Ứng dụng kỹ thuật chọc dò đài thận dưới hướng dẫn C Arm không dùng thuốc cản quang trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 120 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỌC DỊ ĐÀI THẬN DƯỚI HƯỚNG DẪN C ARM KHƠNG DÙNG THUỐC CẢN QUANG TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA Trương Văn Cẩn**, Lê Đình Khánh**, Nguyễn Văn Thuận*, Võ Đại Hồng Phúc* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kỹ thuật chọc dị đài thận sử dụng C-arm khơng xoay trục và khơng dùng thuốc cản quang trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên 102 thận của bệnh nhân sỏi thận được điều trị bằng phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tại khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 1/2015 đến tháng 4/2018. Bệnh nhân được chọc dị vào đài thận dưới hướng dẫn của C-Arm, khơng sử dụng thuốc cản quang trên cơ sở xác định vị trí, độ sâu vào đài thận dựa trên nguyên lý tam giác vuơng. Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân 47,2 ± 10,7 tuổi (23 – 69). Sỏi bể thận 14 trường hợp (13,73%), sỏi nhĩm đài thận 15 trường hợp (14,70%), sỏi san hơ 29 trường hợp (28,43%), sỏi đài bể thận 44 trường hợp (43,14%). Mức độ ứ nước thận, độ I: 33 trường hợp (32,35%), độ II: 36 trường hợp (35,30%), độ III: 9 trường hợp (8,82%), khơng ứ nước 24 trường hợp (23,53%). Vị trí chọc dị: đài dưới 47 trường hợp (46,08%), đài giữa 42 trường hợp (41,17%) và đài trên 13 trường hợp (12,75%). Thời gian chọc trung bình 8 ± 18 giây (thấp nhất 3 giây, cao nhất 67 giây). Độ chính xác vào nhĩm đài mong muốn 100%. Khơng cĩ tai biến do chọc dị vào đài thận. Kết luận: Kỹ thuật chọc dị vào đài thận sử dụng C-arm khơng xoay trục và khơng dùng thuốc cản quang dựa vào nguyên lý tam giác vuơng trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da cho kết quả nhanh, chính xác và an tồn. Từ khĩa: Lấy sỏi thận qua da, Chọc dị vào đài thận. ABSTRACT PERCUTANEOUS RENAL ACCESS UNDER GUIDANCE OF C-ARM WITHOUT CONTRAST MEDIUM IN PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMIES Truong Van Can, Le Dinh Khanh, Nguyen Van Thuan, Vo Dai Hong Phuc. * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 120 – 126 Objectives: Evaluation of result of the puncture technique into the renal calyces based on principle of right triangle under guidance of C-Arm without contrast medium in PCNL. Materials and Methods: 102 cases of percutaneous nephrolithotomies have been performed at Department of Urology of Hue Central Hospital from Jan 2015 to Apr 2017. Percutaneous renal access was realized under the guidance of C-Arm without contrast medium, and we determinate the puncture location, depth of the needle... based on the principle of square triangles. Results: Mean age of patients was 47.2 ± 10.7 years (23 - 69). Renal pelvis stones in 14 cases (13.73%), renal calyx stones in 15 cases (14.70%), staghorn stones in 29 cases (28.43%) and renal pelvis-calyx stones in 44 cases (43.14%). Hydronephrosis of grade I: 33 cases (32.35%), grade II: 36 cases (35.30%), grade III: 9 cases (8.82%), no hydronephosis: 24 cases (23.53%). Percutaneous renal access into inferior posterior of the kidney in * Bệnh viện Trung Ương Huế, ** Trường ĐH Y Dược-ĐH Huế Tác giả liên lạc: ThS BS Trương Văn Cẩn ĐT: 0914145436 Email: truongvancan@ymail.com, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 121 47 cases (46.08%), middle calyx 42 cases (41.17%) and superior calyx 13 cases (12.75%). Average time of puncture: 8 ± 18 seconds (fastest 3 seconds and slowest 67 seconds). Successful puncture into calyx was 100%. No accidents in the technique. Conclusions: Puncture technique into the renal calyces based on principle of right triangle under guidance of C-Arm without contrast medium in PCNL is a good, fast, exact and safe technique. Keywords: percutaneous nephrolithotomies, percutaneous renal access. