Ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 284 ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU TRONG TÁI TẠO VÚ Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh** TÓM TẮT Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong tái tạo vú bằng mô tự thân với ưu điểm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt. Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú. Đối tượng – Phương pháp: Ứng dụng trên lâm sàng tái tạo vú cho 30 bệnh nhân bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu sau đoạn nhũ do ung thư vú. Kết quả: Trên lâm sàng, 30 vạt đã được sử dụng: 28 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại tử toàn bộ. Tỉ lệ hoại tử mỡ là 6,7%. Kết luận: Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là một lựa chọn tốt cho việc tái tạo vú bằng mô tự thân với tổn thương tối thiểu nơi cho vạt, đem lại sự hài lòng cao cho bệnh nhân. Từ khóa: nhánh xuyên, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú ABSTRACT DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: APPLICATION IN BREAST RECONSTRUCTION Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 284 - 288 Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flap have become the first choice in autologous breast reconstruction with minimizing donor site morbidity. The purpose of study is to evaluate results of the application of deep inferior epigastric artery perforator flaps in breast reconstruction. Method: Thirty patients underwent delayed autologous breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforator flaps after mastectomy. Results: On clinically, 30 flaps have been used including 28 flaps survival, 2 flaps necrosis. Fat necrosis is 6,7%. Conclusion: Deep inferior epigastric artery perforator flap is a good choice for autologous breast reconstruction with minimizing donor site morbidity, affording better patient satisfaction. Key words: deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction MỞ ĐẦU Phẫu thuật tái tạo vú là giai đoạn điều trị tiếp nối để hoàn thiện quá trình điều trị ung thư vú và cũng là nhu cầu cần thiết giúp cho bệnh nhân sau cắt bỏ khối u ở vú xoá bỏ được mặc cảm, lấy lại sự tự tin hoà nhập vào cuộc sống hàng ngày. Vì mục tiêu nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư vú, có nhiều phương pháp tái tạo vú đã được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng. Ưu và nhược điểm của mỗi phương pháp đã được ghi nhận và so sánh. Trong các phương pháp tái tạo vú, thì việc sử dụng vật liệu tự thân từ các vạt vùng bụng là một trong những sự lựa chọn lý tưởng cho việc tái tạo vú sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú vì khối lượng, các đặc * Giảng viên Bộ môn TH – TM ĐHYD TP. HCM,** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng ĐT: 0902727138 E-mail: ngvaph@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 285 điểm và chất lượng mô mà vạt vùng bụng đem lại, sẹo ở vi trí dễ dấu, đồng thời mang lại kết quả thẩm mỹ cho vùng bụng. Các vạt vùng bụng dùng trong tái tạo vú bao gồm vạt động mạch thượng vị dưới nông, vạt da cơ thẳng bụng, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (Deep inferior epigastric perforator: DIEP). Vạt động mạch thượng vị dưới nông (Superficial inferior epigastric artery: SIEA) mặc dù ít gây tổn thương thành bụng nhưng có nguồn cấp máu không hằng định, diện cấp máu nhỏ hơn so với DIEP vì vậy chỉ có thể sử dụng trong một ít trường hợp. Hơn nữa, theo một số báo cáo thì sử dụng vạt SIEA có tỉ lệ thất bại cao hơn DIEP. Vạt da - cơ thẳng bụng có cuống trở thành tiêu chuẩn vàng trong tái tạo vú trong những năm của thập niên 1980, sau đó vạt da - cơ thẳng bụng tự do đem lại sự hoàn thiện về kết quả hơn nhờ vào sự tưới máu tốt và nơi cho vạt ít bị tổn thương hơn. Tuy nhiên việc sử dụng vạt da - cơ thẳng bụng sẽ làm tổn thương cơ, thành bụng sẽ yếu đi và có nguy cơ thoát vị thành bụng, phình thành bụng, mất cân xứng thành bụng. Vì vậy sự ra đời