Ứng dụng phẫu thuật đường mổ nửa dưới xương ức điều trị tim bẩm sinh: Thông liên nhĩ, thông liên thất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 113 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT ĐƯỜNG MỔ NỬA DƯỚI XƯƠNG ỨC ĐIỀU TRỊ TIM BẨM SINH: THÔNG LIÊN NHĨ, THÔNG LIÊN THẤT Lê Thành Khánh Vân*, Trần Quyết Tiến** TÓM TẮT Giới thiệu: Hiện nay trên thế giới cũng như trong nước phẫu thuật tim trong đó tim bẩm sinh thông liên nhĩ, thông liên thất với xâm lấn tối thiểu - mở ngực nửa dưới xương ức ngày càng phát triển. Phương pháp này mang lại những ưu điểm như sau: rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí, giảm biến chứng sau mổ, nâng cao tính thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống. Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật với đường mổ nữa dưới xương ức trong điều trị bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất. Bước đầu tạo tiền đề cho phẫu thuật không xâm lấn với sự hỗ trợ nội soi, mổ phối hợp (Hybrid) với tim mạch can thiệp điều trị bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp hơn. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu thực nghiệm lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh thông liên nhĩ, thông liên thất, không thuộc trường hợp sau: phẫu thuật thông liên nhĩ, thông liên thất kèm theo các bệnh lý khác trên tim: van động mạch chủ, bắc cầu mạch vành, u tim, phẫu thuật lại (redo), suy tim nặng (chức năng thất trái giảm EF < 30%). Thời gian nghiên cứu: 01/10/2013 - 01/10/2016. Kết quả: Bệnh nhân 26 trường hợp(16 nữ, 10 nam;tuổi trung bình 34,8, lớn nhất: 62, nhỏ nhất: 17) đã được phẫu thuật thành công tại BV Chợ Rẫy. Không chảy máu sau mổ, Không nhiễm trùng vết mổ, không tử vong, vết mổ đẹp. Theo thống kê: thời gian chạy máy trung bình 72 phút, thời gian kẹp động mạch chủ 40 phút, tương đương như mổ thường qui và nhiều tác giả khác. Thời gian nằm viện có ngắn hơn (9,7 ngày),rất tương đồng với nhiều tác giả khác. Kết luận: Đây là kỹ thuật mới, an toàn, được áp dụng rộng rãi vì mang lại lợi ích rất nhiều và sự hài lòng cao cho bệnh nhân. Từ khóa: Thông liên thất, thông liên nhĩ, mở ngực nửa dưới xương ức. ABSTRACT APPLICATIONS PARTIAL INFERIOR STERNOTOMY TO TREAT CONGENITAL HEART DISEASE: ATRIAL SEPTAL DEFECT, VENTRICULAR SEPTAL DEFECT. Le Thanh Khanh Van, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 113 - 119 Today, The partial inferior sternotomy approach to congenital heart operations: ASD, VSD is less invasive than full sternotomy, this procedure bring to much benefit as: less loss blood, less infectious status and cosmetically incision, with reduced postoperative pain and discomfort for the patients. This approach ensures a safe procedure with excellent exposure without additional incisions. Objective: Aim of the study was to evaluate the safety and efficiency of the partial inferior sternotomy *Khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim trẻ em bệnh viện Chợ Rẫy ** Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS.CKII. Lê Thành Khánh Vân ĐT: 0913168667 Email: khanhvanleth@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 114 approach to repair various congenital heart defects ASD, VSD. We are preparing for the future to do hybrid for cardiac surgery and more complex congenital heart defects. Methods: Experimental prospective. Material: All ASD and VSD patients without Valves