Tỷ lệ tiền đái tháo đường và đái tháo đường chưa chẩn đoán ở người có yếu tố nguy cơ tại Bệnh viện Nhân Dân 115

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 344 TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHƯA CHẨN ĐOÁN Ở NGƯỜI CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Võ Tuấn Khoa*, Trần Quang Nam**, Chu Thị Thanh Phương*, Bùi Thị Mỹ Hạnh* Nguyễn Thị Dần* TÓM TẮT Mục tiêu: ước tính tỷ lệ hiện hành tiền đái tháo đường (ĐTĐ) và ĐTĐ chưa chẩn đoán ở quần thể nguy cơ và xác định các yếu tố liên hệ với tình trạng ĐTĐ. Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang năm 2016 tại Bệnh viện Nhân Dân 115 với 595 người tình nguyện. Các điều kiện tham gia thông báo qua các tờ rơi, các poster ở bệnh viện và chương trình truyền hình. Tiêu chuẩn gồm: tuổi từ 18 trở lên, ít nhất một yếu tố nguy cơ: trên 45 tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23 kg/m2, gia đình trực hệ mắc ĐTĐ, tiền sử tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành, ĐTĐ thai kỳ hoặc sanh con to trên 4 kg. Xét nghiệm HbA1c (không phải thường qui) được đo với đường huyết sáng đói. Kết quả: Tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán và tiền ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016 lần lượt là 15,3% và 55,8%. Tình trạng ĐTĐ tăng theo tuổi (OR hiệu chỉnh = 1,04) và BMI ≥ 23 kg/m2 (OR hiệu chỉnh=1,94). Kết luận: ĐTĐ chưa chẩn đoán và tiền ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao ở người Việt Nam có yếu tố nguy cơ. Tuổi cao và BMI có thể là các chỉ dấu lâm sàng xác định người có nguy cơ ĐTĐ. Từ khóa: đái tháo đường, tiền đái tháo đường ABSTRACT PREVALENCE OF UNDIAGNOSED DIABETES AND PREDIABETES AMONG ADULTS AT RISK: A CROSS-SECTIONAL STUDY AT PEOPLE’S HOSPITAL 115 Vo Tuan Khoa, Tran Quang Nam, Bui Thi My Hanh, Chu Thi Thanh Phuong, Nguyen Thi Dan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 344 - 348 Objectives: to determine prevalence of undiagnosed diabetes (DM) and prediabetes among population at risk and identify factors associated with the occurrence of the disease. Methods: A cross-sectional survey with a sample of 595 volunteers was conducted at People’s Hospital 115 in 2016. This screening campaign was announced through leaflets, hospital postings, and television communication. We included asymptomatic participants aged 18 years or older with at least one of following risk factors: age of 45 years or older, body mass index (BMI) of 23 kg/m2 or higher, family history of DM, hypertension, dyslipidemia, history of cardiovascular disease, previous gestational diabetes and macrosomia. HbA1c level, which is not included in routine practice, was measured along with fasting blood glucose. Results: Prevalence of undiagnosed diabetes and prediabetes using American Diabetes Association 2016 criteria was 15.3% and 55.8%, respectively. Diabetes status increased with age [adjusted odds ratio (aOR=1.04) and was higher among those with BMI of 23 kg/m2 or higher (aOR=1.94). Conclusions: Undiagnosed DM and prediabetes are prevalent among high risk individuals. Higher age and BMI are useful clinical indicators. Key words: diabetes, prediabetes *Khoa Nội tiết, Bệnh viện Nhân Dân 115; **Bộ môn Nội tiết, Đại học Y Dược TPHCM. Tác giả liên lạc: BS Võ Tuấn Khoa. ĐT: 09 3776 3774. Email: tkhoa.vo@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 345 