Ứng dụng biểu đồ shewhart đánh giá quy trình cấp phát thuốc tại Bệnh viện Quận 6 – TP Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Chuyên Đề Dược 38 ỨNG DỤNG BIỂU ĐỒ SHEWHART ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH CẤP PHÁT THUỐC TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 6 – TP. HỒ CHÍ MINH Võ Công Nhận*, Phạm Đình Luyến**, Đỗ Quang Dương**, Huỳnh Văn Hóa** TÓM TẮT Mục tiêu: Hoạt động quản lý và sử dụng thuốc tại các bệnh viện càng ngày càng được quản lý chặt chẽ từ những chủ trương của Bộ Y tế. Bài báo này giới thiệu kết quả ứng dụng biểu đồ kiểm soát Shewhart trong việc đánh giá tính ổn định của quy trình cấp phát thuốc nhằm giúp Bệnh viện (BV) Quận 6 Thành phố Hồ Chí Minh kiểm soát và dần giảm thiểu các sai sót trong khâu cấp phát thuốc tại bệnh viện, đây là định hướng ứng dụng cho các bệnh viện khác có thể tham khảo nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện. Phương pháp: Đánh giá quy trình cấp phát thuốc bằng biểu đồ kiểm soát Shewhart dựa vào kết quả khảo sát 6.950 đơn thuốc BHYT ngoại trú trong 25 ngày tại BV Quận 6, Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Qua khảo sát 6.950 đơn thuốc, tỷ lệ sai sót liên quan đến việc cấp phát thuốc phát sinh trong thời gian khảo sát là: Cấp phát thuốc sai tên người bệnh (0,03%), Cấp phát thuốc sai số lượng (0,76%), Cấp phát sai tên thuốc (0,04%), Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng (0,33%), Cấp phát thuốc sai dạng bào chế (0,09%). Với việc áp dụng biểu đồ Shewhart p cho thấy quy trình cấp phát thuốc tại BV Quận 6 chưa được kiểm soát. Tuy nhiên, sau khi áp dụng một số can thiệp có liên quan, kết quả đề xuất đã giúp BV kiểm soát được quy trình cấp phát thuốc tốt hơn trước. Kết luận: Qua kết quả nghiên cứu, sau khi áp dụng phương pháp phân tích bằng biểu đồ Shewhart quy trình cấp phát thuốc tại BV Quận 6 được đánh giá một cách khoa học và chính xác. Dựa vào kết quả đánh giá, BV đã có những can thiệp hiệu quả và chính xác hơn nhằm kiểm soát quy trình cấp phát thuốc tại BV. Từ khóa: Biểu đồ kiểm soát Shewhart, quy trình cấp phát thuốc, sai sót thuốc. ABSTRACT APPLY SHEWHART CONTROL CHART IN EXAMINING THE MEDICATIONS DISPENSING PROCESS IN HOSPITAL OF DISTRICT 6 - HCMC Vo Cong Nhan, Pham Dinh Luyen, Do Quang Duong, Huynh Van Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 38 - 43 Objectives: The management and use of drugs in hospitals have been increasingly strictly managed by policy of the Vietnam Ministry of Health. This paper introduced an application of Shewhart control chart in examining the stability of the medication dispensing process. The study results help the hospital imposing significant solutions to gradually reduce medication errors in the dispensing processand could be the reference for other hospitals in order to improve the quality of hospital activities. Material and Methods: Reviewing the medication dispensing process using Shewhart control charts based on surveying 6,950 prescriptions in 25 days. Results: After evaluating the 6,950 prescriptions, the proportion of errors related to medication dispensing incurred during the survey were: incorrect patient name (0.03%), incorrect drug quantity (0.76%), incorrect *Bệnh viện Quận 6, Thành phố Hồ Chí Minh **Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: DS. Võ Công Nhận ĐT: 0908 154 980 Email: pharnhan@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 39 drug name (0.04%), incorrect drug concentration and drug strength (0.33%), incorrect dosage form (0.09%). With the application of the Shewhart p control chart for examining, it was obviously that the medication dispensing process in Hospital of District 6 had not been