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da là một bước tiến lớn trong điều trị sỏi thận, đặc biệt là những sỏi thận phức tạp. Đây là một kỹ thuật khĩ, địi hỏi trang thiết bị cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Trong số các bước của phẫu thuật thì chọc dị đài thận cĩ ý nghĩa quyết định sự thành cơng của phương pháp. Để cĩ được kết quả tốt cần phải lựa chọn đường vào hợp lý để cĩ thể tiếp cận sỏi dễ dàng và lấy sạch sỏi đồng thời tránh được thương tổn các cơ quan lân cận cũng như thương tổn cho thận(1) Hiện nay cĩ 2 phương pháp chọc dị vào thận được áp dụng phổ biến là dưới hướng dẫn của màng tăng sáng và siêu âm. Phương pháp chọc dị dưới hướng dẫn của siêu âm giúp việc chọc dị vào thận nhanh chĩng và cĩ thể tránh nguy cơ thủng tạng, thậm chí là tránh tổn thương các mạch máu lớn trong thận vì cĩ thể thấy được trên siêu âm. Tuy nhiên, siêu âm khơng thể giúp xác định vị trí sỏi một cách rõ ràng như các nhánh trục của sỏi từ bể thận vào các đài (trong sỏi san hơ), vị trí thuận lợi cho thao tác lấy sỏi, và nhất là trong quá trình nong đường hầm cũng như tán sỏi, tìm sỏi Trong khi đĩ việc sử dụng chọc dị với hướng dẫn của màn tăng sáng (C-arm), phẫu thuật viên cĩ thể thấy được hình dạng sỏi, các hướng của sỏi từ bể thận vào đài thận, vì vậy việc chọn vị trí chọc dị phù hợp nhằm tiếp cận để lấy sạch sỏi, mặt khác trong quá trình lấy sỏi, tìm sỏi do sỏi nằm trong các nhĩm đài khác hay sỏi di chuyển sau tán, C- arm giúp định vị vị trí sỏi. Do vậy, phần lớn các tác giả thường sử dụng C-arm và ngay khi sử dụng siêu âm hướng dẫn chọc dị thì vẫn kết hợp với C-arm trong quá trình phẫu thuật, rất ít các tác giả sử dụng siêu âm đơn thuần(3,6,7). Cĩ nhiều phương pháp chọc dị đài thận dưới màn tăng sàng như phương pháp quy tắc “3 gĩc”, phương pháp định vị “mắt bị” (Bull’s eye). Đặc điểm chung của các phương pháp này là phải xoay C-arm để tìm hướng vào thận và vị trí đích, phương pháp này phải sử dụng thuốc cản quang bơm nhuộm đài bể thận trong quá trình chọc dị. Một số tác giả đã sử dụng phương pháp chọc dị vào đài thận khơng xoay C-arm, tuy nhiên cách xác định cĩ những điểm khác nhau(8). Trong thời gian qua chúng tơi đã nghiên cứu ứng dụng C-arm khơng xoay trục bằng cách dựa vào hình ảnh CT-scan kết hợp với sự lượng giá về hình học tìm ra hướng vào đài thận, gĩc độ trên mặt phẳng da, khoảng cách từ da vào đài thận một cách khá chính xác, và đã cho kết quả khả quan mà khơng phải sử dụng thuốc cản quang. Chúng tơi mong muốn đánh giá lại phương pháp sau một thời gian thực hiện nhằm rút ra những kinh nghiệm và đĩng gĩp thêm vào lĩnh vực nghiên cứu điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 102 bệnh nhân với chẩn đốn sỏi thận được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 1/2015 đến 4/2018. Tiêu chuẩn chọn bệnh Sỏi bể thận kích thước > 20 mm (sỏi bể thận đơn thuần, sỏi san hơ bán phần và tồn phần) Sỏi sĩt nhiều viên sau mổ, sỏi tái phát, thất bại sau tán sỏi ngồi cơ thể. Chức năng thận cịn tốt. ASA ≤ 3. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 122 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh lý rối loạn đơng máu khơng kiểm sốt được. Nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị ổn định. Phương pháp nghiên cứu Mơ tả loạt trường hợp, tiến cứu. Phương tiện nghiên cứu chính Hình ảnh CT-scan Phương tiện định vị và theo dõi: C-arm. Bộ kim chọc dị thận (tốt nhất kim cĩ vạch chia kích thước). Dây dẫn thẳng và cong. Kìm gắp sỏi. Bộ nong chọc dị thận 6 – 14Fr, bộ nong Amplatz 14 - 30Fr. Ống soi niệu quản 9,5Fr. Ống soi thận cứng hiệu Storz 26Fr, Optic 00. Dàn máy nội soi: Camera, màn hình, nguồn sáng. Phương tiện tán sỏi: Laser, xung hơi. Chuẩn bị bệnh nhân Chuẩn bị về mặt tâm lý: giải thích cho bệnh nhân hiểu được phẫu thuật và những diễn biến bệnh cĩ thể xảy ra. Chuẩn bị trước mổ: như phẫu thuật thận thơng thường, vệ sinh trước mổ và thụt tháo sạch. Gây mê: nội khí quản. Kỹ thuật chọc dị đài thận qua da quy tắc tam giác vuơng Cơ sở lý thuyết Trong một tam giác vuơng ABC vuơng tại B thì ta cĩ AC 2 = AB2 + BC2 (Pitago) tgC = AB/BC. Xác định vị trí, gĩc và độ dài của kim chọc dị B A C Đặt tên vị trí Điểm A: vị trí của đài thận cần chọc kim Điểm B: vị trí hình chiếu của điểm A lên lưng bệnh nhân qua định vị C-arm (chiếu vuơng gĩc mặt phẳng lưng) Điểm C: vị trí chọc kim trên lưng bệnh nhân Như vậy ta cĩ 3 điểm A, B, C tạo thành một tam giác vuơng tại B. Cách xác định điểm C Sau khi cĩ điểm B trên mặt phẳng lưng, điểm C là điểm nằm trên đường thẳng yB sao cho đường thẳng này đi qua bể thận, như vậy CA sẽ hướng về phía bể thận. Dựa vào cơng thức tgC = AB/BC và gĩc C để tính các độ dài của tam giác ABC Độ dài AB được đo trên CT-scan hệ tiết niệu Gĩc C được ấn định khoảng 50-60 độ, từ đĩ tính được BC Độ dài BC được đo trên lưng bệnh nhân, và xác định điểm C. Độ dài AC được xác định dựa vào cơng thức AC 2 = AB2 + BC2 Tiến hành chọc dị thận Tư thế bệnh nhân: đặt bệnh nhân nằm sấp, kê cao bụng ở vị trí thận sẽ phẫu thuật. Đặt C-arm vuơng gĩc với mặt phẳng lưng, xác định vị trí đầu kim vào (điểm A trùng điểm B). Chúng ta cĩ thể xác định điểm A bằng hình ảnh vị trí sỏi thận trên C-arm và đối chiếu trên hình ảnh CT, hoặc chúng ta bơm thuốc cản quang vào đài thận để xác định điểm A (điểm A là khoảng trống trong đài thận). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 123 Xác định hướng chọc: Chúng tơi chọn hướng chọc từ đài thận vào bể thận và gĩc chọc khoảng 50 – 60 độ để dễ thao tác. Xác định các mốc chọc: Điểm A: Dựa vào C-arm khi đặt vuơng gĩc với mặt phẳng thao tác. Đo độ dài AB trên phim CT. Xác định điểm C sao cho đoạn AB dài gấp từ 1,2 -1,75 lần độ dài đoạn BC (vì tgC(500 - 600) xấp xỉ 1,2 -1,75). Tương tự, CA dài gấp AB 1,15-1,3 lần. Sau khi xác định các điểm chọc, xác định gĩc và tính độ dài, chúng tơi tiến hành xác định độ dài trên kim và tiến hành chọc vào đài thận. Xác định kim vào bằng nước bơm vào ống thơng niệu quản chảy ra qua đốc kim. Sơ đồ 1. Cách chọc dị thận theo nguyên lý tam giác vuơng Hình 1. AB được đo theo thước đo trên hình CT (AB=6,5cm) Hình 2. Xác định điểm C Đánh giá kết quả dựa vào các thơng số chính Thời gian chọc dị: Thời gian chọc dị được tính từ khi đâm kim vào da cho đến khi kim vào được đài thận. Thời gian nong tạo đường hầm vào thận: được tính từ khi bắt đầu tiến hành nong với ống nong đầu tiên cho đến khi đặt được hồn tất vỏ ngồi 30Fr của bộ nong Amplaz. Các thơng số về đặc điểm