Ứng dụng phương pháp ghép màng ối đông khô trong điều trị loét giác mạc sâu khó lành

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ÖÙNG DUÏNG PHÖÔNG PHAÙP GHEÙP MAØNG OÁI ÑOÂNG KHOÂ TRONG ÑIEÀU TRÒ LOEÙT GIAÙC MAÏC SAÂU KHOÙ LAØNH Nguyeãn Xuaân Tröôøng*, Nguyeãn Höõu Ñöùc* TOÙM TAÉT Lyù do: Nhaèm ñaùnh giaù hieäu quaû vaø moâ taû laâm saøng cuûa vieäc gheùp maøng oái ñeå phuïc hoài bieåu moâ va 2nhu moâ trong beänh caûnh loeùt giaùc maïc Phöông phaùp nghieân cöùu: tieàn cöùu thöïc nghieäm laâm saøng, ngaãu nhieân, khoâng so saùnh. Nhoùm nghieân cöùu: 60 maét cuûa 60 beänh nhaân vôùi chaån ñoaùn loeùt giaùc maïc saâu khoù laønh sau khi ñaõ ñieàu trò thöôøng quy. 26 tröôøn ghôïp nhieãm naám, 18 do naám vaø vi truøng. 15 tröôøng hôïp do vi truøng vaø 1 do loaïn döôõng Caùch tieán haønh: gheùp 1 hay nhieàu lôùp maøng oái ñoâng khoâ. Keát quaû chuù yeáu: laønh bieåu moâ vaø nhu moâ Keát quaû: thaønh coâng 91,7% (55/60 maét), maøng oái laøm giaûm vieâm. Bieåu moâlaøng trong khoaûng 1,9+1,2tuaàn vaø beàn vöõng. Thò löïc caûi thieän trong 17 maét. Maøng oái gheùp tieâu maát töø thaøng thöù 2 vaø beà daøy nhu moâ vaãn duy trì. Keát luaän: Gheùp maøng oái cho pheùp taùi laäp beà maët giaùc maïc ôû caùc tröôøn ghôïp loeùt giaùc maïc saâu keùo daøi. Gheùp nhieàu lôùp thì cho keát quaû toát trong loeùt giaùc maïc saâu vaø keát quaû oån ñònh keùo daøi hôn 6 thaùng. Noù coù theå ñöôïc xem nhö 1 phöông phaùp thay theá cho caùc phöông phaùp phaãu thuaät taùi laäp beà maët nhaõn caàu. SUMMARY THE FROZEN AMNIOTIC MEMBRANE GRAFTS FOR DEEP PERSISTENT CORNEAL ULCERS Nguyen Xuan Truong, Nguyen Huu Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 42 – 47 Purpose: To evaluate the efficacy and describe the clinical outcome of amniotic membrane trasplantation (AMT) for reconstruction of coneal epithelium and stroma in the context of deep corneal ulcer. Design: Prospective, noncomparation, intervention case series. Participants: 60 eyes of 60 consecutive patiens with deep corneal ulcers refractory to conventional treatment. 26 patiens had fungal keratitis, 18 patients had mate between fungi and bacteria, 15 patiens had bacterial keratitis and 1 patient had neurotrophic keratitis. Intervention: one or multilayer amniotic membrane trasplantation with kryopreserved human amniotic membrane. Main Outcome Measures: integrity of corneal epithelium and stroma. Results: success was noted in 91.7% (55/60 eyes).Amniotic membrane trasplantation markly reduced ocular inflammation. Epithelium healed above corneal ulcers within 1.9 ± 1.2 weeks and * Boä moân Maét - ÑH Y Döôïc TP HCM 43 remained stable. Visual acuity improved in 17 eyes. Following trasplantation the amniotic membranes gradually dissolved over a period more than 2 months, but stromal