Vài nhận xét trong xử trí vỡ tá trạng nặng trong chấn thương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 VÀI NHẬN XÉT TRONG XỬ TRÍ VỠ TÁ TRÀNG NẶNG TRONG CHẤN THƯƠNG Nguyễn Văn Long*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Văn Chinh*, Trần Thị Mai Linh*, Trần Phùng Dũng Tiến*, Lê Châu Hoàng Quốc Chương* TÓM TẮT Vỡ tá tràng nặng và phức tạp là bệnh lý rất nặng trong cấp cứu có biến chứng và tử vong cao. Dựa vào các yếu tố để xác định vỡ nặng và phức tạp: độ vỡ lớn (độ III, độ IV và V), có thể có tổn thương mật – tụy và có thể kèm theo vỡ tạng khác trong ổ bụng. Trên các tiêu chuẩn đó, chúng tôi đã lựa chọn 35 trường hợp vỡ tá tràng nặng phức tạp trong thời gian 1998 -2004. Gặp nhiều phái nam (35 trường hợp), tuổi từ 18 -60 và nhiều nhất ở 20-40 t. Nguyên nhân do chấn thương bụng kín 33 trường hợp và vết thương bụng 2 trường hợp; chấn thương bụng do tai nạn giao thông gặp đa số các trường hợp. Bệnh nhân được xử trí trước 24 giờ trong 16 trường hợp và > 24 giờ trong 21 trường hợp Các tổn thương đi kèm trong 23/35 trường hợp (65,7%): 8 trường hợp vỡ tụy, 8 trường hợp vỡ tạng rỗng (4 hỗng tràng, 2 vỡ dạ dày và 2 vỡ đại tràng), 3 trường hợp vỡ gan, 2 trường hợp vỡ lách, 1 dập thận phải và 1 đứt rời bể thận phải. Vị trí đoạn vỡ: 4 trường hợp ở D1, 12 trường hợp ở D2, 14 trường hợp ở D3 và 5 trường hợp ở D4. Độ vỡ gồm độ II trong 6 trường hợp (17%), độ III trong 19 trường hợp (54%) và độ IV trong 10 trường hợp (29%). Điều trị: Khâu đường vỡ trong 22 trường hợp: độ II thực hiện 6 trường hợp, độ III thực hiện 12 trường hợp và độ IV thực hiện 4 trường hợp. Bục xì dò xảy ra trong vỡ độ III và IV, gồm 6 trường hợp (4 trường hợp mổ lần 2 nối tá – hỗng tràng theo phương pháp Roux –en- Y thành công, 2 còn lại tử vong). Ngoài ra 7 trường hợp khác thực hiện phương pháp Roux-en-Y, 4 trường hợp cắt đoạn tá tràng D3 và D4, nối tá – hỗng tràng tận tận. Chỉ có 2 trường hợp thực hiện phương pháp loại trừ tá tràng, không có trường hợp nào cắt khối tá tụy. Biến chứng có 6 trường hợp bục đường khâu, 1 rò lỗ thũng dạ dày và 1 tắc ruột cơ học. Tử vong 2 trường hợp do tình trạng nhiễm độc cơ thể và 1 tử vong do dập não. SUMMARY SOME REMARKS IN TREATMENT OF DUODENAL INJURY Nguyen Van Long, Vo Tan Long, Nguyen Van Chinh, Tran Thi Mai Linh, Tran Phung Dung Tien, Le Chau Hoang Quoc Chuong. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 72 - 78 Severe duodenal ruptures is a lethal emergency with high rate of morbidity and mortality. Based on the classification of duodenal injury in combined with other intraabdominal injuries, we have selected 35 cases of severe duodenal injuries from 1998-2004. Male sex is predominant (35 cases) with average age from 20-40 years old. 33 cases of abdominal injury and other two of abdominal stab wound. 