bệnh nhân. Các thơng số về đặc điểm sỏi và độ ứ nước Mặt phẳng lưng Kim chọc C-ARM Thận A y B C Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 124 Tỉ lệ chọc dị thành cơng Tỉ lệ sạch sỏi Tỉ lệ tai biến, biến chứng Xử lý số liệu Tất cả số liệu thu thập trong nghiên cứu đều được xử lý theo phương pháp thống kê Y học, chương trình thống kê SPSS – 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của bệnh nhân Tổng số bệnh nhân: 102. Nam/ nữ: 60/42. Tuổi trung bình: 46,1 ± 11,8 tuổi (23 – 69). Đặc điểm của sỏi và thận cĩ sỏi Kích thước sỏi trung bình: 71,2 ± 45,8 mm (22 – 174). Bảng 1: Phân loại sỏi Loại sỏi n Tỷ lệ Sỏi bể thận 14 13,73% Sỏi nhĩm đài thận 15 14,70% Sỏi san hơ 29 28,43% Sỏi đài bể thận 44 43,14% Tổng 102 100% Bảng 2: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm Độ ứ nước N Tỷ lệ Ứ nước độ 3 9 8,82% Ứ nước độ 2 36 35,30% Ứ nước độ 1 33 32,35% Khơng ứ nước 24 23,53% Tổng 102 100% Tiền sử can thiệp ngoại khoa trên cùng thận cĩ sỏi: 76/102 trường hợp (74,51%) (Sỏi tái phát: 48, sĩt sỏi sau mổ: 26, thất bại sau tán sỏi ngồi cơ thể: 2). Đánh giá kết quả phẫu thuật Vị trí chọc vào đài thận Bảng 3: Vị trí chọc dị Vị trí n Tỷ lệ Đài dưới 47 46,08% Đài giữa 42 41,18% Đài trên 13 12,74% Tổng 102 100% Thời gian chọc dị thận trung bình: 8 ± 18 giây (nhanh nhất 3 giây, chậm nhất 67 giây). Thời gian nong đường hầm trung bình: 2,2 ± 1,6 phút. Thời gian chiếu C-arm trung bình để thực hiện cuộc phẫu thuật: 12 ± 26 giây (ngắn nhất 5 giây, dài nhất 120 giây) Khơng dùng thuốc cản quang: 102/102 trường hợp (100%) Tỉ lệ sạch sỏi: 90/102 trường hợp (88,24%). Thời gian phẫu thuật trung bình: 67,5 ± 20,5 phút. Thời gian hậu phẫu trung bình: 3,2 ± 2,9 ngày. Tai biến và biến chứng Bảng 4: Tai biến, biến chứng Tên loại n Tỷ lệ Tai biến 0 0% Biến chứng 2 1,96% Tổng 102 100% Trong đĩ: 01/102 trường hợp (0,98%) chảy máu sau phẫu thuật: trường hợp này được nút tắc mạch (embolization). 02/102 (1,96%) sốt sau phẫu thuật nhưng hết sốt sau điều trị kháng sinh sau mổ từ 1 đến 3 ngày, trong đĩ cĩ 01 trường hợp vừa chảy máu vừa sốt. BÀN LUẬN Để chọc dị vào đài thận người ta cĩ thể sử dụng siêu âm hoặc C-arm để định hướng, tuy nhiên C-arm là phương tiện được sử dụng nhiều nhất hiện nay. Kỹ thuật “Mắt bị” và kỹ thuật “3 gĩc” là hai kỹ thuật sử dụng C-arm kinh điển được mơ tả (4,5,8). Hai kỹ thuật này đều phải xoay C-arm. Năm 2007 Mues đã trình bày kỹ thuật chọc dị khơng xoay C-arm trong đĩ mơ tả cách chọc dị vào đài dưới, đài trên và giữa(8). Khi áp dụng các kỹ thuật cĩ xoay C-arm, qua thực tế lâm sàng, chúng tơi nhận thấy phải sử dụng thời gian chiếu tia nhiều đồng thời phải thao tác xoay C-arm nhiều lần, làm cho phẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 125 thuật trở nên phức tạp hơn. Kỹ thuật chọc khơng xoay C-arm như Mues mơ tả cĩ thể áp dụng được nhưng phải cần đến thuốc cản quang để định vị các nhĩm đài. Sử dụng thuốc cản quang được thực hiện trong chọc dị dưới hướng dẫn của C-arm. Lợi điểm khi sử dụng thuốc cản quang là cĩ thể xác định được đài thận dễ tuy nhiên trong trường hợp thuốc tràn ra ngồi qua vị trí chọc dị đặc biệt trong những trường hợp khĩ, cần phải chọc nhiều lần thì khả năng thuốc tràn ra ngồi rất lớn, lúc đĩ thuốc cản quang sẽ làm nhịa hết phẫu trường và việc xác định vị trí đài thận cũng như vị trí sỏi trở nên khĩ khăn hơn. Theo kinh điển thì hướng kim chọc vào thận so với mặt lưng 200 - 300 và chọc vào đỉnh cực dưới mặt sau