Ứng dụng kỹ thuật lichteinstein trong điều trị thoát vị bẹn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 74 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LICHTEINSTEIN TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Vương Thừa Đức*1 TÓM TẮT Từ tháng 9/2002 đến hết tháng 9/2003, tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi có 115 ca thoát vị vùng bẹn trên 112 bệnh nhân 9109 nam, 3 nữ) được mổ đặt mảnh ghép polypropylene theo kỹ thuật Lichteinstein (qua ngả trước). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 52,67 ±3,58 tuổi (thấp nhất là 20 và cao nhất là 87). Có 36 người (32,3%) bị thêm ít nhất một bệnh khác kết hợp. Có 67 người (59%) là lao động nặng và 25 người (23%) nghiện thuốc lá. Thời gian mổ trung bình là 35 phút ±1,3phút, thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân trung bình là 14,7 giờ ± 0,25 và thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 2,07 ngày. Chỉ có 2 bệnh nhân bị tụ máu (1,7%) nhưng không phải mổ lại và không có người nào bị nhiễm trùng sau mổ. SUMMARY USE OF LICHTEINSTEIN REPAIR IN INGUINAL HERNIAS Vương Thưa Đưc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 485 - 493 From 9/2002 to 9/2003, there were 115 cases of inguinal hernias in 112 patients (109 males, 3 females) operated with Lichteinstein repair at Binh Dan hospital. Mean age of patients was 52,67 ±3,58 (from 20 to 87). There were :- 36 patients (32,3%) had at least 1 associated disease. 67 heavy laborers (59%) and 25 cigarette smokers (23%). The results were:Mean operating time was 36 ±1,3 minutes, mean time of walking resume was 14,7±0,25 h and mean postoperative hospitalizing time was 2,06 days. - None of our patients had wound infection but there were 2 post-operative hematomas which only require medical treatment. 1 Bộ môn Ngoại – Đại Học Y Dược TP. HCM ĐẶT VẤN ĐỀ Sự căng ở đường khâu tạo hình sau mổ thoát vị bẹn sẽ khiến bệnh nhân đau lâu và là một trở ngại lớn cho sự phục hồi sinh hoạt và lao động bình thường sau mổ(1,) . Mặt khác, cũng do căng mà lớp khâu tạo hình có thể bị thiếu máu nuôi dẫn đến thoát vị tái phát (10). Để tránh căng, trong những kỹ thuật phục hồi thành bụng dùng mô tự thân, người ta đã dùng đường rạch dãn với những tỷ lệ khác nhau, thay đổi từ 10 đến 30%. Nhưng hiệu quả của đường rạch dãn không phải lúc nào cũng hoàn toàn làm giảm căng triệt để, và thực ra cho đến nay chưa có công trình tiền cứu có so sánh nào xác nhận giá trị của đường rạch dãn(9). Để loại bỏ sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả, tốt hơn cả là dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của các phương pháp mổ thoát vị bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo đang nở rộ tại phương tây trong thập niên 90 cho đến nay. Trong các phương pháp dùng mảnh ghép đang phổ biến hiện nay trên thế giới ; kỹ thuật Lichteinstein, còn gọi là kỹ thuật tạo hình không gây căng nổi bật lên nhờ tính đơn giản, không tốn kém(17) mà lại ít tái phát (2,7,9,10,24). Kỹ thuật của Lichteinstein bắt đầu được chính thức nghiên cứu từ năm 1986 và nay đã phổ biến rộng rãi khắp thế giới.Tuy nhiên, kỹ thuật này cho đến hiện nay chưa được nghiên cứu tại Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 485 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Việt nam, do đó mục đích của chúng tôi trong nghiên cứu này là bước đầu tìm hiểu những kinh nghiệm về mặt phẫu thuật cũng như sơ bộ đánh giá về kết quả sớm sau mổ của kỹ thuật Lichteinstein trên