Tài liệu Ứng dụng kháng sinh đồ và tính đa hình của gen CYP2C19 trong tiệt trừ Helicobacter Pylori ở bệnh nhân đã từng thất bại điều trị: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017
120
ỨNG DỤNG KHÁNG SINH ĐỒ VÀ TÍNH ĐA HÌNH CỦA GEN CYP2C19
TRONG TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI Ở BỆNH NHÂN
ĐÃ TỪNG THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Bùi Hữu Hoàng*, Lê Thị Xuân Thảo**, Lương Bắc An***, Đỗ Thị Thanh Thủy**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) là nguyên nhân chính gây viêm loét dạ dày tá tràng
và còn có nguy cơ gây ung thư dạ dày. Do vậy, tiệt trừ H. pylori là việc rất cần thiết. Tuy nhiên, hiện nay
tình hình thất bại điều trị tiệt trừ H. pylori đang gia tăng do ảnh hưởng của nhiều yếu tố. Chính vì vậy,
nghiên cứu này khảo sát tác động của tính đa hình gen CYP2C19 và sự đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân
viêm loét dạ dày tá tràng đã từng thất bại điều trị nhằm đưa ra các khuyến cáo về lựa chọn phác đồ điều trị
tối ưu nhất cho bệnh nhân.
Mục tiêu: Khảo sát vai trò của tính đa hình gen CYP2C19 và sự nhạy cảm kháng sinh trong điều trị tiệt trừ
H. pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá ...
10 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 12/07/2023 | Lượt xem: 166 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Ứng dụng kháng sinh đồ và tính đa hình của gen CYP2C19 trong tiệt trừ Helicobacter Pylori ở bệnh nhân đã từng thất bại điều trị, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017
120
ỨNG DỤNG KHÁNG SINH ĐỒ VÀ TÍNH ĐA HÌNH CỦA GEN CYP2C19
TRONG TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI Ở BỆNH NHÂN
ĐÃ TỪNG THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Bùi Hữu Hồng*, Lê Thị Xuân Thảo**, Lương Bắc An***, Đỗ Thị Thanh Thủy**
TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) là nguyên nhân chính gây viêm loét dạ dày tá tràng
và cịn cĩ nguy cơ gây ung thư dạ dày. Do vậy, tiệt trừ H. pylori là việc rất cần thiết. Tuy nhiên, hiện nay
tình hình thất bại điều trị tiệt trừ H. pylori đang gia tăng do ảnh hưởng của nhiều yếu tố. Chính vì vậy,
nghiên cứu này khảo sát tác động của tính đa hình gen CYP2C19 và sự đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân
viêm loét dạ dày tá tràng đã từng thất bại điều trị nhằm đưa ra các khuyến cáo về lựa chọn phác đồ điều trị
tối ưu nhất cho bệnh nhân.
Mục tiêu: Khảo sát vai trị của tính đa hình gen CYP2C19 và sự nhạy cảm kháng sinh trong điều trị tiệt trừ
H. pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng đã thất bại điều trị < 3 lần.
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cĩ nhĩm chứng: nhĩm can thiệp (điều trị theo kháng sinh
đồ và kiểu hình gen CYP2C19) và nhĩm chứng (điều trị theo phác đồ 4 thuốc cĩ Bismuth PPI-MTB theo khuyến
cáo của Hội Khoa học Tiêu hĩa Việt Nam). Bệnh nhân bị viêm loét dạ dày tá tràng từ 18 tuổi trở lên, được chẩn
đốn dương tính với H.pylori bằng test urease nhanh hoặc test hơi thở, đã từng thất bại điều trị < 3 lần, đến khám
và điều trị tại Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 4/2015 đến tháng 2/2017 được
chọn vào dân số nghiên cứu.
Kết quả: Cĩ 412 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu; trong đĩ, 37 bệnh nhân đã bỏ điều trị và khơng tái
khám, cịn lại 375 bệnh nhân: nhĩm can thiệp là 186 bệnh nhân và nhĩm chứng là 189 bệnh nhân. Tỷ lệ điều trị
thành cơng chung là 89,1%, trong đĩ, nhĩm chứng cĩ tỷ lệ điều trị thành cơng là 95,2% cao hơn ở nhĩm can
thiệp là 82,8%. Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Kết luận: Phác đồ 4 thuốc cĩ Bismuth PPI-MTB theo khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hĩa Việt Nam vẫn
cịn hiệu quả cao cho bệnh nhân đã từng thất bại điều trị < 3 lần. Phác đồ dựa theo tính đa hình gen của CYP2C19
và kháng sinh đồ cĩ thể áp dụng thay thế.
Từ khố: Helicobacter pylori, kháng sinh đồ, tính đa hình gen CYP2C19, thất bại điều trị, phác đồ 4
thuốc cĩ Bismuth
ABSTRACT
APPLICATION OF ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY TESTING AND CYP2C19 POLYMORPHISM
IN HELICOBACTER PYLORI ERADICATION IN PATIENTS AFTER TREATMENT FAILURE
Bui Huu Hoang, Le Thi Xuan Thao, Luong Bac An, Do Thi Thanh Thuy
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 3 - 2017: 120 - 129
Background: H. pylori infection is a common cause of peptic ulcer and gastric cancer as well. Therefore,
eradication of H. pylori is a necessary treatment. However, eradication therapy failure is actually increasing,
* Bộ mơn Nội- Khoa Y, **Bộ mơn Hố Sinh-Khoa Y,
***Trung tâm Y sinh học phân tử, Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: ThS Lê Thị Xuân Thảo ĐT: 0932105465 Email: xuanthao.le@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học
121
caused by many factors. For this reason, the study evaluated the CYP2C19 polymorphism and the antimicrobial
susceptibility testing in patients with peptic ulcer after H. pylori eradication failure for suggesting the optimal
therapeutic regimens.
Objectives: To evaluate the role of CYP2C19 polymorphism and antimicrobial susceptibility testing in H.
pylori eradication treatment in patients with peptic ulcer after under 3 time-treatment failure.
Methods: A randomized controlled trial: Experimental group (treatment with application of antimicrobial
susceptibility testing and CYP2C19 polymorphism) and control group (treatment with Bismuth-based quadruple
therapy PPI-MTB). Patients aged over 18 years with peptic ulcer due to H. pylori detected by rapid urease or
breath tests after under 3 time-treatment failure, who underwent H. pylori eradication treatment at the
University Medical Center from April 2015 to February 2017.
Results: There were 412 patients enrolled in the study, 37 of whom did not return, the remaining (375
patients) divided into experimemtal group (186 patients) and control group (189 patients). The overall success
rate was 89.1%, in which the control group had a successful treatment rate of 95.2%, higher than the
experimental group of 82.8%. This difference was statistically significant with p <0.001.
Conclusion: Bismuth-based quadruple regimen (PPI-MTB) recommended by Vietnam Association of
Gastroenterology is still effective for patients after under 3 time-treatmnet failure. Therapeutic regimens based on
CYP2C19 polymorphism and antimicrobial susceptibility testing is the alternative treatment.
