Ung thư đầu tụy và nội soi ngược dòng

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 UNG THÖ ÑAÀU TUÏY VAØ NOÄI SOI NGÖÔÏC DOØNG Leâ Quang Quoác AÙnh* TOÙM TAÉT Cho ñeán hieän nay, noäi soi maät-tuïy ngöôïc doøng (NSMTND) vaãn ñoùng moät vai troø quan troïng trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò trong beänh ung thö maät-tuïy. Veà maët chaån ñoaùn coù leõ khoâng coù phöông tieän naøo cho hình aûnh giaùn tieáp toát hôn. Ngoaïi khoa gaëp nhieàu khoù khaên trong moå giaûi aùp nhöng ñaët moät noøng qua noäi soi thöïc söï laø moät tieán boä ñeå giaûi quyeát taéc ngheõn ñöôøng maät aùc tính trong ung thö ñaàu tuïy. Soá lieäu vaø phöông phaùp: Hoài cöùu cho ñeán 31 thaùng 5 naêm 2004, ñaõ ñöôïc NSMTND: * BVBD töø 1993: 297 BN. * Trung taâm Medic töø 1997: 315 BN. * BVHM töø 2000: 170 BN. Toång coäng: 782 BN bò ung thö maät-tuïy. Keát quaû: Trong 782 beänh nhaân ñöôïc thöïc hieän kyõ thuaät NSMTND coù 287 ca do ung thö ñaàu tuïy vôùi keát quaû nhö sau: * Ung thö ñaàu tuïy xaâm laán ñöôøng maät vôùi 0% cho baøn chaûi teá baøo döông tính. * Xeùt nghieäm CEA, CA 19-9 döông tính >90%. * Coâng vieäc ñaàu tieân laø NSMTND chaån ñoaùn, tæ leä ñaët cateâte thaønh coâng vaøo ñöôøng maät laø 89%. * Tæ leä ñaët noøng giaûi aùp vaøng da thaønh coâng 80%. Hieäu quaû daãn löu cao hôn vôùi 15 noøng kim loaïi (thaønh coâng 100%). * Bieán chöùng sau ñaët noøng laø 6% bao goàm chaûøy maùu sau caét cô voøng Oddi 1%, Nhieãm truøng ñöôøng maät 4%, Vieâm tuïy caáp 1%. * Taéc noøng trong 3 thaùng ñaàu ñeán 30% trong ñaët noøng nhöïa. Keát luaän: NSMTND cho hình aûnh toån thöông ñöôøng maät do ung thö ñaàu tuïy noùi chung laø roõ nhaát vaø ñaët noøng giaûi aùp maät raát hieäu quaû ôû nhöõng BN ung thö ñaàu tuïy khoâng theå phaãu thuaät trieät caên ñöôïc. Chaát löôïng soáng cuûa BN sau ñaët noøng khoâng nhöõng toát hôn maø coøn traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng do cuoäc moå gaây ra. Trong ung thö ñaàu tuïy haàu heát chæ moå taïm ñeå daãn löu maät, thì ñaët noøng qua NSMTND coù theå thay theá cho phaãu thuaät ñöôïc. Hy voïng trong moät töông lai gaàn kyõ thuaät NSMTND ôû nöôùc ta seõ ñöôïc öùng duïng nhieàu hôn ñeå giaûi aùp ñöôøng maät. Chính noù seõ giuùp giaûi quyeát nhöõng khoù khaên cuûa phaãu thuaät taïm traùnh ñöôïc thôøi gian haäu phaãu naëng neà, thôøi gian naèm vieän ngaén vaø hieäu quaû daãn löu khoâng khaùc phaãu thuaät. SUMMARY MALIGNANT TUMOR OF THE HEAD OF PANCREAS WITH A VIETNAMESE EXPERIENCE OF ERCP Le Quang Quoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 147 - 154 Background: Up to present Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) plays an important role in diagnosis and treatment in carcinomas of the head of pancreas. It seems to be better than other imaging facilities in diagnosis of some kinds of malignant tumors. While the surgeon has so many difficulties in *Beänh vieän Bình Daân Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 147 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc this disease, with Stents, it is really a major advance in treatment of malignant billiary tract obstruction. Materials and methods: A retrospective study up to 31st May 2004 was done for 782 patients with carcinomas of biliary-pancreas performed at: + Binh Dan Hospital from 1993: 297 cases. + Medic Center from 1997: 315 cases. + Hoan My Hospital from 2000: 170 cases Results: Of all 782 these cases there were: * Cholangiocarcinomas: 243 cases of suspected malignant billiary tract tumors. (There were 19 cases cancer of gallbladder with jaundice). * For ambullary tumors, 252 cases with 100% were proved malignant by direct biopsy of the lesion. For the imaging facilities, RECP making it is the best tool for definitive diagnosis of this disease. * The tumors of the head of the pancreas were diagnosis by CT scan and ultrasound are 287 cases. We have no FNA (Fine Needle Aspiration) for finding the pathology, there for ERCP only confirmed that the typical features (double lumen sign) on x-ray films only. Tumors makers (CA 19-9, CEA) were performed with 90% showed abnormally high. So, it could help in difficult cases especially when there was disagreement between ERCP and other imaging methods. In terms of treatment, we were successful in stenting: + 80% for cancer of the head of the pancreas. + Complication of stenting is 6% due to bleeding(1%), inflammation of billiary tract(4%),pancreatitis (!