của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, với việc bảo tồn được cơ và thần kinh chi phối sẽ giúp khắc phục được các điểm yếu đó và đã dần dần thay thế cho vạt da cơ thẳng bụng trong tái tạo vú. Ngoài việc mang lại các lợi thế của vạt da - cơ thẳng bụng, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu còn có ưu điểm là giảm đau sau mổ và thời gian phục hồi ngắn. Chính nhờ những ưu điểm đó, từ khi lần đầu tiên được áp dụng trong tái tạo vú bởi Allen năm 1994, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã nhánh chóng được sử dụng ngày càng phổ biến trong tái tạo vú, trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong tái tạo vú ở nhiều trung tâm trên thế giới(1,2). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục tiêu đánh giá kết quả ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 30 bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng 11/2011 đến 7/2016 tại Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM và Viện Bỏng Quốc gia. Các bệnh nhân được khảo sát vị trí các nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính. Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản. Vị trí tái tạo vú mới được xác định tương xứng với bên lành. Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ tổn thương do xạ trị và gửi làm giải phẫu bệnh lý. Bóc tách vùng để đặt vạt, bóc tách da đến phía trước cơ về phía trên đến rãnh trên vú mới, về phía dưới đến rãnh dưới vú mới. Giới hạn bóc tách được xác định dựa vào bên vú đối diên. Phần da kém chất lượng sẽ cắt bỏ. Phẫu tích bộc lộ cuống mạch tiếp nhận là bó mạch vú trong, bó mạch ngực lưng, ngực ngoài. Vạt da thiết kế theo hình trám dưới rốn, rạch đến lớp cân nông, vạt da được nâng từ ngoài vào trong khi đến bờ ngoài cơ thẳng bụng thì phải thận trọng để tránh làm tổn thương các nhánh xuyên chính. Lựa chọn 1 hoặc 2 nhánh xuyên chính kèm tĩnh mạch, phẫu tích nhánh xuyên và tĩnh mạch đi kèm đến vị trí xuất phát là bó mạch thượng vị sâu dưới, buột và cắt các nhánh xuyên khác. Thớ cơ thẳng bụng được mở dọc để phẫu tích bó mạch thượng vị sâu dưới. Sau khi bóc tách và cô lập cuống mạch vạt, tiến hành tiêm tĩnh mạch Fluoresceine 15mg/kg cân nặng sau khi thử phản ứng âm tính 0,05 ml fluoresceine tiêm trong da). Chụp hình ảnh vạt trước khi tiêm và 20 phút sau khi tiêm fluorescein có chiếu đèn tia cực tím (đèn wood) trong điều kiện phòng tối. Ghi nhận vùng vạt ngấm thuốc và vùng không ngấm thuốc sẽ được cắt bỏ khi tạo hình vạt tại nơi nhận. Vùng ngấm thuốc sẽ cho màu vàng xanh, nhạt dần cho đến vùng ngấm thuốc ít và màu tối ở vùng không ngấm thuốc. Bó mạch thượng vị sâu dưới được tách ra khỏi bó mạch chậu ngoài. Vạt da được nâng lên hoàn toàn và chuyển đến nơi nhận cố định tạm thời, cuống mạch của vạt sẽ được khâu nối với cuống mạch đã chuẩn bị ở nơi nhận tận - Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 286 tận với chỉ nylon 9.0 dưới kính hiển vi điện tử. Vạt được cân chỉnh để tạo hình vú mới dựa theo vú đối bên. Vạt được khâu cố định sau khi đặt dẫn lưu. Đóng nơi cho vạt: Đóng phần bao cân cơ thẳng bụng mở lúc bóc tách cuống mạch vạt bằng chỉ prolene 1.0. Bóc tách dưới da về phía mũi ức. Đặt dẫn lưu kín và khâu đóng nơi cho vạt 2 lớp. Cố định rốn ở vị trí mới. KẾT QUẢ Gồm 30 bệnh nhân tuổi từ 31 đến 66 tuổi, trung bình 49,1 tuổi. BMI trung bình là 23,3 (18,97 - 29,09). Có 29/30 bệnh nhân đoạn nhũ kinh điển, 1/30 bệnh nhân đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng kèm túi độn. Có 26/30 (86,7%) bệnh nhân có nạo hạch nách, 23/30 (76,7%) bệnh nhân có xạ trị sau mổ. Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu, có 5/30 (16,7%) trường hợp có sẹo thành bụng dưới rốn. Thời gian từ khi đoạn nhũ đến khi tái tạo vú trung bình là 4,1 năm (1-31 năm). Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm khảo sát các nhánh xuyên trước mổ thông thường phát hiện 2-3 nhánh xuyên/1 động mạch thượng vị dưới sâu (70-80% các trường hợp) trong nửa đường tròn bán kính 10 cm có tâm là rốn, trong đó phần lớn tập trung trong phạm vi bán kính 4 cm (Hình 1). Hình 1: Phân bố nhánh xuyên của ĐM TVDS qua siêu âm Doppler Trong nghiên cứu, có 11 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính (Multiple detector computed topography: MDCT) với số nhánh xuyên có đường kính 0,5 mm là từ 3-6 nhánh xuyên / 1 động mạch thượng vị dưới sâu. Phân bố các nhánh xuyên trong nữa vòng tròn bán kính 8 cm như hình 2. Hình 2: Phân bố nhánh xuyên của ĐM TVDS qua MDCT Các vạt da có chiều dài trung bình 35,1 cm và chiều rộng trung bình 12,5 cm. Các nhánh xuyên được phẫu tích dưới cân 19/30 (63,6%) trường hợp, các trường hợp còn lại phẫu tích trên cân. Sau khi bộc lộ cuống mạch vạt, vạt dính với cơ thể qua cuống mạch, chúng tôi tiến hành chụp mạch huỳnh quang với Fluoresceine để đánh giá diện tưới máu của vạt và nhận thấy hầu hết các trường hợp vạt được tưới máu gần như toàn bộ vạt, 100% các trường hợp vạt tưới máu vùng I, II và III, 53,3% trường hợp vạt tưới máu vùng I, II, II và IV. Trong lô nghiên cứu, số lượng nhánh xuyên sử dụng cho cuống mạch phần lớn là 2 nhánh xuyên (25/30). Đối với cuống mạch tiếp nhận thì chúng tôi sử dụng bó mạch vú trong 14/30 (46,7%) trường hợp, bó mạch ngực lưng 14/30 (46,7%) trượng hợp, còn lại là sử dụng cả bó mạch ngực ngoài và ngực lưng 2/30 (6,7%) trường hợp. Chúng tôi nối 2 tĩnh mạch 11/30 (36,7%) và 1 tĩnh mạch 19/30 (63,6%) trường hợp. Có 2 trường hợp vạt hoại tử toàn bộ phải lấy bỏ vạt và đóng lại tổn khuyết 1 trường hợp, 1 trường hợp còn lại lấy bỏ vạt và tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng. Các biến chứng gần sau phẫu thuật thể hiện qua bảng 1. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 9 ngày. Đối với biến chứng xa, chúng tôi không gặp trường hợp nào yếu hoặc thoát vị thành bụng, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 287 giảm cảm giác thành bụng gặp trong 5/30 (16,7%) trường hợp (Bảng 1). Bảng 1: Biến chứng sớm sau phẫu thuật Biến chứng sau mổ Tần số (n=30) Tỷ lệ % Chảy máu 1 3,3% Thuyên tắc tĩnh mạch 1 3,3% Hoại tử toàn bộ vạt 2 6,7% Hoại tử mỡ 2 6,7% Nhiễm trùng 1 3,3% Các bệnh nhân được theo dõi từ 3 đến trên 24 tháng, với kết quả gần và kết quả xa đạt được như bảng 2 và bảng 3. Bảng 2: Kết quả điều trị gần Kết quả sớm Tần số (n=30) Tỷ lệ % Tốt 24 80% Trung bình 4 13,3% Kém 2 6,7% Bảng 3: Kết quả điều trị xa Kết quả xa Tần số (n=24) Tỷ lệ % Tốt 24 88,9% Trung bình 3 11,1% Kém 0 0% Sự hài lòng của bệnh nhân về phẫu thuật và về thẩm mỹ được thể hiện qua bảng 4. Bảng 4: Kết quả hài lòng của bệnh nhân Đặc điểm Tần số (n=30) Tỷ lệ % Sự hài lòng về phẫu thuật Không hài lòng (5 - 19 điểm) 2 6,7% Hài lòng (20 - 25 điểm) 28 93,3% Sự hài lòng về thẩm mỹ Không hài lòng (2 - 7 điểm) 5 16,7% Hài lòng (8 - 10 điểm) 25 83,3% BÀN LUẬN Việc tái tạo vú là một nghệ thuật đang hoàn thiện dần với thách thức dành cho phẫu thuật viên tạo hình là làm sao để kết hợp những nguyên tắc phẫu thuật tái tạo và nguyên tắc phẫu thuật thẩm mỹ để đem đến một kết quả tốt nhất có thể. Tìm kiếm chất liệu tái tạo vú phù hợp luôn là câu hỏi lớn đặt ra trong thực tế lâm sàng. Chất liệu tái tạo vú phải thoả mãn được các tiêu chí sau: đáp ứng đủ thể tích tái tạo, mật độ mô tái tạo phải tương đồng với mô vú và nơi cung cấp mô ít tổn thương nhất. Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vi dưới sâu (vạt da ngang bụng) chính là vạt da đáp ứng được các tiêu chí trên. Koshima và Seoda dùng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đầu tiên năm 1989(4). Sau đó lần đầu tiên được sử dụng trong tái tạo vú bởi Allen năm 1994, vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã được sử dụng ngày càng phổ biến trong tái tạo vú với nhiều ưu điểm nổi bật(1,2). Cũng như nhiều tác giả khác, chúng tôi đã khảo sát hệ thống cấp máu cho vạt đặc biệt là các nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler cầm tay và chụp căt lớp vi tính đa đầu dò trước mổ. Việc xác định được các đặc điểm của nhánh xuyên trội