Ứng dụng siêu âm phổi tại giường chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 16 ỨNG DỤNG SIÊU ÂM PHỔI TẠI GIƯỜNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU Nguyễn Xuân Ninh*, Mộc Thiên Tài**, Nguyễn Thị Ngọc Trang**, Nguyễn Thị Thanh Thảo**, Lý Văn Kía***, Đoàn Văn Kỳ****, Vũ Đình Thắng***** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy hô hấp cấp (SHH) là tình huống cấp cứu (CC) thường gặp. Siêu âm (SA) phổi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, sẵn có, có thể bổ sung cho đánh giá lâm sàng. Siêu âm phổi theo BLUE protocol đã chứng tỏ có độ chính xác cao trong chẩn đoán các nguyên nhân gây ra SHH cấp thường gặp. Mục tiêu: Đánh giá độ chính xác của SA phổi dựa theo BLUE protocol trong chẩn đoán nguyên nhân thường gặp gây ra SHH cấp. So sánh độ chính xác của SA phổi với X quang phổi và chẩn đoán lâm sàng ban đầu trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh nhân SHH cấp nhập vào khoa CC bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2017. SA phổi được thực hiện trên bệnh nhân SHH cấp nhập vào khoa CC, đưa ra các profile siêu âm như trong BLUE protocol. Chẩn đoán lâm sàng ban đầu được thực hiện bởi bác sĩ cấp cứu. X-quang được đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Chẩn đoán nguyên nhân gây SHH cấp cuối cùng được thực hiện bởi bác sĩ hồi sức khi bệnh nhân xuất viện, chẩn đoán cuối cùng này được xem là tiêu chuẩn vàng. Nguyên nhân gây SHH cấp thường gặp gồm: phù phổi cấp, viêm phổi, đợt cấp COPD/hen phế quản, tràn khí màng phổi và thuyên tắc phổi. Kết quả: 88 bệnh nhân được đưa vào phân tích (tuổi trung vị là 67 (52-76) tuổi, tỷ lệ tử vong là 18,2%). Nguyên nhân thường gặp nhất của SHH cấp là phù phổi cấp (n = 34) và viêm phổi (n = 25). SA phổi có độ chính xác chung là 80% và có độ tương đồng hoàn hảo khi so sánh với chẩn đoán cuối cùng (chỉ số kappa = 0,837). SA phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90% trong chẩn đoán phù phổi cấp và tràn khí màng phổi. SA phổi có độ nhạy thấp (44%) trong chẩn đoán đợt cấp COPD / hen do độ chính xác kém của profile A/B trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi cũ. Độ chính xác của SA phổi cao hơn có ý nghĩa thống kê khi so với X-quang phổi và chẩn đoán lâm sàng ban đầu (P <0,05). Kết luận: SA phổi dựa theo BLUE protocol có độ chính xác cao trong chẩn đoán các nguyên nhân gây SHH cấp thường gặp. Từ khóa: Suy hô hấp cấp, siêu âm phổi, cấp cứu. ABSTRACT APPLICATION OF BEDSIDE LUNG ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF THE CAUSES OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE IN THE EMERGENCY DEPARTMENT Nguyen Xuan Ninh, Moc Thien Tai, Nguyen Thi Ngoc Trang, Nguyen Thi Thanh Thao, Ly Van Kia, Doan Van Ky, Vu Dinh Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 12 - 19 * Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, BV Vinmec Central Park ** Khoa Cấp Cứu, BV Nhân Dân 115 *** Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, BV Nhân Dân 115 **** Khoa Hồi Sức Tim Mạch, BV Nhân Dân 115 ***** Khoa Hồi Sức Tích Cực, BV Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Xuân Ninh ĐT: 0977123039 Email: nxn0081@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 17 Background: Patients with acute respiratory failure (ARF) present a frequent and challenging dilemma for emergency physicians. Bedside lung ultrasound (LUS) is a cheap, readily available, noninvasive imaging method