người Việt nam trong điều kiện phòng mổ của bệnh viện Bình Dân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân bị TVB vào khoa ngoại tổng quát 2 BVBD, trên 20 tuổi,và không có một bệnh khác trầm trọng làm ảnh hưởng đến chỉ định mổ. Tất cả những bệnh nhân này đều được mổ theo chương trình sắp xếp trước, những ca mổ cấp cứu không được đưa vào nghiên cứu này. Phẫu thuật viên Do chính chúng tôi trực tiếp mổ. Những ca nào không phải do chúng tôi mổ, chúng tôi đều không đưa vào nghiên cứu này. Chuẩn bị trước mổ và vô cảm Bệnh nhân được cạo lông tại khoa phòng ngày trước mổ và thường chúng tôi không cần dùng kháng sinh phòng ngừa trước khi mổ. Khi lên bàn mổ bệnh nhân được y tá phòng mổ rửa sạch rộng vùng mổ bằng xà phòng tiệt trùng và sau đó được bác sĩ phẫu thuật sát trùng rộng bằng Bétadine 10% trước khi trải khăn mổ . Bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng Bupivacaine 0,5% (thay vì gây tê tại chỗ như Lichteinstein). Kỹ thuật mổ a/ Sau khi vào vùng bẹn theo ngả cổ điển như thông thường, chúng tôi Lộn túi thoát vị trực tiếp vào trong và khâu gấp lại (9) (loại Gilbert 4,5 và 6). Cắt cao cổ túi thoát vị gián tiếp và khâu hẹp lỗ bẹn sâu nếu bị dãn rộng (loại Gilbert 3). b/ Sau đó tiến hành đặt mảnh ghép(9,24) như sau Thành sau ống bẹn được che phủ bằng một lưới polypropylene có kích thước khoảng 3-6 cm ×10 cm đặt dọc theo chiều ống bẹn từ ngoài vào trong và cắt dọc đầu ngoài (đuôi) làm 2 vạt sao cho điểm dừng tương ứng với bờ trong lỗ bẹn sâu (hình 1). Cần phải tính toán sao cho bờ dưới của mảnh ghép phải vươn đến hoặc phủ lên được dây chằng bẹn và đuôi của mảnh ghép có thể nhét gọn được vào bên dưới lá trên của cân chéo ngoài. Khâu cố định mảnh ghép bằng chỉ prolene 0 như sau (hình 2): góc dưới trong của mảnh ghép phải khâu vào mô mềm trên củ mu hoặc vào củ mu, điều quan trọng là mảnh ghép phải phủ chồng lên 1-2 cm tại đây. bờ dưới của mảnh ghép phải được khâu vào dây chằng bẹn bằng mũi chỉ liên tục bờ trên mảnh ghép thì may vào cân chéo trong ở vị trí sát dưới lá trên của cân chéo ngoài. khâu 2 vạt của đuôi mảnh ghép lại với nhau sao cho tạo thành một lỗ ôm lấy thừng tinh vừa đủ khít. Đóng vết mổ Sau khi rửa sạch bằng dung dịch Bétadine pha loảng #2% và thấm khô, vết mổ được khâu lại từng lớp như thông thường (khâu cân chéo ngoài phủ lên mảnh ghép rồi khâu cân Scarpa và da) Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 486 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Hình 1: đo khoảng cách để tính toán kích thước lưới ghép Hình 2 : đặt và khâu mảnh ghép che phủ thành bẹn sau. Đánh giá kết quả Số liệu lâm sàng được lưu trữ và tính toán bằng phần mềm Microsoft Excel. Nhận xét về đối tượng nghiên cứu Các dữ kiện về mặt dịch tễ học : - tuổi, phái, nghề nghiệp, thể trạng mập hay không - bệnh kết hợp : nội hoặc ngoại khoa có hoặc không làm tăng áp lực trong ổ bụng (ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát), hút thuốc lá. Các dữ kiện về mặt giải phẫu bệnh Loại thoát vị : Phân loại thoát vị theo Gilbert (1986) có bổ sung bởi Rutkow và Robbins (1992) gồm 7 loại như sau : - loại 1 : TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu còn chặt, kích thước < 2 cm (không hoặc khó đút lọt một ngón tay trỏ). - loại 2 : TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng nhưng không quá 4 cm (đút lọt một ngón tay dễ dàng , nhưng không đút lọt được 2 ngón tay). - loại 3 : TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu dãn rộng > 4cm (đút lọt 2 ngón