thickness remained stable. Conclusion: Amniotic membrane trasplantation allows corneal surface reconstruction in patients with persistent epithelial defects. The multilayer technique is useful for treating deep corneal ulcers. Because the procedure results in stability of the ocular surface over a period of more than 6 months in most patients, it may be considered an alternative to conventional surgical techniques for ocular surface reconstruction. Loeùt giaùc maïc laø moät beänh lyù raát phoå bieán ôû Vieät nam cuõng nhö caùc nöôùc ñang phaùt trieån do chaán thöông noâng nghieäp vaø sinh hoaït vì baûo hoä lao ñoäng, kieán thöùc veà söùc khoûe, ñieàu kieän veä sinh vaø kinh teá coøn haïn cheá. Laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây muø loøa. Haàu heát caùc khieám khuyeát cuûa bieåu moâ ñeàu laønh maø khoâng coù bieán chöùng. Tuy nhieân söï laønh veát loeùt coù theå khoâng hoaøn thieän bôûi moät soá yeáu toá: baát thöôøng cuûa mi maét, film nöôùc maét hoaëc thaàn kinh bò toån haïi cuõng nhö tình traïng vieâm hoaëc nhieãm truøng cuûa giaùc maïc coù theå daãn ñeán khieám khuyeát bieåu moâ keùo daøi vaø baøo moøn bieåu moâ. Caùc ñieàu trò thoâng thöôøng cho nhöõng toån haïi naøy vôùi muïc ñích loaïi tröø nguyeân nhaân gaây beänh cuõng nhö kieåm soaùt tình traïng vieâm vaø baûo veä beà maët bieåu moâ. Nhö duøng kính tieáp xuùc, baêng maét vaø duøng caùc yeáu toá phaùt trieån ñeå taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho söï laønh veát loeùt. Tuy nhieân, coù moät soá tröôøng hôïp söï toån haïi bieåu moâ thaát baïi ñoái vôùi caùc ñieàu trò naøy vaø coù theå daãn ñeán loeùt nhu moâ. Vôùi loeùt tieán trieån ñe doïa thuûng. Vieäc phaãu thuaät trôû neân caàn thieát vaø laø quan troïng trong vieäc ngaên chaën tieán trình thuûng giaùc maïc. Trong Y vaên ngaønh Nhaõn khoa coù raát nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät ñeå phuïc hoài keát vaø giaùc maïc. Phaàn lôùn caùc phöông phaùp ñoù thì khoâng ñöôïc duøng roäng raõi hay bò loaïi boû theo thôøi gian. Moät trong soá ñoù laø duøng maøng oái ñaõ ñöôïc de Rötth moâ taû vaøo naêm 1940 vaø sau ñoù bôûi Sorsby vaø Symons naêm 1946 ñeå phuïc hoài keát maïc trong beänh caûnh dính mi caàu hoaëc boûng keát maïc do hoùa chaát. Do söï giôùi haïn cuûa vi phaãu thuaät vaøo luùc ñoù cuõng nhö caùch thöùc löu tröõ ñaõ laøm maøng oái maát ñi thuoäc tính sinh hoïc ñaùng quyù cuûa noù, kyõ thuaät naøy khoâng coøn ñöôïc quan taâm roäng raõi. Gaàn ñaây, Kim vaø Tseng ñaõ taïo moät cô hoäi môùi hoaøn toaøn cho vieäc gheùp maøng oái. Bôûi söï caäp nhaät nhöõng kieán thöùc môùi veà sinh hoïc teá baøo, chuùng coù tính naêng nhö maøng thay theá cho vieäc taùi phuïc hoài vuøng rìa trong tröôøng hôïp thieáu vaéng teá baøo maàm vuøng rìa. Döïa treân