%). + Obstruction of stent (30%) in first three months. In Viet Nam, while the success rate of surgery is still low for carcinomas of the head of pancreas, billiary stenting shows its strong points for palliation of billiary obstruction. Conclusions:ERCP is still the main tool in diagnosis and palliative treatment for malignant pancreatic tumors. It has replaced the palliative operation completely. We hope that with the great advances in endoscopic equipment and skillful hands of endoscopic, ERCP will develop in Viet Nam and help to solve many kinds of malignant tumor of the head of pancreas usually out of the surgeon’s range. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Heïp ñöôøng maät do beänh lyù aùc tính laø moät thaùch thöùc cuûa ngaønh ngoaïi khoa trong beänh lyù ung thö maät-tuïy. Vì oáng Tuïy vaø oáng Maät thöôøng ñoå chung vaøo boùng Vater ôû taù traøng neân khi nghieân cöùu veà ung thö Tuïy caùc taùc giaû thöôøng nhaéc ñeán ung thö ñöôøng maät quanh nhuù Vater. Toùm laïi khi noùi ñeán ung thö quanh baàu taù traøng, chuùng ta phaûi lieân töôûng ñeán boán loaïi toån thöông sau ñaây: (1) Ung thö ñaàu tuïy. (2) ung thö boùng Vater. (3) ung thö ñoaïn cuoái oáng maät chuû. (4) ung thö phaàn xuoáng cuûa taù traøng. Ung thö ñaàu tuïy chieám tæ leä ñeán 90% taïi caùc vò trí cuûa Tuïy nhöng khaû naêng phaãu thuaät trieät caên laïi khoâng quaù 10%, tæ leä soáng 5 naêm khoaûng 1-2% (thaáp hôn caùc toån thöông khaùc veà tieân löôïng töø 10 ñeán 20 laàn). Chính vì tæ leä phaãu thuaät trieät ñeå cuûa beänh ung thö ñaàu tuïy khaù thaáp, hôn 70% moå taïm maø vaán ñeà chính laø giaûi aùp maät laøm giaûm vaøng da vì vaäy ñeàu trò noäi khoa phoái hôïp vôùi ñaët noøng giaûi aùp maät ngaøy nay ñaõ ñaët leân vò trí haøng ñaàu trong ñieàu trò trieäu chöùng cuûa beänh ung thö ñaàu tuïy(6). Kyõ thuaät ñaët noøng ñöôøng maät Soehendra vaø Reynders-Frederix moâ taû ñaàu tieân (1980). Töø ñoù ñaët noøng laø moät phöông phaùp ñöôïc chaáp nhaän vaø aùp duïng ñeå ñieàu trò trong vaøng da taéc maät do ung thö ñaàu tuïy. Ñaët noøng ñöôøng maät coù 2 chöùc naêng ñoái vôùi BN vaøng da taéc maät: Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 148 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 (1) Daãn löu ñeå giaûm vaøng da tröôùc moå khi sang thöông coù theå caét ñöôïc. (2) Ñieàu trò “vónh vieãn” ñoái vôùi BN coù u khoâng caét ñöôïc. Ñaët noøng qua noäi soi traùnh ñöôïc bieán chöùng cuûa thuû thuaät choïc xuyeân gan qua da (PTC) nhö chaûy maùu, chaûy maät vaø vaán ñeà maát dòch maät do daãn löu ra ngoaøi. SOÁ LIEÄU VAØ PHÖÔNG PHAÙP Cho ñeán 31 thaùng 5 naêm 2004 aùp duïng kyõ thuaät NSMTND taïi: * Beänh Vieän Bình Daân töø 1993: 297 BN. * Trung taâm y khoa Medic töø 1997: 315 BN. * Beänh Vieän Hoaøn Myõ töø 2000: 170 BN. Toång coäng: 782 BN bò ung thö maät-tuïy. Trong 782 BN bò ung thö Maät-Tuïy goàm 243 ung thö ñöôøng maät, 252 ca ung thö nhuù Vater vaø 287 ca ung thö ñaàu tuïy. Trong baùo caùo naøy, chuùng toâi phaân tích 287 BN veà ung thö ñaàu tuïy ñaõ ñöôïc thöïc hieän NSMTND veà caùc noäi dung: Chaån ñoaùn * Xeùt nghieäm laáy teá baøo hoïc ôû ñöôøng maät baèng baøn chaûi qua noäi soi, do ñöôøng maät bò cheøn eùp töø beân ngoaøi neân baøn chaûi khoâng tieáp xuùc ñöôïc böôùu ñeå laáy teá baøo. Chuùng toâi coù 5 TH nghi böôùu ñoaïn cuoái OMC nhöng keát quaû teá baøo hoïc baèng baøn chaûi ñeàu aâm tính. * Sau khi ñöôïc chaån ñoaùn baèng sieâu aâm hay CT scan, chuùng toâi cho laøm XN CEA vaø CA 19-9 vaø hình aûnh ñaëc tröng cuûa ung thö ñaàu tuïy baèng NSMTND laø ñaáu hieäu daõn