that can complement clinical evaluation. The Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE) protocol has showed a high accurate for the diagnosis of the most common causes of ARF. Objectives: To investigate the accuracy of LUS based on the BLUE protocol to guide the diagnosis of the most common causes of ARF. To compare the diagnostic performance of LUS with bedside chest radiography (CXR), and initial clinical diagnosis for the detection of causes of ARF. Method: Prospective observational study on patients with ARF from January 2017 to June 2017 in the ED at People's Hospital 115 in HCM city, Viet Nam. We performed LUS on the patients admitted to the ED with ARF. To assess ultrasound profiles, as in the original BLUE protocol study. The initial clinical diagnosis were performed by the emergency physician responsible for patient care. Each patient underwent a bedside chest X-ray at admission, which was interpreted by a radiologist unblinded to medical history. The final diagnosis of the causes of ARF made by an intensivist before patients were discharged from the hospital was considered the gold standard. The main diagnoses, including acute hemodynamic lung edema, pneumonia, exacerbations of COPD or asthma, pneumothorax and pulmonary embolism, were evaluated. Results: 88 patients were included in the analysis (median age was 67 (52-76) years old; mortality rate was 18.2%). The most common causes for ARF were hemodynamic lung edema (n = 34) and pneumonia (n = 25). LUS diagnosis had a good agreement with the final diagnosis in 80% of patients (overall kappa = 0.837).The sensitivity and specificity of LUS as measured against the final diagnosis were higher than 90% in the diagnosis of hemodynamic lung edema and pneumothorax. LUS had a low sensitivity (44%) in the diagnosis of exacerbations of COPD/asthma due to the low accuracy of the A/B profile in patients with old pulmonary tuberculosis. The diagnostic accuracy of LUS was significantly higher than was that of chest X-ray and the initial clinical diagnosis (P <0.05). Conclusions: LUS based on the BLUE protocol was high accurate for the diagnosis of the most common causes of ARF. Keywords: acute respiratory failure, bedside lung ultrasound, Emergency department ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp cấp (SHH) là một trong những tình huống thường gặp trong CC, có thể gây nguy hiểm tính mạng cho bệnh nhân nhanh chóng nếu không điều trị kịp thời. Khám lâm sàng đơn thuần với độ nhạy và độ đặc hiệu thấp nên độ chính xác trong chẩn đoán không cao. Các phương tiện cận lâm sàng thường được dùng như X quang phổi thì không thể giúp chẩn đoán nhanh, độ chính xác cũng không cao và có nguy cơ nhiễm xạ cho một số đối tượng nhạy cảm(5). Các xét nghiệm thì phải chờ đợi lâu và độ chính xác cũng chưa đạt. Các phương tiện cao cấp như CT scan, MRI thì chi phí cao, mất nhiều thời gian và không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được trong hồi sức CC. Từ năm 1989, bác sĩ Lichtenstein D.A đã bắt đầu nghiên cứu về siêu âm tại giường để đánh giá toàn bộ cơ thể trên những bệnh nhân nằm hồi sức, đặc biệt là siêu âm phổi(8). Trong BLUE protocol, siêu âm phổi tại giường thực hiện trong thời gian dưới ba phút có độ nhạy và độ đặc hiệu từ 90% đến 100% trong chẩn đoán nguyên nhân gây ra SHH cấp(8). Siêu âm phổi tại giường đã chứng minh hữu ích trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp với thời gian chẩn đoán nhanh, tại giường, độ chính xác cao và không gây hại. Tại Việt Nam, hiện nay siêu âm phổi vẫn chưa được ứng dụng trong chẩn đoán CC tại giường. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với mục tiêu nghiên cứu như sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 18 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định giá trị của siêu âm phổi tại giường trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp tại khoa CC. Mục tiêu chuyên biệt Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của siêu âm phổi theo BLUE protocol trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp. So sánh độ chính xác của siêu âm phổi với X- quang phổi và chẩn đoán lâm sàng ban đầu trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả, tiến cứu trên bệnh nhân SHH cấp nhập vào khoa CC bệnh viện Nhân Dân 115. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân > 16 tuổi, nhập khoa CC, có tình trạng SHH cấp: thở nhanh >20 lần/phút hoặc thở chậm <12 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ kèm PaO2 ≤ 60mmHg hoặc SpO2 < 90% với khí phòng hoặc PaCO2 ≥45mmHg với pH ≤7,35. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân là phụ nữ có thai, đã được đặt nội khí quản trước khi nhập CC, chẩn đoán có nhiều nguyên nhân gây SHH cấp, nguyên nhân gây SHH hiếm gặp <2% theo BLUE protocol như: bệnh phổi mô kẽ lan tỏa mãn, tràn dịch màng phổi lượng lớn, thuyên tắc mỡ, hẹp khí quản, tràn dịch màng tim hoặc không xác định được nguyên nhân SHH cấp khi xuất viện. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân SHH cấp sẽ được bác sĩ CC khám, đưa ra chẩn đoán ban đầu về nguyên nhân SHH cấp dựa vào lâm sàng, tiền căn, hồ sơ bệnh án cũ và những cận lâm sàng cơ bản ban đầu nhưng không biết kết quả siêu âm phổi. Bác sĩ này cũng đưa ra những y lệnh điều trị CC ban đầu, đề nghị những cận lâm sàng cần thiết cho bệnh nhân và tiếp tục theo dõi bệnh nhân. Bệnh nhân SHH cấp sẽ được chẩn đoán một trong năm nhóm nguyên nhân sau: Phù phổi cấp (PPC), viêm phổi (VP), đợt cấp COPD hoặc cơn hen PQ (COPD/Hen), thuyên tắc phổi (TTP), tràn khí màng phổi (TKMP). Một bác sĩ CC khác thực hiện siêu âm phổi tại giường trong vòng 20 phút kể từ khi bệnh nhân nhập viện, mỗi bệnh nhân được siêu âm không kéo dài quá 3 phút, chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp theo BLUE protocol. Bác sĩ siêu âm chỉ biết bệnh nhân bị SHH cấp, tên, tuổi và không được biết bất cứ điều gì về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đó. Việc siêu âm không được cản trở công tác CC. Tất cả bệnh nhân SHH cấp tham gia nghiên cứu sẽ được chụp X quang phổi tại giường. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh (chuyên về X quang) tham gia nghiên cứu sẽ đọc X quang trực tiếp trên hệ thống mạng. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tham gia nghiên cứu cũng không được biết về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Chẩn đoán cuối cùng về nguyên nhân SHH cấp được thực hiện bởi việc hội chẩn giữa bác sĩ chuyên khoa hồi sức tham gia nghiên cứu với bác sĩ điều trị tại khoa và các bác sĩ khác nếu cần. Chẩn đoán này được xem là tiêu chuẩn vàng. Chẩn đoán cuối cùng này sẽ được dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng, đáp ứng điều trị và tất cả các cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán nếu cần như: CT scan ngực, siêu âm tim, các xét nghiệm vi sinh, sinh hóa như BỆNH