nhöõng thöïc nghieäm treân ñoäng vaät, Lee vaø Tseng duøng maøng oái ñieàu trò khieám khuyeát bieåu moâ ôû caùc tröôøng hôïp loeùt giaùc maïc. Sau ñoù maøng oái coøn ñöôïc duøng thaønh coâng trong beänh lyù seïo giaùc maïc, moäng thòt, boûng keát giaùc maïc. Maøng oái ñoâng khoâ (frozen) thì deã baûo quaûn vaø vaän chuyeån, coù theå aùp duïng ôû tuyeán tænh vaø hieäu quaû khoâng khaùc bieät so vôùi maøng oái töôi (fresh). Beänh nhaân vaø phöông phaùp nghieân cöùu Töø thaùng 2.2003 ñeán thaùng 5.2004 maøng oái ñöôïc gheùp cho 60 tröôøng hôïp (n= 60) bò loeùt giaùc maïc saâu khoù laønh nhaäp vieän taïi khoa giaùc maïc beänh vieän Maét Tp Hoà Chí Minh. Keát quaû thöïc nghieäm ñöôïc ghi nhaän trong caùc baûng theo doõi vaø ñaùnh giaù thoáng nhaát. Caùc beänh nhaân ñeàu ñöôïc ñieàu trò baûo toàn trong khoaûng thôøi gian 4 – 6 tuaàn vaø ñaùnh giaù laø oån ñònh SÔ ÑOÀ CHOÏN MAÃU – CAÙC BÖÔÙC TIEÁN HAØNH. 43% 30% 25% 2% Naám Phoái hôïp Vi truøng Khaùc Bieåu ñoà 1:Nguyeân nhaân gaây beänh Ñoä tuoåi beänh nhaân töø 21 – 80 trung bình 46.2 ±15.2. Maøng oái ñöôïc laáy töø laáy töø caùc saûn phuï khoûe maïnh ñöôïc moå baét con coù keát quaû xeùt nghieäm (-) vôùi 44 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 HIV, vieâm gan sieâu vi B,C vaø giang mai boùc taùch loaïi boû phaàn nhau thai caét thaønh töøng maãu 2.5 × 5 cm roài ñöôïc khöû khuaån chieáu xaï baèng tia γ vôùi lieàu 2.0 megagrad, laøm ñoâng laïnh ôû nhieät ñoä – 80 oC (theo tieâu chuaån cuûa hieäp hoäi ngaân haøng moâ Hoa kyø AATB vaø FDA) taïi ngaân haøng moâ trung taâm boài döôõng caùn boä Y teá TP HCM Gheùp maøng oái ñöôïc tieán haønh theo caùc böôùc: Gaây teâ caïnh caàu, caét goït saïch moâ vieâm, hoaïi töû vaø söøng hoùa taïi oå loeùt, taïo hình oå loeùt loaïi boû caùc moâ nham nhôû taïo ñieàu kieän cho maøng oái baùm toát vaø quaù trình bieåu moâ hoùa ñöôïc hoaøn thieän (H1A). Maøng oái döôïc caét lôùn hôn kích thöôùc oå loeùt khoaûng 0.1 – 0.2 mm ñeå tröø hao maøng oái co laïi sau phaãu thuaät. Tuøy ñoä saâu cuûa oå loeùt maø ta seõ gheùp 2 hay 3 thaäm chí 4 lôùp maøng oái. Maøng oái ngaâm trong dung dòch nöôùc muoái sinh lyù ñeå raõ ñoâng vôùi nhieät ñoä phoøng trong khoaûng 10 phuùt sau ñoù ñaët leân treân oå loeùt vôùi maët bieåu moâ quay leân treân (H1B,C,D,E) khaâu ñính baèng 6 noát chæ rôøi hay muõi lieân tuïc baèng chæ nylon 10.0 roài vuøi chæ veà phía giaùc maïc laønh ñeå traùnh kích thích (H1F) (moät soá taùc giaû khuyeân khoâng vuøi chæ ñeå traùnh bong troùc maøng oái khi caét chæ nhöng do chuùng toâi vuøi chæ veà phía giaùc maïc laønh vaø caét chæ vôùi kính hieån vi vaø duïng cuï vi phaãu neân khoâng coù tröôøng hôïp naøo maøng oái gheùp bò bong troùc ñöôïc ghi nhaän). Neáu veát loeùt roäng ta gheùp theâm 1 lôùp roäng hôn khoaûng 0.5mm leân treân.