Key words: Helicobacter pylori, antimicrobial susceptibility testing, CYP2C19 polymorphism, treatment
failure, Bismuth-based quadruple therapy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm H. pylori được xem là một bệnh
nhiễm trùng phổ biến trên thế giới(1). Ở Việt
Nam, 80% dân số nhiễm H. pylori sau tuổi 20. Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO) đã cơng nhận và xếp
H. pylori vào nhĩm tác nhân loại 1 gây ung thư
dạ dày(7,13). Do vậy, tiệt trừ H. pylori là điều cần
thiết trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng
(VLDDTT) do H. pylori. Tuy nhiên, tỉ lệ thất bại
điều trị tiệt trừ H. pylori đang gia tăng, ước tính
trên 30%, cĩ liên quan đến nhiều yếu tố như
bệnh nhân (BN) khơng tuân thủ điều trị, sự đề
kháng kháng sinh của H. pylori, khả năng ức chế
toan khơng tốt, và nhiều yếu tố khác. Theo các
khuyến cáo trước đây, phác đồ điều trị tiệt trừ H.
pylori đầu tay bao gồm thuốc ức chế bơm proton
(PPI), clarithromycin (CLA), và amoxicillin
(AMO) hoặc metronidazole (MET)(19). Hiện nay,
hiệu quả khi dùng phác đồ bộ ba thuốc đang
giảm dần và thay đổi tùy từng địa phương và ở
mỗi bệnh nhân. Hai nguyên nhân đáng chú ý là
sự ảnh hưởng của tính đa hình gen CYP2C19 và
sự đề kháng kháng sinh của H. pylori.
Enzyme CYP2C19 được gen CYP2C19 mã
hĩa, cĩ chức năng chuyển hĩa nhiều loại thuốc
khác nhau ở gan; trong đĩ cĩ thuốc ức chế bơm
proton. Dựa vào mức độ chuyển hĩa thuốc, kiểu
hình enzyme CYP2C19 được phân thành 3
nhĩm: nhĩm chuyển hĩa thuốc chậm (PM),
chuyển hĩa thuốc trung bình (IM) và chuyển hĩa
thuốc nhanh (EM). Tỷ lệ kiểu gen CYP2C19 thay
đổi tùy từng dân số. Do đĩ, nếu sử dụng cùng
một liều thuốc cho tất cả bệnh nhân sẽ dẫn đến
tỷ lệ thành cơng trong tiệt trừ H. pylori khơng
đồng nhất do khả năng ức chế toan khác nhau ở
mỗi người(4). Việc điều trị tiệt trừ H. pylori cĩ thể
bị thất bại do tình hình đề kháng kháng sinh
đang gia tăng đối với các kháng sinh đang được
khuyến cáo sử dụng trong các phác đồ đầu tay
theo kinh nghiệm. Tình trạng lạm dụng kháng
sinh và ý thức tuân thủ kém của bệnh nhân là
nguyên nhân chủ yếu. Vì vậy, đối với các trường
hợp đã thất bại điều trị nhiều lần, cần phải thực
hiện kháng sinh đồ để chọn lựa các kháng sinh
cịn hiệu quả đối với H. pylori.
Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài
này với mục tiêu chung là: “Nghiên cứu tác
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017
122
động của tính đa hình gen CYP2C19 và sự đề
kháng kháng sinh ở bệnh nhân viêm loét dạ
dày tá tràng đã thất bại điều trị tiệt trừ
Helicobacter pylori”.
Mục tiêu nghiên cứu
So sánh hiệu quả của phác đồ ứng dụng tính
đa hình gen CYP2C19 và kháng sinh đồ với phác
đồ 4 thuốc cĩ Bismuth được khuyến cáo hiện
nay để tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ
dày tá tràng đã thất bại điều trị < 3 lần.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cĩ nhĩm
chứng. Dân số mục tiêu là các bệnh nhân viêm
loét dạ dày tá tràng từ 18 tuổi trở lên, đã thất
bại điều trị tiệt trừ H. pylori < 3 lần, đến khám
và điều trị tại Phịng khám Tiêu hĩa, Bệnh
viện Đại học Y Dược TP. HCM. Hiện nay,
chưa cĩ nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của
việc ứng dụng tính đa hình gen CYP2C19 và
kháng sinh đồ trong phác đồ tiệt trừ H.pylori,
do đĩ, nghiên cứu giả định RR = 0,5 (tỷ lệ điều
trị thành cơng khi áp dụng can thiệp sẽ tăng
gấp đơi so với khơng can thiệp), giá trị P1 =
37%, P2 = 0,737(3), dự trù 10% mất mẫu, cho
nên ước lượng số bệnh nhân tối thiểu cần cĩ ở
mỗi nhĩm là 50 bệnh nhân.
Phương pháp chọn mẫu: tồn bộ, bệnh nhân
khi thỏa các tiêu chí lựa chọn và khơng cĩ tiêu
chí loại ra sẽ được phân bổ ngẫu nhiên vào
nhĩm can thiệp hoặc nhĩm chứng. Tiêu chí chọn
vào gồm bệnh nhân VLDDTT từ 18 tuổi trở lên,
được chẩn đốn đang nhiễm H. pylori bằng test
hơi thở C13 (PY test) hoặc test urease nhanh), đã
từng bị thất bại tiệt trừ H. pylori dưới 3 lần, dựa
trên bệnh án lưu trữ tại bệnh viện hoặc các đơn
thuốc trước đĩ, và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chí loại ra gồm: bệnh nhân được chẩn đốn
bị ung thư dạ dày hoặc đang xuất huyết tiêu hĩa.
Thu thập số liệu của hai nhĩm là như nhau:
Nhĩm can thiệp
Thực hiện kháng sinh đồ và xác định tính đa
hình gen CYP2C19, thơng qua nội soi dạ dày
Điều trị dựa trên kết quả về tính đa hình gen
CYP2C19 và kháng sinh đồ với sự kết hợp ít nhất
2 loại kháng sinh cịn nhạy cảm với vi khuẩn.
Bệnh nhân bị kháng với tất cả kháng sinh
hiện đang được sử dụng trong phác đồ điều trị
tiệt trừ H.pylori hoặc chỉ nhạy với một loại kháng
sinh sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
Bệnh nhân ở nhĩm chứng, sau thời gian điều
trị nếu cĩ kết quả PY test dương tính sẽ được
chuyển sang nhĩm can thiệp và tiếp tục theo dõi,
đánh giá điều trị.
Nhĩm chứng
Bao gồm những bệnh nhân đã được chọn
vào dân số nghiên cứu.
Điều trị theo kinh nghiệm bằng phác đồ 4
thuốc cĩ Bismuth, dựa theo khuyến cáo đồng
thuận của Hội Khoa học Tiêu hĩa Việt Nam –
2012(8) dành cho các trường hợp thất bại với phác
đồ đầu tay.
