Ung thư gan nguyên phát: Chỉ định điều trị, phẫu thuật và kết quả

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 2324 UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT: CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ, PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ Văn Tần*, Hoàng Danh Tấn*, Nguyễn Cao Cương* và CS TÓM LƯỢC Đặt vấn đề: Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là bệnh thường gặp ở Việt Nam. Vì đến trễ nên chỉ định điều trị và phẫu thuật (PT) phức tạp và kết quả (KQ) lâu dài chưa tốt. Mục tiêu: Nghiên cứu về dịch tễ, chẩn đoán, chỉ định điều trị, PT và KQ nhóm cắt gan trong UTGNP. Tư liệu và Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt dọc nhóm BN bị UTGNP được cắt gan lớn trong tổng số 2324 TH được điều trị tại BV Bình Dân từ 1991 đến tháng 6 năm 2002. Kết quả: 457 BN bị UTGNP đã được cắt gan lớn. chiếm tỉ lệ 23.53% trong toàn nhóm (trừ 382 BN không đồng ý mổ). Hầu hết được phát hiện nhờ khám lâm sàng. Định bệnh xác định các khối u dựa trên SA và CT. Một số đặc diểm của nhóm cắt gan: Tuổi TB: 47, tỷ lệ nam/nữ: 3.08. U sờ được: 64%. Báng bụng: 12%. Tăng áp lực tĩnh mạch cữa: 6%. Hầu hết ở Child A và B. HbsAg (+): 73.15%. AFP cao hơn trị số bình thường: 74.74%. Xơ gan đại thể: 58%. 52% bướu ở gan phải. U > 6cm: 75.67%. Chỉ một u hay u tiếp cận: 84.01%. Hạch cuống gan: 14%. Bướu vỡ trước PT là 10%. Ung thư tế bào gan (HCC) là 92.25%. Cắt gan lớn được chỉ định khi khối u dầu lớn, còn nằm trong 1 thùy, 1 phân thùy hay 1 hay 2 hạ phân thùy và chức năng gan còn ở trong giai đoạn Child A hay Child B. Chống chỉ định cắt gan lớn ở giai đoạn Child C, trừ TH đặc biệt u bị vỡ. Phẫu thuật: Sau khi cắt bỏ các dây chằng để di động thùy gan phải hay trái có khối u phải cắt, phẫu tích cuống gan, nạo hạch, luồn dây giày để giữ các mạch máu thùy gan phải và trái, tách nhu mô gan theo rảnh phân thùy hay thùy, kẹp cuống gan tạm khi phẫu tích mặt gan cắt chảy máu nhiều. Riêng các tĩnh mạch gan thì chúng tôi tìm và kẹp-cắt sau khi phân tách chủ mô gan qua mặt cắt. 30% TH cắt gan trong nhóm bệnh nghiên cứu phải truyền máu. Thời gian mổ TB là 60 phút. BC và TV trong vòng 30 ngày là 17% và 4%. Các BC gồm chảy máu, áp xe dưới hoành, dò mật. KQ trung hạn: 73% số TH được theo dõi, TB 36 tháng (6 - 60 tháng). Còn sống: 32%. Bàn luận: Về dịch tễ, đa số UTGNP do viêm gan siêu vi B và phần lớn là HCC. Định bệnh tương đối dễ, lâm sàng và SA cũng đủ để xác định khối u, nhưng để giảm tỉ lệ mổ bụng thám sát không cần thiết thì nên chụp CT hay MRI. Trong nhóm bệnh của chúng tôi chỉ khoảng ½ TH, sau khi thám sát có chỉ định cắt gan, ½ còn lại, đa số được buộc ĐM gan thùy sau khi truyền hóa chất hay chích cồn tuyệt đối vào các khối u. Để cắt gan,chúng tôi ứng dụng PT theo sự phân chia của thùy, phân thùy hay hạ phân thùy. Mổ như thế, lượng máu mất do phẫu tích chủ mô gan không nhiều, lượng máu phải truyền trong lúc mổ giảm rất đáng kể và trong đa số các TH, chúng tôi không kẹp cuống gan. Ở hậu phẫu, rất ít TH mô gan còn lại bị hoại tử dẫn đến suy gan và những BC khác như đã tóm lược ở phần trên. KQ điều trị cho thấy, tuy tỉ lệ sống qua 3 năm hay hơn chỉ 32% và 20% chưa thấy u tái phát nhưng chỉ có cắt gan mới có hy vọng kéo dài thời gian, chất lượng sống và kể cả lành bệnh. Truyền hóa chất và lipiodol vào khối u sau khi làm thuyên tắc ĐM gan cho các u lớn mà chúng tôi chưa làm nhiều, có thể giúp tăng tỉ lệ cắt gan. Kết luận: UTGNP là bệnh ngoại khoa thường gặp. Nguyên nhân chính gây nên UTGNP ở Việt Nam là viêm gan SV- B. Đa số đến BV trễ nên định bệnh không khó.Nếu khối u có thể cắt bỏ được và chức năng gan cho phép thì cắt gan là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất cho đến nay. * BV Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 589 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 ABSTRACT 2324 PRIMARY LIVER CANCER (PLC): THERAPEUTIC INDICATIONS, SURGICAL TECHNIQUES AND RESULTS Van Tan, Hoang Danh Tan, Nguyễn Cao Cương et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 589 - 600 Background: PLC is common cancer in the developping countries. The radical cure and the long-term survival rate of PLC are still low. Purpose: We study the therapeutic indications, the techniques of hepatectomy and the results. Materials and Method: Prespective study of