NHÂNP,... Tuy nhiên, bác sĩ này không được biết kết quả siêu âm phổi và X-quang được đọc bởi bác sĩ tham gia nghiên cứu. Cỡ mẫu Theo độ nhạy α =0,05 →Z =1,96. Pse: độ nhạy, theo BLUE protocol là 90,5%. W: sai lầm loại 2, ±10%. Pdis = 260/301= 86% theo BLUE protocol →Nse = 38,4 # 39 bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 19 Độ đặc hiệu Tương tự, tính cỡ mẫu theo độ đặc hiệu: Psp: độ đặc hiệu, theo BLUE protocol là 97,5% →Nsp = 66,8 # 67 bệnh nhân Như vậy, nghiên cứu cần thực hiện trên 67 bệnh nhân SHH cấp. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của siêu âm phổi so với chẩn đoán cuối cùng bằng công thức tiêu chuẩn trên SPSS. Chỉ số kappa được dùng để đánh giá độ tương đồng của kết quả siêu âm phổi so với chẩn đoán cuối cùng. Phép kiểm McNemar được dùng để so sánh độ chính xác của siêu âm phổi với X-quang phổi và giữa siêu âm phổi và chẩn đoán lâm sàng ban đầu. Tất cả các phép phân tích là 2 đuôi, P < 0,05 là có ý nghĩa thống kê. Phương tiện nghiên cứu Máy siêu âm trắng đen Aloka SSD-1100 Flexus với 1 đầu dò cong lớn (convex) 3.5 Mhz và 1 đầu do thẳng (linear) 7Mhz. KẾT QUẢ 95 bệnh nhân SHH cấp, 7 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu do chẩn đoán cuối cùng nằm trong tiêu chuẩn loại trừ. Bảng 1. Đặc điểm chung bệnh nhân SHH cấp tham gia nghiên cứu: Số bệnh nhân N=88 Tuổi (năm) 67 (52-76) Giới tính: Nam 54/88 (61,4%) Thời gian điều trị tại Khoa CC (giờ) 3 (2-4) Thời gian nằm viện (ngày) 8 (5-11) Tỷ lệ bệnh nhân thở máy xâm lấn trong thời gian nằm viện 15/88 (17%) Tỷ lệ nhập HS 32/88 (36,4%) Tỷ lệ tử vong (gồm tử vong nội viện + bệnh nặng xin về) 16/88 (18,2%) Bảng 2. Tiền căn bệnh lý: Tiền căn bệnh lý Số bệnh nhân (N =88) Tỷ lệ % Bệnh lý tim mạch 58 65,9 % COPD 25 28,4 % Lao 25 28,4 % Hút thuốc lá 22 25% Đái tháo đường 18 20,5 % Bệnh gan mạn 4 4,5 % Ung thư 4 4,5 % Biểu đồ 1. Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân SHH cấp Nhận xét: Phù phổi cấp, viêm phổi là nguyên nhân gây ra SHH có tỷ lệ cao nhất. Bảng 3. Độ chính xác của siêu âm phổi trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp: Chẩn đoán cuối cùng Chẩn đoán của siêu âm phổi Độ nhạy % (số bệnh nhân) Độ đặc hiệu % (số bệnh nhân) PPV % (số bệnh nhân) NPV % (số bệnh nhân) Phù phổi cấp 91 (31/34) 94 (51/54) 91 (31/34) 94 (51/54) COPD/Hen PQ 44 (8/18) 100 (70/70) 100 (8/8) 87 (70/80) Thuyên tắc phổi * (1/1) * (86/87) * (1/2) * (85/86) TKMP 90 (9/10) 100 (78/78) 100 (9/9) 98 (77/78) Viêm phổi 84 (21/25) 79 (50/63) 62 (21/34) 93 (50/54) Chẩn đoán chính xác chung: 80% * Dữ liệu chỉ có 1 bệnh nhân nên không có ý nghĩa khi phân tích thống kê. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 20 Nhận xét: Siêu âm phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (>90%) trong chẩn đoán phù phổi cấp và TKMP, độ nhạy kém nhưng độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán đợt cấp COPD/ hen PQ, với viêm phổi thì siêu âm có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu trung bình. Bảng 4. So sánh chẩn đoán cuối cùng và các profile trên siêu âm phổi: Profile theo kết quả siêu âm Chẩn đoán cuối cùng A + không PLAPS + không huyết khối A + PLAPS A + huyết khối A’+ Dấu điểm phổi A’ + không PLAPS + không huyết khối, không dấu điểm phổi B B’ C A/B Phù phổi cấp 0 0 0 0 0 31 1 2 0 COPD/hen 8 1 0 0 0 0 1 0 8 TTP 0 0 1 0 0 0 0 0 0 TKMP 0 0 0 9 1 0 0 0 0 VP 0 3 1 0 0 3 4 8 6 COPD/ hen VP TTP TKMP COPD/hen OAP VP VP VP Chẩn đoán