Tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi thở máy ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 256 TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC VIÊM PHỔI THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Nguyễn Duy Cường*, Hoàng Văn Quang*, Phan Châu Quyền*, Nguyễn Thanh Sơn*, Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên** TÓM TẮT Mở đầu: Thở máy là biện pháp quan trọng trong điều trị suy hô hấp cấp tại khoa hồi sức tích cực, tuy nhiên thở máy cũng gây ra nhiều biến chứng, trong đó hàng đầu là viêm phổi thở máy (VPTM). VPTM đang trở thành vấn đề thời sự do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao. Tỷ lệ, đặc điểm bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ thúc đẩy ở người cao tuổi (NCT) tại khoa hồi sức tích cực chưa được nghiên cứu rõ. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ, đặc điểm và yếu tố nguy cơ mắc VPTM ở người cao tuổi tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Thống Nhất. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 145 bệnh nhân ≥ 60 tuổi nhập khoa hồi sức tích cực bệnh viện Thống Nhất và đặt nộ khí quản (NKQ) ≥ 48 giờ trong thời gian từ 8/2016 đến 5/2017. Thiết kế nghiên cứu là đoàn hệ tiến cứu. Kết quả: Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu là 80,19 ± 9,53 (tuổi). VPTM chiếm tỷ lệ 69,3%. So với nhóm không VPTM thì nhóm VPTM có thời gian thở máy kéo dài hơn (19,04 ± 15,17 so với 7,98 ± 6,02, với p < 0,001); thời gian điều trị tại HSTC dài hơn (21,32 ± 16,62 so với 8,95 ± 5,51với p < 0,001). Trong đó, VPTM khởi phát muộn chiếm tỷ lệ cao hơn (64,4% so với 35,6%); VPTM muộn có thời gian thở máy chủ yếu > 21 ngày so với VPTM sớm (46,2% so với 8,3%, với p 7 ngày (OR 3,89, CI:1,73 – 8,72 với p = 0,001), đặt lại NKQ (OR: 4,34, CI:1,17 – 16,14 với p = 0,028) và có từ 9 yếu tố nguy cơ trở lên (OR: 2,80, CI:1,13 – 6,94 với p = 0,022). Kết luận: Tỷ lệ VPTM ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa hồi sức tích cực chiếm tỷ lệ 69,3%. Trong đó VPTM khởi phát sớm chiếm 64,6%. Bệnh nhân VPTM có thời gian thở máy và thời gian nằm HSTC kéo dài có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ VPTM là đặt lại NKQ, thời gian thở máy trên 7 ngày, có từ 9 yếu tố nguy cơ trở lên. Từ khóa: Viêm phổi thở máy, yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi thở máy ABSTRACT PREVALENCE AND RISK FACTORS RELATED TO VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN ELDERLY PATIENTS AT INTENSIVE CARE UNIT, THONG NHAT HOSPITAL Nguyen Duy Cuong, Hoang Van Quang, Phan Chau Quyen, Nguyen Thanh Son, Nguyen Ngoc Hoanh My Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 256 - 262 Background:. Mechanical ventilation (MV) is a critical treatment of acute respiratory failure in Intensive care unit (ICU). Besides, it is accompanied with multiple adverse effects, in which ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most prevalent and constantly rising in number of new cases. However, the prevalence, characteristics and risk factors of VAP in the elderly in ICU have not been thoroughly studied. Objectives: To determine the prevalence, characteristics and risk factors for VAP among elderly patients in * Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM, ** Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BSCKII. Nguyễn Duy Cường ĐT: 0918541222 Email: docuong02@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 257 ICU of