all major liver resection cases from January 1991 to June 2002 at Binh Dan hospital. Results: 457 patients having liver resection were studied. Mean age: 47. Male/female: 3,08. Palpable mass: 64%. Ascites (+): 12%. Portal hypertension: 6%. Almost of them were in Child A and B. HBsAg positive: 73.15%. Macro-cirrhosis: 58%. AFP > normal range: 74.74%. Right hepatic tumors: 52%. Tumor size > 6cm: 75.67%. Single or satellite tumors: 84.01%. Regional lymph nodes: 14%. Ruptured tumors: 10%. Only 23.53% in all PLC admitted, the tumors can be resected. As indications, the hepatectomies are applied in all cases that the tumors are still localized in a lobe, in a segment or in one or two subsegments with a compensative liver function (Child A or B) As technique, after moving the liver by cutting the ligaments (right or left), the hepato- duodenal ligament is dissected to remove the nodes, to find and isolate the biliary tract and the vessels of the lobar pedicle. The liver parenchym is separated by digitoclasic technique following the scissures before controlling the resected pedicle beneath the liver parenchym. Temporary clampage of the lobar pedicle in the hepato-dudenal ligament is seldom. Only 30% of cases must be transfused, especialy in cases of bisegmentectomy or trisegmentectomy. Hospital mortality: 4%. Almost are due to liver failure. Complications: 17% that bleeding, subphrenic abscesses, biliary fistula and pleural effusion are usually met. Hepatic cell carcinoma: 92.25%.73% of cases are follow-up from 6 to 60 months: 32% is still alive with 20% free of tumors. Discussion: Almost of PLC in our institution as in the other hospitals in Việt Nam related to HBV. The clinical findings in many cases of advanced stage is sufficient to make the diagnosis. The US can evaluate the nature of the lesions and the liver parenchym. A CT scan is needed to give details for indications of liver resection. An AFP is also need to evaluate a radical cure and possible a recurrence in the follow-up period. In recent years, an IOUS help us a lot to practice liver resection and to find the satellite or the metastased tumors in the liver. Although the rate of liver resection for cure is not high, about 32% alive 3 years or more, the liver resection is still the only way to extend the life span, even cure in the advanced PLC. A TOCE can help to reduce the size of tumor before surgery taking place. Conclusion: In Viet Nam, the PLC, a common disease that the etiology relate to HBV. Almost came to hospital in late stage. Even the tumors are large, a resection if possible, is beneficeal. ĐẶT VẤN ĐỀ UTGNP rất thường gặp ở người châu Á và châu Phi nhưng rất hiếm ở châu Âu và ở Bắc Mỹ. Ở Mỹ, mổ xác thấy tỉ lệ UTGNP là 0.27 trong lúc ở châu Phi là 1.1 và ở một vài nước châu Á, tỉ lệ này lên đến 2.5. UTGNP chiếm từ 17 đến 53% trong mọi loại ung thư. Nam bị UTG nhiều hơn nữ, đối với người da trắng thì có thể bị UTG ở tuổi trên 40, trong lúc ở người da màu thì dưới 40. Trẻ con dưới 2 tuổi đã có thể bị UTG và là ung thư rất thương gặp ở tuổi này đặc biệt là loại hepatoblastoma còn ở người trẻ thì thường gặp fibrolamellar carcinoma(10). Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 590 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Nhiều nghiên cứu cho thấy xơ gan do viêm gan siêu vi B và C là bệnh lý quan trọng dẫn đến UTG. Xơ gan vì những nguyên nhân khác cũng có thể dẫn đến UTG nhưng ít hơn. Ngoài ra, chất độc màu da cam và độc tố aflatoxins trong thức ăn bị nhiễm aspergillus flavus cũng là những yếu tố có thể gây UTG(10). Nhiều nghiên cứu trong nước ta cho thấy những sự liên hệ trên là có thật, tuy chưa chứng minh được cơ chế(2,3,15). Từ 1/1991 đến 30/6/2002, chúng tôi nhận điều trị nội trú cho 2324 BN bị UTGNP tại BV Bình Dân, trong đó: - 47% TH không mổ (từ chối phẫu thuật: 16.42%; quá chỉ định mổ: 30.58%). - Thám sát sinh thiết: 7.4% TH. - Phẫu thuật tạm: 22.58% bao gồm buộc ĐM gan riêng hay thùy; buộc ĐM gan thùy kèm chích cồn tuyệt đối vào khối u; bơm 5FU vào ĐM thùy trước khi buộc ĐM, bơm 5FU vào ĐM gan thùy trước khi gây thuyên tắc ĐM gan qua da, chích cồn vào khối u qua da, đốt nhiệt cao tần khối u qua da, khâu cầm máu u vỡ. Nhóm BN này, ít có ai sống qua 3 năm. - Cắt gan : 23.53% (457/1942) - 382 từ chối mổ. Như vậy, UTGNP rất thường gặp ở nước ta, hầu hết đến diều trị trong giai đoạn trễ, khả năng cắt gan trừ căn thấp; tiên lượng cắt gan tích cực còn chưa rõ. Liệu có thể cắt gan ở những TH khối u lớn và kết quả có khả quan không ?