Ứng dụng phương pháp tạo hình niệu đạo orandi trong điều trị hẹp toàn bộ niệu đạo trước: Báo cáo 2 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 143 ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO ORANDI TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP TOÀN BỘ NIỆU ĐẠO TRƯỚC: BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP Lê Đình Khánh*, Lê Đình Đạm*, Nguyễn Xuân Mỹ* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu đạo trước toàn bộ bằng phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hai bệnh nhân nam 65 và 55 tuổi. Cả hai bệnh nhân đều bị hẹp niệu đạo trước toàn bộ. Họ được điều trị bằng phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi. Sau phẫu thuật bệnh nhân được đặt thông tiểu 10 ngày sau đó rút thông. Bệnh nhân được theo dõi và tái khám 1,2,3 tháng bằng đo niệu dòng đồ và chụp phim niệu đạo ngược dòng. Kết quả: Bệnh nhân không còn triệu chứng tiểu khó, niệu dòng đồ Q max 20 ml/s, hình ảnh niệu đạo thông tốt trên phim chụp niệu đạo ngược dòng. Kết luận: Phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi là một lựa chọn tốt cho việc điều trị hẹp niệu đạo trước toàn bộ ở người lớn tuổi. Từ khóa: Hẹp niệu đạo, phương pháp Orandi. ABSTRACT ORANDI FLAP FOR TOTAL ANTERIOR URETHRAL STRICTURE: A REPORT OF TWO CASES Le Dinh Khanh, Le Dinh Dam. Nguyen Xuan My . * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 143 – 148 Objective: To evaluate the results of Orandi flap for total anterior urethral strictures Patients and methods: 2 men are 65 and 55 years old. They underwent urethroplasty for total anterior uerthral stricture by Orandi urethroplasty. The catheter was removed after 10 days. Patients were followed 1,2,3 months using uroflowmetry and retrograde urethrogram. Results: Success were defined as no low urinary tract symtomps, uroflowmetry Q max > 24 ml/s, normal urethral imaging on retrograde urethrogram. Conclusions: Orandi flap is a good option for the treatment of total anterior urethral stricture in elderly men. Key words: Orandi flap, anterior urethral stricture. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu đạo được đặc trưng bởi sự hẹp tiến triển, tắc nghẽn và mất khả năng giãn nỡ một đoạn của niệu đạo. Nguyên nhân của quá trình này là sự xơ hóa quanh niệu đạo hoặc quá trình xơ sẹo trong thể xốp. Phẫu thuật tái tạo niệu đạo đã được chứng minh là một điều trị hiệu quả hẹp niệu đạo với kết quả lâu dài. Tạo hình niệu đạo trước được thực hiện đầu tiên năm 1883 bởi Heusner, ông đã cắt đoạn niệu đạo hẹp và nối tận tận nhưng kết quả đạt được kém. Tiếp đó thì nhiều nhà niệu khoa như Kroi (1929), Turner (1975), Rochet (1899), Burger (1992) cũng tiến hành tạo hình niệu đạo với các kỹ thuật cải tiến như dùng da mỏng, mảnh ghép da quy đầu có cuống, dùng niêm mạc miệng và cũng đạt được những kết * Khoa Ngoại Tiết niệu - BV Trường Đại học Y Dược Huế Tác giả liên lạc: BS Lê Đình Khánh ĐT 0913453945 Email: ledinhkhanh@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 144 quả nhất định. Ở Việt Nam, một số tác giả như Vũ Văn Ty, Trà Anh Duy, Trần Ngọc Bích, Nguyễn Đạo Thuấn cũng thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo với các kỹ thuật khác nhau và cũng đạt được kết quả điểu trị tương đối cao(8,1).. Tuy nhiên, tạo hình niệu đạo do nguyên nhân mắc phải vẫn còn là một thách thức đối với bác sĩ niệu khoa. Tỷ lệ thành công còn phụ thuộc vào sự lựa chọn phương pháp mổ tạo hình và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Hiện nay có nhiều phương pháp tạo hình niệu đạo như cắt niệu đạo nối tận tận, sử dụng mô ghép (da mỏng, da dày, niêm mạc miệng, niêm mạc bàng quang) hoặc vạt da có cuống. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo theo phương pháp Orandi bằng cách sử dụng một vạt da theo trục dọc của dương vật được xem là một kỹ thuật đơn giản và hiệu quả cao trong tạo hình các niệu đạo trước xơ hẹp với đoạn dài(6,7,5). Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp hẹp toàn bộ niệu đạo trước được điều trị thành công bằng phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Kỹ Thuật Hình của bệnh nhân Nguyễn Văn Ng., Số BA 01811/18. A B C D Hình 1: Thiết kết vạt da ở thân dương vật cho đoạn niệu đạo hẹp A: Rạch dọc thân dương vật, B: Mở dọc niệu đạo cho đến hết đoạn hẹp, C: Đánh dấu vạt da, D: Lấy vạt da dọc theo thân dương vật. A B C D Hình 2: Cuốn vạt da, tạo hình niệu đạo A: Đặt thông niệu đạo số 14Fr; B: Khâu vạt da vào mép của niệu đạo; C: Cuộn vạt da tạo hình niệu đạo; D: Hoàn thành cuộn vạt da tạo hình niệu đạo trên thông Foley A B A B Hình 3. Khâu tái tạo dương vật A: Khâu da dương vật; B Sau khi hoàn thành phẫu thuât Hình 4. Dương vật khi phẫu thuật hoàn thành A: Sau 10 ngày; B Sau phẫu thuật 1 tháng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 145 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Trường hợp 1 Bệnh nhân Hồ Nhật Th, 65 tuổi. Bệnh nhân có tiền sử hẹp niệu đạo và được phẫu thuật cắt mở nội soi niệu đạo bên trong cách đây 2 năm. Biên bản phẫu thuật ghi nhận niệu đạo trước của bệnh nhân bị hẹp toàn bộ. Sau phẫu thuật tình trạng hẹp tái diễn liên tục, bệnh nhân được nong niệu đạo nhiều lần, trung bình 1-2 tháng/ lần. 2 lần bí tiểu cấp phải nhập viện cấp cứu. Chất lượng cuộc sống giảm do phụ thuộc vào tình trạng đi tiểu. Tháng 12/2017 bệnh nhân được kiểm tra toàn diện, chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng, cho thấy niệu đạo trước bị hẹp toàn bộ. Niệu dòng đồ có Q max 3,7ml/s. Thể tích nước tiểu tồn lưu 105 ml (hình 5). Bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo niệu đạo trước theo phương ph áp Orandi. Phẫu thuật kéo dài 1 giờ 35 phút. Sau phẫu thuật bệnh nhân được đặt thông niệu đạo 10 ngày. Sau đó được rút thông. Bệnh nhân được cho xuất viện tái khám sau 1, 2, 3 tháng. Sau 3 tháng bệnh nhân được cho chụp phim niệu đạo ngược dòng kiểm tra, đo niệu dòng đồ để đánh giá tình trạng đi tiểu. Kết quả cho thấy niệu đạo tốt, niệu dòng đồ Q max 28 ml/s. Cảm giác bệnh nhân rất thoải mái khi đi tiểu (hình 6). A B Hình 6. Phim niệu đạo bàng quang ngược dòng A: Trước phẫu thuật; B Sau phẫu thuật 3 tháng. A B Hình 5: Niệu dòng đồ A: Trước phẫu thuật: Qmax chỉ 3,7ml/s, biểu đồ đi tiểu kéo dài, không có đỉnh; B Sau phẫu thuật 3 tháng: Q max 28ml/s, biểu đồ đi tiểu có dạng hình chuông bình thường. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 146 Trường hợp 2. Bệnh nhân Nguyễn Văn Ng. 55 tuổi. bệnh nhân có tiền sử được điều trị bằng sỏi niệu quản trái bằng nội soi niệu quản trái cách đây 5 năm. Sau phẫu thuật bệnh nhân xuất hiện hẹp niệu đạo. bệnh nhân được làm các xét nghiệm sau đó phẫu thuật cắt mở niệu đạo nội soi. Sau 2 tháng tái hẹp và bệnh nhân được nong niệu đạo trung bình 1-2 thàng/ lần. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt mở niệu đạo qua nội soi 3 lần nhưng sau đó tái hẹp nhanh chóng. Chất lượng cuộc sống giảm do phụ thuộc vào tình trạng đi tiểu, phải nong niệu đạo thường xuyên (hình 7). Tháng 12/2017 bệnh nhân được đánh giá tổng thể. Niệu dòng đồ Qmax 8,8ml/s. Phim niệu đạo bàng quang ngược dòng cho thấy hẹp niệu đạo trước toàn bộ cho đến niệu đạo hành và 1 vị trí hẹp khác ngay sau niệu đạo hành. Bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp Orandi với chẩn đoán hẹp niệu đạo trước toàn bộ. Thời gian phẫu thuật 120 phút. Bệnh nhân được đặt thông niệu đạo bàng quang 10 ngày. Kết quả sau khi rút thông tiểu, bệnh nhân tiểu tốt. Tái khám hàng tháng. Niệu dòng đò sau 3 tháng Q mã 30ml/s. Phim niệu đạo bàng quang ngược dòng cho thấy niệu đạo tốt. Cảm giác bệnh nhân thoải mái (hình 8). A B Hình 8: Phim niệu đạo bàng quang ngược dòng A: Trước phẫu thuật; B Sau phẫu thuật 3 tháng A B Hình 7: Niệu dòng đồ A: Trước phẫu thuật: Qmax chỉ 8,8ml/s, biểu đồ đi tiểu kéo dài, không có đỉnh; B Sau phẫu thuật 3 tháng: Q max 30ml/s, biểu đồ đi tiểu có dạng hình chuông bình thường. BÀN LUẬN Điều trị hẹp niệu đạo nói chung là một vấn đề khó khăn, thách thức với các bác sĩ niệu khoa, nhất là những trường hợp hẹp một đoạn dài. Đã có nhiều phương pháp điều trị khác nhau được áp dụng để điều trị hẹp niệu đạo. Cắt mở niệu đạo qua nội soi là một trong những phương pháp ít xâm hại có nhiều ưu điểm tuy nhiên đối với những trường hợp đoạn hẹp dài thì phương pháp này hiệu quả kém và phẫu thuật tạo hình niệu đạo đã được chứng minh là có kết quả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 147 thành công cao và lâu dài. Nguyên tắc của quá trình tạo hình niệu đạo trước không chỉ cải thiện được tốc độ dòng tiểu mà còn phải đảm bảo độ dài dương vật và không làm cong dương vật. Đối với niệu đạo trước, có thể nối tận tận với đoạn niệu đạo hẹp ngắn hơn 2 cm, nhưng với niệu đạo dương vật hẹp dài thì không nên nối tận tận có thể gây cong thể hang. Do vậy trong những trường hợp đoạn hẹp dài, người ta đã sử dụng các mô khác nhau để thay thế niệu đạo như ghép bằng da, tạo hình bằng niêm mạc miệng, niêm mạc bàng quang, sử dụng vạt da có cuống(8,2,4). Trong đó việc tạo hình niệu đạo dương vật bằng vạt da dương vật theo phương pháp Orandi được xem là một phương pháp dễ dàng, chắc chắn và mang lại thành công cao, đặc biệt các trường hợp hẹp dài như hai bệnh nhân của chúng tôi trình bày. Trên y văn trong nước, hiện chưa thấy công bố phương pháp này. Dựa trên nguyên tắc di chuyển mẫu mô chứa biểu mô có cuống mạch máu, da dương vật là lý tưởng vì mỏng và có nhiều mạch máu nuôi, vùng da này gần, có thể kéo và xoay thay thế niệu đạo hoặc làm vạt mô tăng cường trong tạo hình niệu đạo. Tỷ lệ thành công cao nhờ vào cuống mạch máu có thể nuôi tốt vạt da. Tỉ lệ cải thiện chức năng đi tiểu của phương pháp này cao(4,5). Cả hai bệnh nhân của chúng tôi đều có kết quả tốt sau điều trị với Qmax > 24 ml/s và không còn cảm giác khó chịu khi đi tiểu, thời gian nằm viện ngắn. Trong nghiên cứu của Vũ Văn Ty (2013) tỷ lệ thành công là 83,33% tương đương với nhiều tác giải trên thế giới như Amogu K