Thong Nhat Hospital. Methods: 145 patients ≥ 60 years old admitted to the ICU at Thong Nhat hospital from 8/2016 to 5/2017 and intubated ≥ 48 hours were recruited. Study design was a prospective cohort. Results: The average age among study population was 80.19 ± 9.53. VAP’s prevalence was 69.3%. Comparing with the group with no VAP, the group with VAP had longer treatment with MV (19.04 ± 15.17 and 7.98 ± 6.02, p < 0.001), increased ICU length of stay (21.32 ± 16.62 and 8.95 ± 5.51, p < 0.001). Among those with VAP, the group with late VAP onset was higher with 64.4% (compare with 35.6%). Duration of MV in patients with late onset VAP extended 21 days more than early VAP onset (46.2% and 8.3%, p < 0.001). Independent risk factor for VAP was duration of MV more than 7 (OR: 3.89, CI 95% (1.73 – 8.72), p = 0.001), re- intubation (OR: 4.34, CI 95% (1.17 – 16.14), p = 0.028) and having more than 9 risk factors (OR: 2.80, CI 95% (1.13 – 6.94), p = 0.022). Conclusions: Prevalence of VAP in the elderly in ICU was 69.3%. Among that 64% was VAP with early onset. Duration of MV and length of stay in ICU were significantly longer in patients with VAP. Risk factors for increased rate of VAP were re-intubation, duration of MV more than 7and having more than 9 risk factors. Keywords: Ventilator associated pneumonia, risk factors for ventilator associated pneumonia ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy là biện pháp quan trọng trong điều trị suy hô hấp cấp tại khoa hồi sức tích cực, tuy nhiên thở máy cũng gây ra nhiều biến chứng, trong đó hàng đầu là viêm phổi thở máy (VPTM). Hiện nay, VPTM đang trở thành vấn đề thời sự do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao. Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản thì tỷ lệ mắc bệnh từ 9-27%. Đây là nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thứ hai tại khoa HSTC sau nhiễm khuẩn tiết niệu(3).Tỷ lệ VPTM năm 2014 tại HSTC ở Mỹ (13,5%), Châu Âu (19,4%), Châu Mỹ Latin (13,8%) và Châu Á Thái Bình Dương (16,0%)(6). Tại Việt Nam, tỷ lệ VPTM còn nhiều khác biệt giữa các cơ sở điều trị, tuy nhiên dao động từ 21,1 – 47,7% cao hơn so với thế giới và tăng dần theo từng năm(12, 13, 14). Bệnh nhân tại bệnh viện Thống Nhất đa số là người cao tuổi. Do đó, đối tượng thở máy điều trị tại khoa HSTC đều là những người cao tuổi suy dinh dưỡng, thời gian điều trị thở máy kéo dài, người bệnh dễ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc. Hiện nay, các nghiên cứu về VPTM nói chung đều đánh giá trên tất cả bệnh nhân vào viện, bao gồm nhiều đối tượng trẻ tuổi, ít có bệnh kèm theo, ít suy dinh dưỡng. Nghiên cứu chuyên biệt ở người cao tuổi còn ít, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ VPTM ở người cao tuổi và các yếu tố nguy cơ liên quan với VPTM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, điều trị tại khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Thống Nhất từ tháng 8/2016 đến 5/2017. Đặt NKQ thở máy ≥ 48 giờ. Mẫu nghiên cứu được phân chia thành hai nhóm là VPTM và không VPTM Thiết kế nghiên cứu là đoàn hệ tiến cứu. Những bệnh nhân < 60 tuổi, viêm phổi từ trước khi đặt NKQ, bệnh nhân thở máy chuyển đến từ nơi khác và không đồng ý tham gia nghiên cứu được loại trừ ra khỏi nghiên cứu này. Phương pháp nghiên cứu Tất cả bệnh nhân suy hô hấp cấp được đặt NKQ thở máy sau 48 giờ, xét nghiệm mẫu đàm và ghi nhận các triệu chứng lâm sàng để xác định có VPTM hay không, bệnh đi