Loại bỏ ra nghiên cứu các bệnh nhân đã bị
thất bại điều trị với phác đồ 4 thuốc cĩ Bismuth.
Biến số kiểm sốt gồm các biến số về đặc tính
dân số xã hội (tuổi, giới tính, nơi thường trú, thĩi
quen hút thuốc lá, sử dụng rượu, bia, tiền căn gia
đình nhiễm H. pylori) và đặc điểm lâm sàng
(bệnh lý kèm theo, phác đồ điều trị, tác dụng
phụ, tuân thủ điều trị). Trong quá trình thu thập
dữ kiện, tất cả thơng tin đều được kiểm tra lại
tính đầy đủ và hợp lý. Nhập liệu bằng phần
mềm Epidata 3.0 và phân tích thống bằng phần
mềm thống kê Stata 13.
KẾT QUẢ
Nghiên cứu chọn được 412 bệnh nhân thỏa
tiêu chí chọn mẫu, được phân bổ ngẫu nhiên vào
nhĩm can thiệp và nhĩm chứng. Cĩ 37 bệnh
nhân rời khỏi nghiên cứu (do tai nạn, dị ứng,
mang thai và lý do cá nhân), cịn lại 186 bệnh
nhân ở nhĩm can thiệp và 189 bệnh nhân ở
nhĩm chứng được theo dõi điều trị. Sự phân bố
các đặc tính mẫu ở hai nhĩm là như nhau. Đa số
là nữ, với tỷ lệ là 70,4% ở nhĩm can thiệp và
76,7% ở nhĩm chứng. Phần lớn bệnh nhân cĩ nơi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học
123
thường trú ở các tỉnh, thành phố ngồi TP.HCM.
Tỷ lệ bệnh nhân cĩ hút thuốc lá hoặc sử dụng
rượu, bia ở 2 nhĩm là rất thấp. Tiền căn gia đình
nhiễm H. pylori cĩ tỷ lệ thấp ở nhĩm can thiệp là
19,9% và nhĩm chứng là 26,4%. Ngồi bệnh về
dạ dày, bệnh nhân cĩ bệnh lý kèm theo chiếm tỷ
lệ 53,2% ở nhĩm can thiệp và 49,2% ở nhĩm
chứng. Tỷ lệ bệnh nhân bị tác dụng phụ ở nhĩm
can thiệp và nhĩm chứng lần lượt là 75,8% và
79,3%. Nhĩm chứng cĩ tỷ lệ tuân thủ điều trị cao
hơn nhĩm can thiệp nhưng sự khác biệt này
khơng cĩ ý nghĩa thống kê. (Bảng 1).
Bảng 1: Đặc tính của mẫu nghiên cứu theo tần số và
tỷ lệ phần trăm (%) (n=375).
Đặc tính Can thiệp
(n=186) n (%)
Chứng (n=189)
n (%)
Tuổi
(trung bình±độ lệch chuẩn
41,4±11,3
41,1±1,9
Giới tính (Nữ) 131 (70,4) 145 (76,7)
Nơi thường trú
(Ngồi TP.HCM)
134 (72)
147 (77,8)
Hút thuốc lá (Cĩ) 20 (10,8) 26 (13,8)
Sử dụng rượu, bia (Cĩ) 38 (20,4) 32 (16,9)
Bệnh lý kèm theo (Cĩ) 99 (53,2) 93 (49,2)
Tiền căn gia đình nhiễm H.
pylori
37 (19,9) 50 (26,4)
Tác dụng phụ (Cĩ) 141 (75,8) 150 (79,3)
Tuân thủ điều trị 132 (71) 154 (81,5)
Bảng 2: Hiệu quả tiệt trừ thành cơng theo phác đồ
(n=335).
Phác đồ Can thiệp (n=186) Chứng (n=189)
Thành cơng
(n=154)
Thất bại
(n=32)
Thành cơng
(n=180)
Thất bại
(n=9)
PPI –AC 9 (56,3) 7 (43,7)
PPI – AL 63 (81,8) 14 (18,2)
PPI – AMB 3 (100) 0 (0)
PPI – AT 62 (89,9) 7 (10,1)
PPI – MC 2 (66,7) 1 (33,3)
PPI – TLB 2 (66,7) 1 (33,3)
PPI – MTB 13 (86,7) 2 (13,3) 180 (95,2) 9 (4,8)
PPI: Proton-pump inhibitor, A: Amoxcillin, C:
Clarithromycin, L: Levofloxacin, M: Metronidazol,
B: Bismuth, T: Tetracycline
Dựa theo kết quả kháng sinh đồ, ở nhĩm can
thiệp, các nghiên cứu viên đã sử dụng 7 phác đồ
như sau: PPI-AC, PPI-ACT, PPI-AL, Trong đĩ,
phác đồ PPI-AL và PPI-AT chiếm tỷ lệ cao nhất.
Phác đồ PPI-MTB được sử dụng với 34 BN (13%)
trong nhĩm can thiệp. Phác đồ PPI-MTB là phác
đồ được sử dụng chủ yếu ở nhĩm chứng (100%
BN) vì khơng cĩ trường hợp nào ở nhĩm này đã
sử dụng phác đồ 4 thuốc cĩ Bismuth trước đĩ.
Bảng 2 cho thấy phác đồ PPI-MTB đạt tỷ lệ thành
cơng rất cao ở nhĩm chứng (95,2%) và ở nhĩm
can thiệp (86,7%). Phác đồ kém đáp ứng nhất là
PPI-AC (56,3%), và đáp ứng tốt nhất là PPI-AT
(89,9%). Điều này cũng phù hợp với tỷ lệ đề
kháng Clarithromycin và Metronidazol khá phổ
biến tại Việt Nam hiện nay.
Bảng 3: Hiệu quả tiệt trừ dựa vào kiểu hình
CYP2C19 ở nhĩm can thiệp (n=186).
Kiểu gen Kiểu
chuyển
hố
Nhĩm can thiệp p
Thành cơng
(n=154)
Thất bại
(n=32)
CYP2C19*1/*1 EM 83 (84,7) 15 (15,3) 0,69*
CYP2C19*1/*2 IM 63 (80,8) 15 (20)
CYP2C19*1/*3
CYP2C19*2/*2 PM 9 (81,8) 2 (15,4)
CYP2C19*2/*3
Qua phân tích kiểu hình của gen CYP2C19
với hiệu quả điều trị ở nhĩm can thiệp đã cho
thấy nhĩm kiểu hình IM và PM cĩ tỷ lệ thành
cơng như nhau, tương ứng tỷ lệ lần lượt là là
80,8% và 81,8%. Kiểu hình EM cĩ tỷ lệ thành
cơng chiếm cao nhất với 84,7% vì các BN thuộc
nhĩm này đã được điều chỉnh liều lượng
thuốc ức chế bơm proton thành liều gấp đơi là
Esomeprazol 40mg thay vì là 20mg như ở
nhĩm kiểu gen PM. Chính nhờ sự phân tích
tính đa hình gen CYP2C19 đã gĩp phần mang
lại hiệu quả điều trị cao cho bệnh nhân, cĩ 176
BN tương ứng tỷ lệ 94,6% BN trong thử
nghiệm lâm sàng của chúng tơi cĩ phân bố
kiểu hình là chuyển hĩa thuốc nhanh (EM) và
chuyển hĩa thuốc trung bình (IM) đã được
điều trị thành cơng, nếu những BN này khơng
được tăng liều PPI thì cĩ lẽ tỷ lệ tiệt trừ thành
cơng sẽ khơng đạt được trên 80%.