của thận sẽ dễ dàng soi vào bể thận hay thậm chí lên được đài trên(1,8,11). Tuy nhiên, theo hướng chọc dị này thì chúng tơi nhận thấy trong quá trình thao tác cĩ hạn chế do ống soi chạm vào xương cánh chậu khi nhất là khi đưa lên phần cao của thận và trong một số trường hợp cĩ thể tuột ống soi khỏi thận do bệnh nhân thở mạnh. Trên cơ sở đĩ chúng tơi cải tiến và áp dụng phương pháp chọc dị khơng xoay C-arm trên cơ sở tính độ dài kim chọc vào đài thận với gĩc chọc khoảng 50 - 60 0, như đã mơ tả ở trên, đồng thời chúng tơi khơng sử dụng thuốc cản quang. Việc khơng sử dụng thuốc cản quang trong quá trình chọc dị dựa trên cơ sở chúng tơi tính tốn được độ dài và gĩc chọc vào vị trí cần thiết đồng thời trên thực tế, viên sỏi là một mốc rất quan trọng để giúp xác định vị trí đài bể thận. Chúng tơi sử dụng thuốc cản quang trong trường hợp sỏi ở khác với vị trí cần chọc vào, và chúng tơi cũng chỉ sử dụng rất ít với mục đích xác định điểm C trong tam giác tính tốn. Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% chọc dị thành cơng, thời gian chọc dị trung bình 8 ± 18 giây (nhanh nhất 3 giây, chậm nhất 67 giây). Theo Mohamed thì thời gian chọc dị > 500 giây khi sử dụng kỹ thuật chọc dị xoay C-arm(7). Mặt khác, thời gian chọc dị ngắn cũng đồng nghĩa với thời gian phơi nhiễm tia X ít nên đây cũng là yếu tố quan trọng giúp bảo vệ sức khỏe phẫu thuật viên, nhân viên phịng mổ và cả bệnh nhân đồng thời giúp quá trình phẫu thuật nhanh hơn. Trong nghiên cứu chúng tơi khơng sử dụng thuốc cản quang trong 100%. Các trường hợp thận khơng ứ nước hoặc ứ nước nhẹ (độ 1) trong nghiên cứu chiếm 55,88%. Với thận ứ nước nhẹ thì sự chọc dị càng khĩ khăn, nên việc chọc dị địi hỏi được chính xác mới cho kết quả tối ưu. Do đĩ việc khơng sử dụng thuốc cản quang trên thận ứ nước nhẹ vẫn cho kết quả nhanh, chứng tỏ sự ước lượng và cách chọc là hợp lý. Sở dĩ chúng tơi khơng sử dụng thuốc cản quang là do nhiều yếu tố khơng lợi như thuốc tràn ra ngồi thận làm cho quá trình định vị để lấy sỏi gặp khĩ khăn, một số bệnh nhân dị ứng thuốc, ... và giảm chi phí phẫu thuật. Chúng tơi chọn vị trí chọc vào đài dưới nhiều nhất (46,08%), kế đến là đài giữa (41,18%). Vũ Nguyễn Khải Ca, Nguyễn Đạo Thuấn(9,13) cũng như nhiều tác giả nước ngồi(4,14) cũng ưu tiên chọn đài dưới, tiếp đến là đài giữa và đài trên. Chọc vào nhĩm đài trên nguy cơ thủng màng phổi cao nên các tác giả thường ít chọn. Tuy nhiên trên thực tế tùy thuộc loại sỏi, hình thái sỏi, vị trí sỏi và độ ứ nước thận...cũng như tùy thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên để chọn đường vào hợp lý, tạo điều kiện lấy được sạch sỏi cũng như ít tai biến, biến chứng. Tỷ lệ sạch sỏi là 88,24%, tương đương với các tác giả trong nước và thế giới(7,12,14). Chúng tơi cũng nhận thấy tỷ lệ sạch sỏi cao đối với thận khơng ứ nước hoặc ứ nước nhẹ. Thang điểm Clavien – Dindo hiện nay được nhiều tác giả sử dụng để đánh giá tai biến và biến chứng của phẫu thuật trong đĩ được áp dụng cho phẫu thuật lấy sỏi thận qua da(4,11). Trong nghiên cứu của chúng tơi, 2/102 trường hợp cĩ biến chứng sau mổ chiếm tỷ lệ 1,96%, trong đĩ cĩ 1 trường hợp biến chứng chảy máu phải can thiệp tắc mạch và 2 trường hợp sốt (hết sốt sau 1- 3 ngày sử dụng kháng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 126 sinh sau mổ), theo Celik H (2015) tỷ lệ sốt sau mổ thường chiếm khoảng 2,8% - 32,1% với tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết khơng