16 cases were treated 24 hours before injury and 16 cases treated more than 24 hours after injury. The combined lesions include: pancreatic ruptures (8 cases), hollow organs ruptures (8 cases), liver ruptures (3 cases), splenic ruptures (2 cases), kidney injuries (2 cases). Location of rupture: D1 4 cases, D2 12 cases, D3 14 cases, D4 5 cases. Ruptures at II level in 6 cases * Khoa ngoại tiêu hóa, Bệnh Viện Chợ Rẫy 72 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học (17%), III level in 19 cases (54%) and IV level in 10 case (29%). Treatment: Duodenal suturing in 22 cases. In 6 cases: duodenal fistulas at the III and IV level. Besides, 7 other cases have Roux en Y, 4 cases with D3-D4 resection, end to end duodenojejunostomy. Only 2 cases have been done pyloric exclusion. No pancreatoduodenectomy have been done. Complications: Duodenal suture leakage: 6 cases, stomach anastomosis leakage: 1 case and one intestinal obstruction. 2 cases died of severe toxic and brain contusion. ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ tá tràng do chấn thương là một bệnh lý ít gặp trong cấp cứu, chiếm tỷ lệ 3 -5% trong các tổn thương trong ổ bụng. Tuy nhiên tai biến và tử vong khá cao; theo Snyder (1980)(10) tai biến là 14% và tử vong là 16%. Nguyên nhân tai biến và tử vong cao tùy thuộc vào các yếu tố: mức độ vỡ, tổn thương tá tràng kèm theo tổn thương tụy và đường mật, và kèm theo các tổn thương tạng khác trong ổ bụng. Lucas và Ledgerwood (1975)(8), cho rằng còn một yếu tố giữ vai trò quan trọng là thời gian từ khi bị tai nạn cho đến khi được phẫu thuật. Tử vong 40% đối với bệnh nhân được mổ sau 24 giờ và 11% đối với bệnh nhân được mổ sớm trước 24 giờ. Nguyên nhân mổ muộn do các trường hợp vỡ tá tràng được phát hiện chậm. Theo Snyder (1980)(10), vết thương tá tràng có tử vong là 6% là do chỉ định mổ thăm dò sớm; ngược lại chấn thương bụng kín gây vỡ tá tràng thường chậm trễ do biểu hiện muộn các triệu chứng viêm phúc mạc. Xác định vỡ tá tràng nặng và phức tạp dựa theo phân độ của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ; khi vỡ tá tràng > 75% khẩu kính thuộc về độ vỡ III, IV và V. Ngoài mức độ tổn thương tá tràng, còn có những tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng làm cho bệnh cảnh chung nặng nề thêm. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 1998 – 2004, tại khoa ngoại tiêu hoá – BVCR chúng tôi nhận điều trị 35 trường hợp vỡ tá tràng nặng. Giới tính Nam: 35 ca – nữ: không có Tuổi Từ 18 – 60 t, thường gặp 20-40 t Nguyên nhân 1 3 8 14 9 0 5 10 15 < 20 20 - 30 t 31 - 40 t 41 - 50 t 51 - 60 t Chấn thương bụng kín 33 ca Vết thương bụng 2 ca Có 16 trường hợp được mổ BV tỉnh (được chuyển vào BVCR, có 5 ca chăm sóc hậu phẫu và 11 ca do biến chứng bục xì dò tá tràng và viêm phúc mạc). 21 trường hợp đến BVCR và được chúng tôi xử trí thì đầu. Xác định vị trí vỡ tá tràng Đoạn D1 04 trường hợp Đoạn D2 12 trường hợp Đoạn D3 14 trường hợp Đoạn D4 05 trường hợp Đánh giá độ vỡ Độ nặng vỡ tá tràng Số trường hợp % Biến chứng Tử vong Độ II 6 17 0 Độ III 19 54 Bục đường khâu (4) 1 Độ IV 10 29 Bục đường khâu (2) Rò lỗ thủng dạ dày (1) 2 Xác định các tổn thương phối hợp 23 / 35 trường hợp (65,7%). Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Tổn thương phối hợp trong ổ bụng. Số trường hợp Ghi chú Vỡ tụy 8 4 dập tụy, 2 vỡ đứt đôi đầu tụy, 1 vỡ đôi thân tụy, 1 đứt đuôi tụy. Vỡ tạng rỗng 8 4 vỡ hỗng tràng, 2 vỡ dạ dày, 2 vỡ đại tràng. Vỡ gan 3 1 vỡ gan T, 1 vỡ gan phức tạp, 1 nứt gan. Vỡ lách 2 Tổn thương hệ tiết niệu 2 1 dập thận P, 1 đứt rời bể thận P Chẩn đoán Số trường hợp % Vỡ tá tràng đơn thuần 12/35 34,3 Vỡ tá tràng kèm theo: + Vỡ tụy (4 dập tụy, 2 vỡ đôi đầu tụy, 1 vỡ đôi thân tụy, 1 vỡ đuôi tụy). + Vỡ tạng rỗng (4 vỡ hỗng tràng, 2 vỡ dạ dày, 2 vỡ đại tràng phải). + Vỡ gan + Vỡ lách + Đứt rời bể thận P. + Dập thận phải. 23/35 8 8 3 2 1 1 65,7 22,8 22,8 8.5 5,7 2,8 2,8 ĐIỀU TRỊ Phương pháp điều trị Phương pháp Số ca Biến chứng PP mổ lần 2 Tử vong Khâu đơn thuần Dẫn lưu cạnh bên 2 Bục (1 ca) 1 nối tá tràng – hỗng tràng theo Roux en –Y không Khâu Mở dạ dày hút Mở hỗng tràng ra da nuôi ăn 16 Bục (4ca) 3 nối tá tràng – hỗng tràng theo Roux en –Y. 1 Khâu 1 ca do nhiễm trùng nhiễm độc Khâu Nối vị tràng Đặt thông dạ dày hút 2 Bục (1ca), Xì tiêu hoá do thủng DD (1ca), Tắc ruột do dính (1 ca). 1 Khâu và 1 mổ gỡ dính do dây chằng 1 ca do nhiễm trùng nhiễm độc Phương pháp Số ca Biến chứng PP mổ lần 2 Tử vong Khâu và đem hỗng tràng khâu đính đường khâu làm Patch 2 Xì phân do hoại tử đại tràng Cắt ½ đại tràng phải 1 ca do nhiễm trùng nhiễm độc do dập não và suy kiệt Nối tá tràng vào hỗng tràng theo PP Roux-en-Y. Mở dạ dày và hút Mở hỗng tràng nuôi ăn. 7 Không Không Không Cắt đoạn tá tràng D4 hoặc tá tràng D4 -hỗng tràng, nối tá tràng D3 – hỗng tràng. 4 Không Không Không Cắt đoạn D1 và D2, đóng bít 2 đầu – nối vị tràng (loại trừ tá tràng). 2 Không Không Không Tổng cộng. 35 6 ca bục 1 xì tiêu hoá 1 tắc ruột do dính 3 ca Các kỹ thuật điều trị các tổn thương tạng phối hợp Số trường hợp % Khâu gan 3/35 8,5 Khâu lách 1 2,8 Cắt lách 1 2,8 Khâu lỗ thủng dạ dày 2 5,7 Khâu chỗ dập đại tràng 1 2,8 Cắt ½ đại tràng phải 1 2,8 Cắt một đoạn hỗng tràng – nối hỗng tràng tận –tận 2 5,7 Khâu lỗ thủng hỗng tràng 1 2,8 Khâu tụy 3 8,5 Nối tụy- hỗng tràng (Roux-en-Y) 3 8,5 Dập tụy – dẫn lưu hậu cung mạc nối 2 5,7 Nối OMC – tá tràng 1 2,8 Khâu lại bể thận phải 1 2,8 74 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Các biến chứng và tử vong Biến chứng 8 trường hợp (22,8%). Bục đường khâu tá tràng: 6 ca (17%). Rò dịch tiêu hoá do xì lỗ thủng hang vị: 1 ca (2,8%). Tắc ruột do dính: 1 ca (2,8%). Tử vong 3 trường hợp (8,5%). Xì dò (2 trường hợp), nhiễm trùng nhiễm độc. Dập não, suy kiệt nặng (1 trường hợp). BÀN LUẬN. Tá tràng là một ống tiêu hóa nằm sâu sau phúc mạc vì vậy vỡ tá tràng do chấn thương rất ít gặp trong cấp cứu, tỷ lệ 4% trong chấn thương bụng. Trong y văn, nguyên nhân gây tổn thương tá tràng thường do vết thương, tỷ lệ 82%(5,8,9), và luôn có chỉ định mở thám sát sớm < 24 giờ được xử trí đơn giản là khâu vết thương. Vết thương tá tràng có đường rách nhỏ, đơn