Ứng dụng phương pháp cắt củng mạc sâu không thủng trong điều trị glô-côm góc mở nguyên phát

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 ÖÙNG DUÏNG PHÖÔNG PHAÙP CAÉT CUÛNG MAÏC SAÂU KHOÂNG THUÛNG TRONG ÑIEÀU TRÒ GLOÂ-COÂM GOÙC MÔÛ NGUYEÂN PHAÙT Nguyeãn Thò Myõ Dung *, Voõ Quang Nghieâm ∗ ∗ TOÙM TAÉT Muïc tieâu nghieân cöùu: Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa phaãu thuaät caét cuûng maïc saâu khoâng thuûng (CCMSKT) trong ñieàu trò Gloâ-coâm goùc môû nguyeân phaùt (GMNP) taïi BVCR (10/1998 – 3/2000). So saùnh vôùi caét beø cuûng maïc veà nhaõn aùp & bieán chöùng. Phöông phaùp nghieân cöùu: Moâ taû laâm saøng vaø nghieân cöùu caét doïc. 36 beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät CCMSKT ôû beänh vieän Chôï Raåy töø 10-1998 ñeán 3-2000. So saùnh vôùi keát quaû hoài cöùu 33 beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät caét beø cuûng maïc (CBCM) Keát quaû theo doõi trong 6 thaùng: Tæ leä C/D, thò tröôøng vaø thò löïc tröôùc vaø sau phaãu thuaät 6 thaùng: khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. Nhaõn aùp (NA): NA chöa ñieàu chænh (≥ 21mmhg): 4/36 maét, (tæ leä 11.1%) NA ñieàu chænh keùm (>24mmHg) keå caû khi phoái hôïp vôùi thuoác nhoû maét haï NA: 2/36 maét (tæ leä 5.5%) NA ñieàu chænh toát 30/36, tæ leä (83.4 %) Bieán chöùng: Tieàn phoøng noâng, Vieâm moáng maét,Ñuïc theå thuûy tinh moãi loaïi ñeàu xuaát hieän 1 ca, chieám tæ leä rieâng cho moãi loaïi laø 2.7 % Keát luaän: Tæ leä bieán chöùng xeïp tieàn phoøng cuûa phöông phaùp caét CMSKT so vôùi CBCM khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ. Tæ leä C/D, thò tröôøng vaø thò löïc tröôùc vaø sau moå: khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. Hieäu quaû ñieàu chænh NA giöõa CBCM vaø CCMSKT khoâng coù söï khaùc bieät. SUMMARY UTILIZATION OF NON-PENETRATING TRABECULECTOMY IN THE PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA Nguyeãn Thò Myõ Dung, Voõ Quang Nghieâm * Y Hoïc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 101 - 105 OBJECTTIVES: Effectiveness accessment of non-penetrating trabeculectomy (NPT) in primary open angle glaucoma (POAG). Several comparations between NPT and trabeculectomy about intraocular pressure (IOP) and complications. METHOD OF STUDY Clinical description and co-hort design study. 36 patients were recruited from Ophthalmology department, Cho Ray Hospital from Oct 1998 to Mar 2000. Treatment results were compared with 33 patients operated on trabeculectomy. RESULTS FOLLOWED UP DURING 6 MONTHS: Ratio C / D, visual field and visual acuity show no statistically differences. IOP: Un controlled IOP (≥ 21mmHg): 4/36 eyes, (11.1%) ∗ Khoa Maét Beänh vieän Chôï Raãy ∗∗ Chuû nhieäm BM Maét Tröôøng ÑH Y