diseases, Redo, coronary artery diseases, severe heart failure (EF<30%). Period: 01/10/2013 - 01/10/2016. Result: We start researching With the 26 cases: (16 female, 10 male; mean age 34.8, max 62, min 17) was done successfully in Cho ray Hospital. No bleeding, no infectious incision, 1 mental complication, no death and nice incision. From The first calculation: CPB time 72 minutes, aortic clamp time 40 minutes is the same routine procedure; however, the hospital stay time is shorter (9.7 days), similar to many other researchers. Conclusion: This is a new, safe procedure, is applied in many centers, because bring to much benefit, happiness for the patients. Keywords: ASD, VSD, partial inferior sternotomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim mạch là một trong những bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Tại Việt Nam, tần suất bệnh lý tim mạch ngày càng tăng, trong đó bệnh tim bẩm sinh chiếm tỉ lệ cao gần 1%. Hiện nay đa số các trường hợp mổ tim đòi hỏi phải chẻ dọc toàn bộ xương ức. Điều này ít nhiều ảnh hưởng xấu về mặt thẩm mỹ, gây đau, hạn chế vận động, nhiễm trùng vết mổ, thời gian điều trị lâu. Xu hướng hiện nay trên thế giới cũng như trong nước phẫu thuật tim trong đó tim bẩm sinh thông liên nhĩ, thông liên thất với xâm lấn tối thiểu - mở ngực nửa dưới xương ức ngày càng phát triển. Phương pháp này mang lại những ưu điểm như sau: rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí, giảm biến chứng sau mổ, nâng cao tính thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống. Đa số các trường hợp phẫu thuật tim đòi hỏi phải chẻ dọc toàn bộ xương ức, đường mổ dài khoảng 20cm. Điều này ít nhiều ảnh hưởng xấu về mặt thẩm mỹ, gây đau, hạn chế vận động và làm gia tăng tình trạng nhiễm trùng sau mổ. Vì vậy, hiện nay nhiều nước trên thế giới phát triển kỹ thuật mổ tim qua các đường mổ nhỏ hay có sự hỗ trợ của phẫu thuật nội soi lồng ngực, phẫu thuật phối hợp (Hybrid), phẫu thuật bằng Robot Da Vinci đã mang lại hiệu quả điều trị rõ rệt. Tại nước ta, hiện chưa nhiều trung tâm tim mạch chú trọng phát triển phẫu thuật mang tính thẩm mỹ trong phẫu thuật tim mạch. Trong phẫu thuật điều trị bệnh tim bẩm sinh thông liên nhĩ, thông liên thất,... có thể được tiếp cận an toàn và rõ ràng qua đường mở nữa dưới xương ức. Nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật qua đường mổ nửa dưới xương ức điều trị tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất. Mục tiêu Đánh giá kết quả phẫu thuật với đường mổ nửa dưới xương ức trong điều trị bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất. Bước đầu tạo tiền đề cho phẫu thuật ít xâm lấn với sự hỗ trợ nội soi, mổ phối hợp (Hybrid) với tim mạch can thiệp điều trị bệnh lý bẩm sinh phức tạp hơn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu thực nghiệm lâm sàng. Kỹ thuật Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản, đặt các đường theo dõi huyết động, tĩnh mạch trung tâm. Xác định vị trí rạch da vùng ½ dưới xương ức từ mũi kiếm đến khoảng liên sườn III-IV. Dùng thước đo kích thước đường rạch da 6 - 8cm. Dùng cưa chẻ dọc xương ức từ mũi kiếm đến khoảng liên sườn III-IV, sau đó cưa ngang xương ức kiểu chữ J hoặc chữ T. Dùng dụng cụ banh xương ức, bộc lộ gốc động mạch chủ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 115 ngực, động mạch chủ lên. Treo màng tim bằng soie 2.0. Hình 1: Vị trí mở ngực ½ trên xương