Tỷ lệ và một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân tại khoa hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 49 TỶ LỆ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Hồ Châu Anh Thư *, Phan Thị Xuân**, Phạm Thị Ngọc Thảo**, Lê Minh Khôi* TÓM TẮT Mở đầu: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) thường gặp ở bệnh nhân (BN) nhập viện, đặc biệt là BN nhập khoa hồi sức (HS). Hiện chưa có nghiên cứu nào về tỉ lệ HKTMS ở BN hồi sức tổng hợp nội và ngoại khoa ở nước ta. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tỷ lệ HKTMS chi dưới và đánh giá mối liên quan giữa biến chứng này với các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, quan sát. BN từ 18 tuổi trở lên, đã điều trị tại khoa HS Bệnh viện Chợ Rẫy ≥72 giờ được ghi nhận những yếu tố nguy cơ, và siêu âm Duplex TM chi dưới. Sử dụng hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố liên quan. Kết quả: Từ tháng 10/2016 – 4/2017 có 152 BN được thu nhận vào nghiên cứu. Tỷ lệ HKTMS chi dưới là 12,5%. Tuổi >75 tuổi, BMI ≥ 23 kg/m2, điểm APACHE II, phẫu thuật, suy hô hấp cấp, nhiễm trùng cấp, đột quỵ cấp, truyền tiểu cầu làm tăng nguy cơ HKTMS chi dưới. Kết luận: Tỉ lệ HKTMS chi dưới khảo sát một thời điểm ở BN nhập khoa HS khá thường gặp. Cần tiến hành siêu âm Duplex lặp lại để phát hiện chính xác tỉ lệ biến chứng này ở các BN có yếu tố nguy cơ cao. Từ khóa: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, siêu âm Duplex, khoa hồi sức ABSTRACT PREVALENCE AND RISK FACTORS OF DEEP VENOUS THROMBOSIS IN INTENSIVE CARE PATIENTS AT CHO RAY HOSPITAL Ho Chau Anh Thu, Phan Thi Xuan, Pham Thi Ngoc Thao, Le Minh Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 45 - 50 Background: Deep venous thrombosis (DVT) presents a frequent complication admitted in intensive care unit (ICU). There is currently no investigation on DVT prevalence in a combined surgical and medical ICU conducted in Vietnam. Objectives: Our study was carried out to investigate DVT prevalence and to assess the risk factors increasing DVT occurrence in patients admitted in a combined surgical and medical ICU. Materials and method: Cross sectional, observational study. Patients of 18 years old and above who had been admitted into ICU, Cho Ray Hospital at least 72 hours were recruited. Patients’ characteristics, clinical manifestation, risk factor for developing DVT were recorded and Duplex ultrasound was carried out to detect DVT. Multivariate logistic regression analysis was used to detect risk factors of DVT. Results: From October 2016 to April 2017, 152 eligible patients were enrolled. DVT rate was 12.5% on single Duplex examination for each patient. Age >75 years, BMI ≥ 23 kg/m2, high APACHE II score, surgery, acute respiratory distress, acute infection, acute stroke, platelet transfusion increased risk of developing DVT. Conclusions: Prevalence of DVT on single Duplex scanning in patients admitted in ICU was relatively high. Further study using repeated Duplex examination should be conducted to confirm accurately the prevalence * BM Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc, ĐH Y Dược TP HCM. ** Khoa Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS. Lê Minh Khôi ĐT: 0919731386 Email: leminhkhoimd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 50 of DVT in patients with high risks. Key words: Deep venous thrombosis, Duplex ultrasound, ICU ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là một biểu hiện quan trọng của huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (TM). Đặc