E(2013), Apul G (2015)(8,2,3). Một điểm đáng lưu ý là da dương vật là điển hình cho da không có lông, là loại da bán thấm do đó khi ghép vào niệu đạo sẽ hạn chế được vấn đề viêm, chàm hay gây khó chịu cho bệnh nhân. So với các kỹ thuật tạo hình niệu đạo bằng sử dụng niêm mạc miệng hay bàng quang thì tỷ lệ thành công tương đương, trong khi đó khi lấy chất liệu niêm mạc để tạo hình niệu đạo bệnh nhân lại phải chịu thêm một qua trình phẫu thuật ở một vị trí khác nhất là trong trường hợp niệu đạo hẹp toàn bộ, phải cần một khối lượng vật liệu lớn nới đủ để che phủ. Điều quan trọng của phương pháp Orandi ngoài việc phải bảo tồn tốt mạch máu nuôi vạt da thì phải lấy vạt ra có độ rộng thích hợp để khi khâu nối vào niệu đạo vừa phải đảm bảo độ rộng của niệu đạo mới tái tạo, không làm căng niệng nối và phải đảm đảo phần da dương vật còn lại đủ dài để khi đóng không căng quá. Nếu những vấn đề này không đảm bảo thì nguy cơ xuất hiện các biến chứng và tạo thành các lỗ dò niệu đạo về sau. Một số tác giả đã đề xuất những cải tiến trong phương pháp Orandi để hạn chế tình trạng trên, trong đó có Apul Goel (2015), ông đã sử dụng vạt da bìu di chuyển lên dương vật để che phủ phần da khuyết hỏng ở dương vật(4). Ở hai bệnh nhân trên thì sau khi lấy vạt da để tạo hình niệu đạo thì chúng tôi nhận thấy phần da còn lại vẫn đủ độ rộng nên tiến hành đóng da trực tiếp. Sau khi đóng da thì dương vật có giảm kích thước phần nào nhưng đối với những người lớn tuổi thì điều này có thể chấp nhận được. KẾT LUẬN Phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi là một trong lựa chọn tối ưu để điều trị hẹp niệu đạo trước ở người lớn tuổi, đặc biệt khi đoạn hẹp kéo dài. Với 2 trường hợp tạo hình niệu đạo thành công thì kết quả đạt được là đáng kích lệ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bandhauer K (2006), Historical highlights in the development of urethral surgery, Spinger, chapter 2, p6-10 2. Baukloh HS, Sturzebecher B, Blomers F, Fleck H (2004), Orandi one stage urethroplasty using the subcutaneous pedicle graft modification of Raatzsch, Scand J Urol Nephrol, 38, p 321-325. 3. Eziyi AK, Olajide AO, Etonyeaku AC (2013), One stage urethroplasty for urethral strictures at the Ladoke Akintola university of technology teaching hospital, Osogbo, South Western Nigeria, World J Surg, 37, p 2529-2533. 4. Goel A, Kumar M, Singh M (2015), Orandi flap for penile stricture: Polishing the gold standard, Can Urol Assoc J, 9 (3-4), p160-163 5. Orandi A (1968), One stage urethroplasty, BJU International, p 717-719 6. Trần Ngọc Bích, Lê Anh Tuấn, Nguyễn Anh Tuấn (2009), Sử dụng mảnh ghép da dày trong điều trị hẹp hay thiếu niệu đạo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 148 trước và sau, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, Phụ bản của số 6, tr 142-145. 7. Vũ Văn Ty, Lê Việt Hùng, Trần Trọng Lễ (2011), Đánh giá kết quả hẹp niệu đạo sau theo phương pháp nối tận tận, Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản của số 3, tr 142-145. 8. Vũ Văn Ty, Trà Anh Duy, Nguyễn Đạo Thuấn (2013), Kết quả phẫu thuạt tạo hình niệu đạo qua mười hai năm kinh nghiệm tại bệnh viện Bình Dân, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ bản của Số 3, tr298-305 Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018