kèm được ghi nhận và các yếu tố liên quan. Chúng tôi chỉ ghi nhận các bệnh đi kèm mà đã được chẩn đoán hoặc đang được điều trị. Các số liệu được ghi nhận theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 258 Chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn ATS/IDSA năm 2016: Chẩn đoán bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh. Các dấu hiệu xuất hiện sau 48 giờ thở máy: Tiêu chuẩn lâm sàng: Tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực ≥ 48 giờ thở máy và ít nhất 2 tiêu chuẩn sau : Sốt > 380C hay < 35,50C. Dịch phế quản có mủ, đặc và số lượng nhiều hơn. Bạch cầu máu ≥ 12,000/ml hay ≤ 4,000/ml Giảm PaO2. Tiêu chuẩn vi sinh Cấy dịch hút phế quản ≥105 CFU/ml, hoặc Cấy dịch rửa phế quản phế nang (BAL) ≥ 104 CFU/ml, hoặc Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ (PSB) ≥ 103 CFU/ml. Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi. Phân tích thống kê Các dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0. Các biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, biến phân loại được trình bày dưới dạng tỷ lệ %; phép kiểm chi bình phương được dùng để so sánh giữa các biến phân loại. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quá trình điều trị nên không vi phạm về mặt y đức. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 8/2016 đến 5/2017, nghiên cứu của chúng tôi thu thập 145 bệnh nhân đặt nội khí quản, thở máy ≥ 48 giờ. Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu 80,19±9,53 (tuổi). Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Biến số Tổng (n = 145) n (%) VPTM (n = 101) n (%) Tuổi 60 - 69 26 (17,9) 14 (13,9) 70 – 79 35 (24,1) 28 (27,7) ≥ 80 84 (58,0) 59 (58,4) Tuổi trung bình 80,19 ± 9,53 80,22 ± 8,93 Giới Nam 95 (65,5) 67 (66,3) Nữ 50 (34,5) 34 (33,7) Bảng 2: Đặc điểm bệnh nền của đối tượng nghiên cứu Biến số Tổng (n=145), n (%) VPTM (n=101), n (%) Không VPTM (n=44), n (%) p* Bệnh phổi mạn 40 (27,6) 30 (75) 10 (25) 0,388 THA 79 (54,5) 58 (73,4) 21 (26,6) 0,281 Suy tim mạn 42 (29,0) 30 (71,4) 12 (28,6) 0,767 Bệnh mạch máu não 62 (42,8) 46 (74,2) 16 (25,8) 0,304 ĐTĐ 2 44 (30,3) 29 (65,9) 15 (34,1) 0,517 Suy thận mạn 50 (34,5) 38 (76) 12 (25) 0,228 Bệnh gan 16 (11) 10 (62,5) 6 (37,5) 0,509 Suy giảm miễn dịch 12 (8,3) 7 (58,3) 5 (41,7) 0,373 Ung thư 12 (8,3) 7 (58,3) 5 (41,7) 0,373 Rối loạn thần kinh cơ 11 (7,6) 6 (54,5) 5 (45,5) 0,257 Phẩu thuật ngực, bụng 5 (3,4) 1 (20) 4 (80) 0,07** ≥ 2 bệnh nền 114(78,6) 80 (79,2) 34 (77,3) 0,794 < 2 bệnh nền 31 (21,4) 21 (20,8) 10 (22,7) *: χ2, p < 0,05, **: Fisher Bảng 3: Đặc điểm về thời gian thở máy, thời gian nằm HSTC, APACHE Biến số Tổng (n=145), n (%) VPTM (n=101), n (%) Không VPTM (n=44), n (%) p* APACHE II 22,06 ± 6,50 22,29 ± 6,36 21,52 ± 6,88 0,438 Thời gian nằm HSTC 17,57 ± 15,28 21,32 ± 16,62 8,95 ± 5,51 < 0,0001 Thời gian thở máy 15,68 ± 14,02 19,04 ± 15,17 7,98 ± 6,02 < 0,0001 *: χ2, p < 0,05 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 259 Biểu đồ 1: Tần suất các bệnh nền Biểu đồ 2: Tỷ lệ VPTM Biểu đồ 3: Tỷ lệ VPTM khởi phát sớm và muộn. Bảng 4: Thời gian thở máy theo thời gian khởi phát VPTM Biến số VPTM muộn, n (%) VPTM sớm, n (%) p* ≤ 7 ngày 4 (6,2) 17 (47,2) 0,000 8 – 14 ngày 20 (30,8) 12 (33,3) 15 -21 ngày 11 (16,9) 4 (11,1) ≥ 21 ngày 30 (46,2) 3 (8,3) χ2 = 29,511, p = 0,000 Bảng 5: Điểm APACHE II, thời gian thở máy, thời gian nằm HSTC SOFA theo khởi phát VPTM Biến số VPTM muộn VPTM sớm p* APHACHE II 22,83 ± 6.82 