Döôïc Tp.HCM Chuyeân ñeà Nhaõn khoa 101 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Poor controlled IOP (>24mmHg) even in case of anti-glaucoma eye drops have been employed: 2/36 eyes (5.5%) Effective controlled IOP (≤ 20 mmHg): 30/36, (83.4 %) Complications: Flat anterior chamber, uveitis, cataract each of them has one case which occupies 2.7 %. CONCLUSION The frequency of flat anterior chamber of NPT compared with trabeculectomy shows no statically differences. Ratio C / D, visual field and visual acuity show no statistically differences. Effective control IOP shows no differences ÑAËT VAÁN ÑEÀ Gloâcoâm laø 1 nhoùm beänh ñöôïc ñaëc tröng bôûi toån haïi thaàn kinh thò giaùc phoái hôïp vôùi toån thöông thò tröôøng trong ñoù nhaõn aùp laø 1 trong nhöõng yeáu toá nguy cô chuû yeáu. Ngoaøi ra, coøn nhieàu yeáu toá nguy cô khaùc taùc ñoäng leân söï tieán trieån cuûa beänh chöa ñöôïc bieát roõ(2)õ ÔÛ Vieät Nam, beänh Gloâcoâm chieám khoaûng 20% toång soá beänh nhaân naèm vieän(8) Theo W.H.O 1995, coù 5.1 trieäu ngöôøi muø do Gloâ- coâm (15% toång soá muø do caùc beänh veà maét)(7) Nhöõng toån haïi thöïc theå chöùc naêng do beänh Gloâ- coâm gaây ra khi ñaõ hình thaønh seõ vónh vieãn vaø khoâng coù khaû naêng hoài phuïc. Coù raát nhieàu phaãu thuaät ñieàu trò Gloâcoâm nhö phaãu thuaät keït cuûng maïc, phaãu thuaät Elliot vaø phaãu thuaät phoå bieán hieän nay laø CBCM. Ñaây laø nhöõng phaãu thuaät xaâm nhaäp tieàn phoøng vì vaäy raát deã xaûy ra caùc bieán chöùng: xeïp vaø noâng tieàn phoøng, vieâm moáng maét, ñuïc theå thuûy tinh, bong haéc maïc voõng maïc Nhaèm giaûm caùc bieán chöùng treân maø vaãn ñaït hieäu quaû ñieàu chænh nhaõn aùp, giöõa thaäp nieân 80, moät soá nöôùc aùp duïng CCMSKT ñeå ñieàu trò Gloâcoâm goùc môû nguyeân phaùt (GMNP). Ñeå ñöa moät phaãu thuaät coøn töông ñoái môùi chöa phoå bieán taïi Vieät nam vaø ruùt ra nhöõng nhaän xeùt ban ñaàu veà phaãu thuaät naøy, chuùng toâi thöïc hieän ñeà taøi “ÖÙng duïng phöông phaùp CCMSKT trong ñieàu trò gloâ-coâm GMNP taïi BV Chôï Raãy” ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖUÙ Ñoái töôïng nghieân cöùu Beänh nhaân chaån ñoaùn Gloâ-coâm goùc môû nguyeân phaùt: Nhaõn aùp ≥ 24mmHg. Coù hoaëc chöa coù bieán ñoåi thò tröôøng. Goùc tieàn phoøng môû ñoä IV. Chöa ñöôïc phaãu thuaät ñieàu trò Gloâ-coâm, Tieâu chuaån loaïi tröø NA ñieàu chænh toát vôùi thuoác nhoû maét ôû taïi thôøi ñieåm tröôùc PT Gloâ-coâm goùc môû thöù phaùt, Gloâ-coâm goùc heïp, Gloâ-coâm nguyeân phaùt vaø thöù phaùt goùc ñoùng. Caùch tieán haønh(3) Veä sinh maét tröôùc moå Phöông phaùp voâ caûm: Gaây teâ taïi choã (caïnh nhaõn caàu) Tieán haønh phaãu thuaät: saùt truøng maét moå vôùi betadine 2%. taïo vaït keát maïc ngöôïc. taïo vaït cuûng maïc