theo BLUE protocol Nhận xét: profile A/B có độ chính xác thấp, 8/14 trường hợp profile A/B có chẩn đoán cuối cùng là COPD/hen, không chính xác theo BLUE protocol. Các profile khác cho kết quả khá tương đồng giữa chẩn đoán siêu âm theo BLUE protocol và chẩn đoán cuối cùng. Bảng 5. Profile trên siêu âm phổi và chẩn đoán cuối cùng của 25 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có tiền căn lao phổi: 25 bệnh nhân có tiền căn lao phổi Chẩn đoán cuối cùng Tổng Profile siêu âm phổi Phù phổi cấp VP COPD/hen TKMP B 1 1 0 0 2 B' 0 2 1 0 3 A/B 0 3 7 0 10 C 0 4 0 0 4 A'+ điểm phổi 0 0 0 2 2 A+ huyết khối 0 1 0 0 1 PLAPS 0 2 1 0 3 Tổng số bệnh nhân 1 13 9 2 25 Nhận xét: Profile A/B có độ chính xác thấp và gặp nhiều trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi Bảng 6. Độ chính xác của X-quang phổi tại giường trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp: Chẩn đoán cuối cùng Chẩn đoán của X-quang phổi Độ nhạy % Độ đặc hiệu % PPV % NPV % Phù phổi 50 (17/34) 96 (52/54) 89 (17/19) 75 (52/69) COPD/ hen PQ 39 (7/18) 93 (65/70) 58 (7/12) 85 (65/76) Thuyên tắc phổi 0* (0/1) * * * TKMP 80 (8/10) 100 (78/78) 100 (8/8) 97 (78/80) Viêm phổi 56 (14/25) 79 (50/63) 52 (14/27) 82 (50/61) Chẩn đoán chính xác chung: 52% Nhận xét: X-quang phổi có độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV cao trong chẩn đoán TKMP. Bảng 7. Độ chính xác của chẩn đoán ban đầu trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp: Chẩn đoán cuối cùng Chẩn đoán ban đầu Độ nhạy % Độ đặc hiệu % PPV % NPV % Phù phổi cấp 73 (25/34) 89 (48/54) 81 (25/31) 84 (48/57) COPD/hen PQ 66 (12/18) 91 (64/70) 66 (12/18) 91 (64/70) Thuyên tắc phổi * (1/1) * * * TKMP 20 (2/10) 100 (78/78) 100 (2/2) 90 (78/86) Viêm phổi 68 (17/25) 79 (50/63) 57 (17/30) 86 (50/58) Chẩn đoán chính xác chung: 64% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 21 Nhận xét: Chẩn đoán ban đầu có độ chính xác cao nhất trên bệnh nhân phù phổi cấp (73%) và kém nhất trên bệnh nhân TKMP (20%). Bảng 8. So sánh độ chính xác của X-quang phổi và chẩn đoán ban đầu so với siêu âm phổi: So sánh Khác biệt KTC 95% P Chẩn đoán ban đầu và siêu âm phổi 16% 0,57% - 26,37% 0,0425 X quang phổi và siêu âm phổi 28% 12,59% - 37,9% 0,0004 Nhận xét: Siêu âm phổi có độ chính xác cao hơn chẩn đoán ban đầu và X-quang phổi. Bảng 9. Độ tương đồng của X-quang, chẩn đoán ban đầu và siêu âm phổi so với chẩn đoán cuối cùng: Phương pháp Chỉ số Kappa Độ lệch chuẩn KTC 95% X-quang 0,442 0,061 0,322-0,562 Chẩn đoán ban đầu 0,706 0,046 0,615-0,797 Siêu âm phổi 0,837 0,039 0,760-0,913 Nhận xét: Siêu âm phổi có độ tương đồng hoàn hảo (kappa = 0,837) khi so với chẩn đoán cuối cùng. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của bệnh nhân SHH cấp tham gia nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi có 88 bệnh nhân với tỷ lệ tử vong là 18,2%, tương đồng với nghiên cứu của Patrick Ray(13) với tỷ lệ tử vong nội viện là 16% khi nghiên cứu trên 514 bệnh nhân tuổi trên 65 bị suy hô hấp cấp nhập vào khoa CC. Tuy nhiên, nghiên cứu của Felippe(4) lại có tỷ lệ tử vong 42%, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt này có lẽ do nghiên cứu của Felippe thực hiện trong khoa hồi sức nên bệnh nhân có mức độ bệnh nặng hơn nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bệnh nhân tham gia nghiên cứu có tỷ lệ cao tiền căn tim mạch, COPD/hen và lao phổi. Nghiên cứu của Patrick Ray(13) và Felippe(4) cũng ghi nhận