21,31 ± 5,36 0,218 Thời gian nằm HSTC 26,46 ± 17,82 12,03 ± 8,41 0,000 Thời gian thở máy 24 ± 5,79 10.08 ± 8,57 0,000 SOFA 8,31 ± 3,89 7,92 ± 4,31 0,653 *: t - test, p < 0,05 Bảng 6: Yếu tố nguy cơ liên quan người bệnh ở 2 nhóm VPTM và không VPTM Biến số VPTM n=101, n (%) Không VPTM n=44, n (%) p* APACHE II >18 67 (72,8) 25 (27,2) 0,274 ≤ 18 34 (64,2) 19 (35,8) Suy đa tạng Có 23 (69,7) 10 (30,3) 0,995 Không 78 (69,6) 34 (30,4) Albumin < 22g/L 25 (73,5) 9 (26,5) 0,554 ≥ 22g/L 75 (68,2) 35(31,8) ARDS Có 1 (100) 0 (0) Không 100 (69,4) 44 (30,6) Lọc máu trong 30 ngày Có 27 (75) 9 (25) 0,421 Không 74 (67,9) 35 (32,1) COPD Có 30 (75) 10 (25) 0,338 Không 71 (67,6) 34 (32,4) Glasgow < 9 điểm 38 (61,3) 24 (38,7) 0,058 ≥ 9 điểm 63 (75,9) 20 (24,1) Hít sặc Có 4 (80) 1 (20) 0,609 Không 97 (69,3) 43 (30,7) *: χ 2, p < 0,05 Bảng 7: Yếu tố nguy cơ do can thiệp điều trị ở 2 nhóm VPTM và không VPTM Biến số Chung (n=145) n (%) VPTM (n=101) n (%) Không VPTM (n= 44), n (%) p* Thời gian thở máy > 7 ngày 99 (68,3) 80 (80,8) 19 (19,2) < 0,0001 ≤ 7 ngày 47 (31,7) 21 (45,7) 25 (54,3) Đặt lại NKQ Có 33 (22,8) 30 (90,9) 3 (9,1) 0,03 không 112 (77,2) 71 (63,4) 41 (36,6) Dùng thuốc an thần Có 36 (24,8) 28 (77,1) 8 (22,9) 0,269 Không 109 (75,2) 73 (67,3) 36 (24,8) PPI Có 136 (93,8) 95 (69,9) 41 (28,5) 0,699** Không 8 (6,2) 5 (62,5) 3 (37,5) Truyền > 4 đơn vị máu Có 37 (25,5) 28 (75,7) 9 (24,3) 0,356 Không 108 74,5) 73(67,6) 35 (32,4) Sử dụng kháng sinh trước đó Có 132 (91) 97 (73,5) 35 (26,5) 0,003** Không 13 (9) 4 (30,8) 9 (69,2) Đặt sond dạ dày Có 145 (100) 101 (69,7) 44 (30,3) *: χ 2, p < 0,05, **: Fisher test Bảng 8: Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ VPTM qua phân tích đa biến Yếu tố nguy cơ OR, Cl 95% p Thời gian thở máy > 7 ngày 3,89 (1,73 – 8,72) 0,001 Đặt lại NKQ 4,34 (1,17 – 16,14) 0,028 Sử dụng kháng sinh trước đó 3,32 (0,91 - 12,16) 0,07 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 260 Bảng 9: Số yếu tố nguy cơ phối hợp giữa 2 nhóm VPTM và không VPTM Số yếu tố VPTM n (%) Không VPTM n (%) OR, Cl 95% p ≥ 9 yếu tố 35 (83,3) 7 (16,7) 2,80 (1,13 – 6,94) 0,022 < 9 yếu tố 66 (64,1) 37 (15,9) BÀN LUẬN Trong 145 trường hợp VPTM, nam có 95 (65,5%), nữ là 50 (34,5%). Kết quả này tương tự như tác giả Trần Minh Giang, tỷ lệ nam và nữ (52,9%, 47,1%)(13), tác giả Võ Hữu Ngoan (59,3%, 40,7%)(14), tác giả Nguyễn Ngọc Đài Trang (66,9%, 33,1%)(9). Theo tác giả Maarten Bekaert, nam chiếm tỷ lệ 63,9%(8) và Alok Gupta tại Ấn Độ thì tỷ lệ nam là 63,5%(1). Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi 80,19 tuổi trong đó nhỏ nhất 60 tuổi, lớn nhất 99 tuổi và nhóm trên 80 tuổi nhiều nhất chiếm 58,4% Kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác giả Lê Bảo Huy (75,7 tuổi)(7), tác giả Trần Minh Giang (71,8 tuổi), tác giả Nguyễn Ngọc Đài Trang (55,5 tuổi), tác giả Võ Hữu Ngoan (55,5 tuổi). Lý giải điều này có 2 là do, thứ nhất là bệnh viện Thống Nhất điều trị chủ yếu là đối tượng hưu trí, cao tuổi. Thứ hai là do điều kiện chăm sóc y tế ngày càng tốt nên tuổi ở nhóm người cao tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh đang ngày càng tăng. Đặc biệt, chúng tôi nhận thấy nhóm trên 80 tuổi có tỷ lệ VPTM cao nhất chiếm tỷ lệ 58,4%, kết quả cao hơn tác giả Trần Minh Giang nhóm trên 80 tuổi có tỷ lệ VPTM cao nhất 36,8%, tác giả Lê Bảo Huy 46,2%. Nguyên nhân là tuổi tuổi trung bình trong nghiê cứu của chúng tôi cao hơn. 98,6% bệnh nhân của chúng tôi đều có ít nhất 