Dựa vào kết quả PY test, bảng 4 cho thấy:
nhĩm can thiệp cĩ tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành
cơng là 82,8%, cịn ở nhĩm chứng là 95,2%. Sự
khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017
124
Bảng 4: Hiệu quả tiệt trừ giữa nhĩm can thiệp
(n=186) và nhĩm chứng (n=189).
Nhĩm Thành cơng
n (%)
Thất bại
n (%)
p
Can thiệp (n=222) 154 (82,8) 32 (17,2)
<0,001
Chứng (n=230) 180 (95,2) 9 (4,8)
BÀN LUẬN
Đặc tính mẫu
Mẫu nghiên cứu được thu thập tại bệnh
viện, quá trình thu thập mẫu và số liệu được
kiểm sốt chặt chẽ, tư vấn điều trị rõ ràng, do đĩ
sự phân bố đặc tính mẫu phù hợp với các nghiên
cứu cĩ thời điểm và đối tượng tương tự như
nghiên cứu của Đào Hữu Ngơi(2) hay Đinh Cao
Minh(3). Dân số nghiên cứu cĩ tỷ lệ nữ/nam là
2,8. Nhĩm can thiệp cĩ tỷ lệ nữ là 70%, thấp hơn
tỷ lệ nữ ở nhĩm chứng là 77,6%. Tuy nhiên,
khơng cĩ sự khác biệt về tỷ lệ nữ/ nam giữa 2
nhĩm can thiệp và nhĩm chứng. Sở dĩ tỷ lệ nữ
chiếm ưu thế hơn nam cĩ thể là do tâm lý phụ
nữ hay lo lắng và quan tâm nhiều đến bệnh tật,
nhất là lo sợ nhiễm H. pylori cĩ thể gây ung thư
dạ dày nên họ chủ động đi khám bệnh nhiều
hơn. Cho đến nay, chưa cĩ nghiên cứu nào
chứng minh về mối liên quan giữa giới tính và
hiệu quả tiệt trừ H. pylori. Một số nghiên cứu
trong và ngồi nước trên đối tượng kháng thuốc
khi điều trị H. pylori cũng cho thấy nữ chiếm tỷ
lệ cao hơn nam(2,3,14,17), đặc biệt là kháng thuốc cao
ở phác đồ chứa Metronidazol (MET) hay
Clarithromycin (CLA). Lý giải cho điều này cĩ
thể là do ở những nước đang phát triển, một số
loại kháng sinh như MET hay CLA thường được
sử dụng trong điều trị nhiễm ký sinh trùng, các
bệnh phụ khoa hoặc tự ý sử dụng kháng sinh
khơng đúng cách trong các nhiễm trùng tai-mũi-
họng cĩ thể là nguyên nhân khiến nữ giới bị
kháng thuốc nhiều hơn nam giới(14).
Nghiên cứu của chúng tơi được tiến hành
tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, nơi mà
phần lớn các đối tượng đến khám từ các tỉnh,
thành phố khác trong cả nước, khơng chỉ ở
khu vực miền Nam mà cả miền Bắc, miền
Trung. Điều này cho thấy mẫu nghiên cứu của
chúng tơi cĩ sự phân bố dàn trải trên nhiều
khu vực ở Việt Nam. Tương tự, nghiên cứu
của Đinh Cao Minh(3) cũng cĩ tỷ lệ bệnh nhân
ở tỉnh, thành phố khác là 81,4% cao hơn nhiều
so với ở TP.HCM là 18,6%. Lý giải cho sự
chênh lệch này cĩ thể là do bệnh nhân từ các
nơi khác, sau khi thất bại điều trị ở địa
phương mình, với nhiều phác đồ khác nhau,
thường tìm đến TP.HCM và cĩ khuynh hướng
chọn bệnh viện lớn, uy tín trong điều trị, trong
khi đĩ, các bệnh nhân tại TP.HCM cĩ thể chọn
lựa nhiều bệnh viện khác hoặc các phịng
khám chuyên khoa ngồi giờ. Mặc dù nơi cư
ngụ khơng liên quan đến hiệu quả điều trị
nhưng vẫn phản ánh phần nào thực trạng
kháng thuốc nĩi riêng cũng như thất bại điều
trị tiệt trừ H.pylori nĩi chung đang diễn ra trên
khắp cả nước.
Cĩ 451/ 497 BN trong nghiên cứu khơng
hút thuốc lá. Sự phân bố về tỷ lệ BN khơng
hút thuốc lá giữa 2 nhĩm khơng cĩ sự khác
biệt cĩ ý nghĩa thống kê. Sở dĩ tỷ lệ khơng hút
thuốc lá chiếm đa số cĩ thể cĩ liên quan đến tỷ
lệ BN nghiên cứu ở cả hai nhĩm đa số là phụ
nữ. Tỷ lệ cĩ hút thuốc của nghiên cứu là 9,3%
cho cả hai nhĩm, thấp hơn so với nghiên cứu
của Đinh Cao Minh(3) với tỷ lệ là 13% và thấp
hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Đào Hữu
Ngơi (50%). Hiện nay, vấn đề hút thuốc lá vẫn
cịn đang tranh cãi về mối liên quan với thất
bại điều trị. Tuy nhiên, trong một phân tích
gộp của Suzuki T và cộng sự từ 22 nghiên cứu
đã cho thấy cĩ sự khác biệt về tỷ lệ điều trị
thành cơng ở người cĩ hút thuốc lá và khơng
hút thuốc lá(21). Do vậy, theo khuyến cáo chung
của các chuyên gia, việc ngưng hút thuốc lá
trong thời gian điều trị cĩ thể gĩp phần cải
thiện tỷ lệ thành cơng điều trị tiệt trừ H. pylori.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học
125
Bên cạnh đĩ, hút thuốc lá cũng được xem là
một trong những nguyên nhân dẫn đến
VLDDTT. Chính vì vậy, ở những bệnh nhân
VLDDTT dù cĩ hay khơng cĩ nhiễm H. pylori
thì hạn chế hoặc ngưng hút thuốc lá cũng
được xem là một chỉ định cần thiết trong điều
trị. Trong nghiên cứu của chúng tơi, hút thuốc
lá được kiểm sốt như một chỉ định cần thiết
khi điều trị cho BN ở cả 2 nhĩm.