tiền căn tim mạch và COPD/hen là 2 bệnh lý chiếm tỷ lệ cao nhất. Tuy nhiên, nghiên cứu của Patrick Ray và Felippe đều không ghi nhận bệnh nhân có tiền căn lao phổi. Trong khi đó, theo nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh nhân có tiền căn lao phổi chiếm tỷ lệ 28,4%. Điều này phù hợp với tình hình nhiễm lao tại Việt Nam hiện nay. Theo tổ chức Y tế Thế Giới(15), Việt Nam xếp thứ 12/22 nước có số bệnh nhân lao nhiều nhất thế giới, đứng thứ 14/27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc, 44% dân số Việt Nam bị nhiễm vi khuẩn lao. Mỗi năm, Việt Nam có khoảng 180000 bệnh nhân lao, 5900 bệnh nhân bị lao đa kháng thuốc và có khoảng 32000 ca tử vong mỗi năm vì căn bệnh này. Độ chính xác của siêu âm phổi trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp Bảng 10. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp của siêu âm phổi trong một số nghiên cứu Chẩn đoán Giá trị Chúng tôi (N=88) BLUE protocol (N=260) (9) Felippe (N= 37) (4) Phù phổi cấp Độ nhạy, % 91% (31/34) 97% (62/64) 85% Độ đặc hiệu, % 94% (51/54) 95% (187/196) 87% Viêm phổi Độ nhạy, % 84% (21/25) 89% (74/83) 88% Độ đặc hiệu, % 79% (50/63) 94 (167/177) 90% COPD/ HPQ Độ nhạy, % 44% (8/18) 89% (74/83) 67% Độ đặc hiệu, % 100% (70/70) 97% (172/177) 100% TKMP Độ nhạy, % 90% (9/10) 88% (8/9) * Độ đặc hiệu, % 100% (78/78) 100% (251/251) * TTP Độ nhạy, % * (1/1) 81% (17/21) * Độ đặc hiệu, % * (86/87) 99% (238/239) * Độ chính xác chung 80% 90,5% 84% Bảng 10 cho thấy siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy và độ đặc hiệu không hề thua kém trong chẩn đoán phù phổi cấp, TKMP khi so sánh với các nghiên cứu khác. Tuy nhiên, siêu âm phổi trong nghiên cứu của chúng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 22 tôi có độ nhạy kém trong chẩn đoán đợt cấp COPD/ hen PQ và có độ đặc hiệu kém trong chẩn đoán viêm phổi khi so sánh với các nghiên cứu khác. Để tìm hiểu lý do sự khác biệt này, xem bảng 4 chúng tôi nhận thấy: trong 18 bệnh nhân có chẩn đoán cuối cùng là COPD/Hen PQ thì kết quả siêu âm phổi có 8 trường hợp là profile A/B, tức là được chẩn đoán viêm phổi theo hướng dẫn của BLUE protocol. Đây là nguyên nhân làm giảm độ nhạy trong chẩn đoán COPD/ hen PQ và giảm độ đặc hiệu trong chẩn đoán viêm phổi. Có lẽ đã có bệnh lý gì đó làm xuất hiện những đường B trên siêu âm phổi ở 8 bệnh nhân COPD/ hen PQ này. Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân tham gia nghiên cứu của chúng tôi có tiền căn lao phổi là 25 bệnh nhân, chiếm 28,4% (bảng 2). Trong khi đó, trong nghiên cứu BLUE protocol lại không ghi nhận tiền căn lao trong nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Có lẽ vì BLUE protocol được thực hiện tại Pháp, là quốc gia rất hiếm có bệnh lao, trong khi Việt Nam là quốc gia là vùng dịch tễ của bệnh lao. Khi phân tích dưới nhóm (xem bảng 5), chúng tôi nhận thấy 9 bệnh nhân có tiền căn lao phổi và chẩn đoán cuối cùng là COPD/hen thì siêu âm phổi cho kết quả profile A/B là 7 bệnh nhân. Trong 10 bệnh nhân tiền căn lao phổi có profile A/B thì chỉ có 3 bệnh nhân có chẩn đoán cuối cùng là viêm phổi, còn lại 7 bệnh nhân là COPD/hen. Có lẽ BLUE protocol khi ứng dụng tại Việt Nam, là vùng dịch tễ của lao phổi thì kết quả siêu âm là profile A/B sẽ không có độ chính xác cao khi kết luận là viêm phổi nếu bệnh nhân đã có tiền căn lao phổi. Tác giả L. Hunter(7) đã ghi nhận: “Lao phổi để lại di chứng là những tổn thương xơ hóa dầy mô kẽ tạo