caû 2 oáng (double lumen) coù trong 90% caùc TH. * Nhieäm vuï cuûa ngöôøi noäi soi-laâm saøng laø taäp hoïp taát caû caùc thoâng tin trong beänh aùn tröôùc khi ñi ñeán moät keát luaän chuyeân bieät. Neáu vaán ñeà aùc tính ñöôïc neâu ra vaø chaån ñoaùn khoâng roõ hay maäp môø môùi ñeà nghò caùc xeùt nghieäm xaâm nhaäp hôn nhö môû buïng thaùm saùt. * Sinh thieát qua da ñöôïc höôùng daãn baèng CT hay sieâu aâm cuõng raát höûu ích vaø an toaøn. Keát quaû tuøy thuoäc vaøo ngöôøi thao taùc coù kinh nghieäm vaø giaûi phaãu beänh xaùc ñònh ôû gaàn 70% tröôøng hôïp beänh nhaân giuùp traùnh ñöôïc phaãu thuaät khoâng caàn thieát. Tæ leä bieán chöùng cuûa sinh thieát qua da thaáp vaø tæ leä töû vong baèng khoâng. Kyõ thuaät naøy neân ñöôïc khuyeán khích söû duïng hôn nöõa. Chuùng toâi khoâng coù TH naøo sinh thieát baèng kim FNA, * Xeùt nghieäm xaùc ñònh nhaát hieän thôøi coù theå duøng ñeå xeáp giai ñoaïn ung thö maät tuïy chaéc chaén laø sieâu aâm qua noäi soi nhöng ôû TP.HCM chöa phoå bieán phöông tieän naøy. * Hình chuïp caûn quang (uoáng Baryte) hieám khi caàn thieát trong ñaùnh giaù caùc beänh nhaân nghi ngôø ung thö tuïy bôûi vì Baryte vaãn coøn trong ñöôøng tieâu hoùa raát laâu vaø che khuaát caùc xeùt nghieäm khaùc. Hình chuïp moät loaït ñöôøng tieâu hoùa treân chæ höûu ích khi nghi ngôø coù heïp moân vò, nhöng qua noäi soi coù theå khaúng ñònh heïp moân vò khoâng caàn cho beänh nhaân uoáng Baryte. Hôn nöõa ngaøy nay noäi soi ñöôøng tieâu hoùa treân raát thuaän lôïi vaø chính xaùc vì vaäy ít ai cho chæ ñònh chuïp daï daøy caûn quang hoaëc chuïp ñeå xaùc ñònh daõn khung taù traøng trong böôùu ñaàu tuïy nöõa. * Baèng chöùng moâ hoïc toån thöông aùc tính cuûa tuïy hieám khi laáy qua moå buïng neáu khoâng coù di caên. Haàu heát caùc phaãu thuaät vieân khoâng sinh thieát tröïc tieáp vaøo khoái u tuïy, vì vaäy keát quaû döông tính khi môû buïng ít hôn 25%. Keát quaû naøy taêng leân khoaûng 80% neáu coù haïch di caên. Keát quaû naøy giaûi thích taïi sao noäi soi oå buïng cuõng hieäu quaû nhö môû buïng thaùm saùt. Neáu noäi soi oå buïng laø aâm tính khi coù di caên, neân thöû sinh thieát baèng kim FNA qua da tröôùc khi môû buïng thaùm saùt. Tieân löôïng cuûa ung thö tuïy laø raát xaáu, hôn 90% beänh nhaân ñöôïc höôûng lôïi töø caùc kyõ thuaät giaûi aùp qua noäi soi hay qua da khoâng caàn can thieäp phaãu thuaät vaø noái taéc. Cuoái cuøng hình chuïp oáng tuïy giuùp xaùc ñònh giaûi phaãu cuûa moät khoái nang tuïy nghi ngôø. Moät khoái nang chöùa dòch trong nhö dòch keo laø cuûa moät cystadenocarcinoma. Huùt chaát dòch vaø xeùt nghieäm teá baøo ñuôïc ñeà nghò tröôùc khi phaãu thuaät. Thöông toån Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 149 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc naøy phaùt trieån chaäm vì vaäy thöôøng coù theå moå caét boû hoaøn hoaøn. Beänh naøy tieân löôïng toát hôn nhieàu so vôùi adenocarcinoma. Chuùng toâi coù 5 TH ñöôïc phaùt hieän qua NSMTND nhöng khoâng coù kinh nghieäm ñeå chæ ñònh phaãu thuaät(2). Caùc xeùt nghieäm khaùc keát hôïp cuûa ung thö tuïy bao goàm sieâu aâm, CT hay noäi soi: cheøn eùp thaønh sau daï daøy, thaâm nhieãm cöùng hang vò, heïp moân vò, thaâm nhieãm cöùng ôû DI vaø DII taù traøng, taù traøng khoâng daõn hoaøn toaøn, loeùt vaø ñoâi khi xaâm laán nieâm maïc taù traøng vôùi phuø neà döôùi nieâm vaø caùc daáu hieäu gioáng nhö u. Ñieàu trò Neáu coù bieåu hieän taéc maät, phaãu thuaät seõ ñuôïc ñeà nghò neáu taéc maät khoâng theå giaûi aùp baèng caùc phöông tieän khoâng phaãu thuaät khaùc. Hôn 90% beänh nhaân bieåu hieän ung thö tuïy coù theå ñieàu trò khoâng phaãu thuaät. Haøng naêm coù theå tieát kieäm ñöôïc cho heä thoáng chaêm soùc söùc khoûe taïi Hoa Kyø khoaûng 519.376 ngaøy naèm vieän khi ñieàu trò khoâng phaãu thuaät, ñaëc bieät laø noäi soi duøng trong ñaùnh giaù vaø ñieàu trò ung thö tuïy(6). YÙ nghóa cuûa noøng trong ñieàu trò vaøng da do ung thö ñaàu tuïy. Nghieân cöùu cuûa Neff vaø cs, ñaõ mieâu taû giaûm bilirubin trong maùu vaø söï soáng