thöù nhaát hình thang chieám khoaûng 1/3 chieàu daøy cuûng maïc, ñaùy nhoû 6mm, ñaùy lôùn 7 mm, cao 6 mm. taïo vaït cuûng maïc thöù hai hình vuoâng caïnh 4 mm, vôùi chieàu daøy chieám ¾ chieàu daøy coøn laïi, qua rìa giaùc maïc 1 mm. caét vaït cuûng maïc thöù hai saùt ñaùy. phuû vaït cuûng maïc thöù nhaát vôùi chæ nilon 10 / O. phuû vaït keát maïc. Phöông phaùp nghieân cöùu Ñeà taøi thöïc nghieäm löôïng giaù laâm saøng Chuyeân ñeà Nhaõn khoa 102 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Löôïng giaù keát quaû phaãu thuaät vôùi caùc taùc giaû khaùc. Soá maét moãi nhoùm ñöôïc tính theo coâng thöùc kieåm ñònh moät phía baèng pheùp kieåm chia bình phöông. Söï khaùc bieät xem laø coù yù nghóa thoáng keâ p< 0.05 KEÁT QUAÛ Nhoùm nghieân cöùu bao goàm 36 maét caét CMSKT. Phaân boá theo giôùi tính (bieåu ñoà 1) 13 nöõ (54%) vaø 11 nam (46%). 12 beänh nhaân phaãu thuaät 2 maét 12 beänh nhaân phaãu thuaät 1 maét Phaân boá theo tuoåi (bieåu ñoà 2) Löùa tuoåi treân 35 coù 20/24 maét (83.33 %) Thò löïc tröôùc vaø sau phaãu thuaät 6 thaùng (baûng 1) Tröôùc phaãu thuaät Sau phaãu thuaät Thò löïc Soá maét Tæ leä % Soá maét Tæ leä % Saùng toái (-) - < 1/10 8 22 4 11 1/10 – 3/10 5 14 3 8.30 4/10 – 7/10 8 22 12 33.33 8/10 – 10/10 15 42 17 47.22 Thò löïc trung bình tröôùc phaãu thuaät 0.60 ± 0.37 Thò löïc trung bình sau phaãu thuaät 6 thaùng: 0.70 ± 0.31 T –test, ñoä tin caäy 95%, P> 0.05, thò löïc tröôùc & sau phaãu thuaät khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ Tæ leä C/D tröôùc vaø sau phaãu thuaät 6 thaùng ÔÛ nhoùm 5/10 – 6/10: coù 13 / 36 maét (36,12 %) ÔÛ nhoùm 3/10 – 4/10: coù 5/ 36 maét (13,88 %) Tæ leä C/D tröôùc vaø sau phaãu thuaät khaùc nhau khoâng coù yù nghóa thoáng keâ Thò tröôøng tröôùc vaø sau phaãu thuaät 6 thaùng Chöa bieán ñoåi: 22 / 36 (73,30 %) 46% Bieán ñoåi (thu heïp veà phía muõi ≥ 20°) laø 5/36 (16,70%) Thu heïp saùt ñieåm ñònh thò ≤ 30° laø 3/36 (8.33 %) Khoâng coù khaùc bieät thò tröôøng tröôùc vaøsau phaãu thuaät. Nhaõn aùp tröôùc vaø sau phaãu thuaät 6 thaùng Tröôùc phaãu thuaät: (bieåu ñoà 3) Soá maét ôû nhoùm (25–30 mmHg) chieám 58.33% NA trung bình tröôùc PT: 27.58 ± 4.14 54% Nöõ Nam 18-34 35-60 61-80 35–60 t 61–80 t 18–34 t 2 2 2 1 1 1 3 5 2 Soá maét 0 21- 24 25- 30 31- 35 36- 41 Nhaõn aùp (mmHg) Chuyeân ñeà Nhaõn khoa 103 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Sau phaãu thuaät (bieåu ñoà 4) NA trung bình sau PT: 19.03 ± 3.04 Keát quaû theo doõi NA chöa ñieàu chænh (≥ 21mmhg): 4/36 maét, (tæ leä 11.1%), trong ñoù 3 maét ñieàu chænh toát sau khi phoái hôïp vôùi thuoác nhoû maét haï NA, 1 maét coøn laïi phaûi phaãu thuaät CBCM + thuoác haï nhaõn aùp,keát quaû nhaõn aùp ñieàu chænh toát. NA ñieàu chænh keùm (>24mmHg) keå caû khi phoái hôïp vôùi thuoác nhoû maét haï NA: 2/36 maét (tæ leä 5.5%) NA ñieàu chænh toát 30/36, tæ leä (83.4 %) Nhaän xeùt: Nhöõng maét NA chöa ñieàu chænh hoaëc phaûi PT laïi ñeàu coù ñaëc ñieåm Tyû leä C/D lôùn Thò tröôøng bieán ñoåi Ñaõ ñieàu trò thuoác haï NA 1 thôøi gian daøi. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp taêng NA keoù daøi vaø / hoaëc coù trò soá NA cao caáu truùc loïc cuaû vuøng beø ñaõ toån thöông traàm troïng, söï thaám loïc khoâng ñaït hieäu quaû, neân löïa choïn PT CBCM NA sau PT cuûa nhoùm CBCM & caét CMSKT (bieåu ñoà 5) - NA sau PT cuûa nhoùm CBCM: 19.64 ± 3.05mmHg - NA sau PT cuûa nhoùm caét CMSKT: 19.03 ± 3.04mmHg - Khoâng coù söï khaùc bieät veà NA sau PT giöõa 2 nhoùm Bieán chöùng: Tieàn phoøng noâng, Vieâm moáng maét, Ñuïc theå thuûy tinh moãi loaïi ñeàu xuaát hieän 1 ca, chieám tæ leä rieâng cho moãi loaïi laø 2.7 % 0 5 10 15 20 25 30 35 6 thaùng 16 – 20 21 – 24 25 – 30 31 – 35 25 32 6 2 2 2 0 5 10 15 20 25 30 35 16-20 21-24 25-30 Nhoùm CBCM Nhoùm caét CMSKT So saùnh bieán chöùng giöõa CBCM vaø CCMSKT (baûng 2) Myõ Dung vaø coäng söï Bieán chöùng CBCM 33 maét % CCMSKT 36maét % XHTP 2 6.1 0 TP noâng vaø xeïp 5 15.5 1 2.7 Vieâm MM 3 9.0 1 2.7 Bong HM 1 3.0 0 Ñuïctheå thuûy tinh 2 6.1 1 2.7 Duøng pheùp kieåm chi bình phöông vôùi ñoä tin caäy 95 % cho thaáy söï khaùc bieät coù yù nghóa thoâng keâveà tæ leä bieán chöùng giöõa CBCM vaø CCMSKT (P<0.05) Nhaän xeùt veà maûnh cuûng maïc Chuùng toâi tieán haønh laøm giaûi phaãu beänh lyù 15 maûnh cuûng maïc thaáy: Taêng sinh cuûa caùc sôïi collagen Hieän dieän teá baøo vieâm. Theo Zimmermen(5,6): Neáu caáu truùc loïc ñöôïc laáy ñi bao goàm: Löôùi beø lieân keát caïnh oáng (juxta- canalicular trabeculum) vaø moät phaàn cuûa oáng Chuyeân ñeà Nhaõn khoa 104 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Co ù theå tieán haønh ôû BN ngoaïi truù, thuoác duøng haäu phaãu khoâng ñaùng keå giuùp giaûm chi phí. Schlemm (a portion of Schlemm’s canal) thì NA seõ ñöôïc kieåm soaùt toát. Ñeà xuaát BAØN LUAÄN Khaùm phaùt hieän beänh trong coäng ñoàng hoaëc ôû nhöõng ngöôøi thuoäc nhoùm coù yeáu toá nguy cô cao laø caàn thieát ñeå coù höôùng ñieàu trò kòp thôøi Qua nghieân cöùu 36 maét / 24 BN Gloâ-coâm NPGM ñöôïc PT caét CMSKT vôùi thôøi gian theo doõi 6 thaùng PT CCMSKT ñaït hieäu quaû ñieàu chænh NA toát, khoâng phaûi duøng thuoác sau phaãu thuaät chieám tyû leä 83.3%. Tieáp tuïc ñöôïc nghieân cöùu vôùi côõ maãu lôùn hôn ñeå coù keát luaän ñaày ñuû vaø chính xaùc. Trang thieát bò ñoàng boä, hieän ñaïi. Phaân tích theo nhoùm (pheùp kieåm chi bình phöông) vôùi nhoùm 21-24mmHg vaø 25-30mmHg, khi tieán haønh PT caét CMSKT seõ cho hieäu quaû ñieàu chænh NA toát hôn caùc nhoùm coù NA cao. Ñaït hieäu quaû oån