thành những đường B, các đường giống đuôi sao chổi rải rác trong phổi và bệnh nhân lao phổi cũ cũng có thể bị mất dấu phổi trượt do xơ dính màng phổi. Nếu lao phổi đang tiến triển, siêu âm phổi có thể phát hiện những nốt nhỏ dạng đông đặc dưới màng phổi, có thể có tràn dịch màng phổi khu trú lượng ít”. Tuy nhiên, những thay đổi siêu âm phổi trên bệnh lao phổi vẫn còn rất ít nghiên cứu. Chúng ta cần phải thực hiện những nghiên cứu có qui mô lớn hơn để chứng minh vấn đề này. So sánh độ chính xác của siêu âm phổi với X- quang phổi tại giường Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác của siêu âm phổi cao hơn đáng kể khi so với X-quang phổi (80% so với 52%, P < 0,001). Điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Felippe(4), độ chính xác của siêu âm phổi là 84%, cao hơn X-quang phổi (43%) với P = 0,01. Thật vậy, siêu âm phổi tại giường đã được chứng minh là có độ chính xác cao hơn X-quang phổi khi đánh giá bệnh nhân xẹp phổi, TKMP, viêm phổi, hoặc ARDS qua nhiều nghiên cứu(1,2,3,6,10). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn đoán của X quang phổi chỉ có độ tương đồng đạt mức trung bình (chỉ số Kappa = 0,442) nhưng siêu âm phổi có độ tương đồng hoàn hảo (chỉ số Kappa = 0,837) khi so sánh với chẩn đoán cuối cùng. Trong một nghiên cứu được tiến hành tại Ý, việc sử dụng siêu âm phổi tại giường đã giúp giảm 26% tổng số lần chụp X-quang ngực và giảm 47% tổng số lần chụp CT scan ngực ở những bệnh nhân nặng(11). So sánh độ chính xác của siêu âm phổi với chẩn đoán ban đầu Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chẩn đoán lâm sàng ban đầu có độ chính xác là 64%, thấp hơn độ chính xác của siêu âm phổi có ý nghĩa thống kê với P = 0,042. Chẩn đoán ban đầu có độ tương đồng khá (chỉ số Kappa = 0,706) và siêu âm phổi có độ tương đồng hoàn hảo (chỉ số Kappa = 0,837) khi so sánh với chẩn đoán cuối cùng. Silva và cộng sự(14) so sánh độ chính xác của siêu âm tim- phổi với kết quả chẩn đoán ban đầu, tiêu chuẩn vàng để so sánh là chẩn đoán cuối cùng của một nhóm chuyên gia, nghiên cứu thực hiện trên 78 bệnh nhân SHH cấp. Tác giả nhận thấy siêu âm có độ chính xác cao hơn chẩn đoán ban đầu (83% so với 63%, P <0,02). Kết quả này chỉ ra rằng việc sử dụng siêu âm có thể cải Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 23 thiện đáng kể chẩn đoán ban đầu và từ đó kế hoạch điều trị có thể được thay đổi trực tiếp dựa trên kết quả siêu âm. Kết quả nghiên cứu của Felippe và cộng sự(4) cũng cho thấy tỷ lệ chính xác gần tương tự như kết quả của chúng tôi, độ chính xác cao hơn đối với siêu âm phổi so với chẩn đoán ban đầu (84% so với 65%). Tuy nhiên, nghiên cứu của Felippe có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Vì đã có quá nhiều chứng cớ về sự hữu ích của siêu âm phổi nên gần đây, ngày 27/4/2017 đã có một hội nghị đồng thuận của các chuyên gia thuộc hội tim mạch châu Âu (ESC-ACCA) về vấn đề sử dụng siêu âm tim và siêu âm phổi trong đánh giá và điều trị suy tim cấp. Hội nghị đồng thuận đã đưa ra khuyến cáo(12): Quá phụ thuộc vào những triệu chứng lâm sàng có thể làm chậm trễ việc chẩn đoán và kéo dài thời gian cần điều trị cho bệnh nhân suy tim cấp. Siêu âm phổi có thể giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân suy tim cấp. Siêu âm phổi cho phép đánh giá nhanh nhiều tình trạng như phù phổi cấp, tràn dịch màng phổi và TKMP. KẾT LUẬN Siêu âm phổi tại giường thực hiện theo BLUE protocol có thể nhanh chóng