1 bệnh nền, chủ yếu 2 và 3 bệnh nền cùng chiếm tỷ lệ 28,3%, ngoài ra có 6,2% bệnh nhân có từ 5 – 6 bệnh lý nền đều này cũng thể hiện đúng đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi thường có đa bệnh lý kèm theo và thực trạng bệnh nhân nằm HSTC rất nặng. THA, bệnh mạch máu não là 2 bệnh thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 54,5% và 42,8%, kế đến suy thận mạn 34,5%, ĐTĐ là 30,3%, suy tim mạn 29% và bệnh phổi mạn là 27,6% và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở bệnh nền và VPTM. Kết quả này tương tự tác giả Lê Bảo Huy(7), cao hơn số liệu của Võ Hữu Ngoan(14), Stijn Blot(11) Tuổi càng cao thì bệnh lý đi kèm càng tăng đúng sinh lý của người cao tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 101/ 145 bệnh nhân được chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn IDSA/ATS 2016 chiếm tỷ lệ 69,3%. Kết quả này cao hơn các tác giả khác tại các bệnh viện lớn trong nước và thế giới. Tuy vậy, tỷ lệ mắc này thường khó so sánh với các tác giả do nhiều lí do: Trước hết đây là những nghiên cứu được thực hiện từ nhiều năm về trước với mức độ bệnh không nặng, thứ hai là đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân kể cả trẻ tuổi. Bệnh nhân của chúng tôi có tuổi quá cao (80,19 tuổi) so với các nghiên cứu khác. Bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh đi kèm, khi suy hô hấp sẽ kéo dài thời gian thở máy, do đó tỷ lệ mắc VPTM có thể sẽ tăng cao. Mặt khác tỷ lệ VPTM vẫn tăng, do xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc tại Việt Nam và trên thế giới dù cho ý thức phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện được nâng cao trong nhân viên y tế nói chung và trong khoa HSTC nói riêng(10). Tại Châu Âu, tác giả Stijin Blot cho thấy tỷ lệ VPTM chung 16,1% và nhóm trên 65 tuổi là 16,6% thấp hơn so với chúng tôi, điều này có liên quan đến kinh tế xã hội, vệ sinh khoa phòng, môi trường không khí sạch, trang thiết bị đồng bộ, hiện đại cũng như tuân thủ các qui định chống nhiễm khuẩn(11). Thời gian thở máy và thời gian điều trị tại khoa HSTC Bệnh nhân có thời gian thở máy trung bình 15,69 ngày và thời gian nằm HSTC trung bình 17,57 ngày. Một số tác giả cho kết quả tương tự. Tác giả Lê Bảo Huy thời gian thở máy (13,86 ngày), thời gian điều trị tại HSTC (25,59 ngày)(7). Maarten Bekaert nhận thấy thời gian thở máy (19 ngày), nằm HSTC (21 ngày)(8). So với nhóm không VPTM thì nhóm VPTM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 261 có số ngày thở máy trung bình và số ngày điều trị tại khoa HSTC cũng dài hơn, chứng tỏ chi phí điều trị cho bệnh nhân này là rất lớn. Marin H. Kollef có chung nhận định, nhóm VPTM có ngày thở máy nhiều hơn so với nhóm không VPTM (21,8 so với 10,3 ngày) và thời gian nằm HSTC trung bình 2 nhóm (20,5 so với 11,6 ngày) p < 0,0001. Thời gian thở máy 17 ngày và nằm HSTC 24 ngày cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Stijn Blot(11). Thang điểm APACHE II: Điểm APACHE II đánh giá mức độ nặng của bệnh vào ngày đầu nhập viện. Điểm APACHE II tại thời điểm nhập khoa trung bình 22,06 tương tự như Lê Bảo Huy (21,6), Trần Minh Giang (20-24), Alok Gupta, cao hơn của tác giả Võ Hữu Ngoan (19,19). Điều này có thể giải thích do tuổi nghiên cứu cao hơn, bệnh nặng hơn nên điểm này cao hơn. APACHE II lúc đầu ở 2 nhóm không khác biệt, cho thấy khởi đầu những bệnh nhân này mức độ nặng như nhau. Xuất hiện VPTM hay không tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác. Nghiên