tay). - loại 4 : TVB trực tiếp, toàn bộ sàn bẹn bị suy yếu. - loại 5 : TVB trực tiếp, chỗ yếu dạng túi thừa trên xương mu. - loại 6 : TVB trực tiếp kết hợp với gián tiếp (bệnh nhân có cả 2 túi thoát vị kiểu ống quần) - loại 7: Thoát vị đùi Bên thoát vị và bệnh lý vùng bẹn kết hợp: - Thoát vị một bên (phải, trái), hai bên. - Các dạng bệnh lý kết hợp: tinh mạc nước, u nang thừng tinh, tinh hoàn lạc chỗ. Đánh giá kết quả sớm và biến chứng sớm sau mổ – Thời gian mổ. – Tình trạng đau sau mổ. – Thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân sau mổ. – Thời gian nằm viện sau mổ. – Tai biến và biến chứng sau mổ (nếu có). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tất cả có 112 bệnh nhân được mổ theo kỹ thuật Lichteinstein nêu trên, các dữ kiện nghiên cứu phân bố như sau : Tuổi Có 109 bệnh nhân trong nghiên cứu này là nam giới (97,3%), chỉ có 3 người là nữ giới (2,7%). Tuổi trung bình là 52,67 ±3,58 tuổi (p<0,05), trong đó trẻ nhất là 20 tuổi và già nhất là 87 tuổi. Bảng 1:Phân bố về tuổi tác bệnh nhân Tuổi Số bệnh nhân (112) Tỷ lệ (%) Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 487 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 20 – 29 30 – 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70- 79 >80 22 14 11 17 24 17 7 19,6 12,5 9,8 15,1 21,4 15,1 6,2 Nghề nghiệp Hơn phân nửa số bệnh nhân trong nghiên cứu (59,8%) là người lao động nặng vốn được coi là yếu tố thuận lợi của sự tái phát. Bảng 2: Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân Nghề nghiệp Số bệnh nhân (112) Tỷ lệ (%) Nặng Trung bình Nhẹ Không 67 22 9 14 59,8 19,6 8 12,5 Bệnh khác kết hợp Chúng tôi nhận thấy có đến 36 bệnh nhân (32,3%) có ít nhất một bệnh khác kết hợp, trong đó nổi bật là các bệnh tim mạch (25,9%) như cao huyết áp, thiểu năng vành, rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp tim. Có 2 bệnh nhân bị u xơ tiền liệt tuyến nhưng chỉ có 1 người tiểu khó được điều trị nội khoa, và 1 người bị hẹp niệu đạo đã mổ. Bảng 3: Các bệnh khác đi kèm Bệnh khác Số bệnh nhân (36) Tỷ lệ (%) Tim mạch Niệu khoa Khác 29 3 4 25,9 1,7 3,5 Nghiện thuốc lá – thể trạng Chúng tôi ghi nhận có 25 bệnh nhân (22,3%) nghiện thuốc lá, với số lượng hút trung bình từ 0,5 đến 1 gói thuốc lá mỗi ngày. Phần lớn bệnh nhân có thể trạng trung bình (76 người, tỷ lệ 67,8%) hoặc gầy (32 người, tỷ lệ 28,6%), chỉ có 5 ngưới mập (4,5%) và không có ai béo phì. Loại thoát vị Chỉ có 3 người (2,6%) thoát vị tái phát lần 1 được chúng tôi mổ lại trong nghiên cứu này, đa số còn lại (109 ngưới, 97,4%) là thoát vị nguyên phát. Có 3 bệnh nhân bị thoát vị 2 bên (2,6%) và 109 bệnh nhân bị thoát vị 1 bên (97,4%) trong số đó có 42 bên trái và 67 bên phải. Tuy tất cả những bệnh nhân trong nghiên cứu này là những ca mổ chương trình, nhưng chúng tôi cũng ghi nhận có 2 bệnh nhân bị nghẹt lúc mổ (1,7%) và 1 người bị thoát vị trượt (0,8%). Chúng tôi ghi nhận : thoát vị gián tiếp là 84 ca (73%), thoát vị trực tiếp là 23 ca (20%), loại kết hợp cả trực và gián tiếp là 7 ca (6,1%), và chỉ duy nhất có 1 ca (0,8%) thoát vị đùi (ca này có kết hợp với thoát vị bẹn trực tiếp). Chỉ có 2 ca có bệnh lý vùng bẹn kết hợp (1,7%), trong đó 1 ca là tinh mạc nước và ca còn lại là u mỡ vùng bẹn. Bảng 4: Phân bố theo loại thoát vị bẹn Loại thoát vị Số ca (115) Tỷ lệ (%) Gilbert 1 Gilbert 2 Gilbert 3 Gilbert 4 Gilbert 5 Gilbert 6 Gilbert 7 5 52 27 18 5 7 1 4,3 45,2 23,5 15,6 4,3 6 0,8 Thời gian mổ Thời gian mổ được tính từ lúc rạch da cho đến khi hoàn tất cuộc