coøn cuûa beänh nhaân sau daãn löu qua da. Beänh nhaân ñöôïc chia laøm 3 nhoùm: * Nhoùm 1: Bilirubin trong maùu trôû laïi gaàn nhö bình thöôøng sau daãn löu qua da vôùi tæ leä töû vong sau 30 ngaøy khoaûng 10% vaø tæ leä soáng soùt trung bình laø 198 ngaøy. * Nhoùm 2: Ñaùp öùng vöøa phaûi vôùi daãn löu qua da. Bilirubin trong maùu giaûm khoaûng 50% nhöng khoâng coøn giaûm so vôùi tröôùc daãn löu, BN coù tæ leä töû vong sau 30 ngaøy laø 33% vaø tæ leä soáng soùt trung bình 72 ngaøy. * Nhoùm 3: Ñaùp öùng raát ít ñoái vôùi daãn löu qua da. Xeùt nghieäm chöùc naêng gan vaø bilirubin khoâng giaûm sau ñaët daãn löu qua da, tæ leä töû vong 30 ngaøy sau phaãu thuaät baét caàu laø 88% vaø tæ leä soáng soùt trung bình 12 ngaøy. Nghieân cöùu naøy cöïc kyø quan troïng trong vieäc quyeát ñònh can thieäp cho beänh nhaân bò ung thö ñaàu tuïy khoâng theå caét ñöôïc. Noùi chung beänh nhaân nhoùm 1 toát hôn, tính traïng dinh döôõng toát vaø mong ñôïi coù moät cuoäc soáng laâu daøi hôn. Nhöõng BN naøy coù theå phaãu thuaät caét böôùu hay baét caàu hôn laø giaûi aùp baèng noäi soi bôûi vì ñaët noøng duø coù lôïi nhöng ñoøi hoûi phaûi thay noøng vaø nhaäp vieän nhieàu laàn hôn. Trong 287 BN bò ung thö ñaàu tuïy, chuùng toâi ñaõ NSMTND: Chuïp ñöôïc ñöôøng maät ñeå xaùc ñònh taéc ngheõn ñöôïc 89% caùc TH. Ñaët noøng thaønh coâng 80% (noøng nhöïa), vôùi 15 noøng kim loaïi ñaët thaønh coâng 100%. Bieán chöùng 6% goàm: NTÑM=4%, Chaûy maùu=1%, Vieâm tuïy=1%. Noøng nhöïa taéc trong thaùng ñaàu tieân ñeán 30%. Moät cuoäc nghieân cöùu ngaãu nhieân cho thaáy raèng so saùnh phaãu thuaät vôùi daãn löu qua da: + Khôûi ñaàu phöông phaùp daãn löu qua da coù nhöõng thuaän lôïi laø thôøi gian laøm thuû thuaät nhanh hôn so vôùi moå taïm vaø thôøi gian naèm vieän giaûm ñi ñaùng keå so vôùi moå. Khoâng coù gì ngaïc nhieân khi tæ leä maéc beänh, tæ leä töû vong giaûm ñi roõ reät ôû nhoùm beänh nhaân daãn löu qua da. + Ngöôïc laïi thôøi gian naøy seõ bò maát ñi neáu beänh nhaân soáng soùt töø 6 thaùng hay laâu hôn bôûi vì nhoùm khoâng phaãu thuaät ñoøi hoûi taùi nhaäp vieän ñeå thay ñoåi noøng khi noù bò taéc ngheõn, trong khi ñoù moå taïm mieäng noái ít khi bò taéc vaø laøm giaûm ñi chi phí ñaùng keå so vôùi moãi laàn thay noøng. Caùc cuoäc nghieân cöùu khaùc ñaõ chöùng minh ñeán hieäu quaû cuûa phöông phaùp ñieàu trò taïm baèng noäi soi coù yù nghóa hôn khi so saùnh vôùi kyõ thuaät daãn löu qua da. Noäi soi chöùng minh ñöôïc an toaøn hôn, ít toán keùm hôn caû phöông phaùp daãn löu qua da laãn phaãu thuaät taïm. Noù cuõng cho thaáy raèng hieäu quaû chaún khaùc gì so vôùi phaãu thuaät. Ñaëc bieät laø beänh nhaân coù nguy cô cao. Chaéc chaén raèng chaát löôïng cuoäc soáng ôû nhöõng beänh nhaân coù nguy cô cao naøy ñaõ caûi thieän vôùi ñieàu trò taïm thôøi baèng noäi soi. Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 150 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 BAØN LUAÄN Veà maët chaån ñoaùn * Baùc só Harry Snady ñaùnh giaù vaø xeáp giai ñoaïn beänh nhaân ung thö tuïy ñaõ cung caáp nhöõng hình aûnh ñeå minh hoïa cho ñoä nhaïy caûm cuûa phöông thöùc môùi naøy. Sieâu aâm qua noäi soi cung caáp cho baùc só ban ñaàu moät coâng cuï xeáp giai ñoaïn chính xaùc vaø ít xaâm nhaäp, söû duïng phöông tieän naøy noù seõ cung caáp thoâng tin giuùp ích tröôùc khi phaãu thuaät(8). * Hieän nay chuùng ta coù theå duøng caùc phöông phaùp ñaùnh giaù chính xaùc, xeáp giai ñoaïn vaø moâ hoïc maø khoâng caàn ñeå beänh nhaân phaûi chòu moät cuoäc phaãu thuaät môû buïng “thaùm saùt”. Seõ khoâng coøn ai caàn phaûi ñeà nghò thöïc hieän phaãu thuaät thaùm saùt ñeå chöùng minh söï aùc tính cuûa ñöôøng maät hay tuïy, hay ñeå coù maãu moâ ñeå nghieân cöùu moät khi ñaõ coù trong tay noäi soi oå buïng, sieâu aâm qua noäi soi vaø sinh thieát qua noäi soi vaø qua da. * Quyeát ñònh cô baûn nhaát ñeå ñaùnh giaù vaø ñieàu trò moät BN u ñaàu tuïy laø xeáp giai ñoaïn thöông toån xem coù khaû naêng caét ñöôïc hay khoâng. Theo kinh nghieäm cuûa moät soá taùc giaû khaùc