(H.1G,H) Sau phaãu thuaät beänh nhaân ñöôïc tieáp tuïc ñieàu trò vôùi khaùng sinh taïi choã trong voøng 4 tuaàn, caùc loaïi vitamin A, B, C vaø coù theå duøng huyeát thanh töï thaân tieâm hay nhoû taïi choã nhaèm thuùc ñaåy quaù trình bieåu moâ hoùa. H1: Caùc thì phaãu thuaät. A. oå loeùt sau khi ñöôïc laøm saïch. B,C,D: phuû töøng lôùp maøng oái leân oå loeùt vôùi maët bieåu moâ höôùng leân. E,F:khaâu ñính baèng chæ nylon 10.0. G.H:phuû 1 lôùp maøng oái lôùn hôn roài khaâu ñính baèng muõi rôøi. H2: Löôïc ñoà phaãu thuaät Theo doõi beänh nhaân sau phaãu thuaät vaø taùi khaùm sau 2 tuaàn, 1 –2 –3 vaø 6 thaùng. Ñaùnh giaù tình traïng oå loeùt, quaù trình bieåu moâ hoùa vaø thò löïc. Theo tieâu chuaån: *Toát: Maøng oái baùm toát, phaúng khoâng di leäch, bong troùc OÅ loeùt saïch, heát daáu hieäu vieâm, nhieãm OÅ loeùt ñöôïc bieåu moâ hoùa trong voøng 1 tuaàn. *Khaù: Giaûm kích thích, giaûm vieâm. Khoâng daáu hieäu nhieãm truøng. OÅ loeùt saïch maøng oái baùm toát, khoâng bong troùc, bieåu moâ hoùa trong voøng 1- 2 tuaàn. *Trung bình: Coù kích thích nheï maøng oái khoâng phaúng, bieåu moâ hoùa keùo daøi > 2 tuaàn. 45 *Xaáu: Coù nhieãm truøng oå loeùt, phaûn öùng vieâm moâ chung quanh hay tieàn phoøng maøng oái bong troùc. KEÁT QUAÛ Haàu heát caùc tröôøng hôïp laønh trong khoaûng 3 – 4 tuaàn. Baûng 1: Keát quaû phaãu thuaät. Phaân loaïi Taàn xuaát Tyû leä Toát 7 11.7% Khaù 37 61.7% Trung bình 11 18.3% Xaáu 5 8.3% T hô øi g ian b ie åu m o â ho ùa 0 5 10 15 20 25 < 7 ngaøy 7 - 11 ngaøy 12 - 16 nga øy 17 - 22 ngaøy 23 - 38 ngaøy So á b eän h nh aân Nhaän xeùt: Ttrong 11 tröôøng hôïp trung bình coù 05 cas phaûi gheùp laïi laàn 2; 01 cas phaûi gheùp laïi laàn 3. Trong caùc cas ñöôïc ñaùnh giaù laø xaáu coù 01 cas tieán trieån thuûng; 04 cas maûng gheùp bò bong troùc khoâng keát dính ñöôïc phaûi chuyeån phöông phaùp ñieàu trò khaùc. Tyû leä thaùnh coâng (laøng veát loeùt) laø 91.7%. Theo doõi quaù trình bieåu moâ hoùa baèng sinh hieån vi vaø nhuoäm fluorescein. -Thôøi gian baét ñaàu bieåu moâ hoùa ôû caùc cas thaønh coâng laø: 3.2 ± 1.2 ngaøy. -Thôøi gian bieåu moâ hoùa hoaøn toaøn laø: 13.4 ± 8.1 ngaøy (1.9 ± 1.2 tuaàn) . Ngaén nhaát laø 6 ngaøy coù 4 cas (7.3%) daøi nhaát laø 38 ngaøy coù 2 cas (3.6%) chuû yeáu taäp trung trong khoaûng 12 – 16 ngaøy coù 21 cas (38.2%). Thôøi gian tieâu maøng oái: baét ñaàu tieâu huûy maøng oái töø tuaàn thöù 2vaø coøn keùo daøi töø 4 – 6 thaùng. Keát quaû phuïc hoài vaø caûi thieän thò löïc: Trong 55 cas laønh veát loeùt chuùng toâi nhaän thaáy coù 38 cas khoâng taêng thò löïc (69%), 17 cas coù caûi thieän thò löïc (31%) vaø trong 17 cas taêng thò löïc coù 9 cas (52.9%) taêng treân 2 haøng trong baûng Snellen. coù 1 cas taêng töø 1/10 leân 4/10, 1 cas taêng töø 1/10 leân 6/10. So saùnh keát quaû taêng thò löïc vôùi keát quaû coù taêng thò löïc theo nghieân cöùu cuûa taùc giaû Pinnita. P vaø Kruse ta thaáy khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ vôùi p = 0.05 ñoä töï do = 2. Bieán chöùng cuûa phaãu thuaät: 04 cas xuaát huyeát döôùi maøng oái gheùp nhöng löïng ít, töï giôùi haïn vaø tan töï nhieân sau 5 – 7 ngaøy. 