biệt, những BỆNH NHÂN nhập khoa hồi sức (HS) nguy cơ HKTMS tăng ít nhất gấp 3 lần những BỆNH NHÂN nội khoa khác(7). KHTMS chi dưới là nguyên nhân thường gặp nhất của thuyên tắc phổi (TTP) đưa đến những biến chứng rất nặng nề. Ngay cả khi TTP nhỏ thì vẫn có tác động rất xấu đến các bệnh nhân đã có bệnh lý nền nặng như các bệnh nhân đang được điều trị tại khoa HS. Chính vì vậy, Hội Các Bác Sĩ Lồng Ngực Mỹ (American College of Chest Physicians-ACCP) đã đưa ra hướng dẫn về việc dự phòng HKTMS thường quy ở những BN bệnh nặng(7). Nếu không có phòng ngừa huyết khối, tỷ lệ mắc HKTMS trong các khoa HS khoảng 15-60%(3). Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán và thực hiện các biện pháp phòng ngừa HKTMS cho các bệnh nhân nhậpviện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy. Điều này cũng đúng đối với những BN nhập khoa HS, là những người có nguy cơ cao đối với HKTMS. Hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về HKTMS ở bệnh nhân HS được điều trị tại khoa HS hỗn hợp nội-ngoại khoa. Khoa Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy là nơi thu nhận những bệnh nhân nội khoa lẫn ngoại khoa nặng được chuyển đến từ các khoa khác trong bệnh viện cũng như từ các bệnh viện khác chuyển đến. Việc dự phòng HKTMS đã được chú ý trên lâm sàng tuy nhiên trên thực tế, vẫn còn không ít bệnh nhân, vì nhiều lý do khác nhau đã xuất hiện HKTMS chi dưới trong lúc được điều trị tại đây. Nghiên cứu này nhằm mục đích khảo sát tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và đánh giá mối liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các yếu tố nguy cơ thuộc đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm bệnh lý và do tác động điều trị ở bệnh nhân tại khoa hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy trong bối cảnh thực hành phòng ngừa HKTMS đã có những tiến bộ đáng kể trong những năm gần đây. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên, đã được nhập và điều trị ≥72 giờ tại Khoa Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ đầu tháng 10/2016 đến hết tháng 4/2017. Tiêu chuẩn loại trừ Những BN đã được chẩn đoán HKTMS, TTP trước khi nhập vào khoa HS. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, quan sát. Cỡ mẫu Chúng tôi dựa vào mục tiêu khảo sát tỷ lệ HKTMS để xây dựng cỡ mẫu. Công thức tính cỡ mẫu: Trong đó Z: trị số từ phân phối chuẩn P: tỷ lệ lưu hành HKTMS tại khoa HS α: xác suất sai lầm loại 1 Chọn α=0,05 (độ tin cậy 95%) thì Z21- α/2 = Z20,975 = 1,96 (trị số từ phân phối chuẩn). Chọn d = 0,05 (sai số cho phép) Tỷ lệ lưu hành (tỷ lệ HKTMS tại khoa HS) P = 0,094 Chúng tôi ước lượng cỡ mẫu n = 131 bệnh nhân. Trong khoảng thời gian nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân thoả đủ tiêu chuẩn nhận bệnh sẽ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 51 được hỏi bệnh sử chi tiết (trưc tiếp hoặc qua thân nhân) chú ý bệnh lý nền và tiền căn HKTMS hoặc dùng thuốc kháng đông, đo chiều cao, cân nặng, khám lâm sàng (điểm APACHE II, các biểu hiện nghi ngờ HKTMS), ghi nhận các phương thức điều trị, chẩn đoán bệnh chính, bệnh đi kèm, biến chứng, ghi nhận chẩn đoán cuối cùng của BỆNH NHÂN trước khi ra khỏi khoa HS (xuất viện, chuyển khoa, xuất nặng hoặc tử vong). Tất cả các BN đều được siêu âm Duplex TM chi dưới dù có hoặc không có triệu chứng tại chỗ nghi ngờ HKTMS chi dưới tại thời điểm 72 giờ sau nhập khoa HS. Siêu âm được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm mạch máu của khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Chợ Rẫy. Máy siêu âm GELOGIQ C5 Prenium sản