giản, không có dập thiếu máu mô nên chỉ định khâu đơn thuần rất an toàn, ít biến chứng và tử vong. Ngược lại, chấn thương bụng kín thường gây dập tức vỡ tá tràng nặng; chiếm tỷ lệ 18% - 20% trong tổng số vỡ tá tràng(10). Có nhiều nguyên nhân gây vỡ tá tràng nặng trong chấn thương bụng kín: Cơ chế chấn thương vỡ tá tràng thường do lực đập trực tiếp vào tá tràng kết hợp lực xé tổ chức và nghiền tổ chức mô, gây nên đường vỡ rất phức tạp, vỡ to và mô chấn thương thiếu máu dễ hoại tử. Dịch lưu thông qua khung tá tràng khá nhiều với áp lực cao là 10 lít / ngày bao gồm dịch dạ dày, và các dịch tụy, mật chứa đựng nhiều men hủy hoại protein, nên khi tá tràng bị tổn thương, kỹ thuật khâu đơn thuần khó lành sẹo và dễ xì dò. Khi có hiên tượng xì, dịch tiêu hoá sẽ tẩm nhuận tổ chức sau phúc mạc hình thành tổ chức hoại tử lan rộng sau phúc mạc và gây nhiễm độc cơ thể. Vỡ tá tràng do chấn thương bụng kín thường biểu hiện viêm phúc mạc muộn nên chỉ định mổ thường sau 24 giờ và có khi phát hiện do chỉ định mở bụng vì nguyên nhân khác. Ngoài ra, vỡ tá tràng được xác định dựa vào mức độ tổn thương; phân chia làm 5 độ vỡ theo sự phân độ của ủy ban đánh giá vỡ tạng thuộc Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ. Độ I: Máu tụ ở thành hoặc rách phần cơ. Độ II: Máu tụ nhiều và vỡ < 50% khẩu kính. Độ III: Vỡ 50-75% khẩu kính D2, hoặc vỡ 50- 100% khẩu kính D1, D3 và D4. Độ IV: Vỡ >75% khẩu kính D2, tổn thương bóng Vater và ống mật chủ. Độ V: Triệt mạch tá tràng, hoặc vỡ phức tạp khối tá tụy. Tỷ lệ thất bại trong việc điều trị và tử vong cao là do không đánh giá hết độ vỡ, thời gian can thiệp phẫu thuật chậm trễ, và sự lựa chọn phương pháp điều trị không thích ứng đưa đến xì dò, viêm phúc mạc nặng và tình trạng nhiễm độc dẫn đến tử vong. Phân tích 35 trường hợp vỡ tá tràng của chúng tôi, được xác định vỡ nặng và phức tạp do chúng tôi dựa vào các yếu tố sau: Độ vỡ: 6 trường hợp vỡ độ I, 19 trường hợp vỡ độ III và 10 trường hợp vỡ độ IV. Vỡ tá tràng kèm theo tổn thương các tạng trong ổ bụng (22 trường hợp): 8 vỡ tụy, 8 vỡ tạng rỗng, 3 vỡ gan, 2 vỡ lách và 1 đứt rời bể thận. Trong 35 trường hợp vỡ tá tràng nặng, đa số thường gặp ở phái nam (35 trường hợp), tuối từ 18 - 60, nhiều nhất từ 20 -30 tuổi. Nguyên nhân chấn thương đa số do tai nạn giao thông, bệnh nhân điều khiển xe 2 bánh đụng nhau, lực va đập thật mạnh trực tiếp vào hạ sườn phải và hông phải gây nên vỡ tá tràng. 33 trường hợp do chấn thương bụng kín, và chỉ có 2 trường hợp vết thương tá tràng. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Vết thương tá tràng do được chỉ định mổ sớm, xử trí khâu vết thương đơn giản nên hầu như không có tai biến và tử vong. Ngược lại vỡ tá tràng do chấn thương bụng kín do ngay từ đầu phát hiện bệnh lý muộn, không đánh giá hết mức độ nặng tổn thương, chưa xử trí hợp lý từng tổn thương nên khi đến với chúng tôi phải xử trí lại, tùy theo mức độ viêm nhiễm tại chỗ cho nên tai biến xảy ra là 7 trường hợp (20%) và tử vong là 3 trường hợp (8,5%); tử vong riêng do nguyên nhân tá tràng là 2 trường hợp (5,7%). Vị trí tổn thương gặp nhiều nhất là đoạn D3 là 14 trường hợp (40%) và đoạn D2 là 12 trường hợp (34,2%). Độ nặng tổn thương: vỡ tá tràng độ III là 19 ca (54%); độ IV là 10 ca (29%) và độ II là 6 ca (17%). Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận 23/35 (65,7%) có vỡ tạng khác kèm theo: 8 vỡ tụy, 8 vỡ tạng rỗng (hỗng tràng, dạ dày, đại tràng), 3 vỡ gan, 2 vỡ lách, 1 dập thận và 1 đứt rời bể thận. Điều này nói lên tính chất va chạm rất mạnh do tai nạn giao thông và tổn thương trong ổ bụng nghiêm trọng. Các đặc tính nêu trên đã mô tả các yếu tố xác định vỡ tá tràng phức tạp mà Snyder (1980)(10), nêu lên trong 1 hồi cứu 247 bệnh nhân vỡ tá tràng có 228 bệnh nhân vỡ tá tràng nặng gồm có vỡ khẩu kính trên 2/3, có tổn thương mật – tụy kết hợp và được can thiệp trên 72 giờ, tỷ lệ biến chứng rò tá tràng là 7% và tử vong là 10,5%. Về xử trí các trường hợp vỡ tá tràng nặng 80% vỡ tá tràng được xử trí khâu lại đường vỡ thành công, còn 20% tổn thương nặng đòi hỏi các phương thức điều trị phức tạp. Chỉ định khâu vỡ tá tràng trong các trường hợp đường vỡ < 50% khẩu kính, sang thương được phát hiện sớm và không có tổn thương tụy –mật (độ I và II). Chúng tôi có 6 /35 trường hợp vỡ độ II, tất cả được khâu đường vỡ thành công, tuy nhiên kèm theo mở dạ dày ra da để giải áp và mở hỗng tràng ra da để nuôi ăn. Trong nhóm bệnh nhân này có 1 khâu gan, 1 khâu đuôi tụy, 1 cắt lách và 1 cắt ½ đại tràng phải. Tử vong 1 trường hợp do xì phân gây nhiễm độc cơ thể. Nhóm bệnh nhân thứ hai gồm 19/35 trường hợp vỡ độ III, trong đó 12 trường hợp được khâu (bục 4 trường hợp, xử trí lại 3 trường hợp bằng nối tá – hỗng tràng thành công và 1 trường hợp tử vong); nối tá – hỗng tràng theo phương pháp Roux –en –Y trong 4 trường hợp ngay từ đầu đã thành công và 3 trường hợp cắt đoạn tá tràng D3 và D4, nối tá – hỗng tràng tận tận. Không có biến chứng và tử vong. Nhóm bệnh nhân thứ ba gồm 10/35 trường hợp vỡ độ IV, trong đó 4 trường hợp khâu (bục 2 trường hợp, xử trí 1 trường hợp Roux-en –Y được cứu sống và 1 còn lại tử vong); nối tá – hỗng tràng (PP Roux- en –Y) trong 3 trường hợp; cắt đoạn tá tràng, nối tá – hỗng tràng trong 1 trường hợp và loại trừ khung tá tràng (duodenal diversion) 2 trường hợp. Các xử trí sau này rất thành công. Phân tích sự thất bại trong kỹ thuật khâu trong vỡ độ III do sang thương vỡ độ III có đường vỡ 50 - 75% khẩu kính đoạn D2 hoặc vỡ 50 -100% khẩu kính đoạn D1, D3 và D4, do đó kỹ thuật khâu trong vỡ độ III hầu như không hiệu quả, trong khi đó kỹ thuật nối tá – hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y hoặc nối tá – hỗng tràng tận tận tỏ ra hửu hiệu hơn. Tương tự với vỡ độ IV khi đường vỡ >75% khẩu kính D2 có kèm tổn thương bóng Vater và ống mật chủ. 6 trường hợp bục đường khâu, có 2 trường hợp vỡ độ III và 4 trường hợp vỡ độ IV được thực hiện khâu thì đầu ở tuyến trước. Trong các trường hợp này được chúng tôi chỉ định mổ lại trong tình trạng viêm phúc mạc và có sự hình thành tổ chức hoại tử lan rộng sau phúc mạc vùng tá tràng. 