cứu cho thấy APACHE II > 23 điểm là yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân VPTM. Đặc điểm VPTM sớm và VPTM muộn Xác định VPTM sớm hay muộn rất quan trọng vì cần thiết để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm và tiên lượng kết quả điều trị. Trong nghiên cứu, tỷ lệ VPTM muộn chiếm 64,4% cao hơn VPTM sớm 35,6%, kết quả ngược lại với nghiên cứu của Lê Bảo Huy (35,6% và 64,4%)(7) và Võ Hữu Ngoan (47,5%, 53,5%)(14). Điều này chứng tỏ khoa đã áp dụng hiệu quả các biện pháp phòng ngừa viêm phổi bệnh viện từ đó làm giảm tỷ lệ VPTM sớm. Do bệnh nhân thở máy kéo dài nên xuất hiện VPTM muộn là điều khó tránh khỏi. Trần Hữu Thông đã chứng minh rằng nếu áp dụng phương pháp hút liên tục dịch hạ thanh môn thì sẽ làm giảm tỷ lệ VPTM trong 5 ngày đầu. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ VPTM Các yếu tố nguy cơ do người bệnh Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan VPTM là rất quan trọng vì giúp bác sĩ lâm sàng điều trị và tiên lượng bệnh. Chúng tôi nhận thấy các yếu tố nguy cơ liên quan người bệnh như APACHE II > 18 điểm, suy đa tạng, suy dinh dưỡng, ARDS, COPD, hôn mê, hít sặc thức ăn và lọc máu cao hơn nhóm không VPTM nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Một số nghiên cứu khác cũng có kết quả tương tự như các tác giả Lê Bảo Huy(7),Võ Hữu Ngoan(14). Có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn nên chưa thấy có sự khác biệt. Trong nghiên cứu, bệnh nhân COPD thì tỷ lệ VPTM cao hơn các yếu tố khác (75%), có thể do đa số bệnh nhân đều có bệnh phổi mạn hoặc COPD nên khi suy hô hấp phải thở máy thì mắc VPTM cao hơn. Các yếu tố nguy cơ do can thiệp điều trị Khi phân tích các yếu tố nguy cơ do can thiệp, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về yếu tố giữa 2 nhóm VPTM và không VPTM: thở máy trên 7 ngày (80,8%/19,2%, p = 0,000), đặt lại NKQ (90,9%/9,1%, p = 0,03). Kết quả tương tự các tác giả Trần Minh Giang, Lê Bảo Huy và Võ Hữu Ngoan(7,13,14). Thở máy trên 7 ngày là yếu tố nguy cơ độc lập của VPTM qua phân tích đa biến với OR: 3,54 (1,54 – 8,14), p = 0,003, kết quả này tương tự nghiên cứu đa trung tâm của các tác giả nước ngoài OR: 11,56 (3,14 – 42,56), p = 0,000. Vì vậy tập cai máy sớm và rút NKQ giúp phòng ngừa VPTM, nhưng nếu rút sớm hoặc bệnh nhân tự rút NKQ thì nguy cơ suy hô hấp phải đặt lại nội khí quản cao. Đặt lại NKQ cũng là yếu tố nguy cơ độc lập của VPTM OR: 3,78 (1,02 – 14,07), p = 0,047, tương tự tác giả Chastre và cộng sự(4). Nguyên nhân do xung quanh cuff của nội khí quản có tổn thương viêm loét, dịch tiết có vi khuẩn dễ dàng đi qua vị trí này và xâm nhập sâu vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi. Đặt lại nội khí quản sẽ làm nắp thanh môn luôn luôn mở do đó dễ gây trào ngược, đồng thời có thể đưa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 262 chất tiết hầu họng vào phổi do thủ thuật này thực hiện trong bối cảnh cấp cứu. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ trước trong bệnh nhân thở máy của nghiên cứu chúng tôi 132/145 (91%) bệnh nhân trong đó tỷ lệ VPTM là 73,5%, tương tự tác giả Trần Minh Giang (93,1%)(13). Chastre và Fagon cho thấy sử dụng kháng sinh trong vòng 15 ngày trước viêm phổi có 65% bệnh nhân viêm phổi do A.baumannii và P.aeruginosa(5). Tuy nhiên kết quả của chúng tôi qua phân tích đa biến tương tự tác giả Trần Minh Giang nhận thấy yếu tố sử dụng kháng sinh trước đó không phải là yếu tố nguy cơ gây VPTM. Tại khoa HSTC, 100% các bệnh nhân thở máy được nuôi ăn qua sonde dạ dày và được phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress bằng PPI nên không thể đánh giá. Dùng thuốc an thần, giãn cơ và truyền máu trên 4 đơn vị máu không có sự khác biệt giữa VPTM và không VPTM. Ngoài các yếu tố nguy cơ độc lập gây VPTM nói trên, bệnh nhân cao tuổi có trên 9 yếu tố nguy cơ trở lên thì tỷ lệ VPTM (34,7%) cao hơn nhóm không VPTM (14,9%) có ý nghĩa thống kê OR: 2,80 (1,13 – 6,94) p = 0,022. KẾT LUẬN Tỷ lệ VPTM ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa hồi sức tích cực chiếm tỷ lệ 69,3%. Trong đó VPTM khởi phát sớm chiếm 64,6%. Bệnh nhân VPTM có thời gian thở máy và thời gian nằm HSTC kéo dài có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ VPTM là đặt lại nội khí quản, thời gian thở máy trên 7 ngày, có từ 9 yếu tố nguy cơ trở lên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alok G, et al. (2011), "Incidence, risk stratification, antibiogram of pathogens isolated and clinical outcome of ventilator associated pneumonia", Indian J Crit Care Med, 15 (2), tr. 96-101. 2. Andre CK, et al. (2016), "Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society", Clinical Infectious Diseases, 63 (5), tr. 61 – 111. 3. Atul AK, Marek M, Wendy Z (2014), "Ventilator-associated pneumonia in the ICU", Critical Care, 18, tr. 208. 4. Chastre J, et al (2006), Pneumonia in the ventilator - dependent patient, principles and practice mechanical ventilation. Tobin martin. Principles and practice of mechanical ventilation. Ấn bản thứ 3, tr. 991 - 1018. NXB McGraw-Hill 5. Chastre J, Jean-Yves F (2005), Ventilator-associated Pneumonia, American journal of respiratory and critical care medicine. 168 Tr. 867 - 903. 6. Kollef M, et al. (2014), "Global prospective epidemiologic and surveillance study of ventilator-associated pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa", Crit Care Med, 42 (10), tr. 2178 – 2187. 7. Lê Bảo Huy (2008), "Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất", Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại Học Y dược Tp.HCM. 8. Maarten B, et al. (2011), "Attributable Mortality of Ventilator- Associated Pneumonia. A Reappraisal Using Causal Analysis", Am J Respir Crit Care Med, 184, tr. 1133 – 1139. 9. Nguyễn Ngọc Đài Trang (2014), "Khảo sát các đặc điểm đề kháng kháng sinh của viêm phổi kết hợp thở máy tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013 ", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y dược TPHCM. 10. Safdar N, Dezfulian C, Collard H et al. (2005), "Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review", Crit Care Med, 33, tr. 2184-93. 11. Stijn B, Despoina K (2014), "Prevalence, Risk Factors, and Mortality for Ventilator-Associated Pneumonia in Middle- Aged, Old, and Very Old Critically Ill Patients", Critical Care Medicine, 42, tr. 601 - 609. 12. Trần Hữu Thông (2014), "Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn", Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 13. Trần Minh Giang (2012), "Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Nhân Dân Gia Định", Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y dược TPHCM. 14. Võ Hữu Ngoan (2010), "Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thử máy tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y dược TPHCM. Ngày nhận bài báo: 22/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018