Phần lớn BN trong nghiên cứu khơng cĩ thĩi
quen uống rượu, bia (419 BN với tỷ lệ 84,3%).
Phân bố về tỷ lệ khơng uống rượu, bia giữa 2
nhĩm khơng cĩ sự khác biệt, mặc dù tỷ lệ này
trong nhĩm can thiệp thấp hơn so với nhĩm
chứng với tỷ lệ lần lượt là 81,4% và 87,2%. Tỷ lệ
này cĩ thể cũng liên quan đến yếu tố giới tính vì
đa số các BN trong nghiên cứu cĩ tỷ lệ nữ chiếm
gần gấp 3 lần nam giới.
Tỷ lệ cĩ uống rượu trong cả hai nhĩm là
15,7%, tương tự với nghiên cứu của Đinh Cao
Minh(3) với tỷ lệ là 15% và thấp hơn nghiên cứu
của Đào Hữu Ngơi(2) với tỷ lệ 21,4%. Trong nhiều
nghiên cứu, sử dụng rượu, bia được xem là yếu
tố nguy cơ của nhiễm H. pylori và làm gia tăng
tình trạng VLDDTT. Tuy vậy, khi tiệt trừ H.
pylori thì tình trạng sử dụng rượu, bia rất hiếm
được quan tâm. Nghiên cứu của Namiot Z và
cộng sự (2000) cho thấy cĩ mối liên quan khi sử
dụng thức uống chứa cồn với tỷ lệ tiệt trừ thành
cơng(16). Như vậy, trong nghiên cứu của chúng
tơi, với đa số BN khơng uống rượu, thì hiệu quả
điều trị mong đợi sẽ khơng bị ảnh hưởng bởi tác
động của việc sử dụng rượu, bia của BN.
Khơng cĩ chứng cứ về ảnh hưởng của các
bệnh lý nội khoa đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H.
pylori. Tuy nhiên, y văn cho thấy NSAIDs - một
nhĩm thuốc thường được sử dụng để điều trị
giảm đau như aspirin, ibuprofen, naproxen, cĩ
thể gây loét bằng cách ngăn chặn các khả năng
bảo vệ tự nhiên của dạ dày khỏi tác động của
axit dịch vị, đồng thời cĩ ảnh hưởng đến quá
trình đơng máu. Nếu sử dụng NSAIDs trong
một thời gian dài và/ hoặc liều cao, bệnh nhân cĩ
nguy cơ bị VLDDTT. Việc sử dụng NSAIDs rất
phổ biến trong cộng đồng do tính sẵn cĩ, dễ mua
và khơng cần toa thuốc. Bệnh nhân đang điều trị
tiệt trừ H. pylori, nếu dùng NSAIDs sẽ gây tổn
thương niêm mạc dạ dày. Vì vậy, để việc can
thiệp đạt được kết quả cao nhất, các bác sĩ luơn
khuyến cáo bệnh nhân ngưng sử dụng các
NSAIDs và yêu cầu BN cung cấp tất cả thơng tin
về các loại thuốc đã và đang sử dụng.
Trong nghiên cứu, đa số BN cĩ người thân
sống chung khơng nhiễm H. pylori. Y văn cho
thấy H. pylori cĩ khả năng lây lan qua các tiếp
xúc thơng thường như đường phân – miệng,
miệng – miệng, dạ dày – miệng(22). Chính vì vậy,
tiền căn gia đình nhiễm H. pylori là một yếu tố
rất đáng quan tâm. Nếu trong những người thân
sống cùng BN, cĩ người hiện đang nhiễm H.
pylori thì BN cĩ khả năng bị tái nhiễm dù đã điều
trị thành cơng. Do vậy, tiền căn gia đình nhiễm
H. pylori được khảo sát khơng chỉ nhằm đưa ra
lời khuyên về điều trị cho người thân của BN
tham gia nghiên cứu, mà cịn giúp nghiên cứu
kiểm sốt việc tái nhiễm cĩ thể cĩ ở BN khi đã
hồn thành đợt điều trị.
Tác dụng phụ của thuốc là yếu tố khơng thể
tránh khỏi trong điều trị. Nhiều nghiên cứu ghi
nhận tác dụng phụ trong một số loại thuốc cĩ
trong phác đồ tiệt trừ H. pylori là yếu tố cản trở
việc tuân thủ điều trị của BN(17,10,23). Kết quả
nghiên cứu của chúng tơi cho thấy, khơng cĩ sự
khác biệt về tác dụng phụ khi điều trị ở 2 nhĩm.
Tác dụng phụ thường gặp nhất qua phỏng vấn
BN là: chán ăn, buồn nơn, xĩt ruột, mệt mỏi,
phân sẫm màu, đắng miệng, và ợ hơi. Cĩ 5
trường hợp BN phải ngưng thuốc do tác dụng
phụ. Chúng tơi khảo sát tác dụng phụ khi BN sử
dụng thuốc trong phác đồ nghiên cứu, khơng chỉ
là những chỉ định thường quy tại bệnh viện mà
cịn giúp bác sĩ đưa ra lời khuyên nhằm khuyến
khích BN tuân thủ điều trị để đạt được hiệu quả
thành cơng tốt nhất.
Tuân thủ điều trị (TTĐT) được đánh giá là
yếu tố rất quan trọng trong điều trị tiệt trừ
H.pylori. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối
liên quan chặt chẽ giữa TTĐT với hiệu quả điều
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017
126
trị, điển hình như nghiên cứu của Wermeille J
(2002), và Graham (năm 1992), cho thấy sự khác
biệt cĩ ý nghĩa thống kê khi BN càng tuân thủ tốt
thì càng tăng hiệu quả điều trị(6,23). Chính vì vậy,
TTĐT được chúng tơi kiểm sốt như một chỉ
định bắt buộc khi điều trị cho tất cả BN. Nhờ các
BN tham gia nghiên cứu được tư vấn, thơng báo
trước các tác dụng phụ và các bác sĩ đã động
viên và tư vấn kịp thời cho BN qua điện thoại
khi cĩ sự cố về tác dụng phụ giúp cho BN an
tâm, tự tin và tuân thủ tốt hơn.