mổ và khâu da, nhanh nhất là 25 phút, lâu nhất là 75 phút, trung bình là # 35 ±1,3 phút (p<0,05). Bảng 5: Phân bố theo thời gian phẫu thuật Thời gian (phút) Số ca (115) Tỷ lệ (%) <30 31-35 36- 40 41-45 46- 50 51-55 >56 33 42 18 12 5 1 4 28,7 36,5 15,6 10,4 4,3 0,8 3,4 Kích thước mảnh ghép Mảnh ghép mà chúng tôi sử dụng trong khi mổ được tính toán tùy thuộc vào từng ca cụ thể. Tuy nhiên, do để phù hợp với các mẫu mảnh ghép thương mại được bán trên thị trường (kích Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 488 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học thước thường lớn hơn nhu cầu) và cũng để tiết kiệm, chúng tôi cân nhắc dùng nguyên mảnh ghép, ¾, hoặc cắt đôi theo chiều dọc để dùng (một mảnh ghép dùng cho 2 ca). Bảng 6: Kích thước mảnh ghép dùng trong khi mổ Kích thước Số ca (115) Tỷ lệ (%) 3 ×11cm 3,8 ×11 cm 4,5 ×11 cm 5 ×11 cm 6 ×11 cm 54 52 4 2 3 46,9 45,2 3,4 1,7 2,7 Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ Chúng tôi định nghĩa rằng phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ khi bệnh nhân có thể tự đứng lên, đi lại được trong phòng và tự đi tiểu được. Thời gian nhanh nhất là 6h, chậm nhất là 54h, trung bình là 14,7h ± 0,25h (p<0,05). Bảng 7: Phân bố theo thời gian phục hồi sinh hoạt sau mổ Thời gian Số bệnh nhân (112) Tỷ lệ (%) <12 h 12-24h 24-36 36-48 >48 66 39 4 2 1 58,9 34,8 3,5 1,8 0,8 Tình trạng đau sau mổ Sau mổ, bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau loại Paracetamol 500mg hoặc idarac (Floctafenine) 1 viên ×3 lần / ngày, nếu bệnh nhân còn than đau thì dùng thêm thuốc giảm đau dạng tiêm mạch hoặc tiêm bắp như Prodafalgan 1g hoặc Diclofenac hoặc Pethidine (Dolargan) nếu cần. Chúng tôi phân loại làm 3 mức độ đau : - Đau nhẹ : đau không gây khó chịu đáng kể, chỉ cần thuốc giảm đau dạng uống. - Đau vừa : đau khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng chích nhưng không phải loại gây nghiện. - Đau nhiều : đau không chịu được, phải dùng thuốc giảm đau dạng chích loại gây nghiện. Việc đánh giá mức độ đau được thực hiện bằng cách hỏi tất cả bệnh nhân vào buổi sáng sớm sau ngày mổ (trong vòng 12-24 h đầu tiên). Kết quả cho thấy : hầu hết bệnh nhân bị đau nhẹ hoặc vừa sau mổ, không có người nào bị đau nhiều. Bảng 8: Phân bố theo mức độ đau ghi nhận được trong 24 h đầu Mức độ đau Số bệnh nhân (112) Tỷ lệ (%) nhẹ vừa nhiều 90 22 0 80,3 19,64 0 Thời gian nằm viện sau mổ Lichteinstein(9) chủ trương cho bệnh nhân xuất viện trong ngày mổ vì ông dùng gây tê tại chỗ, nhưng chúng tôi do sử dụng tê tủy sống nên chỉ có thể cho xuất viện nhanh nhất là vào ngày hôm sau (nằm viện 1 ngày). Thời gian nằm viện sau mổ tính từ ngày mổ cho đến ngày bệnh nhân được cho xuất viện, lâu nhất là 11 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, và trung bình là 2,07 ngày. Con số này có thể hạ thấp hơn vì trong thực tế, có nhiều bệnh nhân được mổ vào ngày cuối tuần (thứ sáu) nên dù đã tự đi đứng được, nhưng phải chờ đến thứ hai mới xuất viện được (phải nằm viện 3 ngày). Riêng bệnh nhân nằm viện lâu đến 11 ngày là vì bị tụ máu lớn vùng bẹn bìu. Bảng 9: Phân bố theo thời gian nằm viện sau mổ Thời gian Số bệnh nhân (112) Tỷ lệ (%) 1 ngày 2 ngày 3 ngày >3 ngày 52 5 53 2 46,4 4,5 47,3 1,8 Tai biến và biến chứng sớm sau mổ Chúng tôi không ghi nhận có tai biến nào trong khi mổ. Tuy nhiên có 2 ca bị tụ máu vết mổ nhưng không có ca nào phải mổ lại. điều may mắn là chúng tôi không ghi nhận ca nào bị nhiễm trùng vết mổ hay nhiễm trùng mảnh ghép