controlled. However, after applying some relevant solutions, medication dispensing processes could be controlled better. Conclusion: After applying analytical methods using Shewhart control chart, the medication dispensing process in Hospital of District 6 were examined scientifically and accurately. Based on the study results , the hospital has imposed and implemented some effective and more precise solutions to control the medication dispensing process. Key words: Shewhart control chart, dispensing process, medication errors. ĐẶT VẤN ĐỀ Môi trường y tế là nơi có áp lực công việc rất lớn, các sai sót có thể xảy ra bất cứ thời điểm nào từ khâu chẩn đoán cho đến điều trị. Ở nước ta, một số sự cố y khoa không mong muốn xảy ra gần đây gây sự quan tâm theo dõi của toàn xã hội đối với ngành y tế. Những sai sót liên quan đến thuốc tại bệnh viện là những sai sót có thể phòng tránh được thông qua hệ thống kiểm soát hiệu quả liên quan đến dược sĩ, bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên y tế, người bệnh... Sai sót trong dùng thuốc có thể xảy ra trong tất cả các hoạt động: kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc và không tuân thủ điều trị của người bệnh(2). Bệnh viện (BV) Quận 6, Thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng nhiều biện pháp nhằm ngăn ngừa sai sót thuốc, tuy nhiên sai sót thuốc vẫn diễn ra và cần có sự kiểm tra chặt chẽ để phát hiện và ngăn chặn. Bài báo này giới thiệu kết quả ứng dụng biểu đồ kiểm soát Shewhart(1,3-6) trong việc đánh giá tính ổn định của quy trình cấp phát thuốc nhằm giúp BV Quận 6 kiểm soát và dần giảm thiểu các sai sót trong khâu cấp phát thuốc tại bệnh viện. Biểu đồ Shewhart là loại biểu đồ thống kê được dùng phổ biến trong kiểm soát quy trình sản xuất, không những để phát hiện sự dịch chuyển của giá trị trung bình mà còn giúp theo dõi sự biến thiên của giá trị trung bình trong phạm vi 2s - 3s. Một quy trình được kết luận là "được kiểm soát" khi tất cả các thông số trọng yếu của quy trình đều ổn định. Nếu một vài thông số trọng yếu chưa được kiểm soát, cần phải xem xét lại quy trình. Biểu đồ Shewhart là một trong những công cụ để đánh giá nhằm chứng minh quy trình có được kiểm soát về mặt thống kê hay không. Biểu đồ Shewhart có ý nghĩa thực tiễn trong quản lý vì đã thống kê, đánh giá và kiểm soát quy trình và như vậy thúc đẩy việc nâng cao chất lượng dịch vụ mà cụ thể là cho phép nhà quản lý hiểu biết và giám sát quy trình một cách tường tận hơn từ đó đề ra các biện pháp cải tiến chất lượng không ngừng, thúc đẩy mọi người tham gia cải tiến liên tục quy trình bằng cách cố gắng tìm ra những nguyên nhân đặc biệt để loại bỏ chúng và từng bước làm giảm các biến thiên ngẩu nhiên. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đánh giá sai sót trong quy trình cấp phát thuốc theo quy chế kê đơn của Bộ Y tế, mẫu khảo sát là các đơn thuốc BHYT ngoại trú tại BV Quận 6 làm dữ liệu đầu vào cho biểu đồ Shewhart p. Đánh giá quy trình cấp phát thuốc bằng biểu đồ kiểm soát Shewhart dựa vào kết quả khảo sát 6.950 đơn thuốc trong 25 ngày. Các sai sót có thể gặp trong cấp phát thuốc: cấp phát thuốc sai tên người bệnh; cấp phát thuốc sai số lượng (thừa hoặc thiếu thuốc); cấp phát sai tên thuốc; cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng; cấp phát thuốc sai dạng bào chế. Sau khi đánh giá quy trình cấp phát thuốc bằng biểu đồ Shewhart p (quy tắc biện luận trong Bảng 1), nghiên cứu đã đưa ra các giải pháp và áp dụng các giải pháp để nâng cao chất lượng của quy trình cấp phát nhằm chuẩn hoá quy trình. Sau 3 tháng áp dụng các giải pháp cải tiến quy trình cấp phát thuốc, nghiên cứu khảo sát đợt 2 với Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Chuyên