ñònh thò löïc, thò tröôøng, tyû leä C/D. Trao ñoåi hoïc taäp kinh nghieäm vôùi caùc ñoàng nghieäp trong vaø ngoaøi nöôùc Hieän nay, caùc phaãu thuaät ñieàu trò Gloâ coâm nguyeân phaùt goùc môû chöa ñaït ñeán ñoä hoaøn chænh, coøn ñöôïc tieáp tuïc nghieân cöùu. Phaãu thuaät caét cuûng maïc saâu khoâng thuûng laø moät phöông phaùp an toaøn ñeåû haï nhaõn aùp vôùi nhöõng chæ ñònh coù choïn loïc cho ñeán khi coù moät phöông phaùp môùi hoaøn chænh hôn ra ñôøi. Hieäu quaû ñieàu chænh NA nhö PT CBCM: chuùng toâi laáy ngaãu nhieân 33 maét chaån ñoaùn Gloâcoâm NPGM ñöôïc phaãu thuaät CBCM vaøo thôøi gian thaùng 9/1998 trôû veà tröôùc so saùnh vôùi 36 maét Gloâcoâm NPGM ñöôïc PT CCMSKT. Keát quaû cho thaáy söï ñieàu chænh NA giöõa 2 PT khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Neáu NA chöa ñieàu chænh toát coù theå tieán haønh PT laïi ôû vò trí PT tröôùc ñoùvaø coù theå tieán haønh aùp Mitomycine 0.5% trong 3 phuùt döôùi naép cuûng maïc thöù nhaát. Sau ñoù röûa saïch tröôùc khi boâc loä oáng Schlemm(6). 1 Ellie Dahan, Matthias UH. Drusedau, Non penerating filtration surgery for Glaucoma:Control by surgery only, Journal of Cataract Refractive Surgery, May 2000,Vol 26, No.5, 695-699. 2 M. Bruce Shields, Texbook of Glaucoma, William & Wilking, A Waverly company, 1997,14-16, 147-158. 3 Ph. Demailly & al., La sclerectomie profnde non perforante associeùe aø la pose d'implant de collageøne dans le Glaucome primitif aø L'angle ouvert,J.Fr, Ophtalmol 1996,659-666. Nhöõng tröôøng hôïp NA tröôùc PT quaù cao vaø/hoaëc beänh ñaõ coù thôøi gian tieán trieån keùo daøi khoâng neân aùp duïng CCMSKT. 4 Phillips Sourdille, Non penetrating trabecular surgery needs a clear definition, surgeon says,Ocular Surgery News International, 18-20. Tröôøng hôïp NA chöa ñieàu chænh sau PT chuùng toâi thaáy coù ñaëc ñieåm: tæ leä C/D lôùn, thò tröôøng bieán ñoåi nhieàu, ñaõ ñieàu trò caùc thuoác haï NA trong thôøi gian daøi. 5 Thom J.Zimmermen, Effectiveness of nonpenetrating trabeculectomy in aphakic patients with Glaucoma, Jan 1984, Vol15, No 1,44-50 6 Thom J.Zimmermen, Karanjit S. Kooner, John Ford, Trabeculectomy vs. NonPenetrating trabeculectomy: a Retrospective Study of Two procedures in phakic patient with Glaucoma, Ophthalmic surgery,Vol 15, No9,Sep1984, 734-739. Öu ñieåm noåi baät Tyû leä bieán chöùng ít hôn so vôùi PT CBCM, nhaát laø bieán chöùng xeïp tieàn phoøng. 7 Voõ Quang Nghieâm, Thaêm doø chöùc naêng trong Gloâ- coâm Nhaõn Khoa Laâm saøng,,1988, 225-255 Giuùp beänh nhaân bình oån nhanh, traùnh ñöôïc moái nguy hieåm cuûa caùc bieán chöùng. 8 Nguyeãn Xuaân Nguyeân, Giaûi phaãu Maét, öùng duïng trong laâm saøng vaø sinh lyù thò giaùc. Nhaø xuaát baûn Y Hoïc 1974,81-91. Chuyeân ñeà Nhaõn khoa 105