cả. Cho đến nay, chúng tôi chưa ghi nhận ca nào bị tái phát, nhưng do thời gian còn ngắn, nên chúng tôi sẽ báo cáo vấn đề này trong một dịp khác khi đã theo Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 489 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 dõi đủ. Bảng 10: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số ca(115) Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng Tụ máu Khác 0 2 0 0 1,8 0 BÀN LUẬN Nhận xét về kỹ thuật đặt mảnh ghép qua ngả trước Qua kinh nghiệm của 115 trường hợp mổ, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này rất đơn giản, tuy nhiên cần lưu ý một số chi tiết kỹ thuật theo thứ tự sau Cố định bờ dưới của mảnh ghép: Được khởi khâu từ củ mu hướng ra ngoài : Cực dưới trong của mảnh ghép nhất thiết phải phủ dư trên củ mu một chút chừng 1-1,5 cm, theo Lichteinstein thì chỉ cần khâu vào mô mềm trên xương mu là được. Nhưng trong thực tế chúng tôi thường móc kim sâu hơn, lấy cả vào màng xương của củ mu để mảnh ghép được cố định chắc chắn. Sau đó, tiếp tục khâu bờ dưới của mảnh ghép vào dây chằng bẹn từ củ mu ra phía ngoài bằng mũi khâu vắt liên tục, cho đến khi vượt quá bờ ngoài của lỗ bẹn sâu chừng 2-3 cm. Cần chú ý là chỉ khâu không cần thiết phải xiết quá chặt để tránh thiếu máu gây hoại tử cân ngay tại đường khâu. Xẻ đuôi mảnh ghép Sau khi đã khâu cố định xong bờ dưới của mảnh ghép, chúng tôi dùng kéo cắt dọc đuôi của mảnh ghép thành 2 vạt từ ngoài vào, đi song song và cách dây chằng bẹn chừng 1,5 cm, cho đến khi đến bờ trong lỗ bẹn sâu. Cố định bờ trong và bờ trên của mảnh ghép Cũng bắt đầu được khâu bằng mũi vắt liên tục khởi từ xương mu vòng lên trên (khâu vào cân cơ thẳng) rồi ra ngoài (khâu vào cân chéo trong) cho đến khi vượt quá lỗ bẹn sâu chừng 2-3 cm. Cần chú ý khâu bờ trên của mảnh ghép vào mô cân của cơ chéo trong (chứ không phải vào mô cơ), và nên lấy gần với chỗ hợp nhất với cân chéo ngoài vì tại đó cân thường khá dày và rất chắc chắn. Ngay cả ở một số người mà cơ địa yếu, vốn có lớp cân này mỏng, thì tại vị trí này chúng tôi hầu như bao giờ cũng tìm thấy những thớ cân khá dày, đủ làm chỗ tựa vững chắc cho đường khâu. Một điều quan trọng khi khâu ở giai đoạn này là tránh khâu phạm hay xiết đè ép nhánh thần kinh chậu hạ vị, vốn thường đi ngang vị trí này trước khi xuyên qua cân chéo ngoài để đi vào lớp mô dưới da. Khâu 2 vạt đuôi để ôm thừng tinh Khi khâu khép 2 vạt đuôi của mảnh ghép để tạo thành một lỗ ôm sát thừng tinh thì chú ý không để quá chặt nhưng cũng không quá rộng (nhét được đầu kềm phẫu tích là được). Theo Lichteinstein(9) thì, chỉ cần khâu 1-2 mũi rời để đính 2 vạt đuôi của mảnh ghép lại với nhau là đủ; nhưng chúng tôi thường khâu một đoạn dài chừng 2-3 cm khởi từ bờ ngoài lỗ bẹn sâu bằng mũi vắt liên tục, rồi khâu vòng lại để cột kết thúc tại vị trí khởi phát; vì như thế sẽ chắc chắn hơn nhằm tránh một số trường hợp tái phát hiếm hoi ở bên ngoài lỗ bẹn sâu(17). Phần đuôi của mảnh ghép nên được cắt bớt nếu quá dài, chúng tôi nhận thấy rằng thông thường mảnh ghép dùng trong thoát vị bẹn ở người Việt nam chỉ cần dài #10 cm là đủ. Phần đuôi (sau khi cắt gọn bớt) sẽ được nhét vào giữa 2 lớp cân chéo ngoài và chéo trong. Kích thước mảnh ghép Ban đầu, chúng tôi thường dùng mảnh ghép kích thước 5×11 cm (hãng B Braun) hoặc loại kích thước 6×11 cm (hãng Johnson) dùng cho một người thì thấy dư (phải cắt bớt) và mảnh ghép bị chùng sau khi khâu xong. Lý do là thể hình của người Việt nam thấp bé hơn, ốm hơn nhiều so với người tây