ức (Nguồn: Internet). Chúng tôi thường chọn đường cắt xương ức hình chữ T hơn vì tránh được biến chứng gãy xương ức khi banh và phẫu trường được tiếp cận tối ưu hơn. Thiết lập máy tim phổi nhân tạo: canule động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên và dưới, hút tim trái (left-venting) qua tĩnh mạch phổi trên, hay qua vách liên nhĩ. Chạy máy tim phổi nhân tạo, ngưng tim bằng dùng dịch liệt tim pha máu lạnh, thân nhiệt khoãng 32 - 34oC. Mở nhĩ phải; dùng khí CO2 (3l/p) quanh phẫu trường nhằm đuổi khí trong tim dễ dàng. Xử lý tổn thương: vá thông liên nhĩ và thông liên thất bằng màng tim tự thân (ngâm glutaraldehyde) hay miếng vá nhân tạo. Làm ấm bệnh nhân. Khâu đóng tim, cho tim đập lại. Đuổi khí kỹ. Hình 2: Đo ½ dưới xương ức. Hình 3: Thiết lập CPB. Cầm máu, đóng ngực. Cầm máu các đường khâu tim. Đặt điện cực tạm thời (pacing-wire) và dẫn lưu trung thất, màng tim. Đóng xương ức 3 mũi chỉ thép rời và 1 mũi chỉ thép chử X tại vị trí cắt ngang xương ức theo hình dạng xương ức. Đóng da theo lớp. Chuyển bệnh nhân sang hồi sức. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU BN được chẩn đoán thông liên thất, thông liên nhĩ có chỉ định phẫu thuật tại Khoa Hồi sức Phẫu thuật Tim, BV Chợ Rẫy. KẾT QUẢ Tuổi Tuổi trung bình: 34,8. Hình 4: Tỷ lệ (%) theo nhóm tuổi. Nhận xét: Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 21 - 40 tuổi 46%. Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ ít nhất > 60 tuổi 4%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 116 Giới Hình 5: Tỷ lệ (%) theo giới. Nhận xét: Nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn với 62%. Tổn thương bệnh lý Bảng 1: Tổn thương bệnh lý TLN TLT Hở van 3 lá Hở van 2 lá TA ĐMP Tổn thương khác kèm theo Tần số 22 4 19 4 20 1 Tỷ lệ 85% 15% 73% 15% 77% 4% Nhận xét: Có 85% bệnh nhân bị thông liên nhĩ, tăng áp ĐMP và hở van 3 lá là tổn thương kèm theo hay gặp. Có 1 trường hợp hở 2 lá do chẻ lá van, 1 trường do sa lá van, và 2 trường hợp do dãn vòng van. Có 1 thương tổn kèm theo khác là vách ngăn trong buồng nhĩ (T). Phương pháp phẫu thuật 100% bệnh nhân được vá thông liên nhĩ hoặc thông liên thất bằng màng ngoài tim tự thân. Sửa chữa các thương tổn kèm theo. Bảng 2: Sửa chữa các thương tổn kèm theo Sửa van 3 lá Sửa van 2 lá Tổn thương khác kèm theo Tần số 19 3 1 Tỷ lệ 73% 13% 4% Nhận xét: Có 73% bệnh nhân cần sửa van 3 lá do hở, 13 % bệnh nhân cần sửa van 2 lá do hở, có 4% bệnh nhân cần cắt vách ngăn nhĩ (T). Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình: 72 phút. Hình 6: Tỷ lệ (%) thời gian chạy THNCT Nhận xét: Nhóm thời gian chạy THNCT chiếm nhiều nhất là ≤ 60 phút, 50%. Trong đó nhanh nhất: 35 phút, dài nhất: 120 phút. Thời gian kẹp ĐMC Thời gian kẹp ĐMC trung bình: 40 phút. Hình 7: Tỷ lệ (%) thời gian kẹp ĐMC. Nhận xét: Nhóm thời gian kẹp ĐMC chiếm nhiều nhất là 21-40 phút: 65%. Trong đó thời gian kẹp ĐMC nhanh nhất là 20 phút, dài nhất là 90 phút. Thời gian thở máy - Thời gian thở máy trung bình là 12 giờ. Hình 8: Tỷ lệ (%) thời gian thở máy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 117 Nhận xét: Nhóm thời gian thở máy < 12 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất 73%. Trong đó, thời gian thở máy ngắn nhất 5 giờ, dài nhất 48 giờ (1 bệnh nhân có viêm phổi, suy tim sau mổ). Thời gian nằm hồi sức tích cực(ICU) Thời gian nằm ICU trung bình là 32.5 giờ. Hình 9: Tỷ lệ thời gian nằm ICU. Nhận xét: Nhóm thời gian nằm ICU < 24 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất 58%. Trong đó, ngắn nhất là 12 giờ, dài nhất là 72 giờ có 2 bệnh nhân, 1 bệnh nhân bị viêm phổi, 1 bệnh nhân có hội chứng thần kinh (nói nhảm) sau PT. Biến chứng sau phẫu thuật Hình 10: Biến chứng sau PT. Nhận xét: Viêm phổi sau PT và TDMP là 2 biến chứng sau PT hay gặp nhất 21 %, có 17 % bệnh nhân bị TDMT, tuy nhiên không có trường hợp nào phải mổ lại. Có 1 bệnh nhân (4%) có hội chứng thần kinh sau PT (nói nhảm) được chụp CTscan sọ não không thương tổn thực thể. Thời gian nằm viện sau PT Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 9,7 ngày. Hình 11: Tỷ lệ thời gian nằm viện sau PT. Nhận xét: Nhóm thời gian nằm viện chiếm nhiều nhất là 8 - 11 ngày 58%. Trong đó, ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 22 ngày trên 1 bệnh nhân có viêm phổi và suy tim sau PT. BÀN LUẬN Phẫu thuật sửa chữa bệnh lý tim bẩm sinh đơn giản hiệu quả, an toàn với đường mở ngực dọc xương ức kinh điển. Trên thế giới và trong nước đã và đang phát triển phẫu thuật ít xâm lấn điều trị tim bẩm sinh; nhiều tác giả nghiên cứu, báo cáo: đường mổ kinh điển dọc xương ức, mở ngực trước-bên phải, đường mở cạnh ức phải có cắt sụn sườn, đường mổ mũi ức hay phần dưới xương ức, mỗi đường mổ đều có những ưu và khuyết điểm nhất định. Trong số đó đường mổ phần dưới xương ức được áp dụng phổ biến nhất vì: hệ dẫn lưu đơn giản, ít gây đau; thời gian nằm viện ngắn; tính thẩm mỹ rất cao, đặc biệt nữ trẻ tuổi. Từ đó giảm chi phí điều trị. Các đường mổ xâm lấn tối thiểu khác có ít nhiều sự bất lợi: biến dạng thành ngực, dị cảm xung quanh mô tuyết vú, gãy xương sườn,(5,8). Đường mổ mũi ức hoặc xương ức đoạn thấp được Bichell và cộng sự(5,1) thực hiện rộng rãi từ năm 1996. Đường mổ cắt mũi ức đối với trẻ nhỏ < 5t, đường mổ dọc xương ức đoạn thấp đối với trẻ lớn và người lớn và kết quả trên 135 bệnh nhân cho thấy sự an toàn, thành Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 118 công của phẫu thuật. Thời gian, biến chứng sau phẫu thuật, không khác biệt nhiều so với đường mổ kinh điển(5). Trong kết quả của chúng tôi: nữ: 62% nhiều hơn nam: 38%, rất giống và phù hợp với tình trạng bệnh lý, kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác (7,4). Tuổi trung bình: 34,8 (nhỏ nhất: 17; lớn nhất: 62), thật sự lớn tuổi hơn so với các tác giả khác (7,8), vì đặc điểm BN của chúng tôi thường là bệnh tim bẩm sinh người lớn, tác giả Seipelt RG: 3.8 3.7; tác giả Vinod A Sebastiana: 1 - 122 tháng (trung bình 22). Trong khi ở các nước phát triển tim bẩm sinh được điều trị ngay từ nhỏ, nên nghiên cứu và kết quả đạt được trên bệnh nhân nhỏ tuổi. Thời gian trung bình THNCT và kẹp động mạch chủ lần lượt là: 72 phút và 40 phút, kết quả nầy ngắn hơn so với Toshifumi Murashita: 131 33; 70 26; và rất gần với tác giả Vinod A Sebastiana: 59 phút; 38 phút. Thời gian này tác giả Seipelt dài hơn vì phẫu thuật bệnh lý bẩm sinh phức tạp hơn (4F,..). Thời gian trung bình thở máy và nằm hồi sức 12 giờ và 32,5 giờ, có hơi dài hơn so với Seipelt RG: 9,7 0,4 giờ; 1,8 0,7 ngày, tác giả nầy có rút nội khí quản một số ca ngay tại phòng mổ. Thời gian trung bình nằm bệnh viện sau phẫu thuật 9,7 ngày; Seipelt RG: 12 3 ngày; Vinod A Sebastiana: 2-56(3). Biến chứng chiếm tỷ lệ cao là viêm phổi và tràn dịch màng phổi: 21%. Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít: 17%, phần lớn điều trị nội khoa. Kết quả của chúng tôi giống như nhiều tác giả khác: không có trường hợp nào phải mổ lại, không có trường hợp nào tồn lưu tổn thương sau mổ, không có trường hợp nào tử vong (7,8,4). Bảng 3. Tuổi Thời gian chạy máy Thời gian kẹp đm chủ Thời gian nằm viện Tử vong Seipelt RG 3,8 3,7 192 46 49,9 12 0 Vinod A Sebastiana 1-22th 59 38 2-56(4) 0 Toshifumi Murashita 12,8 5 94-206(131) 40-122(70) 13,4 0 Lethanhkhanhvan 34,8 72 40 9,7 0 Tác giả Byrne báo cáo 59 bệnh nhân người lớn: không có chảy máu sau mổ, nhiểm trùng, hay tử vong. Tác giả Del Nido(2) báo cáo qua đường mổ dưới xương ức điều trị thông liên nhĩ với kết quả tốt tương tự. Tác giả Khan báo cáo 115 bệnh nhân mở ngực ½ dưới xương ức, giử lại cán ức với kết quả giảm thời gian nằm viện (4 ngày) và không có biến chứng, tử vong. Chúng tôi không có trường hợp nào phải tiến đến cưa toàn bộ xương ức, trong khi có vài trường hợp được báo cáo chuyển sang cưa toàn bộ xương ức. KẾT LUẬN Đường mổ nữa dưới xương ức đã được ứng dụng rộng rãi, an toàn mang tính thẩm mỹ cao, đa số các trường hợp đều lành sẹo rất tốt, không co kéo, không xảy ra biến chứng nhiễm trùng xương ức, nhiễm trùng trung thất. Đường mổ nhỏ ít xâm lấn nầy đạt được những lợi ích rất lớn, thời gian mổ rút ngắn, ít nguy cơ chảy máu, ít đau vì vậy bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh hơn, giúp thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức ngắn, giảm chi phí điều trị. Khoa học y học ngày càng phát triển hướng đến phẫu thuật can thiệp tối thiểu, phẫu thuật nội soi hay can thiệp nội mạch, phẫu thuật tim qua đường mổ nhỏ nữa dưới xương ức có thể ứng dụng thường qui và đồng thời hướng đến phẫu thuật toàn diện qua nội soi, phẫu thuật phối hợp(Hybrid), hay phẫu thuật Robot. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bichell DP (2000), “Minimal access approach for the repair of atrial septal defect: the initial 135 patients”, Ann Thorac Surg; 70: 115-118. 2. Del Nido PJ, Bichell DP (1998), “Minimal-access surgery for congenital heart defects”, Semin Thorac Cardiovasc Surg;1: 75–80. 3. Farhat F, Metton O, Jegaden O (2004), “Benefits and complications of total sternotomy and ministernotomy in cardiac surgery”, Surg Technol Int, 13: 199-205. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 119 4. Murashita T, Hatta E, Miyatake T, Kubota T, Sasaki S, Yasuda K (1999), “Partial median sternotomy as a minimal access for the closure of subarterial ventricular septal defect”, The Japanese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 47, Issue 9, pp 440-444. 5. Nguyễn Công Hựu, Nguyễn Hoàng Nam,“Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ đóng thông liên nhĩ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, tim đập, không cặp động mạch chủ”, 1/12/17. 6. Nicholson IA, Bichell DP, Bacha EA, Del Nido PJ (2001), “Minimal sternotomy approach for congenital heart operations”, Ann Thorac Surg;71(2): 469-72. 7. Sebastian VA, Guleserian KJ, Leonard SR, Forbess JM (2009) “Ministernotomy for repair of congenital cardiac disease”, Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Nov, 9(5): 819-21. 8. Seipelt RG, Popov A, Danner B, Paul T, Tirilomis T, Schoendube FA, Ruschewski W (2010), “Minimally invasive partial inferior sternotomy for congenital heart defects in children”, Cardiovasc Surg (Torino), 51(6): 929-33. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017