Đề Dược 40 6.950 đơn thuốc nhằm đánh giá lại các giải pháp đã thực hiện. Bảng 1: Quy tắc biện luận biểu đồ Shewhart p (quy trình được kiểm soát) Quy tắc Diễn giải 1a Không được có 1 điểm nằm ngoài giới hạn + 3s 2a Không được có ≥ 6 điểm liên tiếp nằm trên mức trung tâm 3a Không được có ≥ 6 điểm liên tiếp đi lên 4a Không được có 2 trên 3 điểm nằm trong vùng + 2s đến + 3s Không được có 3 trên 7 điểm nằm trong vùng + 2s đến + 3s Không được có 4 trên 10 điểm nằm trong vùng + 2s đến + 3s KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Qua khảo sát 6.950 đơn thuốc, tỷ lệ sai sót liên quan đến việc cấp phát thuốc phát sinh trong thời gian khảo sát là: Cấp phát thuốc sai tên người bệnh (0,03%), Cấp phát thuốc sai số lượng (0,76%), Cấp phát sai tên thuốc (0,04%), Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng (0,33%), Cấp phát thuốc sai dạng bào chế (0,09%). Với việc áp dụng biểu đồ Shewhart p cho thấy quy trình cấp phát thuốc tại BV Quận 6 chưa được kiểm soát (không đạt quy tắc 1a trong biện luận biểu đồ Shewhart) (Hình 1). -0.015 -0.01 -0.005 0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03 0.035 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Ngày p + 3s + 2s - 2s - 3s Cấp phát thuốc sai số lượng -0.01 -0.005 0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03 0.035 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Ngày p + 3s + 2s - 2s - 3s Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng Hình 1: Biểu đồ Shewhart đánh giá sai số lượng và nồng độ, hàm lượngtrong quy trình cấp phát thuốc Tại BV Quận 6, kết quả phân tích cho thấy các nguyên nhân dẫn đến sai sót bao gồm: Cấp phát thuốc sai tên người bệnh: Cấp phát thuốc là một hoạt động rất bận rộn và phức tạp. Nguyên nhân cấp phát sai tên người bệnh là do tên người bệnh giống nhau, lượng người bệnh quá đông tập trung vào buổi sáng do đó việc kiểm tra, đối chiếu kỹ thông tin người bệnh bị bỏ sót. Ngoài ra với áp lực về quá tải người bệnh vào giờ cao điểm, thường là buổi sáng từ 9 đến 11 giờ, dẫn đến khối lượng công việc quá lớn, nhân viên cấp phát thuốc không kiểm tra hết tên người bệnh trước khi cấp phát thuốc hoặc người bệnh không tập trung khi gọi tên nhận thuốc nên cũng dẫn đến sai sót này. Sai sót này ít xảy ra và thường được phát hiện ngay sau khi cấp phát thuốc cho người bệnh mà người bệnh trước lấy nhầm thuốc và khắc phục kịp thời. Cấp phát thuốc sai số lượng: Đây là sai sót thường gặp nhất trong công tác cấp phát thuốc, nguyên nhân là kho thuốc cấp phát lẻ có nhiều thuốc có quy cách đóng gói theo chai, lọ chứa nhiều đơn vị thuốc (viên, hoàn) nên công tác đếm và kiểm tra thuốc có sai sót khi thực hiện ra lẻ thuốc. Sai sót này có thể do nhân viên cấp phát thuốc không tập trung khi làm việc, số loại thuốc và số lượng thuốc cấp trong một đơn thuốc nhiều. Cấp phát sai tên thuốc: Trường hợp này xảy ra do các thuốc dễ nhầm lẫn như tên thuốc gần giống nhau, hình thức nhìn gần giống nhau, dán nhãn tương tự nhau dễ tạo điều kiện cho sai sót xuất hiện. Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng: Sai sót này xảy ra khi cấp phát đối với những thuốc có tên đọc và hình thức nhìn gần giống nhau nhưng nồng độ, hàm lượng khác nhau nên nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 41 viên cấp phát thuốc nhầm lẫn dẫn đến cấp phát sai nồng độ, hàm lượng. Sai sót này thường xảy ra ở nhóm thuốc kháng sinh, tim mạch, tiêu hóa và tiểu đường. Nhân viên cấp phát thuốc mệt mỏi, không tập trung nên không kiểm tra kỹ trước khi cấp phát thuốc cũng dẫn đến cấp phát sai nồng độ, hàm lượng. Cấp phát thuốc sai dạng bào chế: Sai sót này thường xảy ra đối với những thuốc có tên gọi giống nhau nhưng có dạng bào chế khác