(1,3,10,15,18). Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng, định bệnh của ung thư gan nguyên phát. - Khảo sát các chỉ định điều trị, phẫu thuật cắt gan và kết quả. TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Tiền cứu, mô tả cắt dọc nhóm BN được cắt gan lớn trong số 2324 BN bị UTGNP tại BV Bình Dân từ 1/1991 đến 30/6/2002. Tất cả những TH này đều có giải phẫu bệnh. Ghi nhận dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàng, định bệnh, chỉ định điều trị, phương pháp PT, theo dõi và đánh giá KQ tức thời và trung hạn của nhóm bệnh được cắt gan. Làm bệnh án mẫu cho mỗi bệnh được mổ cắt gan. Các dữ kiện được đưa vào điện toán để phân tích. KẾT QUẢ Trong thời gian trên, tại BV Bình Dân, chúng tôi đã mổ cắt gan lớn cho 457 BN bị UTGNP. Dịch tễ học lâm sàng Trong 457 BN - 345 (75.50%) nam và 112 (24.50%) nữ. Tỉ lệ nam/nữ là 3. - Tuổi TB 47 (từ 17 - 83 tuổi). Bảng 1: Phân phối tuổi Tuổi 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Số bn 7 21 104 125 102 69 24 5 - Khám thấy: Bảng 2: Lâm sàng Lâm sàng Tỉ lệ Khối u gan sờ được 64% Báng bụng 12% H/c tăng áp tĩnh mạch cửa 6% - Tiền căn có: Bảng 3: Tiền căn Tiền căn Tỉ lệ Viêm gan đã điều trị 9.00% Sốt rét kinh niên 12.00% Uống rượu >200ml/ngày/nhiều năm 14.75% Hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày/ nhiều năm 23.75% Tiếp xúc chất độc màu da cam 3.25% Gia đình có người bị ung thư gan 2.50% Cận lâm sàng - Xét nghiệm: Bảng 4: Xét nghiệm Các xét nghiệm Kết quả Nhóm máu A: 22.75%, B: 31%, AB: 3.5%, O: 42.75% SGPT Bất thường 13.90% Bilirubin máu Bất thường 49.83% Albumin máu ¾ 35g/L: 63.29%; ¾ 30-35g/L: 35.86%; ¾ <30g/L: 0.84% AFP > BT 74.74% HBsAg (+) 73.15% Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 591 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 - Siêu âm: (hình 1) Phù hợp với chẩn đoán UTGNP 95% Phù hợp với TT đại thể quan sát được lúc mổ (vị trí, số lượng, kích thước, số lượng u...) là 54%. Chụp cắt lớp (CT) phù hợp với TT đại thể thấy được lúc mổ 57% (hình 2). Hình 1 Hình 2 - Xếp nhóm Child: Bảng 5: Chức năng gan Theo Child Tỷ lệ Child A 63.25% Child B 36.05% Child C 0.68% Chỉ định cắt gan dựa trên 1- Thể trạng chung của người bệnh từ trung bình trở lên (0 đến 1). 2- Khối u hay các khối u còn nằm trong giới hạn 1 thùy hay 1 thùy + thùy giữa, 1 phân thùy hay 1-2 hạ phân thùy. Phần chủ mô gan chừa lại >30%, còn tốt hay tương đối tốt. 3- Chức năng gan còn tốt hay đã bị suy nhưng chưa mất bù (Child A và B). 4- Chưa có di căn trên đại thể (M0 hay Mx). Cắt gan được xem như là trừ căn khi u <5 cm, độc nhất hay có u vệ tinh, còn nằm trong 1 thùy và chưa có di căn (T3-N1-M0), AFP trở về bình thường sau mổ (nếu trước mổ cao hơn bình thường). Cắt gan lớn, nhiều hạ phân thùy nhưng không được xem như là trừ căn cho những TH còn lại. Phẫu thuật: PT chính gồm các thì sau: 1- Di động thùy gan bằng cách cắt các dây chằng (hình 3), 2- Phẫu tích cuống gan chung và cuống gan thùy để cô lập các mạch máu và đường mật, nạo hạch nếu có (hình 4), 3- Phân tách chủ mô gan qua rảnh phân thùy qui ước theo kỹ thuật bóp chủ mô gan bằng tay hay bằng kẹp cầm máu (hình 5, 6,) 4- Kẹp cuống gan thùy: chỉ kẹp khi cần (chảy máu nhiều khi tách chủ mô gan). 30% TH cắt gan nhiều hạ phân thùy trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi phải truyền máu. Lượng máu truyền TB là 600 ml. Hình 3: Di động thùy gan Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 592 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Hình 4: Phẫu tích cuống gan Hình 5 Hinh 6 Số liệu các thùy gan cắt: Bảng 6: Các thùy gan đã cắt bỏ 1HPT 24 2HPT 189 3HPT 113 4HPT 103 5HPT 27 6HPT 1 Hình 7: Khâu lại mặt cắt Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 593 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Hình 8: Bệnh phẩm II :5 III :2 IV :9 VI :5 VII :1 VIII :2 II.III :121 III.IV : 7 III.VI : 5 IV.V : 10 V.II : 6 V.VI :18 V.VIII : 6 VI.VII :14 VII.VIII : 1 I.II.III : 8 II.III.IV : 12 II.III.VIII : 1 IV.V.VI : 4 V.VI.VII : 41 VI.VII.VIII :47 I.II.III.IV : 6 II.VI.VII.VIII : 1 III.IV.V.VI : 5 III.V.VI.VII : 1 III.VI.VII.VIII : 6 IV.V.VI.VII : 4 V.VI.VII.VIII :80 I.IV.V.VI.VII : 2 IV.V.VI.VII. VIII: 26 I.IV.V.VI .VII.VIII: 1 Vị trí khối u chính Bảng 7: Vị trí khối u Phần gan Tỉ lệ Gan phải 52% Gan trái 28% Gan giữa 5% Cả 2 thùy 15% Bảng 8: Số lượng u Số u Tỉ lệ 1 u hay nhiều u tiếp cận 84.01% 2 đến 5 u tách biệt 9.88% > 5 u tách biệt 6.10% Bảng 9: Kích thước u Độ lớn Tỉ lệ > 6 cm 75.67% 2 - 6 cm 24.32% < 2 cm 0.00% Đa số u lớn hơn 6 cm đường kính (hình 9) 10% TH u đã vỡ trong đó 74% TH u vỡ phát hiện khi mổ chương trình. Xơ gan trên đại thể 58% (hình 10) Có di căn hạch cuống gan 14% Hình 9: U gan lớn > 6cm Hình 10: Xơ gan đại thể Về vi thể: Bảng 10: phân phối vi thể Vi thể Tỷ lệ Ung thư tế bào gan 92.25% Ung thư tế bào đường mật 6.50% Ung thư các loại khác* 1.25% * Carcinoma biệt hóa kém, Angiosarcoma Xếp giai đoạn TMN: Bảng 11: Giai đoạn bệnh Giai đoạn Tỷ lệ Giai đoạn I 0% Giai đoạn II 48% Giai đoạn III 52% Kết quả phẫu thuật: TV : 17 BN do suy gan, chiếm 3.7% BC sau mổ: 87 TH, chiếm 19%, mổ lại 13 TH, bao gồm Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 594 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Bảng 12: Các biến chứng Biến chứng Số bn Mổ lại Chảy máu 13 4 Bung thành bụng 4 3 Dò mật 11 Tràn dịch màng phổi 18 Viêm phổi 4 Nhiễm trùng vết mổ 24 Apxe tồn lưu 8 6 Xuất huyết tiêu hoá 5 Kết quả trung hạn Theo dõi sau mổ: Có 73% được theo dõi từ 6-60 tháng, TB là 36 tháng: 32% còn sống với 20% chưa có dấu hiệu tái phát trên lâm sàng, trên SA và trị số AFP. Định lượng AFP sau mổ cho thấy 76.05%, AFP trở về bình thường hay giảm rất nhiều so với trước mổ trong 6 tháng đầu và sau đó 60% tăng trở lại và siêu âm thấy u tái phát. Chúng tôi đang tiếp tục theo dõi. Tái phát và mổ lại: 30% tái phát được mổ lại. Tỉ lệ cắt gan lần 2 là 25%, trong số trên, 65% buộc ĐM gan riêng hay gan thùy và chích cồn tuyệt đối, 10% còn lại được hoặc dẫn luu đường mật hay nối mật ruột hay chỉ thám sát. BÀN LUẬN Về dịch tễ học Việt Nam là vùng có UTGNP cao, xuất độ tại TP HCM cao hơn Hà Nội và các nước trong khu vực, đặc biệt là loại HCC, nghiên của chúng tôi cho thấy HCC chiếm 92.25%. Là một bệnh lý ác tính rất phổ biến, theo thống kê của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh và một số tác giả nước ngoài (2,3,8,10,18), UTGNP đứng hàng đầu ở nam giới (ASR: 38.2) và đứng hàng thứ 2 chung cho cả 2 giới (ASR: 40.5, chỉ sau phổi ASR: 41.). Viêm gan siêu vi B được ghi nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong nghiên cứu này. Viêm gan siêu vi C chưa được nghiên cứu đầy đủ trong nhóm bệnh của chúng tôi. HBsAg (+) trong nhóm bệnh của chúng tôi là 73%, nghiên cứu của Nguyễn Chấn Hùng(2,3) là 81%. Rất tiếc là trong nước chưa ai nghiên cứu tỉ lệ HBeAg (+) trong nhóm UTGNP. Theo một số tác giả Nhật(25), tiên lượng của UTGNP ở bệnh nhân có HBeAg (-) tốt hơn HBeAg (+). Xơ gan có mối liên hệ chặt chẽ với UTGNP. Tỷ lệ xơ gan đại thể trên UTGNP với HBsAg (+) trong nghiên cứu của chúng tôi là 58% (hình 1), các nghiên cứu của Viện ung thư Việt Nam: 62%; của Okuda năm 1980: 72%; của Lee năm 1982: 85%; của nhóm nghiên cứu UTGNP Nhật bản năm 1990 với 4354 trường hợp: 82%. Bảng 13: Các nghiên cứu về sự liên hệ viêm gan siêu vi B và ung thư gan Cơ sở nghiên cứu Tỉ lệ HBsAg (+) / UTGNP có xơ gan Viện K Việt Nam (1996) 52% Okuda (1980) 72% Lee (1982) 85% Nhóm BS Nhật Bản (1990) 82% Nguyễn Chấn Hùng (1997) 81% Văn Tần (2001) 72% Thật ra, mối liên hệ giữa xơ gan và UTGNP chưa được biết rõ. Theo các tác giả trên, viêm gan SV B và viêm gan SV C đều gây xơ gan và dẫn đến UTGNP. Sự tái sinh tích cực trong gan xơ có thể là yếu tố sinh UTGNP. Rượu là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan ở các nước phương Tây, nơi tần suất UTGNP thấp. Mặc dù không chắc rằng chính rượu là yếu tố sinh UTGNP song một vài nghiên cứu ca chứng cho thấy nghiện rượu nặng tăng nguy cơ UTGNP. Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi có 14.75% nghiện rượu nặng. Tỷ lệ nam/nữ trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi là 3/1, Ở các tác giả khác, tỉ lệ này có thể lên đến 8/1, vì thế có tác giả cho rằng UTGNP có liên quan đến Testosterol. Tỉ lệ nam nữ thấp khó có thể giải thích là nguyên nhân chính gây UTGNP tại Việt Nam hoàn toàn là do viêm gan siêu vi B vì nguy cơ nhiễm siêu vi B chia đều cho 2 phái. Vai trò của nấm mốc đối với UTGNP cũng đã được đề cập đến. Khí hậu nóng ẩm, việc bảo quản Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 595 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 thực phẩm không tốt là những yếu tố hết sức thuận lợi để nấm mốc phát triển. Một số nghiên cứu ở Viện Vệ sinh Dịch tễ Hà Nội, bước đầu cho thấy thật sự có nguy cơ (Hội nghị bệnh Gan-Mật năm 2001). Chất độc màu da cam (Dioxine 2-4-5T) và UTGNP đã được Tôn thất Tùng(13) đề cập đến từ những năm 1960. Chúng tôi chỉ ghi nhận được 13 TH có tiếp xúc với chất độc này. Một số nghiên cứu hợp tác với các bác sĩ người Mỹ (GS Shecter) cho thấy chất độc này có độ tích lũy cao trong mô gan bị ung thư cũng như trong mô mỡ của bệnh nhân nhưng chưa lý giải được cơ chế. Yếu tố gia đình trong UTGNP đã được đề cập. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 10 TH có người cùng huyết thống cùng bị UTGNP. Bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn rất trễ. Trong 2324 BN nhập viện điều trị có 30.58% TH quá chỉ định PT, 7.6% TH, PT thám sát-sinh thiết, 22,58% PT tạm (cột động mạch gan, chích cồn), chỉ 23.53% TH cắt được gan. Trong nhóm bệnh mổ cắt gan được, tỷ lệ u sờ được 64%, báng bụng 12%, có hội chứng tăng áp tĩnh mạch cữa 6%, kích thước u > 6cm đường kính 75.67%, có hạch cuống gan 14%, và 52% TH ở giai đoạn III của bệnh. Về chẩn đoán Do bệnh nhân nhập viện trễ nên chẩn đoán UTGNP khá dễ, trong lúc theo ghi nhận của các tác giả Nhật chỉ thỉnh thoảng mới sờ được khối u. AFP cao hơn bình thường có giá trị chẩn đoán UTGNP ở 75% TH trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi. Theo Masatoshi Makuuchi, Seiji Kawasaki (21), AFP >200ng/mL từ 65-75% các TH bị HCC. Tuy AFP không phải là yếu tố chính để định bệnh nhưng AFP cao trước mổ là yếu tố cho biết PT có trừ căn hay không và yếu để theo dõi tái phát sau mổ. SA là phương tiện đắc dụng trong việc truy tầm và phát hiện khối u ở gan. Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi, 95% TH, SA chẩn đoán đúng UTGNP. 5% TH phát hiện tình cờ khi làm SA tổng quát. Tuy nhiên giúp chỉ định PT trước mổ thì SA còn hạn chế. Chỉ 54% TH, SA chẩn đoán phù hợp với TT đại thể quan sát được trong lúc mổ. CT gan cho chẩn đoán chính xác hơn SA nhưng cũng chỉ có 57% phù hợp TT đại thể quan sát được lúc mổ trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi. Với kỹ thuật tốt, CT theo một số tác giả(24) có thể cho độ chính xác gần 70%. SA và cả CT cũng không phát hiện được có hạch cuống gan mà 14% bị bỏ sót và ngay cả u vỡ (74%) mà khi mở bụng mới biết), còn phát hiện xơ gan thì chỉ có 10% nhưng thực tế khi mổ thì thấy xơ gan đại thể là 58% Như thế, cả SA lẫn CT trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn hạn chế trong việc đánh giá khả năng cắt được gan, do đó phân loại giai đoạn bệnh trước mổ dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác chưa cao. SA trong lúc mổ (IOUS) là phương tiện tốt để đánh giá chính xác TT gan, mức độ xâm lấn của UTGNP và hệ thống mạch trong gan và nhất là có thể phát hiện những u nhỏ trên nền gan xơ, những u vệ tinh nhỏ < 5 mm và những u di căn trong gan(21,24). Về chỉ định điều trị: Dựa vào chức năng gan và giới hạn khối u ở trong gan. Chức năng gan: Phân loại Child – Pough có thể lượng giá chức năng gan khi gan bị bệnh kinh niên, đặc biệt là ứng dụng trong PT tăng áp tĩnh mạch cửa. Trong ung thư thì vì phải cắt bỏ một phân mô gan nên phân loại Child không thể ứng dụng một cách máy móc mà cần phải biết chức năng của phần gan chừa lại để tránh bị suy gan sau mổ. Trong TH có dịch báng lại càng khó hơn. Các tác giả Nhật (21) đã nghiên cứu và đưa ra phát đồ để hướng dẫn chỉ định cắt gan trên gan xơ như sau: Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 596 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Bảng 14: Chức năng gan và chỉ định cắt gan Dịch báng (+) Không có hay có thể kiểm soát Không thể kiểm soát Bilirubin toàn phần Bình thường 1.1-1.5 mg/dl 1.6-1.9 mg/dl 2 mg/dl ICG 15’ Cắt gan giới hạn Bóc nhân Chống cắt gan K +0.15 K = 0.11 K = 0.08 K = 0.06 Bình thường 10-19% 20-29% 30-39% > 40% Cắt 2-3 HPT Cắt gan trái Cắt < 1 HPT Cắt u nhỏ Bóc nhân Cắt 1 HPT phải (HPT Couinaud) Sơ đồ chỉ định cắt gan HCC và xơ gan theo Makuuchi M, Kosuge T và CS: Sem Surg Oncol 1993; 9: 298. Khi khối u lan rộng nhưng còn nằm trong một vùng gan