Hiệu quả tiệt trừ
So với các nghiên cứu đã được cơng bố như
nghiên cứu bệnh-chứng của Yahav J tại Israel
(2006) trên BN thất bại điều trị ít nhất 1 lần đã
cho thấy việc điều trị theo kháng sinh đồ mang
lại hiệu quả cao hơn là chỉ sử dụng phác đồ
khuyến cáo, với OR = 3,5 (khoảng tin cậy 95%:
1,3-9,4)(25). Tương tự, thử nghiệm lâm sàng của
Lamouliatte H tại Pháp cũng cho kết quả điều trị
theo kháng sinh đồ đạt tỷ lệ thành cơng là 75%,
vượt trội hơn khi điều trị theo kinh nghiệm là
47,4 - 67,2%(13). Trong khi đĩ, nghiên cứu của
chúng tơi lại ghi nhận tỷ lệ tiệt trừ thành cơng H.
pylori ở các phác đồ dựa theo kết quả kháng sinh
đồ khơng cao hơn so với phác đồ 4 thuốc cĩ
Bismuth. Mặc dù vậy, tỷ lệ thành cơng chung
vẫn lớn hơn 80%, nghĩa là đạt yêu cầu cho một
phác đồ để chọn lựa điều trị. Hơn nữa, đứng
trước tình huống BN đã bị thất bại nhiều lần thì
việc khảo sát tính nhạy cảm kháng sinh dựa theo
kháng sinh đồ là một chỉ định hồn tồn hợp lý
và đúng đắn. Hơn nữa, các nghiên cứu được
thực hiện ở Pháp và ở các nước Châu Âu thường
khơng so sánh với phác đồ 4 thuốc cĩ Bismuth vì
thuốc này khơng được lưu hành ở Châu Âu từ
rất lâu. Một nghiên cứu khác của Miwa H tại
Nhật (2003)(15) cho thấy việc ứng dụng kháng
sinh đồ khơng cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị
so với các phương pháp đang sử dụng. Tuy
nhiên, thử nghiệm lâm sàng này được thực hiện
vào thời điểm tỷ lệ kháng Clarithromycin tại
Nhật khơng quá 10%, do đĩ, dựa trên kết quả
kháng sinh đồ, gần 94% BN nhĩm can thiệp đã
ngẫu nhiên được điều trị cùng phác đồ khơng cĩ
CLA tương tự như nhĩm chứng (điều trị theo
kinh nghiệm). Vì vậy, mặc dù đối tượng nghiên
cứu là BN thất bại điều trị, cĩ nguy cơ kháng
thuốc cao, thế nhưng sự tương đồng ngẫu nhiên
về phác đồ điều trị giữa 2 nhĩm đã khiến kết quả
chưa được đánh giá chính xác, đặc biệt ở những
quốc gia cĩ tỷ lệ kháng Clarithromycin cao như
Việt nam(2, 3).
Nghiên cứu của chúng tơi ứng dụng cả
kháng sinh đồ và kết quả kiểu hình của gen
CYP2C19 với kỳ vọng sẽ đạt được hiệu quả điều
trị cao nhất trên BN nhiễm H. pylori đã từng thất
bại điều trị. So với các nghiên cứu đã được cơng
bố trước đây thì thử nghiệm lâm sàng của chúng
tơi cĩ cỡ mẫu lớn nhất với quy trình theo dõi
điều trị nghiêm ngặt; tất cả BN trong nghiên cứu
đều được hướng dẫn tuân thủ điều trị, khuyến
khích sự hợp tác nhằm đạt được hiệu quả cao
nhất. Chính vì vậy, nhĩm can thiệp cĩ 83,3% BN
đã được chữa khỏi với kết quả PY test âm tính
(sau 4 tuần ngưng thuốc). Cĩ thể xem đây là một
kết quả khả quan cho liệu trình điều trị ở đối
tượng BN đã thất bại điều trị nhiều lần. Ở nhĩm
chứng, quá trình điều trị đơn giản hơn với phác
đồ 4 thuốc cĩ Bismuth (PPI – MTB) đã cho hiệu
quả tiệt trừ thành cơng rất cao là 95,2%. Về mặt
số liệu, đây là một phác đồ cĩ thể nĩi gần như
“hồn hảo” khi áp dụng cho BN đã thất bại điều
trị. Tuy nhiên, phác đồ 4 thuốc cĩ Bismuth phải
sử dụng nhiều thuốc, cĩ nhiều tác dụng phụ
nhất là các rối loạn tiêu hĩa như đau bụng, buồn
nơn, nơn làm cho sự tuân thủ của BN bị hạn chế
nếu khơng được tư vấn, giải thích cặn kẽ của
thầy thuốc trước khi chỉ định. Thế nên, các tổ
chức, đồng thuận quốc tế vẫn khơng khuyến cáo
mạnh mẽ việc áp dụng rộng rãi phác đồ này, bởi
lẽ, để đạt được hiệu quả điều trị địi hỏi BN phải
hồn tồn tuân thủ điều trị. Thực tế, tuân thủ
điều trị kém là một trở ngại của phác đồ này. Tác
dụng phụ, thời gian điều trị kéo dài, liều dùng
phức tạp đã gây trở ngại cho việc tuân thủ điều
trị ở BN. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, phác
đồ PPI – MTB sẽ khơng hiệu quả nếu BN khơng
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học
127
tuân thủ điều trị. Bên cạnh đĩ, kết quả nghiên
cứu ở Trung Quốc, Hàn Quốc đã cho thấy phác
đồ PPI – MTB khơng nên được sử dụng ở những
quốc gia cĩ tỷ lệ kháng MET, TET cao như Thổ
Nhĩ Kỳ, Iran và khĩ kiểm sốt tuân thủ điều trị
của bệnh nhân(5,24). Phác đồ PPI – MTB thật sự
khơng phải là một phác đồ mới mà đã được
nghiên cứu và áp dụng từ những năm 1990 với
hiệu quả tiệt trừ thành cơng rất cao từ 92% - 94%
(thời gian điều trị 14 ngày) nhằm kiểm sốt tình
trạng kháng MET đang gia tăng ở nhiều nước
trên thế giới ở thời điểm này(5).
Thử nghiệm lâm sàng của chúng tơi đạt
được hiệu quả tiệt trừ cao khi áp dụng phác đồ
PPI – MTB ở nhĩm chứng cĩ thể là do các
nguyên nhân: bệnh nhân được nhiều lợi ích từ
việc cấp thuốc miễn phí, tư vấn rõ ràng quá trình
điều trị, những tác dụng phụ cĩ thể cĩ và các vấn
đề liên quan tuân thủ điều trị. Như khuyến cáo
của Hội Khoa học Tiêu hĩa Việt Nam và y văn
thì phác đồ PPI – MTB nên được sử dụng trong
bối cảnh tình trạng kháng thuốc đang diễn ra
khá phức tạp(8). Đồng thuận Maastricht V
(2017)(12) cũng khuyến cáo nên sử dụng phác đồ 4
thuốc cĩ Bismuth khi tỷ lệ kháng CLA, MET cao
hơn 15%. Do vậy, việc lựa chọn phác đồ PPI –
MTB ở nhĩm chứng được xem là phù hợp cho cơ
địa và tình trạng kháng thuốc của người dân
Việt Nam. Mặt khác, một số nghiên cứu cho thấy
muối Bismuth cĩ tác dụng hỗ trợ điều trị tốt khi
kết hợp với MET và TET. MET và TET đã được y
văn chứng minh là hai dịng kháng sinh tương
đối ít chịu ảnh hưởng của mơi trường axít dạ
dày. Tại Việt Nam, TET ít được sử dụng hơn so
với các loại kháng sinh khác. Chính vì vậy,
nghiên cứu của chúng tơi cũng ghi nhận đa số
BN cịn nhạy với TET và rõ ràng, phác đồ PPI –
MTB đã thật sự đạt được hiệu quả điều trị rất tốt.