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong các bệnh lý chuyển hóa thường gặp nhất trên thế giới với tần xuất ở người trưởng thành ngày càng gia tăng trong thập niên vừa qua(14,16). Quá trình đô thị hóa đã dẫn đến những thay đổi lối sống đáng kể, đặc biệt tại những nước đang phát triển. Cùng với đà chuyển dịch nhanh chóng này, các yếu tố nguy cơ của các bệnh không lây như đái tháo đường típ 2 ngày càng tăng(9). Hơn nữa, ĐTĐ là bệnh lý với khởi phát và diễn tiến âm thầm, trong suốt thời gian đó tình trạng tăng đường huyết không được kiểm soát trở nên trầm trọng dẫn đến sự xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ như biến chứng thận, biến chứng thần kinh, bệnh võng mạc, đột quị não và bệnh động mạch vành(7,15). Theo ước tính của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế, năm 2015 có 215 triệu người bị ĐTĐ trong đó khoảng 50% là không được chẩn đoán (tức là ĐTĐ không có triệu chứng)(10). Việc sàng lọc những người không có triệu chứng này có thể giúp chẩn đoán xác định sớm ĐTĐ, từ đó can thiệp tích cực và sớm hơn, và do đó có thể cải thiện các kết quả chăm sóc sức khỏe(3). Các chiến lược sàng lọc bao gồm sàng lọc thường qui và sàng lọc mục tiêu dựa vào các yếu tố nguy cơ như thừa cân/béo phì hoặc tăng huyết áp. Vùng Châu Á – Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) có tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán chiếm 63%, 54% và 50% lần lượt tại các quốc gia có thu nhập thấp, trung bình và cao(6). Tuy nhiên tại Việt Nam, các dữ liệu về ĐTĐ chưa chẩn đoán còn hạn chế. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Mục tiêu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: (1) đánh giá tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán và tiền ĐTĐ ở người trưởng thành có yếu tố nguy cơ ĐTĐ; và (2) khảo sát các yếu tố nguy cơ kết hợp với ĐTĐ chưa chẩn đoán. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích các đối tượng tham gia chương trình sàng lọc tại Bệnh viện Nhân Dân 115 từ 6/2016 đến 10/2016 thỏa tiêu chí: từ 18 tuổi trở lên, không có tiền sử ĐTĐ và có ít nhất một yếu tố sau: (1) tuổi ≥ 45; (2) BMI ≥ 23 kg/m2; (3) tiền căn gia đình trực hệ bị ĐTĐ; (4) tiền căn bản thân bị tăng huyết áp hay bệnh mạch vành (BMV) hay rối loạn lipid máu; (5) tiền căn sản khoa sanh con > 4kg hay ĐTĐ thai kỳ. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm ít nhất một tiêu chí: (1) triệu chứng gợi ý tăng đường huyết trong 1 tháng trước; (2) dùng corticoid trong 1 tuần trước; (3) lâm sàng thiếu máu; (4) mang thai. Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016, chúng tôi xác định (1) tình trạng ĐTĐ: khi đường huyết (ĐH) đói ≥ 126 mg/dL hoặc HbA1c ≥ 6,5%; (2) tình trạng tiền ĐTĐ: khi đường huyết đói ≥ 100 mg/dL và < 125 mg/dl hoặc HbA1c ≥ 5,7% và <6,4%. Trong đó, đường huyết đói (nhịn đói ít nhất 8 giờ qua đêm, lấy máu tĩnh mạch sáng hôm sau, đem quay ly tâm và gửi đến phòng xét nghiệm trong vòng 30 phút); HbA1c [lấy máu tĩnh mạch và đo bằng phương pháp HPLC (High-performance liquid chromatography) do NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) cấp chứng nhận và chuẩn hóa theo mẫu thử tham chiếu trong nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)] Dữ liệu thu thập sẽ được nhập bằng phần mềm EpiData và sẽ được tóm lược dưới dạng tỷ lệ ĐTĐ. Mối liên hệ giữa tình trạng ĐTĐ với các yếu tố liên quan bằng chỉ số OR (odds