trước mổ sẽ giúp cho quá trình phẫu tích được dễ dàng và an toàn hơn, giúp tăng kết quả phẫu thuật. Vai trò hàng đầu của chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò trong khảo sát hệ thống mạch máu của vạt đã được khẳng định. Qua khảo sát trước mổ với siêu âm dopple cầm tay và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt, chúng tôi nhận thấy phần lớn các nhánh xuyên nói chung cũng như nhánh xuyên trội đều tập trung chủ yếu trong nữa vòng tròn bán kính 4 cm với tâm là rốn. Một vấn đề luôn đặt ra khi sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là làm sao hạn chế được tỉ lệ hoại tử mỡ, hoại tử 1 phần vạt trong khi vạt có khối lượng khá lớn và được cấp máu bởi 1-2 nhánh xuyên. Tỉ lệ hoại tử mở trong vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu theo các báo cáo của Kroll, Nahabian, Hamdi từ 6 - 18 %(3,5,7). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là 6,7%. Các tác giả đều nhận thấy rằng để giảm tỉ lệ hoại tử mỡ thì cần thiết phải đánh giá tưới máu vạt trong mổ dựa trên nguồn cấp máu chính. Theo truyền thống, đánh giá tưới máu vạt dựa vào màu sắc vạt, xác định tốc độ làm đầy mao mạch ở vùng trung tâm và ngoại vi của vạt. Hoặc là quan sát máu chảy ở mép vạt, gồm cả động mạch và tĩnh mạch, thông Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 288 thường thì mức độ chảy tĩnh mạch và động mạch ngang nhau. Nếu chảy máu tĩnh mạch nhiều, động mạch ít hoặc không chảy máu là dấu hiệu của tưới máu kém. Hạn chế của các phương pháp phân tích này là không thể định lượng tương đối tưới máu toàn bộ bề mặt của vạt. Vì vậy việc sử dụng các phương tiện cận lâm sàng để đánh giá tưới máu của vạt được các phẫu thuật viên sử dụng với các phương pháp như: Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein, chụp mạch máu với xanh indocyanine (Indocyanine Green Angiography), nhiệt động học hồng ngoại (Dynamic Infred Thermography), đo lưu lượng dòng chảy bằng laser sử dụng hiệu ứng Doppler (Laser Doppler flowmetry, Laser Doppler imaging)(6). Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chụp mạch huỳnh quang với fluoresceine. Chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp đơn giản, dễ sử dụng và phù hợp trong điều kiện nước ta. Trong 30 trường hợp, có 2 (6,7%) trường hợp vạt hoại tử do tắc nghẽn tĩnh mạch phải lấy bỏ vạt, 1 trường hợp chảy máu mép vết mổ (3,3%) cần phẫu thuật lại để khâu cầm máu, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (3,3%). Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào thoát vị hoặc giãn yêú thành bụng. Kết quả gần và xa với tỉ lệ tốt khá cao lần lượt là 80%, 88,9%. KẾT LUẬN Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là một lựa chọn tốt cho việc tái tạo vú bằng mô tự thân với tổn thương tối thiểu nơi cho vạt, đem lại sự hài lòng cao cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen RJ, Treece P (1994). Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg, 32: 32-38. 2. Blondeel PN (1999). One hundred free DIEP flap breast reconstructions: A personal experience. Br J Plast Surg, 52:104- 111. 3. Hamdi M, Weiler-Mithoff EM, Webster MH (1999). “Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction: experience with the first 50 flaps”, Plast Reconstr Surg, 103(1), pp. 86-95. 4. Koshima I, Soeda S (1989). Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg, 42:645-648. 5. Kroll SS (2000). “Deep Inferior Epigastric Perforator Flap”, Breast Reconstruction with Autologous Tissue Air and Artistry, Springer, pp. 133-142. 6. Muntean MV, Muntean V, Ardelean F, Georgescu A. (2015): “Dynamic perfusion assessment during perforator flap surgery: An Up-To_date”, Clujul Medical, Vol. 88, No. 3, pp. 1- 5. 7. Nahabedian MY, Momen B, Galdino G, Manson PN (2002), “Breast Reconstruction with the free TRAM or DIEP flap: patient selection, choice of flap, and outcome.”, Plast Reconstr Surg, 110(2), pp. 466-75. Ngày nhận bài báo: 21/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017