có thể cắt bỏ được và dựa theo chức năng gan ở bảng trên để chỉ định cắt gan ngay cả khi có nhiều khối u. Nếu có u trong lòng một nhánh của tĩnh mạch cửa thí tất cả phần gan trong vùng của nhánh tĩnh mạch cửa đó phải được cắt bỏ; chúng ta cũng có thể cắt bỏ gan phải nếu khối u chồi trong tĩnh mạch cửa phải nhưng thường là không trừ căn. Nếu cắt gan trên 60% mô gan hay cắt gan quá giới hạn cho phép thì nên làm thuyên tắc tĩnh mạch cửa của phần gan cắt bỏ trước để cho phần gan đó teo nhỏ và phì đại phần gan giữ lại hầu tăng chức năng gan(23). Có thể làm thuyên tắc động mạch vùng gan có u trước khi làm thuyên tắc tĩnh mạch cửa vì thường có mạch nối giữa động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Trong TH HCC kết hợp với dãn vỡ tĩnh mạch thực quản và cường lách thì có thể điều trị dãn vỡ tĩnh mạch và cường lách trước khi chỉ định cắt gan nhưng néu khối u gan nhỏ thì có thể cùng mổ 1 thì. Trong TH có khối u làm thuyên tắc tĩnh mạch cửa ở thân chính hay ngay chỗ chia 2 nhánh phải trái thì chống chỉ định cắt gan nhưng nếu khối u làm thuyên tắc tĩnh mạch gan thì có chỉ định cắt gan, Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 597 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 nhất là khi tĩnh mạch bị tắc còn nằm trong chủ mô gan, kể cả một đoạn nhỏ khối u chồi ra trong tĩnh mạch chủ dưới. Khối u làm tắc đường mật thì hiếm nhưng khi bị vàng da và đau mật từng cơn trên bệnh nhân bị HCC thì nên nghĩ đến. Hội chứng này thường đáp ứng tốt với phương pháp thuyên tắc ĐM gan ở vùng có khối u và có chỉ định cắt gan khi bớt hay hết vàng da. Trong TH HCC vỡ, thuyên tắc ĐM gan trước để cầm máu và để làm giảm thể tích u, nếu bilirubin không quá 3mg/dl và sau đó có thể cắt gan, nếu chức năng gan và giới hạn khối u cho phép(1,15). Ở BV chúng tôi, cho đến nay điều trị UTGNP chủ yếu là PT. Đa số BN nhập viện trong giai đoạn trễ nên chỉ khoảng ¼ TH có chỉ định cắt gan. Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định cắt gan không quá phức tạp như chỉ định của các tác giả Nhật. Chúng tôi cắt gan cho mọi TH khối u còn nằm trong 1 thùy, 1 phân thùy, 1 hay 2,3 hạ phân thùy khác nhau với chức năng gan còn ở Child A hay B. Chức năng gan theo Child thì không chính xác cũng như siêu âm và CT cho nên chúng tôi phải quan sát và sờ nắn gan trực tiếp, kể cả SA trong lúc mổ và phần gan dự kiến chừa lại sau khi cắt phần gan có u, phải trên hay bằng 30% gan bình thường. Yếu điểm của chúng tôi là còn có 7.6% TH chỉ mổ thám sát. Vì thiếu phương tiện và kỹ thuật để làm thuyên tắc tĩnh mạch cửa hay ĐM gan nên, ở những TH có dịch báng thì chúng tôi xem xét thêm về tình trạng dinh dưỡng và nếu thật sự là dịch báng do suy gan mất bù thì hoặc chống định cắt gan hoặc chỉ mổ bóc lấy khối u nhỏ mà thôi. Ở TH có vàng da với bilirubin máu cao hơn 2 lần bình thường, nếu không phải là do nghẹt đường mật cục bộ thì chống chỉ định cắt gan. Ở những TH HCC có tăng áp tĩnh mạch cửa, với u nhỏ chúng tôi mổ 1 thì để giải quyết cả xuất huyết lẫn u gan. Sau cùng, ở những TH u vỡ, chúng tôi thường cắt gan để cầm máu nếu khối u còn cắt được hay buộc ĐM gan thùy, khâu vỡ tạm và ép gạc cầm máu. Về phẫu thuật Tôn Thất Tùng(17) trước khi cắt gan, phẫu tích cuống gan và kẹp mạch máu cuống gan thùy hay phân thùy, chờ đổi màu rồi sẽ cắt theo ranh giới đó. Theo các tác giả Châu Âu(22) có thể kẹp cuống gan (kẹp cả động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật) trong ung thư gan nguyên phát (gan bệnh lý) đến 90 phút. Kẹp 20 phút, nhả kẹp 5 phút, bằng cách này có thể hạn chế máu mất khi phân tách chủ mô gan và chức năng gan chỉ thay đổi nhẹ (sẽ trở về bình thường sau 10 ngày). Chúng tôi(12,13,14,15,16) cắt gan thường không kẹp cuống gan nhưng phải phẫu tích cuống gan vừa để nạo hạch, vừa để phòng khi cần thì kẹp như chảy máu nhiều trong phân tách chủ mô gan. Do không kẹp cuống gan nên hạn chế TT tế bào gan ở phần gan chừa lại. Vấn đề cầm máu được tiến hành ngay tại chủ mô gan sau khi bóp mô gan bằng ngón tay hay bằng kẹp cầm máu. Chỉ cần kẹp và buộc các mạch máu và đường mật trên mặt cắt ở phần gan chừa lại (H. 3,4,5,6). Bằng cách này, phẫu trường sẽ rộng hơn cho các thao tác tiếp theo. Chỉ 30% TH cắt gan nhiều hạ phân thùy trong nghiên cứu của chúng tôi phải truyền máu, nhất là những TH đã có HCT < 30% trước mổ. Về kết quả phẫu thuật Tỷ lệ TV cắt gan đã giảm rất nhiều từ 20% ở những năm 1950 xuống còn 5% ở thập niên 80 (Foster 1977: 20%; Yanaga 1988: 21% cho bệnh nhân 65 tuổi; Boneiri: 12,5-34%). Tỷ lệ TV sau cắt gan của nhóm bệnh chúng tôi nghiên cứu là 3.7%. Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi, không phải TH nào cũng có thể cắt gan trừ căn nhất những TH u nằm rãi rác ở cả 2 thùy trên nền gan xơ và những TH u gan vỡ. Vì thế cho dù cắt được phần gan có khối u, tỷ lệ lành bệnh cũng không cao. Tỷ lệ cắt gan được ghi nhận của Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh(2,3,8) là 9,41% trong toàn bộ ung thư gan đến điều trị. Trong theo dõi từ 6 tháng đến 60 tháng, TB là 36 tháng tỷ lệ bệnh nhân còn sống là 32% với 20% chưa thấy u tái phát. Không có TH nào cắt gan không trừ Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 598 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học căn sống qua 5 năm. Theo ghi nhận của các tác giả Nhật, Đài Loan, Hồng Kông và Trung Quốc(5,6,7,19) tỷ lệ sống 5 năm: 12%-44%. Nếu chỉ giới hạn trong những năm gần đây thì tỷ lệ này trên 25%. Thời gian sống ở BN có u 5 cm. Masatoshi Makuuchi, Seiji Kawasaki (21): tỷ lệ sống 5 năm sau cắt gan là 65% ở BN có u độc nhất, < 2 cm; và 100% ở bệnh UTGNP sớm, độc nhất. Ở Nhật (5, 11), tỷ lệ sống trên 5 năm chung là 40% trong đó 70-80% TH được phát hiện khi u chỉ 2-5cm đường kính. Theo dõi chỉ số AFP trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 76% TH có trở về bình thường hay giảm rất nhiều sau phẫu thuật và AFP tăng trở lại khi có tái phát, thường là sau 6 tháng. Dù ứng dụng nhiều phương tiện hiện đại để xác định giới hạn của khối u và chức năng gan, trong TH u lớn, tiên lượng sau mổ cũng khó biết rõ vì thường không đánh giá được mức độ TT thật chính xác cũng như tình trạng chủ mô gan còn lại để bảo đảm chức năng gan(4,12,13,14,15,16). Ngày nay, SA tốt hướng dẫn trong lúc mổ(24) cho độ chính xác đến 95%, là cần thiết để biết giới hạn của TT chính, những u vệ tinh, những u di căn, những u tách biệt hay nằm rải rác ở cả 2 thùy, những TT nhỏ nằm sâu trong chủ mô gan để xác định mức độ cắt gan(10,21). Sau PT cắt gan cần theo dõi, tái khám định kỳ, SA kiểm tra, xét nghiệm AFP nếu nghi ngờ thì chụp CT để có thể phát hiện tái phát sớm hòng mổ lại hay áp dụng những điều trị cần thiết khác. Sau mổ UTGNP lớn, nhóm HCC chúng tôi thường cho điều trị hóa chất với 5 FU và calcium folinate(14,16) kể cả interferon A của một số tác giả khác(9) nhưng kết quả không được kiểm chứng với 1 nhóm chứng nên không kết luận được. Như vậy, đối với UTGNP trong quần chúng nhân dân ta, phòng ngừa viêm gan siêu vi B là chính. Chủng ngừa viêm gan siêu vi B cho trẻ em và người trẻ được WHO khuyến khích sau nghiên cứu có kết quả tốt ở Đài Loan: tỉ lệ HCC ở trẻ từ 6 đến 14 tuổi giảm từ 0.7 xuống còn 0.36% và tỉ lệ nhiễm HBV giảm từ 10 xuống còn 0.9% (5 microG 4 lần chích, ở 1 tháng, 5 tháng thứ, 9 tháng và 12 tháng). Ngoài ra, chúng ta cũng có một số thuốc có thể ngừa xơ gan từ viêm gan mạn do siêu vi và ngừa tái phát sau cắt gan ở những người bị xơ gan do viêm gan siêu vi như interferon, levumidine, acyclic retinoid và shosaiko-to (của Trung Quốc sản xuất) (26, 27) Chúng ta cần nghiên cứu sự liên hệ giữa UTBNP và siêu vi C. Sau cùng, cần theo dõi và phát hiện sớm UTGNP ở những đối tượng đã bị nhiễm viêm gan siêu vi. KẾT LUẬN UTGNP là ung thư phổ biến ở Việt Nam. Nó có mối quan hệ mật thiết với viêm gan siêu vi B và xơ gan. Hầu hết đến trễ, u đã phát triển lớn. Tỉ lệ cắt được gan thấp mà một số chỉ cắt bỏ được u chính để thuận lợi cho hóa trị hay cầm máu do vỡ. Chuẩn bị PT cẩn thận (có thể làm TOCE trước mổ), với kinh nghiệm của bác sĩ PT, cắt gan theo sự phân chia giải phẫu học, tỉ lệ TV do mổ ở những u gan lớn không cao hơn như khi thực hiện ở những TH u gan nhỏ. Như thế, chỉ định cắt gan đối với những u gan lớn, ngoài hy vọng lành bệnh, còn có thể cải thiện chất lượng sống nhờ giảm đau, giảm tỉ lệ vỡ và tăng thời gian sống vì có thể đáp ứng tốt với hóa trị. Với những u lớn, đa ổ hay những u nhỏ rải rác trên cả 2 thùy trên nền gan xơ, chức năng gan kém, TOCE hay buộc ĐM gan, bơm hóa chất trực tiếp vào ĐM gan hay chích cồn tuyệt đối vào các khối u là nhửng phương pháp điều trị tạm bợ cần cân nhắc vì một mặt có thể giúp tăng chất lượng sống nhưng mặt khác có thể làm cho suy gan nặng thêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Jan Yi Yin, Chen MiinYu - Obstructive Jaundice secondary to ruptured of hepatocellular carcinoma into the common bile duct: Diagnosis and surgical treatment. 