cao, nhưng ơng khuyên nên làm xét nghiệm nước tiểu và cấy khuẩn niệu trước khi làm PCNL(2). Clavien độ I, II chiếm 3/4 trường hợp (75,0%). Kết quả này cũng tương tự với các cơng bố trong nước(4, 11). Chọc dị và nong đường vào thận là bước quan trọng của phẫu thuật cũng như các tai biến, biến chứng phần lớn đều liên quan đến bước này. Phương pháp của chúng tơi qua nghiên cứu cho thấy cĩ thể thực hiện nhanh chĩng, tai biến và biến chứng phẫu thuật khơng đáng kể. Chúng tơi cho rằng đây là ưu điểm. Khơng sử dụng thuốc cản quang cũng là một ưu điểm của phương pháp. Nghiên cứu với kết quả khả quan tuy nhiên chúng tơi thiết nghĩ cần phải được tiến hành trên số lượng bệnh nhân lớn hơn nữa để cĩ thể rút được những ưu khuyết điểm của phương pháp nhằm giúp các phẫu thuật viên cĩ thêm một chọn lựa trong thực hành. KẾT LUẬN Kỹ thuật chọc dị vào đài thận dựa vào nguyên lý tam giác vuơng trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da bước đầu cho kết quả nhanh, chính xác và an tồn (thành cơng 100%, thời gian chọc dị 8 ± 18 giây). 100% khơng sử dụng thuốc cản quang. Tỉ lệ sạch sỏi 88,24%, Khơng cĩ tai biến trong quá trình chọc và nong đường hầm. Biến chứng phẫu thuật 1,96%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bill TH (2009), “Percutaneous Nephrolithotomy”, The Hong Kong Medical diary, vol. 14, no. 10, pp. 14–17. 2. Celik H et al (2015), “An overview of percutaneous nephrolithotomy”, EMJ. Urology, 3(1), pp46-52. 3. Gyanendra RS, Pankaj NM (2015), “Fluoroscopy guided percutaneous renal access in prone position” World J Clin Cases. 16; 3(3): 245–264 4. Knoll T., Michel MS, Alken P. (2007), “Percutaneous nephrolithotomy: The Mannheim technique”, Surgery Illustrated, pp. 213–231. 5. Labate G., Modi P (2011), “The Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: Classification of Complications”, Journal of Endourology, Volume 25, Number 8, pp. 1275–1280. 6. Miller NL. et al (2007), “Techniques for fluoroscopic percutaneous renal access”, The journal of urol., 178, pp15-23. 7. Mohamed MA, Shady MS (2013), “The use of a biological model for comparing two techniques of fluoroscopy-guided percutaneous puncture: A randomised cross-over study”. Arab J Urol, 11(1): 79–84. 8. Mues E, Gutiérrez J, Loske AM (2007) “Percutaneous renal access: a simplified approach”, J Endourol. Nov; 21(11):1271-5 9. Nguyễn Đạo Thuấn, Vũ Văn Ty, Nguyễn Văn Hiệp và cộng sự (2005), “Kết quả lấy sỏi thận, niệu quản nội soi qua da trên 622 bệnh nhân”, Tạp chí Y học Việt Nam, tr. 85–91. 10. Ưzdedeli K., Çek M. (2012), “Residual Fragments after Percutaneous Nephrolithotomy”, Balkan Med J, 29, pp. 230–235. 11. Shin TS, Cho HJ., Hong SH (2011), “Complications of Percutaneous Nephrolithotomy Classified by the Modified Clavien Grading System: A Single Center’s Experience over 16 Years”, Korean J Urol, 52, pp. 769–775. 12. Trương Văn Cẩn, Lê Đình Khánh và CS (2016), "Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi qua da trên thận đã phẫu thuật", Tạp chí Y Học Việt Nam. 445(8), tr 314 - 322. 13. Vũ Nguyễn Khải Ca, Hồng Long, Đỗ Trường Thành, Nguyễn Quang và cộng sự (2010), “Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2005 đến năm 2009”, Y học Việt Nam, Tập 375, tr. 230–234. 14. Yuhico MP (2008), “The current status of percutaneous nephrolithotomy in the management of kidney stones”, Minerva Urol, 60, pp. 159–175. Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018