ratio). Để khử đồng thời các yếu tố gây nhiễu, dùng mô hình hồi qui logistic đa biến để xác định các biến số có mức đóng góp tương đối vào mối liên hệ với tình trạng ĐTĐ. Khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0,05. Dùng phần mềm Stata phiên bản 12.0 để thực hiện các phép kiểm thống kê nêu trên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 346 KẾT QUẢ Tổng cộng có 619 người tình nguyện tham gia chương trình tầm soát tại bệnh viện Nhân Dân 115, trong đó loại ra 11 người đã mắc ĐTĐ trước đó và 13 người không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào, còn lại 595 ca đưa vào phân tích (96%). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nam/nữ là 1:2. Tuổi của những người tham gia thay đổi từ 18 đến 80 với trung bình là 54,4 tuổi. Phần lớn (57%) là lao động chân tay với trình độ học vấn trung học (54,3%) chiếm đa số. Liên quan đến lối sống, đa số đối tượng không hút thuốc lá và không uống rượu bia với tỷ lệ lần lượt là 81,3% và 74,4%. Đối với các yếu tố nguy cơ, tỷ lệ gia đình trực hệ mắc ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao nhất (44%), kế đến là tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid máu (36,3%) và tăng huyết áp (26,2%). Bảng 1. Tỷ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán (n=595) Phân loại Dựa ĐH đói Dựa HbA1c Theo ADA Bình thường 400 (67,2) 200 (33,6) 172 (28,9) Tiền ĐTĐ 147 (24,7) 316 (53,1) 332 (55,8) ĐTĐ 48 (8,1) 79 (13,3) 91 (15,3) Dựa vào tiêu chí ĐH đói, tỷ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán lần lượt là 24,7% và 8,1%. Tuy nhiên, nếu dựa vào tiêu chí HbA1c, tỷ lệ này gần như tăng gấp đôi, tương ứng 53,1% và 13,3%. Sử dụng tiêu chí của ADA – Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (kết hợp ĐH đói và HbA1c), tỷ lệ tiền ĐTĐ là 55,8% và ĐTĐ chưa chẩn đoán là 15,3%. Kết quả phân tích hồi qui logistic đơn biến cho thấy các yếu tố phái tính, tiền sử gia đình ĐTĐ cùng với tiền sử bệnh mạch vành và rối loạn lipid máu không có liên hệ với ĐTĐ chưa chẩn đoán. Tuy nhiên, tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán tăng dần theo tuổi. Ngoài ra, OR của người ĐTĐ chưa chẩn đoán tăng 1,95 lần ở nhóm BMI ≥ 23 so với nhóm BMI < 23. So với ĐTĐ chưa chẩn đoán phân theo tiền sử tăng huyết áp, OR của ĐTĐ chưa chẩn đoán tăng gấp 1,86 lần trong nhóm có tăng huyết áp. Bảng 2. Phân tích hồi qui logistic đơn biến Yếu tố OR thô (95%KTC) P Tuổi (năm) 1,04 (1,02-1,07) 0,00 Phái (nam) 0,83 (0,52-1,32) 0,44 BMI ≥ 23kg/m 2 1,95 (1,18-3,23) 0,01 Tiền sử gia đình trực hệ mắc ĐTĐ 0,85 (0,54-1,33) 0,47 Tiền sử tăng huyết áp 1,86 (1,16-2,98) 0,01 Tiền sử bệnh mạch vành 1,93 (0,99-3,77) 0,06 Tiền sử rối loạn lipid máu 1,11 (0,70-1,76) 0,65 Áp dụng mô hình phân tích hồi qui logistic đa biến, các yếu tố tuổi (OR hiệu chỉnh = 1,04; 95% KTC 1,02 – 1,07, p = 0,00) và BMI ≥ 23 (OR hiệu chỉnh = 1,94; 95% KTC 1,17 – 3,25, p=0,01) là yếu tố độc lập kết hợp với ĐTĐ chưa chẩn đoán. BÀN LUẬN Đây là nghiên cứu cắt ngang thực hiện tại bệnh viện trong số những người tình nguyện có yếu tố nguy cơ với mục tiêu tính tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán và tiền ĐTĐ, trong đó ĐTĐ được xem là một đại dịch bệnh không lây. Tại Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ gia tăng nhanh chóng cùng với tình trạng thay đổi lối sống như ít vận động, ăn nhiều thức ăn giàu năng lượng cùng với quá trình đô thị hóa. Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán là 15,3%. Theo Liên đoàn ĐTĐ thế giới năm 2013, tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán ước tính tăng toàn cầu chiếm khoảng 45,8%, đặc biệt ở các nước đang phát triển(4). Ngoài ra, trong nghiên cứu lấy mẫu đại diện tại Canada năm 2015 (n=3494), tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán là 1,13% (dùng tiêu chí ĐH đói); 3,09% (dùng tiêu chí HbA1c) và 3,38% (dùng tiêu chí ĐH đói hoặc HbA1c)(13). Tại Ấn Độ, một điều tra năm 2012 ở 15662 cư dân từ 6 bang, tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán là 34,7% (dựa vào ĐH đói)(11). Tại Trung Đông, kết quả từ nghiên cứu cắt ngang ở 562 người cho thấy 4,1% mắc ĐTĐ chưa chẩn đoán (dựa vào ĐH đói ≥126mg/dL hoặc ĐH bất kỳ ≥200mg/dL)(2). Nghiên cứu thực hiện tại Sudan sử dụng ĐH mao mạch trên 1111 người, tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán là 2,6% (ĐH đói ≥ 126mg/dL hoặc ĐH bất kỳ ≥ 200mg/dL), trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 347 khi đó tỷ lệ tiền ĐTĐ là 1,3% (ĐH đói từ 100- 125 mg/dL hoặc ĐH bất kỳ từ 170-199 mg/dL)(12). Sự khác biệt này có thể do nhiều yếu tố như quần thể nghiên cứu, xét nghiệm xác lập chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ cùng ngưỡng cắt cũng khác nhau. Hiện nay, các xét nghiệm dùng để sàng lọc ĐTĐ bao gồm: (1) Đường huyết (ĐH) bất kỳ; (2) ĐH đói; (3) ĐH 2 giờ sau uống 75 gam Glucose (nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống); (4) HbA1c. ĐH bất kỳ thường không ưa chuộng vì độ dao động và độ nhạy kém (nhưng có độ chuyên biệt chấp nhận). Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống (NPDN) có thể mắc tiền và không tiện (và gây buồn nôn khi uống đường) và cũng không dễ thực hiện. ĐH đói có mức tin cậy ít vì dao động theo ngày hơn so với NPDN và xác định người bị ĐTĐ và tăng ĐH đói nhưng bỏ sót người bị rối loạn dung nạp Glucose – người có nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ so với người có tăng ĐH đói. HbA1c có ưu điểm so với ĐH đói và NPDN như không cần nhịn đói, độ ổn định cao hơn, ít thay đổi theo ngày trong lúc stress và bệnh tật. Cần xem xét các yếu tố như tuổi, sắc tộc/chủng tộc và thiếu máu/bệnh Hb cũng như phương pháp đo HbA1c có sử dụng tham chiếu trong nghiên cứu DCCT do tổ chức NGSP chứng nhận(3) khi dùng HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ. Trong nghiên cứu chúng tôi có dùng ĐH đói, do vậy không xác định được những người có tăng ĐH sau ăn đơn thuần là ĐTĐ. Thật vậy trong nghiên cứu DECODE(8) và nghiên cứu NHANES 2003-2006(5), có tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán đáng kể cần chẩn đoán dựa vào NPDN. ĐH đói và HbA1c thường dùng sàng lọc ĐTĐ ban đầu thích hợp hơn dùng NPDN bởi tính tiện dụng, dễ chấp nhận và chi phí phải chăng. Vì thế, những người có tăng ĐH sau ăn đơn thuần bị bỏ qua. Tuy nhiên, những ca này trong thực hành lâm sàng phần lớn không dùng thuốc điều trị ban đầu. Bên cạnh đó, các đối tượng trong nghiên cứu chúng tôi có ít nhất một yếu tố nguy cơ nên có thể làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán. Ngoài ra, phân tích hồi qui logistic đa biến đánh giá các yếu tố có thể liên hệ với ĐTĐ chưa chẩn đoán, kết quả cho thấy yếu tố nguy cơ chính kết hợp với tình trạng ĐTĐ chưa chẩn đoán trong nghiên cứu chúng tôi là tuổi và BMI ≥ 23 kg/m2. Sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán cùng với tuổi và tình trạng béo phì, thừa cân đã được khẳng định trong nhiểu nghiên cứu(2,1,12). KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 595 người tình nguyện có yếu tố nguy cơ tham gia chương trình sàng lọc ĐTĐ, chúng tôi có kết luận: (1) Tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán và tiền ĐTĐ lần lượt là 15,3% và 55,8%; (2) Tuổi cao và chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 23 kg/m2 có thể là các chỉ tố quan trọng có liên hệ với tình trạng ĐTĐ chưa chẩn đoán. Từ kết quả này, chúng tôi có kiến nghị cần tăng nhận thức và nhu cầu tầm soát ĐTĐ và tiền ĐTĐ ở người trưởng thành có yếu tố nguy cơ, nhất là khi có tuổi càng cao và chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 23 kg/m2. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Baghli NA, Al-Ghamdi AJ, et al (2010). "Prevalence of diabetes mellitus and impaired fasting glucose levels in the Eastern Province of Saudi Arabia: results of a screening campaign." Singapore Med J. 51(12):pp 923-30. 2. Al Khalaf MM, Eid MM, et al (2010). "Screening for diabetes in Kuwait and evaluation of risk scores." East Mediterr Health J. 16(7):pp 725-31. 3. American Diabetes Association (2016). "Classification and diagnosis of diabetes." Diabetes Care. 39(Suppl. 1):pp S13-S22. 4. Beagley J, Guariguata L, et al (2014). "Global estimates of undiagnosed diabetes in adults." Diabetes Res Clin Pract. 103:pp 150-60. 5. Cowie C, Rust K, et al (2010). "Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U.S. population in 1988-2006." Diabetes Care. 33:pp 562-568. 6. Chan JCN, Cho NH, et al (2014). "Diabetes in the Western Pacific Region—Past, Present and Future." Diabetes Res Clin Pract. 103:pp 244-55. 7. Fowler M (2011). "Microvascular and macrovascular complications of diabetes." Clin Diabetes. 29(3):pp 116-22. 8. Group DS; DECODE Study Group (2003). "Age and sex- specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts." Diabetes Care. 26:pp 61- 69. 9. Guariguata L, Whiting D, et al (2014). "Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035." Diabetes Res Clin Pract. 103:pp 137-49. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 348 10. International Diabetes Federation (2015). IDF Diabetes Atlas 7th Edition. 11. Joshi SR, Saboo B, et al (2012). "Prevalence of diagnosed and undiagnosed diabetes and hypertension in India—Results from the Screening India’s Twin Epidemic (SITE) Study." Diabetes Technology & Therapeutic. 14(1):pp 8-15. 12. Noor SKM, Bushara SOE, et al (2015). "Undiagnosed diabetes mellitus in rural communities in Sudan: prevalence and risk factors." Eastern Mediterranean Health Journal. 21(3):pp 164- 170. 13. Rosella LC, Lebenbaum M, et al (2015). "Prevalence of prediabetes and undiagnosed diabetes in Canada (2007–2011) according to fasting plasma glucose and HbA1c screening criteria." Diabetes Care 38:pp 1299-1305. 14. Shaw J, Sicree R, et al (2010). "Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030." Diabetes Res Clin Pract. 87(1):pp 4-14. 15. Vinik A and Flemmer M (2002). "Diabetes and macrovascular disease." J Diabetes Complicat. 16(3):pp 235-45. 16. Whiting D, Guariguata L, et al (2011). " IDF Diabetes Atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030." Diabetes Res Clin Pract. 94(3):pp 311-21. 1. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018