xuất tại Mỹ và đầu dò Linear L12-3, tần số 3-12 MHz. Các vị trí khảo sát HKTMS gồm vùng bẹn, mặt trong vùng đùi gối, hố khoeo, vùng bắp chân, phía trên vùng bẹn. Tiêu chuẩn chẩn đoán HKTMS chi dưới dựa vào tiêu chuẩn của Hiệp hội Hình ảnh học Hoa kỳ (The American College of Radiology) năm 2014. Thông tin thu thập từ bệnh án nghiên cứu được nhập vào máy tính và phân tích xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Sử dụng các phép kiểm phù hợp. Dùng đường cong ROC để so sánh năng lực chẩn đoán của các chỉ số. Dựa vào chỉ số Youden để xác định điểm cắt tốt ưu. Mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố liên quan. Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Số liệu được biểu diễn bằng trung bình ± độ lệch chuẩn. Sơ đồ nghiên cứu Sơ đồ 1: Sơ đồ nghiên cứu KẾT QUẢ Trong thời gian từ 10/2016 đến 04/2017, nghiên cứu thu nhận được 152 BN tuổi từ 18 trở lên, nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Tuổi trung bình: 61,68 ± 14,85 năm. Nam chiếm 47,4% và nữ 52,6%. Phân bố tuổi được trình bày trong biểu đồ 1. BMI trung bình: 23,74 ± 3,24 kg/m2. Dân số nghiên cứu có điểm APACHE II trung bình: 26,07 ± 6,65. Tỷ lệ HKTMS chi dưới Bảng 1. Tỉ lệ HKTMS chi dưới phát hiện bằng siêu âm Duplex HKTMS chi dưới Tần số (n=152) Tần suất (%) Có 19 12,5 Không 133 87,5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 52 Biểu đồ 1: Phân bố độ tuổi của dân số nghiên cứu Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của HKTMS chi dưới Chúng tôi khảo sát các biểu hiện lâm sàng gợi ý chẩn đoán HKTMS chi dưới bao gồm: đỏ da, đau dọc theo phân bố tĩnh mạch, vòng chân bên tổn thương lớn hơn bên chân kia hơn 3 cm, phù chân, TM nông bàng hệ. Khi đánh giá giá trị chẩn đoán của mỗi một biểu hiện giữa hai nhóm có và không HKTMS chi dưới, chúng tôi nhận thấy chỉ có dấu hiệu vòng chân bên tổn thương lớn hơn bên chân lành 3cm là khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,007). Mối liên quan của HKTMS chi dưới và đặc điểm bệnh nhân Bảng 2. Mối liên quan giữa HKTMS chi dưới và các đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Nhóm không HKTMS (n=133) Nhóm có HKTMS (n=19) Giá trị p Tuổi (năm) 60,13 ± 13,88 72,58 ± 17,16 <0,05 BMI 22,2 ± 1,3 24,43 ± 2,52 <0,05 Điểm APACHE II 25,66 ± 6,94 28,95 ± 2,67 <0,05 Mối liên quan của HKTMS chi dưới với các yếu tố trong đợt điều trị này Liên quan với các bệnh cấp tính Khi phân tích đơn biến chúng tôi tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố bệnh cấp tính với HKTMS chi dưới như sau: nhiễm trùng cấp [OR: 6,43 (0,83-49,95), p = 0,043], suy hô hấp cấp [2,76 (0,94-8,09) p = 0,047]; nhồi máu cơ tim cấp [OR: 1,14 (1,08-1,22) p = 0,591]; đột quỵ cấp [OR: 15,53 (1,34-180,5) p = 0,004]; đa chấn thương [OR: 15,53 (1,34-180,5) p = 0,004]; phẫu thuật [OR: 3,31 (1,13-9,69) p=0,023]. Liên quan với điều trị hồi sức Các đặc điểm được khảo sát bao gồm: thở máy (n = 148), sử dụng an thần (n =68), sử dụng vận mạch (n= 111), đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (n = 113) và truyền tiểu cầu (n = 11). Trong các đặc điểm liên quan đến điều trị này thì chỉ có truyền tiểu cầu là có làm tăng nguy cơ xuất hiện HKTMS chi dưới với OR = 2,93 2,93 (0,71-12,318), p=0,024. Liên quan với sử dụng kháng đông Trong nghiên cứu của chúng tôi có 57 BỆNH NHÂN được sử dụng enoxaparin, 15 BỆNH NHÂN được sử dụng heparin và 72 BỆNH NHÂN vừa sử dụng cả enoxaparin và heparin. Tuy nhiên, khi phân tích chúng tôi chưa thấy có sự khác biệt giữa nhóm có và không có HKTMS chi dưới. Từ những pân tích đơn biến trên, chúng tôi đưa các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê vào phân tích hồi qui đa biến. Kết quả được trình bày trong Bảng 3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 53 Như vậy trong mô hình hồi quy đa biến, chỉ có ba yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện hoặc có giá trị chẩn đoán HKTMS chi dưới ở dân số nghiên cứu là tuổi >75, bệnh nhân được phẫu thuật và dấu hiệu vòng chân bên có triệu chứng to hơn bên chân kia hơn 3 cm. Bảng 3. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ gây HKTMS chi dưới Các biến (n = 152) Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ORhiệu chỉnh KTC 95% Trị số p Tuổi >75 1,29 1,07-1,55 0,007 BMI ≥23 kg/m 2 1,17 0,95-1,45 0,141 Phẫu thuật 1,23 1,01-1,52 0,049 Suy hô hấp cấp 1,44 0,33-6,19 0,627 Nhiễm trùng cấp 13,83 0,92-208,93 0,058 Đột quỵ cấp 25,67 0,12-5467,63 0,235 Truyền tiểu cầu 3,38 0,71-12,31 0,314 Vòng chân bên có triệu chứng to hơn bên chân kia hơn 3 cm 5,68 0,32-20,53 0,008 BÀN LUẬN Huyết khối tĩnh mạch sâu và HKTMS chi dưới đã nhận được sự quan tâm nghiên cứu trong những thập kỷ gần đây cả trên thế giới(6,8), lẫn ở nước ta(4,5). Từ đó, thực hành phòng ngừa huyết khối ở BN nhập viện cũng đã có những tiến bộ đáng kể. Tuy vậy, HKTMS chi dưới cùng các biến chứng của nó vẫn là một mối nguy cơ quan trọng làm tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật ở BN đặc biệt là BN nặng cần nhập và điều trị tại khoa HS. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm khảo sát tỉ lệ HKTMS chi dưới và các yếu tố nguy cơ ở một khoa HS hỗn hợp nội ngoại khoa. Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ HKTMS chi dưới tại thời điểm 72 giờ sau nhập khoa HS là 12,5% (19/152 BN). Tỷ lệ này của chúng tôi nằm trong khoảng kết quả báo cáo của y văn(2), tương tự với nghiên cứu của Marik. Tác giả này tiến hành siêu âm Duplex TM đối với 100 BN đã nhập vào khoa HS ≥4 ngày, ghi nhận tỷ lệ HKTMS là 12%(8). Các nghiên cứu khác thực hiện trên BN HS ghi nhận tỷ lệ HKTMS cao hơn nhiều của chúng tôi. Một nghiên cứu quan sát thực hiện tại Trung Quốc, ghi nhận tỷ lệ HKTMS là 19%(6). Tại Việt Nam, nghiên cứu INCIMEDI thực hiện BN nội khoa cấp tính nhập viện ghi nhận tỷ lệ HKTMS là 22,0%(4). Nghiên cứu của Hoàng Văn Ân thực hiện tại khoa HS nội tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, kết quả 46% BỆNH NHÂN HS có HKTMS sau 1 tuần nằm viện(5). Trong một nghiên cứu thực hiện tại khoa HS, Phạm Anh Tuấn ghi nhận siêu âm Doppler mạch máu lần 1 phát hiện 17,5% BN có HKTMS, lần 2 phát hiện thêm 5,2%. Tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn các tác giả này có thể vì một số nguyên nhân. Thứ nhất, hiện nay trong thực hành lâm sàng, phòng ngừa HKTMS chi dưới đã được quan tâm nhiều hơn so với trước, đặc biệt là ở các đơn vị hồi sức tích cực. Có thể thực hành này đã có tác động tốt làm giảm tỉ lệ xuất hiện HKTMS chi dưới. Thứ hai, nghiên cứu của chúng tôi chỉ tiến hành khảo sát mỗi BN một lần siêu âm Duplex trong khi HKTMS chi dưới sẽ tăng dần cùng với thời gian nằm viện và các yếu tố nguy cơ đi kèm xuất hiện khi thời gian nằm viện kéo dài. Cho dù tỉ lệ HKTMS chi dưới trong nghiên cứu này thấp hơn các nghiên cứu khác thì 12,5% vẫn là một con số mà cả thầy thuốc lâm sàng lẫn nhà kiểm soát chất lượng bệnh viện cần phải quan tâm nhằm đưa ra biện pháp thích hợp làm giảm biến chứng này. Chúng tôi tìm thấy sự liên quan giữa tuổi và HKTMS. Khi phân tích đa biến, chúng tôi ghi nhận tuổi >75 là yếu tố nguy cơ độc lập của HKTMS. Nghiên cứu MEDENOX cũng phát hiện tuổi >75 là yếu tố nguy cơ độc lập của