phương; trong khi các loại mảnh ghép được cung cấp theo những kích cỡ trên, là để dùng cho người tây phương vốn rộng hơn nhiều. Sau đó để tiết kiệm, chúng tôi dùng loại mảnh ghép kích thước 7,5×15 cm (vốn được hãng B Braun sản xuất để dùng cho những ca thoát vị thành bụng lớn) cắt đôi theo chiều dọc chia làm 2 mảnh (mỗi Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 490 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học mảnh 3,75×15 cm) dùng cho 2 ca (tất nhiên là phải cắt ngắn bớt). Với kích thước này, chúng tôi nhận thấy là đủ(4) cho hầu hết bệnh nhân người Việt nam ; tuy rằng có một số ít ca thì đường khâu đôi khi có hơi căng do mảnh ghép hơi hẹp, nhưng sự căng này không đáng kể mà bù lại mảnh ghép được dàn đều và phẳng ra hơn. Chỉ có 3 ca chúng tôi buộc phải dùng mảnh ghép kích thước 5-6×11 cm vì những người này mập, hoặc do cơ địa bẩm sinh có cân chéo trong quá mỏng đòi hỏi phải khâu lên thật cao. Vấn đề phòng chống nhiễm trùng Kháng sinh phòng ngừa là không cần thiết trừ khi bệnh nhân có một bệnh khác kèm theo gây ảnh hưởng đến vấn đề nhiễm trùng như tiểu đường chẳng hạn. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ dùng kháng sinh phòng ngừa cho vài ca mổ đầu tiên mà thôi, sau đó khi đã có kinh nghiệm thì chúng tôi hầu như không dùng nữa trừ khi có chỉ định. Cũng như một số tác giả khác, theo chúng tôi thì vấn đề vô trùng phẫu thuật mới là điều quan trọng hơn cả, việc vô trùng được chúng tôi thực hiện nghiêm ngặt cho toàn bộ kíp mổ từ khâu rửa tay, mặc áo, mang găng, cho đến khâu tiệt trùng và trải khăn mổ. Sau khi hoàn tất đặt mảnh ghép, chúng tôi chủ trương rửa phẫu trường để tiệt trùng và lấy đi những máu cục, mảnh mô dập vốn là môi trường tốt cho sự phát triển của vi trùng. Thay vì dùng kháng sinh(15) hay Chlorhexidine, chúng tôi thường rửa vết mổ bằng Betadine pha loảng #2%, rồi thấm khô trước khi khâu cân chéo ngoài che phủ lên mảnh ghép. Với những biện pháp này, chúng tôi đã có kết quả hết sức khích lệ là không có bệnh nhân nào bị nhiễm trùng sau mổ. Nhận xét về kết quả Qua 115 ca mổ, chúng tôi ghi nhận chỉ có 2 bị tụ máu sau mổ (1,7%) nhưng không liên quan đến việc đặt mảnh ghép. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lớn ở nước ngoài đã có ghi nhận một số biến chứng như tổng kết của trung tâm nghiên cứu thoát vị Anh(5) với 3175 ca mổ thoát vị bẹn theo kỹ thuật lichteinstein cho thấy: - 45 bệnh nhân (1,3%) bị nhiễm trùng vết mổ trong đó có 3 người bị áp xe phải dẫn lưu nhưng không có người nào bị hình thành hang hốc mãn tính. - chỉ có 36 người (1%) bị đau hậu phẫu tới 2 tháng và 13 người (0,3%) bị đau kéo dài tới 2 năm. - có 14 người (0,3%) bị tái phát trong thời gian theo dõi từ 18 tháng đến 5 năm. So sánh giữa kỹ thuật đặt mảnh ghép và kỹ thuật dùng mô tự thân Nhìn chung, phần lớn tác giả khi so sánh kỹ thuật Lichteinstein và kỹ thuật truyền thống đều nhận thấy : bệnh nhân dùng mảnh ghép ít đau hơn và ít tái phát hơn so với dùng kỹ thuật kinh điển như Bassini hay Shouldice. Bảng 10: So sánh giữa kỹ thuật kinh điển và Lichteinstein Đau Hồi phục Tái phát Nghiên cứu Mô tt Lich Mô tt Lich Mô tt Lich. Thill Friis, Lindhal Shmitz (1997) Kux (1994) Grant (6) (2000) McGillicuddy)(13) # # Chậm nhanh 11,5% 15% 4,4% 2% 3,3% 5% 1,4% 0,5% Chú thích : (nhiều hơn), (ít hơn) So sánh giữa kỹ thuật đặt lưới ghép qua ngã cổ điển và ngã nội soi Janu (1997) nghiên cứu trên 800 bệnh nhân trong thời gian 9 năm nhằm so sánh giữa 4 nhóm kỹ thuật : (1) đặt lưới qua ngã