nhau. Nguyên nhân do nhân viên cấp phát thuốc đọc không kỹ đơn thuốc, không kiểm tra kỹ dạng bào chế của thuốc, một số lượng đơn quá lớn, thời gian dành cho từng đơn thuốc rất ít, không kiểm tra lại thuốc đã cấp là những lý do dẫn đến sai sót này. Sai sót này thường xảy ra với những nhóm thuốc giảm đau, tiểu đường, tim mạch, huyết áp và kháng sinh. Sau khi đánh giá các nguyên nhân gây ra sai sót, dựa vào thực trạng của BV, nghiên cứu đã đưa ra các giải pháp và áp dụng các giải pháp để nâng cao chất lượng của quy trình cấp phát bao gồm: Ứng dụng Công nghệ thông tin: Đã thực hiện duyệt đơn thuốc trên phần mềm trước khi cấp phát thuốc giúp giảm bớt các sai sót trong quy trình cấp phát thuốc. Đối với nhân viên khoa dược Đã và đang cải tiến, đổi mới, bổ sung và hoàn thiện các qui trình từ khâu cấp phát thuốc, đến khâu tư vấn hướng dẫn và sử dụng thuốc cho người bệnh. Tổ chức làm việc nhóm hiệu quả, nhóm làm việc gồm: dược sĩ kiểm tra y lệnh hoặc đơn thuốc, chuẩn bị thuốc để cấp phát, kiểm giao thuốc, tư vấn thuốc. Tập huấn kiến thức hướng dẫn sử dụng thuốc cho nhân viên khoa dược, bộ phận cấp phát thuốc các kỹ năng tư vấn, hướng dẫn và kiến thức về thuốc để họ có thể tự tin thực hiện tốt nhiệm vụ của mình. Người phụ trách chương trình đào tạo là dược sĩ đại học chuyên khoa dược lâm sàng lên kế hoạch đào tạo dược liên tục cho nhân viên dược sĩ trung học trong khoa (ba tháng một buổi). Đã triển khai hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện, có dược sĩ tham gia giám sát điều trị bằng thuốc. Sẵn sàng cung cấp thông tin về thuốc cho bác sĩ và điều dưỡng. Tiến hành sắp xếp lại khu vực cấp phát thuốc gọn gàng, sạch sẽ và tránh gián đoạn khi chuẩn bị. Các thuốc đọc giống nhau, nhìn giống nhau đã được sắp xếp và thay đổi như đề xuất. Khi kiểm tra đơn thuốc có sai sót xảy ra, dược sĩ khoa dược sẽ thông báo cho bác sĩ kê đơn. Tất cả các sai sót phát hiện được đều được ghi chép theo mẫu để phân tích tìm nguyên nhân và có biện pháp khắc phục. Đối với hội đồng thuốc và điều trị: Hội đồng thuốc và điều trị xem xét hạn chế lựa chọn những thuốc quy cách đóng gói theo chai, lọ chứa nhiều đơn vị thuốc (viên, hoàn..) nhằm hạn chế sai sót khi thực hiện ra lẻ thuốc. Quy trình sau cải tiến: Song song với việc phân tích các nguyên nhân gây ra sai sót, đề xuất, áp dụng các biện pháp để nâng cao chất lượng của quy trình kê đơn, bệnh viện cải tiến quy trình cấp phát thuốc gồm các bước sau: Người bệnh lấy số thứ tự tại máy lấy số tự động, ghi số thứ tự trên đơn thuốc và nộp đơn thuốc vào kho cấp phát thuốc BHYT. Nhân viên kho tiếp nhận đơn thuốc Kiểm tra và duyệt đơn thuốc trên phần mềm. Chuẩn bị thuốc theo đơn thuốc cấp phát. Kiểm tra thuốc theo đơn thuốc, dán nhãn thuốc đối với những thuốc ra lẻ. Gọi người bệnh theo số thứ tự trên hệ thống gọi số tự động. Kiểm tra tên người bệnh, kiểm tra thuốc theo đơn thuốc. Giao thuốc và tư vấn sử dụng thuốc. Sau khi áp dụng các giải pháp vào thực tế, kết quả đánh giá được thể hiện trong Bảng 2. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Chuyên Đề Dược 42 Bảng 2: So sánh kết quả trước và sau áp dụng các giải pháp cải tiến quy trình cấp phát thuốc STT Sai sót trong quy trình cấp phát thuốc Trước cải tiến quy trình Sau cải tiến quy trình Số sai sót Biểu đồ Shewhart Số sai sót Biểu đồ Shewhar t 1 Cấp phát thuốc sai tên người bệnh 2 Không đạt 0 Đạt 2 Cấp phát thuốc sai số lượng 53 Không đạt 19 Đạt 3 Cấp phát sai tên thuốc 3 Không đạt 8 Không đạt 4 Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng 23 Không đạt 6 Không đạt 5 Cấp phát thuốc sai dạng bào chế 6 Không đạt 0 Đạt Từ kết quả khảo sát (Bảng 2), có thể thấy các sai sót đã giảm và quy trình cấp phát đã được kiểm soát đối với: Cấp