TTHKTM(1). Những BN trải qua phẫu thuật có nguy cơ cao bị HKTMSCD. Qua phân tích hồi quy đa biến chúng tôi ghi nhận BN Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 54 phẫu thuật có mối liên quan độc lập có ý nghĩa thống kê với HKTMSCD. Khi khảo sát các biểu hiện lâm sàng của HKTMS chi dưới, chúng tôi chỉ phát hiện dấu hiệu vòng chân bên tổn thương to hơn bên còn lại 3cm là có giá trị chẩn đoán. Những BN có HKTMS chi dưới có thể có những biểu hiện không điển hình. Hạn chế của nghiên cứu là chúng tôi chỉ tiến hành khảo sát siêu âm Duplex chỉ trong một thời điểm 72 giờ sau nhập hồi sức. Chắc chắn với những BN còn nằm điều trị tại HS lâu hơn thời gian này, tỉ lệ mắc mới HKTMS chi dưới sẽ tăng lên. Mặc khác, cỡ mẫu được thiết kế nhằm khảo sát tỉ lệ HKTMS chi dưới nên còn hạn chế không đủ mạnh để phân tích dưới nhóm. KẾT LUẬN Tỷ lệ HKTMS chi dưới ở bệnh nhân khoa Hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy tại thời điểm 72 giờ sau nhập khoa hồi sức là 12,5%. Biểu hiện lâm sàng của HKTMS ở bệnh nhân hồi sức thường không điển hình. Dấu hiệu vòng chân bên tổn thương to hơn bên còn lại 3cm là có giá trị chẩn đoán. Các yếu tố nguy cơ làm tăng HKTMS chi dưới trong phân tích đơn biến bao gồm: tuổi > 75 tuổi, BMI ≥ 23kg/m2, phẫu thuật, suy hô hấp cấp, nhiễm trùng cấp, đột quỵ cấp, truyền tiểu cầu. Trong phân tích hồi quy đa biến, tuổi > 75 tuổi và phẫu thuật là yếu tố nguy cơ gây HKTMS chi dưới. Trên lâm sàng, nên cân nhắc chỉ định siêu âm Duplex mạch máu chi dưới rộng rãi hơn chứ không nên đợi các triệu chứng xuất hiện vì các dấu hiệu và triệu chứng này không điển hình. Mặc khác, cần tiếp tục thực hiện nghiên cứu khảo sát siêu âm Duplex tĩnh mạch chỉ dưới vào nhiều thời điểm, trên dân số nghiên cứu lớn hơn để có thể có những khuyến cáo thuyết phục và phù hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alikhan R, Cohen AT, Combe S, Samama MM, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, Leizorovicz A, Olsson CG, Turpie AG; MEDENOX Study (2004). Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX Study. Arch Intern Med, 164 (9): pp. 963-968. 2. Cook D, Crowther M, Meade M, Rabbat C, Griffith L, Schiff D, Geerts W, Guyatt G (2005). Deep venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidence, and risk factors. Crit Care Med, 33 (7): pp. 1565-1571. 3. Chan CM, Shor AF (2010). Venous thromboembolic disease in the intensive care unit. Semin Respir Crit Care Med, 31 (1): pp. 39-46. 4. Đặng Vạn Phước, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải và CS. (2010). Huyết khối tĩnh mạch sâu: Chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa nhập viện,. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (56): tr. 24-36. 5. Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành (2009). Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa tại Khoa Săn Sóc Đặc Biệt (ICU) Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Y học TP. Hồ Chí Minh, Chuyên đề BV Nhân Dân Gia Định, 13 (6): tr. 127-133. 6. Joynt GM, Li TS, Griffith JF, Gomersall CD, Yap FH, Ho AM, Leung P (2009). The incidence of deep venous thrombosis in Chinese medical Intensive Care Unit patients. Hong Kong Med J. 15 (1): pp. 24-30. 7. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, et al. 2012. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines", Chest, 141 (2 Suppl): pp. e195S-226S. 8. Marik PE, Andrews L, Maini B (1997). The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients. Chest, 111 (3): pp. 661-664. Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018