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi đã giúp khẳng
định phác đồ 4 thuốc cĩ Bismuth (PPI-MTB) vẫn
cịn là một phác đồ hiệu quả cho những trường
hợp thất bại điều trị lần đầu hoặc cĩ thể áp dụng
như phác đồ đầu tay ở các nước cĩ tỷ lệ đề
kháng kháng sinh cao như Việt Nam, đặc biệt
đối với kháng Clarithromycin. Nếu vì một lý do
nào đĩ khơng sử dụng được phác đồ 4 thuốc cĩ
Bismuth thì việc thực hiện kháng sinh đồ và
khảo sát tính đa hình gen CYP2C19 sẽ là biện
pháp điều trị thay thế hữu hiệu cho các trường
hợp bị thất bại điều trị nhiều lần.
Xét về sự tương tác của các yếu tố khác như
tác dụng phụ và tuân thủ điều trị: mặc dù bệnh
nhân ở nhĩm chứng cĩ tỷ lệ bị tác dụng phụ cao
hơn nhĩm can thiệp nhưng khác biệt này khơng
đáng kể. Tương tự, tỷ lệ tuân thủ điều trị của 2
nhĩm cũng khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa
thống kê. Do vậy, phác đồ PPI – MTB đạt được
hiệu quả tiệt trừ cao là một thành cơng trong
nghiên cứu của chúng tơi nhưng địi hỏi một quá
trình theo dõi điều trị, tư vấn điều trị nghiêm
ngặt - là điều mà khơng hề đơn giản với một thử
nghiệm lâm sàng cĩ nhĩm chứng, mà hơn nữa là
ứng dụng rộng rãi trong cộng đồng.
Bên cạnh đĩ, vai trị của kháng sinh đồ vẫn
luơn được xem xét như là một giải pháp hỗ trợ
cần thiết trong điều trị khi tình trạng kháng
thuốc đang diễn ra phức tạp trên phạm vi tồn
cầu(11). Tuy nhiên, việc thực hiện kháng sinh đồ
khơng đơn giản, địi hỏi nguồn lực y tế tốt, tình
trạng kinh tế và sự đồng ý lấy mẫu từ nội soi của
bệnh nhân. Mặt khác, mơi trường nuối cấy ở
phịng thí nghiệm (in vitro) luơn thuần nhất và
khơng chịu tác động nhiều của các yếu tố ngoại
lai, cho nên kháng sinh đồ vẫn chưa được áp
dụng rộng rãi. Vì vậy, theo các hướng dẫn điều
trị quốc tế, đồng thuận Maastrict IV (2012), V
(2016), thì kháng sinh đồ vẫn được khuyến cáo là
cần thiết và hữu hiệu nhằm gia tăng hiệu quả
điều trị ở những vùng, quốc gia cĩ tỷ lệ kháng
thuốc cao(11, 12). Ở nhĩm can thiệp, ngoại trừ các
yếu tố cĩ khả năng ảnh hưởng kết quả điều trị
đã được chúng tơi kiểm sốt thì phần lớn BN
thất bại điều trị khi được sử dụng với phác đồ
PPI-AL. Tại Châu Âu, phác đồ 3 thuốc PPI-AL
được khuyến cáo sử dụng vì mang lại hiệu quả
tiệt trừ cao, hạn chế tác động của kháng CLA và
MET(20). Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc sử dụng
kháng sinh là phổ biến và khĩ kiểm sốt, trong
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017
128
nhiều trường hợp, LEV là kháng sinh thường
được ưu tiên sử dụng đầu tay, đặc biệt trong
điều trị tiệt trừ H. pylori, do vậy, ở những bệnh
nhân đã từng thất bại điều trị, khả năng đáp ứng
với LEV là thấp. Trong khi đĩ, phác đồ PPI-AT
lại đạt hiệu quả tiệt trừ cao hơn.
Từ những cơ sở trên đã cho thấy: dù là ứng
dụng kháng sinh đồ kết hợp xác định kiểu hình
gen CYP2C19 ở nhĩm can thiệp, hay sử dụng
phác đồ 4 thuốc cĩ Bismuth (PPI-MTB) từ
khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hĩa Việt
Nam ở nhĩm chứng thì bác sĩ điều trị nên cân
nhắc lựa chọn phác đồ phù hợp cơ địa và sự đáp
ứng của bệnh nhân, xem xét sự thất bại của phác
đồ đã sử dụng trước đĩ, tư vấn điều trị và các
vấn đề liên quan tuân thủ điều trị nhằm đạt
được hiệu quả tiệt trừ cao nhất ở những bệnh
nhân đã từng thất bại điều trị, hạn chế những rủi
ro liên quan kháng thuốc và gánh nặng y tế cho
người bệnh.
Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên
cứu
Đây là thử nghiệm lâm sàng đầu tiên ứng
dụng kháng sinh đồ và kiểu hình gen CYP2C19
trong chọn lựa phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori ở
bệnh nhân đã thất bại < 3 lần. Cỡ mẫu là lớn nhất
so với các nghiên cứu trong nước được thực hiện
trước đây. Bên cạnh đĩ, việc kiểm sốt tuân thủ
điều trị và theo dõi quá trình điều trị của BN
nhiễm H. pylori là khơng hề đơn giản. Với số
lượng bệnh nhân là 412, mỗi bệnh nhân được
theo dõi 6 tuần ở nhĩm chứng và 10 tuần ở
nhĩm can thiệp, nghiên cứu của chúng tơi cĩ tỷ
lệ mất mất mẫu dưới 10% (do các yếu tố khách
quan) và hơn 92% bệnh nhân đã hồn tất điều
trị. Hiệu quả điều trị được đánh giá bằng
phương pháp PY test – tiêu chuẩn vàng để theo
dõi điều trị H. pylori với độ nhạy, độ chuyên biệt
hơn 95%, do vậy, tỷ lệ thành cơng của các phác
đồ trong nghiên cứu là chính xác. Sai lệch thơng
tin được kiểm sốt nhờ những đánh giá và thu
thập số liệu độc lập từ các thành viên tham gia
nghiên cứu. Kiểm sốt tuân thủ điều trị cũng là
điểm mạnh của nghiên cứu. Bên cạnh việc cấp
thuốc miễn phí, bệnh nhân cịn được tư vấn rõ
ràng về quá trình điều trị, thời gian điều trị cũng
như tác dụng phụ (cĩ thể cĩ) của thuốc, nhắc
nhở tái khám đúng hẹn. Tất cả bệnh nhân đều
được khuyến khích tuân thủ điều trị để đạt được
hiệu quả tốt. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng cĩ một
số hạn chế như khi thực hiện tại Bệnh viện Đại
học Y Dược TP.HCM là nơi qui tụ nhiều BN từ
các tỉnh thành khắp nơi, từ miền Trung trở vào
Nam nhưng lại ít số BN tại TP.HCM. Cỡ mẫu
lớn nên gặp nhiều khĩ khăn và hạn chế về thời
gian, kinh phí và nhân lực nghiên cứu.