01 cas nhieãm truøng sau moå dieãn tieán xaáu daãn ñeán thuûng phaûi muùc do coù oå abces saâu khoâng ñöôïc laáy heát. 04 cas bong troùc maøng oái khoâng bieåu moâ hoùa ñöôïc do oå loeùt khoâng laøm saïch tröôùc khi gheùp. BAØN LUAÄN Loeùt giaùc maïc khoù laønh thöôøng ñaùp öùng keùm vôùi ñieàu trò noäi do ñoù caàn phaûi ñieàu trò taêng cöôøng baèng phaãu thuaät nhö gheùp maøng oái. Töø nhöõng hieåu bieát môùi veà ñaëc tính sinh hoïc veà maøng oái, ñoù laø söï gioáng nhau veà thaønh phaàn cuûa maøng oái vaø keát giaùc maïc, cuøng vôùi nhöõng tính chaát öu vieät cuûa maøng oái laø choáng vieâm, haïn cheá taân maïch vaø choáng taïo seïo taïo caàu noái cho teá baøo bieåu moâ vaø thuùc ñaåy quaù trình bieåu moâ hoùa giaùc maïc maø phöông phaùp gheùp maøng oái ñöôïc aùp duïng nhieàu trong ñieàu trò beänh lyù beà maët nhaõn caàu. Hình 3: Keát quaû ñieàu trò. 3a: khi môùi nhaäp vieän. 3b: sau phaãu thuaät 2 tuaàn. 3c: sau PT 1 thaùng. 3d: sau PT3 thaùng. 46 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Vieäc maøng oái baãy teá baøo baïch caàu haït ñaïi thöïc baøo vaø teá baøo CD20+ vaø thuùc ñaåy quaù trình cheát theo laäp trình giaûm toång hôïp chemokines laøm giaûm phaûn öùng vieâm, ñoàng thôøi maøng oái khoâng chöùa HLA-1 vaø HLA- 2 vaø laø moâ voâ maïch neân khoâng thaáy hieän töôïng thaûi loaïi maûnh gheùp. Ñaëc ñieåm nhoùm nghieân cöùu Tuoåi beänh nhaân chuû yeáu naèm trong khoaûng 21 – 59 trung bình 46.2 ± 15.2 naèm trong ñoä tuoåi lao ñoäng, aûnh höôûng nhieàu ñeán xaõ hoäi. Nguyeân nhaân gaây beänh do naám chieám 43%, phoái hôïp naám vaø vi truøng 30% do vi truøng 25% coøn nguyeân nhaân do loaïn döôõng hieám gaëp cho thaáy yù thöùc phoøng vaø ñieàu trò beänh coøn keùm khaùc vôùi caùc taùc giaû khaùc coù nguyeân nhaân loaïn döôõng chieám phaàn lôùn vaø caùc nguyeân nhaân thì thöôøng taùch bieät. Qua thöïc nghieäm chuùng toâi nhaän thaáy raèng caùc beänh nhaân ñöôïc gheùp nhieàu lôùp coù thôøi gian bieåu moâ hoùa ngaén hôn gheùp 1 lôùp vôùi söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ p = 0.05 (töông öùng vôùi taùc giaû Pinnata. P coù söï khaùc bieät vôùi p = 0.014)do maøng oái hoaït ñoäng nhö 1 maøng ñaùy cho teá baøo bieåu moâ xaâm nhaäp, taêng cöôøng söï gaén keát teá baøo, thuùc ñaåy bieät hoùa teá baøo, chaát cô baûn cuûa maøng oái coøn cung caáp caùc yeáu toá taêng tröôûng caàn thieát cho vieäc haøn gaén veát thöông. Nhö vaäy quaù trình bieåu moâ hoùa