thì chuïp hình maïch maùu vaø CT khoâng ñuû tin caäy ñeå xeáp giai ñoaïn beänh vôùi toån thöông tuïy. Tuy nhieân cho ñeán baây giôø ñaây laø nhöõng xeùt nghieäm duy nhaát höõu duïng. Hai phöông phaùp noäi soi oå buïng vaø EUS (sieâu aâm qua noäi soi) nhaïy hôn vaø xaùc ñònh hôn, nhöng laïi ít söû duïng hôn vì thieáu phöông tieän. Trong noäi soi oå buïng, caùc noát di caên ôû gan, phuùc maïc hay maïc treo coù theå ñöôïc nhaän bieát vaø sinh theát choïn loïc, giuùp phaân tích moâ hoïc. Noäi soi oå buïng xeáp giai ñoaïn beänh ít xaâm nhaäp hôn môû buïng thaùm saùt. Noäi soi oå buïng beänh nhaân hoài phuïc nhanh hôn, thöôøng trôû laïi hoaït ñoäng bình thöôøng trong voøng 24 giôø. Neáu phaùt hieän di caên thì khoâng caàn phaãu thuaät caét boû vaø ñöôøng maät ñöôïc ñaët noøng giaûi aùp thì khoâng caàn ñieàu trò gì theâm. Beänh nhaân coù theå veà nhaø caøng sôùm caøng toát ñeå taän höôûng nhöõng giôø phuùt quí baùu vôùi gia ñình(8). * Nhöõng thay ñoåi veà hình thaùi thaáy ñöôïc treân phim chuïp tuïy gôïi yù hay töông öùng vôùi ung thö? Ñaàu tieân laø hình aûnh teo heïp hay caét cuït gôïi yù ung thö cho ñeán khi naøo loaïi tröø baèng sinh thieát hay phaãu thuaät. Trong haàu heát tröôøng hôïp oáng tuïy chính bò teo heïp naëng vaø daõn oáng tuïy gaàn thöôøng ñöôïc phaùt hieän neáu chaát caûn quang ñöôïc bôm qua choå heïp. Thoâng thöôøng khoù phaân bieät giöõa ung thö vaø vieâm tuïy maïn bôûi vì hình aûnh tuïy raát gioáng nhau. Bôm ñaày caùc nhaùnh beân trong luùc chuïp hình tuïy ñöôïc xem nhö moät ñieåm phaân bieät; töùc laø caùc nhaùnh beân thöôøng daõn trong vieâm tuïy maïn. Tuy nhieân trong ung thö caùc nhaùnh beân naøy coù theå khoâng coù hay ít roõ, ñaõ bò tieâu huûy bôûi ung thö. Dó nhieân qui luaät naøy khoâng phaûi luoân luoân aùp duïng ñöôïc bôûi vì hình aûnh oáng tuïy daõn phaàn gaàn so vôùi choå heïp aùc tính coù veû gioáng vôùi daáu hieäu nhö vaäy trong vieâm tuïy maïn. Daáu hieäu tieâu huûy caùc nhaùnh beân naøy coù theå ñöôïc tin caäy vôùi ñoä chính cao neáu cateâte ñöa saâu vaøo trong oáng vaø ñöôïc bôm moät löôïng lôùn chaát caûn quang ñeå loaïi tröø keát luaän döông tính giaû do caûn quang bôm khoâng ñuû. Daáu hieäu quan troïng khaùc laø hình aûnh giaùn ñoaïn cuûa oáng tuïy vaø traøo chaát caûn quang, ñaëc bieät trong moät vuøng maø khoâng coù caùc nhaùnh beân. * Caùc daáu hieäu NSMTND khoâng phaûi luoân luoân chaån ñoaùn roõ raøng, caàn theâm caùc khaûo saùt boå sung hoaëc phaãu thuaät ñeå xaùc ñònh. Vaán ñeà chaån ñoaùn cho thaáy teo heïp gaây daõn oáng maät gaàn. Chuïp tuïy cho thaáy oáng tuïy khoâng ñeàu vaø traøo chaát caûn quang vaøo nhu moâ, khoâng thaáy hình aûnh caùc nhaùnh thöù phaùt cuûa tuïy. Maëc duø caùc daáu hieäu naøy phuø hôïp vôùi ung thö, nhöng chaån ñoaùn naøy khoâng hoaøn toaøn ñöôïc uûng hoä baèng SAÂNS. Daáu hieäu coù yù nghóa quan troïng laø tónh maïch cöûa khoâng bò xaâm laán. SAÂNS coù giaù trò trong xeáp giai ñoaïn toån thöông tuïy vaø quanh boùng Vater, cung caáp nhöõng thoâng tin maø khoâng theå coù ñöïôc vôùi caùc kyõ thuaät khaùc. Hy voïng raèng khi kinh nghieäm ñaõ ñöôïc tích luõy vôùi kyõ thuaät naøy, SAÂNS seõ döï ñoaùn nhaïy caûm hôn cho khaû naêng caét boû. * Trong tình theá tieán thoaùi löôõng nan khi ñoái maët vôùi nhöõng beänh nhaân treû, khoûe maïnh vaø dinh döôõng toát hôn (Nhoùm 1 cuûa Neff) seõ tieân löôïng coù cuoäc soáng daøi hôn 1 naêm. Caùc nhaø noäi soi phaán ñaáu coù theå keùo daøi hôn hieäu quaû cuûa noøng nhôø ñaët laâu hôn, ñoøi hoûi phaûi nhieàu laàn thay ñoåi noøng trong cuoäc soáng cuûa hoï. Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 151 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Neáu khoâng ñaët noøng kim loaïi thì neân phaãu thuaät giaûi aùp baét caàu cho nhöõng beänh nhaân naøy bôûi vì neáu ñieàu trò baèng noäi soi hoï phaûi nhaäp vieän nhieàu laàn ñeå thay ñoåi noøng, nhöng buø laïi luùc khôûi ñaàu noäi soi coù veû hieäu quaû hôn veà maët kinh teá. * Siegel J.H ñaõ ñaët noøng treân 1000 beänh nhaân coù vaøng da taéc maät, phaàn lôùn beänh nhaân bò ung thö ñaàu tuïy nhö sau: Taùc giaû vaø H.Snady toång keát so saùnh keát quaû daãn löu qua noäi soi, phaãu thuaät taïm vaø kyõ thuaät daãn löu qua da (PTBD). Vôùi hôn 200 baøi ñaõ ñaêng baùo töø 3 phöông phaùp naøy trong caùc ñôït toång keát. * Vieäc khaûo saùt vaø ñaùnh giaù caùc beänh nhaân bieåu hieän taéc maät hoaëc vaøng da caàn khaån tröông vaø chính xaùc. Vaøng da taéc maät baèng moïi caùch phaûi xaùc ñònh nguyeân nhaân sôùm vì chuùng ta ñeàu bieát raèng xô gan do TIM tính thôøi gian naêm nhöng xô gan do MAÄT laïi tính thôøi gian thaùng nhaát laø trong taéc maät phaûi tính töøng ngaøy thì hy voïng giaûi aùp maät caøng sôùm môùi giuùp cho beänh nhaân khoâng bò xô gan vaø khoâng bò roái loaïn chöùc naêng ñoâng maùu naëng seõ aûnh höôûng ñeán caùc phöông phaùp coù gaây chaûy maùu. * Tæ leä töû vong vaø soáng soùt 30 ngaøy thöïc söï laø ngang nhau cho 3 phöông phaùp naøy: 20 ñeán 21% vaø töø 5 ñeán 7 thaùng. Tuy nhieân tæ leä maéc beänh lieân quan ñeán thuû thuaät naøy raát thaáp ñoái vôùi phöông phaùp noäi soi. Phöông phaùp coù öu ñieåm ñoái vôùi BN khoâng theå phaãu thuaät caét trieät ñeå. * ÔÛ nhöõng beänh nhaân nhoùm 2 vaø nhoùm 3 theo phaân loaïi cuûa Neff xuaát phaùt töø nhieàu lôïi ích cuûa kyõ thuaät giaûi aùp maät khoâng phaãu thuaät. Keát luaän naøy cuõng döïa treân thöïc teá raèng nhöõng beänh nhaân coù nguy cô cao naøy thöôøng khoâng theå soáng hôn 4 ñeán 6 thaùng vaø khoâng caàn phaûi thay ñoåi noøng. Tuy nhieân caùc kyõ thuaät khoâng phaãu thuaät ñaëc bieät laø noäi soi, coù moät thuaän lôïi veà kinh teá bôûi vì tæ leä maéc beänh lieân quan ñeán caùch ñieàu trò cuûa noäi soi thaáp hôn caùc phöông phaùp khaùc vaø nhöõng beänh nhaân naøy cuõng khoâng caàn thôøi gian nhaäp vieän keùo daøi vaø nhieàu laàn. * NSMTND thaáy daáu hieäu heïp ñaàu xa caû 2 oáng maät chuû vaø oáng tuïy (double duct sign), thì coù nhieàu phaàn chaéc laø do ung thö ñaàu tuïy. Tuy vaäy chaån ñoaùn phaân bieät chít heïp ñöôøng maät do nguyeân nhaân aùc tính vôùi nguyeân nhaân laønh tính do vieâm tuïy xô hoùa maïn tính raát khoù khaên. Ñoâi khi khoái u phaùt trieån gaàn nhuù Vater coù theå gaây bieán daïng OMC vaø oáng tuïy, khieán cho kyõ thuaät ñaët noøng qua noäi soi maät-tuïy ngöôïc doøng trôû neân raát khoù khaên(1). Veà maët ñieàu trò * Raát thuù vò laø coù moät nghieân cöùu ngaãu nhieân tieàn cöùu ôû Anh giaùn tieáp khaúng ñònh döï ñoaùn veà tieát kieäm chi phí ñieàu trò, uûng hoä cho keát luaän(8) raèng giaûi aùp baèng noäi soi cho thaáy lôïi ích kinh teá hôn caùc kyõ thuaät giaûi aùp qua da, maø caû hai kyõ thuaät naøy ñeàu toû ra toát hôn phaãu thuaät giaûi aùp, ñaëc bieät khi keát quaû cuûa taát caû caùc phöông phaùp ñöôïc so saùnh treân beänh nhaân coù tieân löôïng xaáu vaø thôøi gian soáng ngaén. * Moät soá baùc só vaø phaãu thuaät vieân töøng ñieàu trò beänh nhaân ung thö tuïy ñaõ coâng boá raèng tieân löôïng cuûa beänh naøy raát xaáu vaø ñieàu trò chaúng thay ñoåi ñöôïc tieân löôïng soáng coøn, hoï cho raèng toát nhaát laø khoâng laøm gì caû bôûi vì “chaúng ai cheát vì ngöùa”. Maëc duø ñieàu naøy ñuùng, haàu heát khi ñieàu trò nhöõng beänh nhaân naøy tin raèng laøm giaûm trieäu chöùng laø nhaân baûn vaø caàn ñöôïc thöïc hieän neáu coù theå nhaèm giuùp beänh nhaân trôû laïi cuoäc soáng gaàn nhö bình thöôøng vaø ñeå taän höôûng nhöõng giaây phuùt quí baùu thoaûi maùi cuoái cuøng vôùi gia ñình vaø baïn beø trong khi chuaån bò cho luùc laâm chung khoâng theå traùnh khoûi. Nhöõng ngöôøi hay hoaøi nghi hay nhöõng ngöôøi theo thuyeát hö voâ coù theå khoâng ñoàng yù vôùi ñieàu naøy nhöng tieáp caän ñaùnh giaù vaø xöû trí nhöõng beänh nhaân khoâng theå chöõa khoûi naøy caàn phaûi thöïc hieän phaãu thuaät laøm giaûm trieäu chöùng(7). * Töø naêm 1991 sau khi toång keát veà khaû naêng phaãu thuaät trieät ñeå cuûa ung thö tuïy laø quaù thaáp, haàu heát moå chæ noái taét trong khi ñoù noäi soi ñaët noøng thay theá ñöôïc cho cuoäc moå taïm naøy neân ung thö tuïy khoâng coøn ñöôïc xem laø