Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang. Báo cáo nhân một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 250 UNG THƯ DẠNG TẾ BÀO NHẪN NGUYÊN PHÁT TẠI BÀNG QUANG. BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Phan Thành Thống*, Phan Đỗ Thanh Trúc**, Châu Hải Tân **, Lê Trung Trực**, Tô Quốc Hãn*, Nguyễn Xuân Toàn**, Tô Quyền**, Lê Việt Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang là một dạng ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy có tế bào nhẫn hiếm gặp tại bàng quang, chiếm từ 0,5% đến 2,0% tất cả các loại ung thư nguyên phát của bàng quang. Khối u này thường có độ ác tính cao và xâm nhập vào thành bàng quang mà ít tạo nên sự phát triển vào lòng bàng quang. Triệu chứng bệnh nghèo nàn dẫn đến chẩn đoán chậm và tiên lượng xấu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một trường hợp. Kết quả: Chúng tôi báo cáo một trường hợp nam 50 tuổi nhập viện vì phù toàn thân và tiểu máu. Kết quả siêu âm và CT scan cho thấy dày thành bàng quang lan tỏa theo dõi u bàng quang, 2 thận ứ nước nghi do xâm lấn. Bơm rửa bàng quang thu được nhiều dịch nhầy màu trắng. Giải phẫu bệnh của khối u sau khi cắt bỏ ghi nhận bướu bàng quang dạng carcinoma tuyến tiết nhầy, có thành phần tế bào nhẫn. Kết quả tầm soát ung thư từ đường tiêu hóa và tuyến tiền liệt không ghi nhận bất thường. Hiện theo dõi sau 3 tháng hậu phẫu, tình trạng bệnh nhân ổn định. Kết luận: Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang là một dạng hiếm gặp của ung thư bàng quang, ít được báo cáo trong các tài liệu. Sự hiếm có và điều trị thành công bằng phẫu thuật cộng với hóa trị là hai đặc điểm đáng chú ý trong trường hợp này. Từ khoá: Ung thư biểu mô tuyến, ung thư bàng quang, ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang. ABSTRACT PRIMARY SIGNET-RING CELL CARCINOMA OF THE URINARY BLADDER (PSRCC) Phan Thanh Thong, Phan Do Thanh Truc, Chau Hai Tan, Le Trung Truc, To Quoc Han, Nguyen Xuan Toan, To Quyen, Le Viet Hung. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 250 – 253 Objectives: Primary signet-ring cell carcinoma (PSRCC) of the urinary bladder is a phenotype characterized by signet-ring cells containing intracellular mucin-filled vacuole which is really rare, accounts for 0,5% - 2% of all primary bladder cancers. PSRCC of the urinary bladder is a poorly differentiated adenocarcinoma and often invase bladder wall instead of developing to cavity of bladder. The patients have no specific symptom which leads to delayed diagnosis and poor prognosis. Materials and methods: Case report Results: We report a 50-year-old man hospitalized with edema and haematuria. Ultrasonography and computed tomography scan revealed a bladder tumor diffusedly invading the bladder wall, thickened bladder wall. We got a white mucous liquid from the bladder cavity. We decided to radical cystectomy, histopathological examination revealed signet-ring cell adenocarcinoma. We checked for primary cancer from gastrointestinal tract, * Bộ môn Tiết niệu ĐHYD TP.HCM **Khoa Ngoại-Tiết niệu BV Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS. Phan Thành Thống ĐT: 0987797171 Email: phanthanhthong2009@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 251 prostate and no cancer from other organs was found. Our patient is in a stable state after 3-month follow-up post- radical cystectomy. Conclusions: PSRCC of the urinary bladder is really rare which is rarely reported in literature. The rarity and the successful management with surgical and adjuvant chemotherapy are two characteristics described in this report. Keywords: Adenocarcinoma, bladder cancer, primary signet-ring cell carcinoma of the urinary bladder. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang là một dạng ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy có tế bào nhẫn hiếm gặp tại bàng quang. Saphir báo cáo trường hợp đầu tiên vào năm 1955(6). Đến năm 2014 có chưa tới 100 trường hợp được báo cáo. Chúng tôi trình bày một trường hợp bướu nguyên phát tại bàng quang dạng tế bào nhẫn được điều trị cắt bàng quang tận gốc, mở hai niệu quản ra da, chúng tôi lên kế hoạch hóa trị cho bệnh nhân này. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Bệnh nhân nam, 50 tuổi vào viện vì phù toàn thân và tiểu máu. Cách nhập viện khoảng 3 tháng, bệnh nhân tiểu máu và không điều trị gì. Khoảng một tuần trước nhập viện bệnh nhân thấy phù toàn thân, tiểu máu toàn dòng, tiểu khó nên nhập viện. Về tiền sử, bệnh nhân được mổ mở lấy sỏi bàng quang cách 3 năm, tiền sử gia đình không ghi nhận bệnh lý liên quan. Cận lâm sàng ghi nhận bệnh nhân với tình trạng suy thận (Creatinin > 11,3 mg/dL), rối loạn điện giải, thiếu máu. Siêu âm: Hai thận ứ nước độ III, dày thành bàng quang và máu cục lòng bàng quang, tràn dịch đa màng. Bệnh nhân được bơm rửa bàng quang thu được nhiều chất nhầy màu trắng trong (Hình 1). Giải phẫu bệnh khảo sát chất bơm rửa được cho kết quả hồng cầu, tơ huyết, tế bào viêm đa dạng, bạch cầu đa nhân, tế bào trung mạc. MSCT hệ niệu có cản quang cho kết quả: Dày không đều lan tỏa thành bàng quang, theo dõi u bàng quang (Hình 2); hai thận ứ nước, niệu quản 2 bên dãn đến đoạn nội thành nghi do xâm lấn; hạch phì đại cạnh động mạch chậu 2 bên. Soi bàng quang Ghi nhận bướu bàng quang to, thâm nhiễm toàn bộ thành phải bàng quang, ăn lan ra vùng cổ bàng quang, che lấp không khảo sát được 2 miệng niệu quản, sinh thiết 2 mẫu. Kết quả giải phẫu bệnh: Bướu bàng quang dạng carcinoma tuyến tiết nhầy, có thành phần tế bào nhẫn (Hình 3). Chúng tôi tiến hành nội soi đường tiêu hóa đánh giá và xét nghiệm các marker ung thư đường tiêu hóa, tuyến tiền liệt để loại trừ ung thư từ nơi khác di căn đến nhưng không tìm thấy dấu hiệu ung thư từ nơi khác. Vì vậy chúng tôi chẩn đoán trường hợp này là ung thư nguyên phát tại bàng quang. Bệnh nhân được chỉ định cắt bàng quang toàn phần (Hình 4), nạo hạch và đưa hai niệu quản ra da, trong quá trình phẫu thuật ghi nhận hạch xâm lấn bó mạch chậu và thần kinh bịt hai bên. Khối u được phân giai đoạn pT3bN1M0. Hậu phẫu diễn tiến tốt, chức năng thận cải thiện dần, bệnh nhân xuất viện sau mổ 5 ngày. Chúng tôi lên kế hoạch hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật 3 tháng, BN có tinh trạng toàn thân tốt, chức năng thận cải thiện. Hình 1. Bơm rửa bàng quang ra nhiều dịch nhầy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 252 Hình 2. Hình ảnh MSCT dày không đều thành bàng quang Hình 3. Carcinoma tuyến tiết nhầy, có thành phần tế bào nhẫn Hình 4. Bàng quang sau phẫu thuật cắt bàng quang toàn phần BÀN LUẬN Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang là một dạng phụ hiếm gặp của ung thư biểu mô và chỉ chiếm 0,24% đến 2% của tất cả các khối u bàng quang(7,8). Cho đến năm 2014 có ít hơn 100 trường hợp đã được báo cáo trên thế giới kể từ khi Saphir báo cáo trường hợp đầu tiên năm 1955(6). Nhìn chung, khối u này xảy ra ở tuổi trung niên (khoảng 50-60 tuổi) và thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiên triển, thường biểu hiện tiên lượng xấu sau đó(1). Triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến bàng quang không có sự khác biệt với các khối u ác tính khác của bàng quang(5). Triệu chứng chính bao gồm các triệu chứng về kích thích đi tiểu và tiểu máu, các triệu chứng đau hạ vị do tắc nghẽn ít gặp hơn. Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang thường biểu hiện là thâm nhiễm ở bàng quang và tổn thương thường liên quan đến phần lớn bàng quang. Tổn thương cũng được mô tả qua nội soi bàng quang bởi các dạng: dạng polyp, dạng có cuống, không cuống, dạng loét thâm nhiễm(9). Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang có thể phát sinh ở bất kỳ vùng nào của bàng quang nhưng thường tìm thấy vùng đỉnh bàng quang(5). Điều đó làm ta khó phân biệt được với ung thư có nguồn gốc từ ống niệu rốn. Cần phải phân biệt Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang với ung thư thứ phát do di căn từ nơi phát đến, vì chiến lược điều trị hoàn toàn khác nhau. Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang có cùng nguồn gốc mô học với carcinoma tuyến của đường tiêu hóa, vú, phổi, túi mật và tuyến tiền liệtDo đó, cần đánh giá để loại trừ khả năng di căn từ nơi khác (9,5). Trong một loạt nghiên cứu 282 bệnh nhân ung thư tuyến bàng quang do di căn ghi nhận: Xâm lấn trực tiếp từ đại tràng (21%), tuyến tiền liệt (19%), trực tràng (12%) và cổ tử cung (11%). Di căn xa từ ung thư dạ dày (4.3%), u sắc tố ác tính (3,9%), phổi (2,8%) và vú (2,5%). Phương thức điều trị cho Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Phẫu thuật là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 253 biện pháp được lựa chọn xuyên suốt đầu tay trong các báo cáo. Theo đánh giá của Erdogru và cộng sự(2) việc cắt bàng quang toàn phần đem lại lợi ích cho bệnh nhân. Một vài phương pháp điều trị hiệu quả khác bao gồm hóa trị nội động mạch với cisplatin và methotrexate và xạ trị, hoặc chỉ xạ trị sau cắt bàng quang toàn phần. Cho đến nay chưa có phác đồ hoá trị liệu tiêu chuẩn tồn tại cho Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang vì tính hiếm hoi của chúng. Một số thuốc được áp dụng trong các trường hợp được báo cáo như: 5FU, methotrexate, cisplatin, mitomycin, doxocycline, tegafur, cyclophosphamide và carboplatin(4). Chúng tôi báo cáo trường hợp này với cắt bàng quang toàn phần và lên kế hoạch hóa trị toàn thân tuy nhiên chưa có phác đồ điều trị tiêu chuẩn được thống nhất. Theo dõi bệnh nhân sống được 8 tháng, hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu di căn qua MSCT. Một phân tích năm 1991 dựa vào nhiều báo cáo cho thấy PSRCC có độ ác tính cao, những bệnh nhân không điều trị gì có thời gian sống trung bình khoảng 3,5 tháng. Nhìn chung sau điều trị, tỷ lệ sống 1 năm khoảng 60%(3).. Fiter và cộng sự báo cáo tỷ lệ sống 5 năm lần lượt là 75%, 38% và 12% cho các giai đoạn II, III, IV(3). Một thống kê gồm 54 bệnh nhân tại Nhật Bản cho thấy tỷ lệ sống 5 năm ở giai đoạn I-III là 50%, không có bệnh nhân nào ở giai đoạn IV sống quá 2 năm(3).. Một nghiên cứu khác trên 12 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ sống trung bình là 8,9 tháng(3). KẾT LUẬN Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang là một dạng hiếm gặp của ung thư bàng quang, ít được báo cáo trong các tài liệu. Nói chung bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn tiến triển do độ ác tính cao và tiên lượng sống còn thường ngắn. Hiện nay phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu và chưa có phác đồ hóa trị tiêu chuẩn cho Ung thư dạng tế bào nhẫn nguyên phát tại bàng quang. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. El-Mekresh MM, El-Baz MA, Abol-Enein H, Ghoneim MA (1998), Primary adenocarcinoma of the urinary bladder: a report of 185 cases, British J Urol, 82, pp. 206-212. 2. Erdogru T, Kiligaslan I, Esen T(1995), Primary signet ring cell carcinoma of the urinary bladder: review of the literature and report of two cases, Urol Int, 55, pp. 34-37. 3. Grignon DJ, Ro J, Ayala A and Johnson D (1991), Primary Signet-Ring Cell Carcinoma of the Urinary Bladder, Am J Clin Pathol, 95: 13-20.. 4. Hirano Y, Suzuki K, Fujita K, Furuse H, Fukuta K, Kitagawa M, Aso Y (2002), Primary signet ring cell carcinoma of the urinary bladder successfully treated with intra-arterial chemotherapy alon, Urology, 59, pp.601. 5. Krichen Makni S, Ellouz S, Khabir A, Daoud J, Boudawara T (2005), Primary signet ring cell carcinoma of urinary bladder. A case report, CancerRadiother, 9, pp. 322-324. 6. Saphir O (1955), Signet ring cell carcinoma of the bladder, Am J Pathol, 31, pp. 223-231. 7. Sunghwan J, Soojin J, Kweonsik M, Jae-il C, Sunghyup C, Dongil K (2009), Primary signet ring cell carcinoma of the urinary bladder, Korean JUrol, 50, pp.188-191. 8. Torenbeek R, Koot RA, Blonjous CE, De Bruin PC, Newling DW, Meijer CJ (1996), Primary signet-ring cell of the urinary bladder, Histopathology, 28, pp. 33-40. 9. Yamamoto S, Ito T, Akiyama A, Miki M, Tachibana M, Takase M, MatsumotoT, Mochizuki M (2001), Primary signet-ring cell carcinoma of the urinary bladder including renal failure, Int J Urol, 8, pp.190-193. Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018