phuï thuoäc vaøo söï baùm dính, taïo caàu noái lieân keát giöõa bieåu moâ môùi thaønh laäp vôùi maøng oái beân döôùi. Kyõ thuaät tieán haønh töông ñoái ñôn giaûn, khoâng ñoøi hoûi trang thieát bò cao caáp deã tieán haønh ôû tuyeán tænh. Theo caùc nghieân cöùu trong vaø ngoaøi nöôùc maøng oái coøn ñöôïc söû duïng trong nhieàu beänh caûnh nhö: boûng, loeùt do nhieãm truøng, virus,naám, loaïn döôõng, hoäi chöùng Stevens- Johnson vv. Thôøi gian tieán haønh phaãu thuaät theo caùc taùc giaû Kruse, Lee vaø Tseng laø 8 tuaàn theo chuùng toâi laø khoaûng 4 – 8 tuaàn nhöng chuû yeáu phuï thuoäc tình traïng oå loeùt. Kích thöôùc oå loeùt khoaûng >2 - < 7 mm ñaït tyû leä laønh cao nhaát, trong khi phaãu thuaät caàn loaïi boû moâ vieâm, hoaïi töû vaø moâ söøng hoùa. neáu veát loeùt roäng hay toån haïi ñeán vuøng rìa thì vieäc gheùp teá baøo maàm vuøng rìa cuøng vôùi maøng oái caàn ñöôïc xem xeùt. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Adds PJ, Hunt CJ. Amniotic membrane graft, “ fresh” or Frozen? A clinical and in vitro comparison. Br J Ophthalmol 2001;85: 905-907. 2. Daneshvar C, Davenport J 1999. Summary of Scientific Literature on Use of Amniotic Membrane in Ocular Surface Reconstruction. 3. Haø Huy Taøi. Caåm nang Nhaõn khoa thöïc haønh; phaàn Boûng; beänh lyù beà maët nhaõn caàu trang 19; trg53-117. 4. Haø Huy Tieán. Caùc hoäi chöùng Nhaõn khoa vôùi beänh lyù toaøn thaân. Nhaø xuaát baûn Y hoïc Haø noäi 2000. 5. Harminder SD. “Amniotic membrane transplantation”. (Br J Ophthalmol 1999;83: 748- 752). 6. John T. ” Human amniotic membrane trasplantation: Past, present, and future “. 7. Kazuomi Hanada. “Multilayered Amniotic Membrane Trasplantation for Severe Ulceration of the Cornea and Sclera “. (Am J Ophthalmol 2001;131: 324- 331). 8. Kruse FE 1999. Multilayer Amniotic Mebrane Transplantation for Reconstruction of Deep Corneal Ulcers. 9. Ngoâ Nhö Hoøa; Leâ Tröôøng Giang. Thoáng keâ Y hoïc 1997. 10. Nguyeãn Xuaân Nguyeân. Giaûi phaãu maét öùng duïng trong laâm saøng vaø Sinh lyù thò giaùc. Nhaø xuaát baûn Y hoïc Haø noäi 1996. 11. Prabhasawat P. Single and multilayer amniotic membrane trasplantation for persistent corneal epithelial defect with and without stromal thinning and perforation.(Br J Ophthalmol 2001;85:1455-1463). 12. Shimazaki J. Transplantation of Human limbal Epithelium Cultivated on Amniotic Membrane for the Treatment of Severe Ocular Surface Disorders. Ophthalmology 2002;109: 1285- 1290. 13. Solomon A 2002. Amniotic Membrane Graft for Nontraumatic Corneal Perforations, Descemetoceles, and Deep Ulcers. 14. Solomon A, Rosenblatt M. “Suppression of interleukin 1 α and interlerkin 1β in human limbal epithelial cells cultured on the amniotic membrane stromal matrix “.(Br J Ophthalmol 2001;85: 444-449). 47