phát thuốc sai tên người bệnh, Cấp phát thuốc sai số lượng, Cấp phát thuốc sai dạng bào chế. Mặc dù đã có những giải pháp cải tiến nhưng sai sót về Cấp phát sai tên thuốc và Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng (giảm đáng kể số trường hợp sai sót từ 23 còn 6 sai sót) chưa đạt khi xét về tính ổn định của quy trình (biểu đồ Shewhart). Tuy nhiên, tỉ lệ sai sót về Cấp phát sai tên thuốc trước và sau cải tiến quy trình cấp phát thuốc tăng do sự chủ quan của nhân viên cấp phát thuốc khi đọc đơn thuốc và chuẩn bị thuốc nên nhầm lẫn những thuốc có tên đọc và hình thức gần giống nhau như Gastrolium và Gastropugid; Vastarel và Vashasan So sánh biểu đồ Shewhart về sai sót cấp phát thuốc sai số lượng trước và sau khi áp dụng các giải pháp cải tiến quy trình được trình bày tại Hình 2. So sánh biểu đồ Shewhart về sai sót cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng trước và sau khi áp dụng các giải pháp cải tiến quy trình được trình bày tại Hình 3. -0.015 -0.01 -0.005 0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03 0.035 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Ngày p -0.01 -0.005 0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03 0.035 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Ngày p Trước cải tiến Sau cải tiến Hình 2: So sánh biểu đồ Shewhart về sai sót cấp phát thuốc sai số lượng trước và sau cải tiến quy trình -0.01 -0.005 0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03 0.035 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Ngày p -0.01 -0.005 0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03 0.035 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Ngày p Trước cải tiến Sau cải tiến Hình 3: So sánh biểu đồ Shewhart về sai sót cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng trước và sau cải tiến quy trình Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 43 KẾT LUẬN Như vậy với những yếu tố đã được kiểm soát, BV sẽ tiếp tục theo dõi và duy trì sự ổn định với những giải pháp cải tiến đang áp dụng. Đối với những yếu tố chưa được kiểm soát, sẽ phải tiếp tục tìm ra nguyên nhân vì sao chưa được kiểm soát và cố gắng tìm ra những giải pháp để có thể kiểm soát những yếu tố này trong tương lai. Tiếp tục thực hiện một số giải pháp đề nghị cải tiến vẫn chưa thực hiện được để làm giảm các sai sót. Tiếp tục tìm nguyên nhân của những sai sót trong hai quy trình chưa được kiểm soát để đưa ra những giải pháp nhằm kiểm soát được quy trình. Đề nghị mở rộng ứng dụng của biểu đồ Shewhart trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ như: kiểm soát chất lượng phòng xét nghiệm, quy trình tiêm ngừa vắc xin TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Society for Quality Control Chart (2007), analysis-tools/overview/control-chart.html 2. Bộ y tế (2014), “Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc”, Tài liệu đào tạo liên tục an toàn người bệnh, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 37 – 59. 3. Cheng PH, Dutt JE. (1993), “Analysis of retrospective Production Data Using Quality Control Charts”, Pharmaceutical Process Validation (Berry, R. I. & Nash, A. R. Eds.), 2nd Ed., Marcel Dekker Inc, Newyork, pp. 532 – 540. 4. Mc. Clave TJ., Benson GP., Sincich T. (1995), “Methods for Quality Improvement”, A First Course in Business Statistics, 6th Ed., Prentice-Hall Inter. Inc., pp. 257 – 273, 620 – 629, 635 – 637, 650 – 653. 5. Sanders HD (1995), Statistics – A first course,5th ed., International edition, pp. 384 – 405. 6. Stapenhurst T. (2005), Mastering Statistical Process Control, Elsevier Butter Worth Heinemann, United Kingdom. Ngày nhận bài báo: 30/10/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2016