4 trường hợp được thực hiện nối tá – hỗng tràng theo phương pháp Roux –en-Y, trường hợp này được cứu sống; 2 trường hợp còn lại mổ trong tình trạng nhiễm độc nặng nên chỉ thực hiện khâu tăng cường và kèm giải áp, 2 trường hợp này tử vong trong 24 giờ đầu hậu phẫu. Các kỹ thuật thực hiện khác. 76 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Kỹ thuật loại trừ khung tá tràng (Duodenal diversion) được chỉ định khi tá tràng mất mô rộng (độ IV) hoặc tổn thương thiếu máu mô nhiều hoặc có kết hợp tá tụy (độ V). Theo kinh điển, loại trừ khung tá tràng được thực hiện do Donovan và Hagen (1966)(2), được thực hiện cắt hang vị và đóng mỏm tá tràng. Berne (1968, 1974) thực hiện mở hang vị và khâu môn vị bằng chỉ tiêu, kết hợp nối vị tràng. Vấn đề mà người ta ghi nhận là có xuất hiện loét miệng nối vị tràng cho nên phải cắt thêm dây thần kinh X. Chúng tôi thực hiện 2 trường hợp do mất một đoạn tá tràng D1 và D2, khâu bít 2 đầu và nối vị tràng. Ngoài ra, việc giải áp khung tá tràng sau khi khâu và mở hỗng tràng nuôi ăn rất quan trọng. Hasson và cộng sự(4) trong 1 hồi cứu năm 1984, kỹ thuật khâu bục có tử vong là 19,4% và xì dò tá tràng là 11,8% nếu không có kết hợp phương pháp giải áp tá tràng; tử vong sẽ là 9% và xì dò tá tràng là 2,3% nếu có kèm phương pháp giải áp tá tràng. Snyder(11) ghi nhận trong số liệu, 6% xì dò khi khâu đơn thuần và 9% xì do khi khâu có kết hợp mở tá tràng ra da xuyên ngang đường khâu. Fabrian và Stone(7,11), cho rằng mở tá tràng ra da xuyên ngang đường khâu là nguyên nhân gây xì dò khá cao (23%), nếu như mở hỗng tràng ra da giải áp ngược dòng thì tỷ lệ rò tá tràng giảm < 0,5%. Ngày nay, người ta có thể mở dạ dày ra da và đặt đầu ống xuống tận đường khâu hoặc mở hỗng tràng ra da giải áp ngược dòng, đồng thời mở hỗng tràng ra da để nuôi ăn sẽ ít tai biến xì dò. Kỹ thuật cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) rất ít thực hiện, được chỉ định khi có vỡ rộng khối tá tràng và thiếu máu khung tá tràng trong trường hợp bệnh nhân có sinh hiệu ổn định. Tuy nhiên biến chứng rò tụy là 10 -50% và tử vong là 30 -40%. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có thực hiện cắt khối tá tụy(7). Tóm lại, trong 35 trường hợp vỡ tá tràng nặng, chúng tôi có nhận xét kỹ thuật khâu vẫn thực hiện nhiều trong các đường vỡ rộng (độ III, IV), 22 trường hợp khâu có bục xì dò 6 trường hợp (4 được mổ lại làm nối tá – hỗng tràng theo PP Roux-en-Y và 2 còn lại tử vong); phương pháp nối tá – hỗng tràng theo Roux-en-Y thực hiện ngay từ đầu trong 7 trường hợp có hiệu quả, cũng như cắt đoạn tá tràng nối tá -hỗng tràng ngay từ đầu trong 4 trường hợp rất thành công trong vỡ đôi D4 hoặc D3. Dĩ nhiên, vai trò giải áp tá tràng bằng mở hỗng tràng giải áp ngược dòng hoặc mở dạ dày ra da giải áp là rất cần thiết; một mặt nuôi dưỡng sau khi mổ là một nhu cầu quan trọng cho sự lành vết thương bằng cách mở hỗng tràng ra da để nuôi ăn. Về tử vong Tử vong trong các báo cáo gần đây là 2 -5% (theo Kashuk 1982(3), Stone 1979(11), Flint 1980(6) và Levison 1984)(9), nguyên nhân tử vong do bục đường khâu gây nên ổ hoại tử nặng và lan rộng sau phúc mạc, tình trạng nhiễm độc nặng gây nên suy đa cơ quan. Biến chứng xì dò và nhiễm độc thường xảy ra trong vỡ nặng độ III, độ IV và V. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp bục rò (17%), 1 rò lỗ thủng dạ dày (2,8%) và 1 tắc ruột do dính (2,8%). 2 trường hợp tử vong (5,7%) do vết thương không liền, tình trạng tử vong sau 24 giờ hậu phẫu do nhiễm trùng nhiễm độc nặng và tử vong chung vỡ tá tràng nặng của chúng tôi là 3 trường hợp – 8,5%. KẾT LUẬN Vỡ tá tràng nặng và phức tạp là bệnh lý đòi hỏi xử trí rất công phu. Trước một trường hợp vỡ tá tràng phức tạp đòi hỏi xác định những yếu tố như: độ vỡ nặng (độ III, IV và V), tổn thương mật –tụy đi kèm và các tổn thương khác trong ổ bụng. Trong vỡ 50-100% khẩu kính (độ III và IV), nên thực hiện kỹ thuật nối tá – hỗng tràng theo phương pháp Roux-en –Y hoặc cắt đoạn tá tràng và nối tá – hỗng tràng khi tổn thương đoạn cuối D3 và D4. Các phương pháp này rất thành công và nên thực hiện ngay trong thì xử trí đầu tiên. Trong trường hợp độ vỡ nhỏ thực hiện kỹ thuật khâu và giải áp khung tá tràng bằng các phương pháp Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 mở hỗng tràng dẫn lưu tá tràng ngược dòng hoặc mở dạ dày ra da giải áp. 5. Ivatury R, Mallathambi M, Gaudino J, et al: Penetrating duodenal injuries: an analysis of 100 consecutive cases. Ann Surg. 202: 154, 1985. 6. Flint L, Mc Coy, Richardson J, et al: Duodenal injury: analysis of common misconceptions in diagnosis and treatment. Ann Surg 191: 697, 1980. Rò tá tràng rất thấp trong 2 trường hợp – 5,7% và tử vong trong 3 trường hợp -8,5% và có nguyên do nhiễm độc do xì dò tá tràng là 2 trường hợp – 5,7%. 7. Fabian T, Kudsk K, Croce M, et al: Superiority of closed suction drainage for pancreatic trauma: A randomizied prospective study, Ann Surg 211: 724, 1990. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cogbill T, Moore E, Feliciano D et al: Conservatrice management of duodenal trauma: a multicenter perspective. J Trauma 30: 1469, 1990. 8. Lucas C, Ledgerwood A: Factors influencing outcome after blunt doudenal injury. J trauma 15: 839, 1979. 9. Levison M, Petersen S, Sheldon G: Duodenal trauma: experience of a trauma center. J Trauma 24: 475, 1984. 2. Donovan A, Hangen W, Berne D: Traumatic perforations of the duodenum. Am J Surg 111: 341, 1966. 10. Snyder W, Weigelt J, Watkins W, et al: The surgical management of duodenal trauma. Arch Surg 115: 422, 1980. 3. Kashuk J, Moore E, Cogbill T: Management of the intermediate severity duodenal injury. Surgery 92: 758, 1982. 11. Stone H, Fabian T, et al: Management of duodenal wounds. J Trauma 19: 334, 1979. 4. Hasson J, Stern D, Moss G: Penetrating duodenal trauma. J Trauma 24: 471, 1984. 78