trước, (2) dùng mô tự thân, (3) đặt lưới qua ngã tiền phúc mạc, (4) đặt lưới qua ngã nội soi. Kết luận cuối cùng là: kỹ thuật đặt lưới qua mổ mở là ít bị tái phát nhất mà không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cùng những biến chứng hậu phẫu khác và không kéo dài thời gian nằm viện. Theo Zieren(5) (1996), khi những chỉ tiêu đánh giá sớm sau mổ là như nhau giữa nhóm dùng kỹ thuật Lichteinstein và kỹ thuật mổ nội soi ; thậm chí ngay cả khi phẫu thuật nội soi có hơi vượt trội hơn một chút, thì phần lớn phẫu thuật viên dù rành cả 2 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 491 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 loại kỹ thuật đều thích chọn kỹ thuật lichteinstein hơn. Nhóm này đã báo cáo kết quả tiền cứu so sánh giữa 3 nhóm kỹ thuật : mổ nội soi, mổ mở đặt lưới và kỹ thuật Shouldice (mỗi nhóm có 80 bệnh nhân). Kết quả cho thấy : những tỷ lệ biến chứng hậu phẫu không có sự khác biệt giữa 3 nhóm và cũng không có ca nào bị tái phát sớm trước 25 tháng. tỷ lệ đau hậu phẫu, nhu cầu dùng thuốc giảm đau, sự hạn chế vận động và sự hồi phục lao động là tương đương nhau giữa 2 nhóm mổ nội soi và mổ mở đặt lưới ghép ; nhưng thấp hơn rõ rệt nếu so với nhóm shouldice, trong khi đó phí tổn cho những dụng cụ và vật liệu dùng trong cuộc mổ nội soi lại đắt gấp 10 lần so với mổ mở đặt lưới. Kết luận cuối cùng là : phẫu thuật mổ mở đặt lưới ghép là kỹ thuật hứa hẹn nhất trong số 3 kỹ thuật vừa nêu, khi tất cả các yếu tố đánh giá đều được đưa vào xem xét và cân nhắc. Bảng 11 : So sánh giữa Lichteinsrein và mổ nội soi Đau Phục hồi Tái phát (%) Khác(%) Tác giả Lich NS Lich NS Lich NS Lich NS Wilson (1994) Brooks(1996) Horeyseck(1996 ) Fillipi(1996) Gontarz(5) (1998) Wellwood(25)(19 98) Lawrence(11)(19 95) Kozol(8) (1997) PhThông(20) (2003) # # # # # # # # 14-21 11,8 # # sớm # 5-9 7-10 7,5 # # trễ # 9-19 0 1,3 2,3* 8 3,2 5,1 b/c2 nv b/c12 Chú thích : #(như nhau),*(ngả tiền phúc mạc), nv(tái nhập viện), b/c(biến chứng) KẾT LUẬN Kỹ thuật đặt mảnh ghép vùng bẹn qua ngã cổ điển của Lichteinstein là phẫu thuật đơn giản, ít gây đau (do không căng), nhờ đó bệnh nhân có thể phục hồi nhanh để sớm trở lại sinh hoạt và lao động bình thường, chi phí điều trị thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/ American Hernia Society (1999), annual meeting, Springer – Verlag, vol. 3, supplement 1, feb. 1999. 2/ Capozzi. J.A., Berkenfield. J.A., Cherry. J.K., (1988), Repair of inguinal hernia in the adult with prolene mesh, SGO., vol. 167, 124-128. 3/ Fitzgibbons. R.J., Amid. K.A., Corbitt. J.D., Mckernan. J.B., Nyhus. L.M., (1998), Symposium : operative repair of inguinal hernia, Contemporary surgery, January. 4/ Goldstein. H.S., (1999), Selecting the right mesh, Springer – verlag, vol. 3, p. 23. 5/ GONTARZ. W., WOLANSKI. L., LEKSOWSKI. K., (1998), A comparison of two “tension free” inguinal hernia repair methods- laparoscopic hernioplasty vs anterior mesh technique,The British Journal of surgery, vol. 85(2s), supplement 2, pp. 101 6/ GRANT. A., (2000), Mesh compaired with non-mesh methods of open groin hernia repair : systematic review of randomized controlled trials, The British Journal of Surgery, Vol. 87(7), pp 854-859. 7/ HERNANDEZ. P., LASALA. M., ONTANON. M., GARCIA. C., ARGUELLO. M., MEDINA. I., (1997), Tension free hernioplasty in primary inguinal hernia, The British Journal of Surgery, Vol. 84(2s), p. 84. 