cho ra chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp với độ chính xác chung là 80% và đúng > 90% trong chẩn đoán phù phổi cấp, TKMP. Với độ chính xác không đạt được như nghiên cứu gốc của profile A/B, siêu âm phổi trong nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy kém trong chẩn đoán COPD/ hen PQ và độ đặc hiệu mức trung bình trong chẩn đoán viêm phổi. Điều này có lẽ do tiền căn lao phổi chiếm tỷ lệ cao của bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã ảnh hưởng đến kết quả của siêu âm. Siêu âm phổi có độ tương đồng hoàn hảo (chỉ số Kappa = 0,837) khi so sánh với chẩn đoán cuối cùng và có độ chính xác cao hơn có ý nghĩa thống kê khi so sánh với X-quang phổi tại giường và chẩn đoán ban đầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cortellaro F, Colombo S, Coen D, et al (2012), "Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department. ", Emerg Med J, 29 (1), pp. 19-23. 2. Dexheimer Neto FL, Dalcin Pde T, Teixeira C, et al. (2012), "Lung ultrasound in critically ill patients: a new diagnostic tool", J Bras Pneumol, 38 (2), pp. 246-56. 3. Ding W, Shen Y, Yang J, et al (2011), "Diagnosis of pneumothorax by radiography and ultrasonography: a meta- analysis", Chest 140, pp. 859–66. 4. Felippe LD, Juliana MS (2014), "Diagnostic accuracy of the Bedside Lung Ultrasound in Emergency protocol for the diagnosis of acute respiratory failure in spontaneously breathing patients", J Bras Pneumol, 41 (1), pp. 58-64. 5. Karin AH, Jan WG, Wimten H, et al. (2007), "Low Value of Routine Chest Radiographs in a Mixed Medical-Surgical ICU", Chest 132, pp. 823-828. 6. Koenig SJ, Narasimhan M, Mayo PH (2011), "Thoracic ultrasonography for the pulmonary specialist”, Chest 140 (5), pp. 1332-41. 7. Hunter L, Bélard J, et al. (2016), "Miliary tuberculosis: sonographic pattern in chest ultrasound", Infection, Springer, pp. 243–246. 8. Lichtenstein DA (2016), "Lung Ultrasound in the Critically Ill. The BLUE Protocol", Springer International Publishing, pp. 10- 60. 9. Lichtenstein DA, Mezière GA (2008), "Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Failure Respiratory- The BLUE Protocol", Chest, 134, pp. 117-125. 10. Manno E, Navarra M, Faccio L, et al. (2012), "Deep impact of ultrasound in the intensive care unit: the “ICU-sound” protocol", Anesthesiology 117 (4), pp. 801-9. 11. Peris ATL, Zagli G, Batacchi S, et al (2010), "The use of point- of-care bedside lung ultrasound significantly reduces the number of radiographs and computed tomography scans in critically ill patients.", Anesth Analg, 111 (3), pp. 687-92. 12. Price S, Platz E, Cullen L, et al (2017), "Expert consensus document: Echocardiography and lung ultrasonography for the assessment and management of acute heart failure.", Nat Rev Cardiol, Acute Heart Failure Study Group of the European Society of Cardiology Acute Cardiovascular Care Association, pp. 1-3. 13. Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al (2006), "Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis", Crit Care, 10 (3), pp. R82. 14. Silva S, Biendel C, Ruiz J, et al (2013), "Usefulness of cardiothoracic chest ultrasound in the management of acute respiratory failure in critical care practice", Chest, 144 (3), pp. 859-65. 15. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report 2012. 2012 [cited 2017 17-6]; Available from: Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018