KẾT LUẬN
Mặc dù đối tượng nghiên cứu là những bệnh
nhân đã từng thất bại điều trị, thế nhưng kết quả
nghiên cứu đã cho thấy việc ứng dụng hợp lý
kháng sinh đồ, kiểu hình của gen CYP2C19 và áp
dụng theo khuyến cáo của Hội khoa học Tiêu
hĩa Việt Nam (2012) cho từng đối tượng bệnh
nhân đã đem lại hiệu quả tiệt trừ thành cơng rất
cao > 80%. Nghiên cứu gĩp phần khẳng định giá
trị của phác đồ 4 thuốc cĩ Bismuth (PPI-MTB)
vẫn cịn hiệu quả cao trong tình hình đề kháng
kháng sinh như hiện nay nhưng phải đảm bảo
sự tuân thủ tốt từ BN và sự tư vấn cặn kẽ từ thầy
thuốc. Phác đồ dựa trên kháng sinh đồ và tính
đa hình gen CYP2C19 là biện pháp điều trị thay
thế hữu hiệu cho các đối tượng bị thất bại điều
trị nhiều lần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Burhan Ư, Hikmet A, et al. (2010). “Influence of CYP2C19
functional polymorphism on Helicobacter pylori eradication”.
Turk J Gastroenterol; 21 (1): 23-28.
2. Đào Hữu Ngơi (2009). “Hiệu quả của phác đồ
Omeprazole+Amoxcillin +Levofloxacin so với
Omeprazole+Amoxcillin+Clarithromicin trong điều trị tiệt trừ
Helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày-tá tràng”. Luận
văn Thạc sĩ Y học. Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
3. Đinh Cao Minh (2013). “Đánh giá đề kháng kháng sinh của
Helicobacter pylori trên bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng đã điều
trị tiệt trừ thất bại”. Luận án Chuyên khoa cấp II. Đại Học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh.
4. Fujun Zhao et al. (2008), "Effect of CYP2C19 Genetic
Polymorphisms on the Efficacy of Proton Pump
Inhibitor-Based Triple Therapy for Helicobacter pylori
Eradication: A Meta-Analysis", Helicobacter. 13(6), tr. 532-541.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học
129
5. Graham DY, Lee SY (2015). “How to Effectively Use Bismuth
Quadruple Therapy: The Good, the Bad, and the Ugly”.
Gastroenterol Clin North Am; 44 (3): 537–563.
6. Graham DY, Lew GM, et al. (1992). “Factors influencing the
eradication of Helicobacter pylori with triple
therapy”. Gastroenterology, 102: 493–496.
7. Herrero R, Parsonnet J, Greenberg ER (2014). “Prevention
of Gastric Cancer”. JAMA, 312(12): 1197-1198.
8. Hội Khoa học Tiêu hĩa Việt Nam (2012). “Đồng thuận về chẩn
đốn và điều trị nhiễm Helicobacter pylori ở Việt Nam”. Tạp chí
Khoa học Tiêu hĩa Việt Nam, tập VII, số 29, tr 1929 – 1938.
9. Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ. (2006).
“Pathogenesis of Helicobacter pylori infection”. Clin
Microbiol Rev; 19: 449–490.
10. Lee M., Kemp J.A., et al (1999). “A randomized controlled
trial of an enhanced patient compliance program for
Helicobacter pylori therapy”. Arch Intern Med, 159: p2312–
2316.
11. Malfertheiner P, Megraud F, et al. (2012). “Management of
Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence
Consensus Report”. Gut; 6: 646–664.
12. Malfertheiner P, Megraud F, et al. (2017). “Management of
Helicobacter pylori infection--the Maastricht V/ Florence
Consensus Report”. Gut; 66: 6–30.
13. Mbulaiteye SM, Hisada M, El-Omar EM. (2009).
“Helicobacter Pylori associated global gastric cancer
burden”. Front Biosci (Landmark Ed); 14: 1490–1504.
14. Megraud F, Coenen S, et al. (2013).
“Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its
relationship to antibiotic consumption”. Gut; 62(1): 34-42.
15. Miwa H, Nagahara A, et al (2003). “Is antimicrobial
susceptibility testing necessary before second-linetreatmentfor
Helicobacter pylori infection”. Aliment Pharmacol Ther, 15: 1545–
1551.
16. Namiot DB, Leszczyńska K, et al. (2008). “Smoking
and drinking habits are important predictors of Helicobacter
pylori eradication”. Adv Med Sci; 53(2): 310-5.
17. Nguyễn Đặng Thuận An (2009). “Hiệu quả của phác đồ nối
tiếp trong tiệt trừ Helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ
dày tá tràng”. TP. Hồ Chí Minh : Đại học Y dược.
18. O'Connor J, Taneike I., O'Morain C. (2009), “Improving
Compliance with Helicobacter pylori Eradication Therapy: When
and How”, Therap Adv Gastroenterol, 2(5): p273–279.
19. Padol S, Yuan Y, et al. (2006). “The effect of CYP2C19
polymorphisms on H. pylori eradication rate in dual and triple
first-line PPI therapies: a meta-analysis”. Am J Gastroenterol,
101(7): 1467-75.
20. Selgrad M., Bornschein J., Malfertheiner P. (2011). “Guidelines
for Treatment of Helicobacter pylori in the East and West”, Expert
Rev Anti Infect Ther, 9(8): pp581-588.
21. Suzuki T, Matsuo K, et al. (2006). “Smoking increases the
treatment failure for Helicobacter pylori eradication”. Am. J.
Med. 119, 217–224.
22. Testerman TL, Morris J (2014). “Beyond the stomach: An
updated view of Helicobacter pylori pathogenesis, diagnosis,
and treatment”. World J Gastroenterol, 20 (36): 12781-12808.
23. Wermeille J, Cunningham M, et al. (2002). “Failure of
Helicobacter pylori eradication: is poor compliance the main
cause”. Gastroenterol Clin Biol; 26(3): 216-9
24. Wu JY, Liou JM, Graham DY (2014). “Evidence-based
recommendations for successful Helicobacter
pylori treatment”. Expert Rev Gastroenterol Hepatol; 8: 21–28.
25. Yahav J, Samra Z, et al. (2006). “Susceptibility-guided vs.
empiric retreatment of Helicobacter pylori infection after
treatment failure”. Dig Dis Sci, 51(12): 2316-21.
Ngày nhận bài báo: 29/11/2016
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2016
Ngày bài báo được đăng: 15/05/2017
Các file đính kèm theo tài liệu này:
ung_dung_khang_sinh_do_va_tinh_da_hinh_cua_gen_cyp2c19_trong.pdf