8/ KOZOL. R., LANGE. P., KOSIR. M., BELESKI. K., MASON. K., TENNENBERG. S., KUBINEC. S., WILSON. R., (1997), A prospective, randomized Study of open vs laparoscopic iguinal hernia repair: An Assessment of postoperative pain., Archives of Surgery, Vol. 132(3), pp 292-295. 9/ KURZER. M., BELSHAM. PA., KARK. AE., (1998), the Lichteinstein repair, The Surgical Clinic of north America, vol. 78, no. 6, p. 1025. 10/ LAFFERTY. PM., MALINOWSKA. A., PELTA. D., (1998), Lichteinstein Inguinal Hernia repair in a primary healthcare setting, The British Journal of Surgery, Vol. 85(6), pp 793-796. 11/ LAWRENCE. K., MCWHINNIE. D., GOODWIN. A., DOLL. H., GORDON. A., GRAY. A., BRITTON. J.,COLLIN. J., (1995), Randomized controlled Trial of laparoscopic vs open repair of inguinal hernia: early results, British Medical Journal, Vol. 311(7011), pp 981-985. 12/ LICHTENSTEIN. F., SHULMAN. AG., AMID. PK.(1993), The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia, Surg. Clin. north Amer., Vol. 73, no 3,p. 529. 13/ McGILLICUDDY. JE., (1998), Prospective Randomized Comparision of the Shouldice and Lichteinstein Hernia Repair Procedure, Archives of Surgery, Vol. 133(9), pp 974 14/ MADDERN. GJ., HIATT. JR., PHILLIPS. EH., (1998), Hernia Repair: Open vs Laparoscopic Approaches, The British Journal of Surgery, Vol. 85(2), p. 283. 15/ MAXIMO. D., (1998), Pathophysiology, Prevention, and Management of Prosthetic Infections in Hernia Surgery, the Surgical Clinic of North America, vol. 78, no. 6, p. 1105. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 492 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 21/ RAYMOND A. DIETER JR, (1999), Mesh plug migration into scrotum : a new complication of hernia repair, Int. Surg., 84, p. 57-59. 16/ NORDIN. P., BARTELMESS. P., JANSSON. C., SVENSSON. C., EDLUND. G., (2002), Randomized trial of lichteinstein versus shouldice hernia repair in general surgical practice, British Journal of Surgery,89, p. 45-49. 22/ Rutkow I.M., Robbins A.W., (1998), Mesh plug repair and groin hernia surgery, The Surgical Clinic of north America, vol. 78, no. 6, p. 1007. 17/ NOTARAS. MJ, (1995), Open hernioplasty is safer and cheaper than laparoscopic surgery, British Medical Journal, Vol. 311(7005), pp 630-631. 23/ SANTOS C., FERNANDEZ M., (1997), Tension free hernioplasty in inguinal hernia, The British Journal of Surgery, Vol. 84(2s), p. 85. 18/ PARVIZ. K. AMID, (2002), How to avoid recurrence in lichteinstein tension - free hernioplasty, The American Journal of Surgery, 184, p. 259-260. 24/ SHULMAN A. G LICHTENSTEIN F.,., AMID P. K.(1992), The safety of mesh repair for primary inguinal hernia: result of 3019 operations from 5 diverse surgical sources, The American Journal Of Surgery, Vol. 58, p. 255-7. 19/ PHAN MINH TRÍ, ĐỖ ĐÌNH CÔNG, nguyễn hữu thịnh, (2003), Đặt lưới “polypropylene” ngả tiền phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn, Y học thành phố Hồ chí Minh, tập 7, Phụ bản số 1, trang 187-191. 25/ WELLWOOD J., SCULPHER M., STOKER D., NICHOLLS G., GEDDES C., WHITEHEAD A., SINGH R., SPIEGHELHALTER D., (1998), Randomized controlled Trial of laparoscopic vs open mesh repair of inguinal hernia: outcome and cost, British Medical Journal, Vol. 317(7151), pp 103-110. 20/ PHẠM HỮU THÔNG, ĐỖ ĐÌNH CÔNG, NGUYỄN ANH DŨNG, NGUYỄN THẾ HIỆP, (2003), Nhận xét kết quả ban đầu của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn qua ngả nội soi ổ bụng, Y học thành phố Hồ chí Minh, tập 7, Phụ bản số 1, trang 192-201. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 493