10th Biennial Congress Asian surgical Association.Bali Indoneesia 12-16 March 1995. 2. Nguyễn Chấn Hùng- Toward National Cancer Control Strategy. Tài liệu Y Dươc học số đặc biệt chuyên đề ung thư 9/1997 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 599 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 3. Nguyễn Chấn Hùng- The first population-based Cancer Registry in Ho chi Minh city. Tài liệu Y Dươc học số đặc biệt chuyên đề ung thư 9/1997 4. Kappel D.A. et al - Primary hepatic carcinoma. A review of 37 patients. Ann. J Surg. 1990: 124 - 192 5. Kunihiko Ohnishi et al- Small hepatocellular carcinoma treatment with US guided intratumoral injection of acetic acid. Intervention Radiology 1994: 747-752. 6. Lin Tien Yu - PLC - Scand J Gastroenterol. 5, 1970: 225 7. Lin Tien Yu - Results of 107 hepatic lobectomies preliminary report in the use of a clamp to reduce bloodless. Ann. Surg. 1973: 177. 8. Đoàn Hữu Nam - Preliminary evaluation of surgical treatment of PLC from 1991 to 1996 at HCMC Cancer Center. Tài liệu Y Dươc học số đặc biệt chuyên đề ung thư 9/1997 9. Onitsuka, Yasuka, Hirose – HCC with rapid growth after or during interferon treatment for chronic hepatic C. 10th Biennial Congress ASA. Bali Indoneesia 12-16 March 1995. 10. Schawrtz - Liver. Principles of Surgery. 7th Edit, 2000. McGraw-Hill, Inc. p 1395-1436. 11. Susumu Yamasaki - Surgical oncology in HCC. 10th Biennial Congress Asian surgical Association.Bali Indoneesia 12-16 March 1995. 12. Văn Tần, Lê Nữ Hòa Hiệp, Trần Trung Hiếu- Ung thư gan ở người trên 60 tuổi – Sách Bệnh ngoại khoa ở người nhiều tuổi - Hội Y Dược học TP Hồ chí Minh XB -1990 13. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn - Preliminary results of surgical treatment for 297 cases of PLC at Binh Dan hospital. Abstract handbook 28th Annual combined surgical meeting 18-20 November 1994 - Singapore.(+ Sinh hoạt KHKT BV Bình Dân số 7, 1990-1994: 116- 128) 14. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn - Results of hepatic artery ligature with or without ethanol injection in 222 cases of far advanced PLC at Binh Dan Hospital - Abstracts 12th Asia Pacific Cancer Conference 17-20 October 1995 - Singapore (+ Tài liệu KHKT Y dược lần thứ IV và chương trình Grall 16-18/11/1995 TP HCM) 15. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn – Đặc điểm UTGNP tại miền Nam Việt Nam. Báo cáo và đăng toàn văn trong kỹ yếu Hội Ngoại Khoa Việt Nam (THYDH VN). Đại hội, Hội Ngoại khoa lần thứ X 29-30/10/1999. 16. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn - Kết quả phẫu thuật cắt gan trong UTGNP tại BV Bình Dân (1991-2001). Y học TP Hồ Chí Minh, số đặc biệt 2002. 17. Tôn Thất Tùng - Phãu thuật cắt bỏ gan trong một số công trình nghiên cứu khoa học. Nhà xuất bản Y học 1984. 18. Vagel C. Et al - AFP in Uganda patients with hepatocellular carcinoma. Cancer 1974: 4-33. 19. Wen Ming Cong et al - Studies on the clonal origins of recurrent hepatocellular carcinoma. 12th Asia pacific cancer conference 17-20 October 1995.Singapore. 20. Zi Xiaolin et al - Molecular epidemiology of hepatocellular carcinoma from China - The study of biomarker. 12th Asia pacific cancer conference 17-20 October 1995. Singapore. 21. Makuuchi M et al: Hepatocellular carcinoma. Abdominal Operations, Tenth Edit 1997, p 1561-1590 22. Bismuth H et al: Major and minor segmentectomies ‘Réglées’ in liver surgery. World j Surg 1982; 6:10. 23. Kinoshita H et al: Preoperative portal vein embolization for HCC. World J Surg 1986; 10: 803. 24. Zacherl J et al: Current value of IOUS during surgery of hepatic neoplasms. World J Surg 26, 550-554, 2002 25. Kubo S et al: Effect of the presence of Hepatitis Be Antigen on prognosis after liver resection for HCC in patients with chronic hepatitis B. World J Surg 26, 561-565, 2002. 26. Mayers WC et al: Liver neoplams. Sabiston textbook of Surgery, 16 th Edit 2001, p 1026. 27. Dalton RR et al: Surgical management of recurrent liver tumors. Semin Oncol 20: 493, 1993. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 600