beänh ngoaïi khoa. Chæ sau khi caùc can thieäp khoâng phaãu thuaät (nhö NSMTND) khoâng thaønh coâng hay khoâng saún coù caùc phöông tieän noäi soi hoaëc beänh nhaân coù keát hôïp vôùi heïp moân vò thì môùi ñeà nghò phaãu thuaät laøm giaûm trieäu chöùng nhö Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 152 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 * ÔÛ Myõ tæ leä ung thö tuïy bò cheát ñöùng haøng thö tö trong taát caû caùc loaïi ung thö vaø tieân löôïng soáng 5 naêm döôùi 2%(6). Nguyeân nhaân gaây ung thö tuïy ñöùng haøng ñaàu ñoù laø thuoác laù, tæ leä naøy seõ taêng gaáp ñoâi nhaát laø ñoái vôùi nhöõng ngöôøi huùt thuoác laù moät ngaøy treân 2 goùi cuõng nhö tieåu ñöôøng khoâng gaây taêng tæ leä ung thö ôû nhöõng cô quan khaùc cuûa cô theå nhöng gaây taêng ung thö tuïy gaáp ñoâi. * ÔÛ Anh Quoác (1979) nghieân cöùu 5881 beänh nhaân bò ung thö tuïy (coù 126 BN ung thö nhuù Vater) cho thaáy hôn moät nöõa soá BN coù tuoåi treân 70. Ñeán 64 % khoâng moå, 34% (1400 beänh nhaân) moå noái giaûi aùp (8%=470 BN coù theâm noái vi traøng do heïp moân vò). Chæ coù 200 beänh nhaân caét ñöôïc böôùu (3,4%) vaø 3% soáng ñöôïc 5 naêm (8). Vaán ñeà khoù khaên cuûa ung thö tuïy ñöôïc ñaët ra laø: - Choïn caùch sinh thieát, caàn chaån ñoaùn moâ hoïc tröôùc moå hay khoâng? - Choïn caùch moå naøo: Caét tuïy toaøn phaàn, phaãu thuaät Whipple, moå daãn löu maät? - Coù caàn ñieàu trò hoå trôï baèng hoùa hay xaï? - Ñieàu trò gì sau khi caét tuïy? Vôùi 2000 ca sinh thieát baèng kim nhoû (FNA), chaån ñoaùn sai trung bình 15% (4-50%), tæ leä bieán chöùng 5% (0-20%) goàm xuaát huyeát, vieâm tuïy vaø cheát do sinh thieát kim lôùn(7). Moå taïm noái maät-ruoät vaãn coù lôïi, thôøi gian theo doõi trung bình 5-6 thaùng, hôn 13% phaûi moå laïi noái vò traøng vì heïp moân vò(8). Daàn daàn noäi soi ñaët noøng ñöôïc öùng duïng roäng raûi hôn. Siegel vaø Snady ñaët noøng qua noäi soi 277 beänh nhaân tæ leä thaønh coâng 89%, 18% BN cheát sau moät thaùng. Bieán chöùng chính do ñaët noøng laø 4%, noøng bò ngheït 30% sau 3 thaùng, beänh nhaân naèm vieän trung bình 3,5 ngaøy vaø coù ñeán 92% bilirubine maùu trôû veà laïi bình thöôøng. Theo Vaên Taàn(5) toång keát qua 21 naêm taïi BVBD, soá ung thö ñaàu tuïy nhieàu nhöng moå caét taù-tuïy chæ ñöôïc 31 ca trong khi ñoù soá ung thö quanh boùng Vater ít nhöng phaãu thuaät caét taù-tuïy laïi ñeán 74 ca. Soá lieäu thoáng keâ cuûa khoa Gan-Maät Beänh Vieän Bình Daân naêm 2002 cho thaáy: * Ung thö Maät-Tuïy: 90 beänh nhaân (5 ung thö nhuù Vater). * Moå caét Taù-Tuïy: 5 (tæ leä 5,5%) 5 TH ñeàu do K Vater - (2 caét U). * Moå taïm noái Maät-Ruoät: 57 tröôøng hôïp (63,3%). Vì vaäy, ôû moät beänh vieän ngoaïi khoa hoaëc ôû moät beänh vieän coù trang bò phöông tieän NSMTND vaø vôùi caùc nhaø phaãu thuaät coù nhieàu kinh nghieäm veà phaãu thuaät ung thö maät-tuïy vaø hoï ñaõ naém baét ñöôïc caùc chæ ñònh cuï theå thì ñaët noøng giaûi aùp maät qua noäi soi laø moät kyõ thuaät coù theå thay theá cho phaãu thuaät daãn löu ñöôïc. * Veà maët chaån ñoaùn, tröôùc ñaây treân theá giôùi ngay caû ôû nhöõng trung taâm chuyeân khoa gan-maät cuõng boû soùt thöông toån ung thö quanh nhuù ñeán 10% soá BN. Nhö chuùng ta ñaõ bieát, ung thö quanh nhuù Vater goàm 4 loaïi thöông toån thì ung thö tuïy chieán ñeán 90% nhöng vaán ñeà tieân löôïng laïi xaáu hôn 3 loaïi kia gaáp 10 ñeán 20 laàn. * BVTW Hueá(4) U ñaàu tuïy chæ caét ñöôïc taù-tuïy 4/42 ngöôïc laïi tæ leä caét taù-tuïy 7/16 laø khaù cao trong U boùng Vater vaø haàu heát moå noái maät-ruoät (81,7%) khaù gioáng BVBD(3). Choïn caùch sinh thieát vaø coù caàn thieát chaån ñoaùn moâ hoïc tröôùc moå hay khoâng? * Choïn caùch naøo: caét tuïy toaøn phaàn, phaãu thuaät Whipple, moå daãn löu maät? Coù caàn ñieàu trò hoå trôï baèng hoaù hay xaï? Ñieàu trò gì sau caét tuïy? Vôùi 2000 ca sinh thieát (FNA), chaån ñoaùn sai trung bình 15% (4-50%), tæ leä bieán chöùng 5% (0-20%) goàm xuaát huyeát, vieâm tuïy vaø cheát do sinh thieát kim lôùn (6). Moå taïm noái maät-ruoät vaãn coù lôïi, thôøi gian theo doõi trung bình 5-6 thaùng, hôn 13% phaûi moå laïi noái vò traøng vì heïp moân vò (6). Siegel vaø Snady ñaët stent qua noäi soi 277 BN, tæ leä thaønh coâng 89%, 18% BN cheát sau moät thaùng. Bieán chöùng chính do ñaët noøng laø 4%, stent ngheït 30% sau 3 thaùng, BN naèm vieän trung bình 3,5 ngaøy vaø coù ñeán 92% bilirubine maùu trôû veà bình thöôøng. Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 153 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Theo Vaên Taàn (5) qua 21 naêm taïi BVBD, soá ung thö ñaàu tuïy nhieàu nhöng moå caét taù-tuïy chæ ñöôïc 31 ca trong khi ñoù soá ung thö quanh boùng Vater ít nhöng phaãu thuaät caét taù-tuïy laïi ñeán 74 ca. Soá lieäu thoáng keâ cuûa khoa Gan-Maät Beänh Vieän Bình Daân naêm 2002 cho thaáy: * Ung thö Maät-Tuïy: 90 (5 ung thö nhuù Vater). * Moå caét Taù-Tuïy: 5 (5,5%) - (2 caét U). * Moå taïm noái Maät-Ruoät: 57 tröôøng hôïp (63,3%) Theo PB Cotton (1992) (8) so saùnh ñaët noøng vôùi moå taïm trong taéc maät aùc tính cho thaáy: (%) Noäi soi Moå taïm * Thaønh coâng 94 91 * Bieán chöùng 10 28 * Töû vong 30 ngaøy 7 17 * Vaøng da taùi phaùt 18 (taét noøng) 3 * Thôøi gian naèm vieän 9 13 SOÁ BEÄNH NHAÂN 101 103 KEÁT LUAÄN Beänh ung thö ñaàu tuïy gaây vaøng da raát thöôøng gaëp, nhöng caàn phaân bieät vôùi ung thö nhuù Vater coù tieân löôïng toát. Ung thö ñaàu tuïy coù tieân löôïng raát xaáu, tæ leä moå trieät ñeå caét böôùu raát thaáp vaø haàu heát ñöôïc moå taïm giaûi aùp maät. Khi NSMTND ra ñôøi, trong beänh lyù naøy NSMTND cho hình aûnh chaån ñoaùn toån thöông heïp ñöôøng maät laãn ñöôøng tuïy vaø ñaët noøng ñieàu trò giaûi aùp maät raát coù hieäu quaû. Chaát löôïng soáng cuûa beänh nhaân sau ñaët noøng khoâng nhöõng toát maø coøn traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng do cuoäc moå gaây ra. Bieán chöùng chung cuûa ñaët noøng laø 6% do chaûy maùu, nhieãm truøng ñöôøng maät, ngheït noøng. Khaû naêng ñaët noøng giaûi aùp maät thaønh coâng laø 80% trong ung thö ñaàu tuïy. Hy voïng raèng trong töông lai vieäc öùng duïng kyõ thaät NSMTND ôû nöôùc ta seõ ñöôïc bieát hieàu hôn ñeå öùng duïng ñaët noøng giaûi aùp ñöôøng maät moät caùch hieäu quaû. Chính noù seõ giuùp ích cho ngoaïi khoa ñeå boå sung nhöõng khieám khuyeát vaø khoù khaên cuûa phaãu thuaät trong ñieàu trò veà beänh lyù ung thö Maät-Tuïy. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Leâ Quang Quoác Aùnh. Vai troø cuûa noäi soi ngöôïc doøng trong beänh lyù maät-tuïy. Kyû yeáu toaøn vaên caùc ñeà taøi khoa hoïc hoäi nghò ngoaïi khoa Vieät Nam. Taïp chí ngoaïi khoa. Hueá 2002, 61-70. 2. Leâ Quang Quoác Aùnh. Ung thö maä-tuïy vaø nhöõng kinh nghieäm qua NSMTND. Noäi soi Maät-Tuïy. Nhaø xuaát baûn Y hoïc 2003, 158-177. 3. Döông Vaên Haûi, Ñoã Minh Huøng, Vaên Taàn. Sô keát 2 naêm ñieàu trò ngoaïi khoa ung thö ñöôøng maät chính. Sinh hoaït Khoa Hoïc Kyõ Thuaät Beänh Vieän Bình Daân. Soá 8, 1996, 32 - 47. 4. Leâ Loäc, Nguyeãn Kim Tueä, Phaïm Nhö Hieäp. Tình hình ung thö ñaàu tuïy taïi BVTW Hueá, moät soá vaán ñeà veà chaån ñoaùn, chæ ñònh vaø ñieàu trò. Kyû yeáu toaøn vaên caùc ñeà taøi khoa hoïc hoäi nghò ngoaïi khoa Vieät Nam. Taïp chí ngoaïi khoa. Hueá 2002, 56 - 60. 5. Vaên Taàn, Nguyeãn Cao Cöông, Leâ Vaên Nghóa, Hoà Nam. Keát quaû phaãu thuaät Whipple caûi tieán. Y hoïc thaønh phoá Hoà Chí Minh. Soá ñaëc bieät hoäi nghò KHKT Beänh Vieän Bình Daân laàn thöù 11. Soá 2 - 2002, 184 - 194. 6. Avram M. Cooperman. Pancreatic and Periampullary Carcinoma. Maingot’s Abdominal Operations. Appleton & Lange 1989, 1633 - 1669. 7. David L. Carr-Locke. Management of Strictures and Use of Self-Expanding Biliary Stents: Techniques and Applications. Advanced Therapeutic Endoscopy, 2nd Raven Press, Ltd. New York 1994, 265 - 275. 8. Kenneth F. Binmoeller, Nib Soehendra. Diagnostic and Therapeutic Endoscopic Advances in Pancreatic and Ampullary Neoplasms. Pancreatic and Periampullary Neoplasms 1994, 528 - 538. Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 154