Tỷ lệ thiếu máu và các yếu tố liên quan ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Quận 2 Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 70 TỶ LỆ THIẾU MÁU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Huỳnh Giao*, Nguyễn Thị Ngọc Hân*, Nguyễn Thị Hóa**, Phạm Ngọc Hiệp**, Nguyễn Đăng Dung* TÓM TẮT Mở đầu: Thiếu máu ở trẻ em được xem là vấn đề dinh dưỡng có tầm quan trọng trên toàn cầu vì gây hậu quả nghiêm trọng bao gồm chậm phát triển thể chất, suy giảm hệ miễn dịch dẫn đến làm tăng tỷ lệ bệnh và tử vong ở trẻ. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thiếu máu và các yếu tố liên quan ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Quận 2, thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng - phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 124 trẻ em dưới 5 tuổi tại phòng khám Nhi bệnh viện Quận 2. Mối liên quan giữa thiếu máu và các biến số dựa vào phép kiểm chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher. Kết quả: Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu (Hemoglobin dưới 11 g/dL) ở trẻ em cao, chiếm 30,7%. Thiếu máu được xác định có liên quan với suy dinh dưỡng nhẹ cân (PR=2,20, KTC 95%: 1,19-4,04), và gia đình có từ 3 con trở lên (PR=2,97, KTC 95%: 1,44-6,11). Kết luận: Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ đang mắc bệnh cao, tỷ lệ này cao hơn ở những trẻ có kèm suy dinh dưỡng nhẹ cân và gia đình có từ 3 con. Do đó, cần phát hiện sớm tình trạng thiếu máu và suy dinh dưỡng ở trẻ điều trị ngoại trú để có can thiệp phù hợp và kịp thời giúp trẻ phát triển một cách toàn diện. Từ khóa: thiếu máu, trẻ dưới 5 tuổi, bệnh viện Quận 2 ABSTRACT THE PREVALENCE OF ANEMIA AND ASSOCIATED FACTORS AMONG CHILDREN UNDER FIVE- YEAR-OLD AT DISTRICT 2 HOSPITAL, HO CHI MINH CITY Huynh Giao, Nguyen Thi Ngoc Han, Nguyen Thi Hoa, Pham Ngoc Hiep, Nguyen Dang Dung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 70-74 Background: Anemia in children was considered a nutritional problem of the global importance, which led to some serious consequence including growth retardation, poor immune system therefore leading to increased morbidity and mortality in children. Objective: To evaluate the prevalence of anemia and associated factors in children under 5 years old of District 2 hospital, Ho Chi Minh City. Methods: A cross-sectional study was developed involving 124 children aged under 5 years old from pediatric clinic at District 2 hospital. The relationship between studied variables and anemia was evaluated by the Chi-square test and Fisher’s exact test. Results: The overall prevalence of anemia (Hemoglobin concentration less than 11 g/dL) was high, 30.7%. Anemia was significantly correlated with underweight (PR=2.20, 95%CI: 1.19-4.04) and other risk factor in women included having 3 or more children (PR=2.97, 95%CI: 1.44 – 6.11). Conclusion: The high prevalence of anemia among children under 5 years in outpatient department was *Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Quận 2 Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Giao ĐT: 0908608338 Email: giaophuongyd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 71 associated with underweight and number of children in household. Therefore, clinical examination should be encouraged to identify early anemia and malnutrition in outpatients so that we have some timely medical interventions which help children grow up totally. Keywords: anemia, children under 5 years. District 2 Hospital ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu là vấn đề y tế công cộng trên toàn thế giới, theo ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2011 tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em chiếm 42,6%(13). Phần lớn gánh nặng bệnh tật của thiếu máu tập trung chủ yếu ở các nước đang phát triển, với tỷ lệ ở châu Phi và Đông Nam Á chiếm 2/3 trong số trẻ dưới 5 tuổi(2,8,13). Tình trạng thiếu máu làm cho trẻ chậm phát triển thể chất, giảm khả năng miễn dịch, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn và tử vong. Tuy nhiên, đây là bệnh có thể phát hiện sớm, phòng ngừa và điều trị được(2,10). Tại Việt Nam, mặc dù tình trạng thiếu máu đã được cải thiện trong vài thập kỉ qua nhưng mức giảm còn thấp. Các nghiên cứu trước đây chỉ tập trung đánh giá thiếu máu trong cộng đồng, như nghiên cứu của Nguyễn Phương Hồng năm 2006 ghi nhận tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em từ 0 đến 59 tháng tuổi là 45,1% và Nguyễn Công Khẩn năm 2008 trên đối tượng trẻ em tiểu học ở nông thôn cho thấy tỷ lệ này là 28,4%(4,5). Thống kê của Viện dinh dưỡng năm 2010 thì tỷ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi là 29,2%(9). Các nguyên nhân thiếu máu thường bao gồm nhiều yếu tố như: tình trạng suy dinh dưỡng, mất máu, các bệnh lý hemoglobin và bệnh lý nhiễm trùng, các nguyên nhân này thường cùng tồn tại và khó phân biệt trên lâm sàng. Bên cạnh đó, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu đánh giá thiếu máu ở trẻ em đang mắc bệnh và điều trị tại bệnh viện. Vì vậy nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đính xác định tỷ lệ thiếu máu và các yếu tố liên quan ở trẻ dưới 5 tuổi đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quận 2 để giúp đề ra các biện pháp can thiệp toàn diện cho trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực hiện từ tháng 4/2018 đến tháng 7/2018 trên 124 trẻ dưới 5 tuổi tại phòng khám Nhi bệnh viện Quận 2. Thu thập số liệu Đặc điểm dân số của mẹ và trẻ được thu thập qua bộ câu hỏi soạn sẵn. Thu thập chỉ số nhân trắc: cân nặng và chiều cao/chiều dài nằm của trẻ được đo để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng được chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn của WHO trẻ được phân loại là nhẹ cân, thấp còi hay gầy còm khi cân nặng/tuổi, chiều cao/tuổi và cân nặng/chiều cao < -2 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của quần thể tham khảo WHO(12). Dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới, trẻ được chẩn đoán thiếu máu khi xét nghiệm Hemoglobin (Hb) <11 g/dl, trong đó mức độ thiếu máu được phân chia: mức độ nặng (Hb <7,0 g/dl), trung bình (Hb từ 7,0 đến 9,9 g/dl), nhẹ (Hb từ 10,0 đến 10,9 g/dl)(14). Nồng độ Hemoglobin được xác định dựa vào xét nghiệm mẫu máu lấy ở đầu ngón tay của trẻ và phân tích trên cùng một máy Cobas E411 tại bệnh viện Quận 2. Xử lý số liệu Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 13. Dùng phần mềm WHO Anthro 3.2.2 để tính chỉ số Z-core. Sử dụng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher (khi có lớn hơn 20% số ô có giá trị vọng trị nhỏ hơn 5 hoặc có 1 ô có giá trị vọng trị nhỏ hơn 1) để xác định mối liên quan giữa thiếu máu với các đặc điểm của mẹ và trẻ. Độ lớn mối liên quan tính bằng tỷ số tỷ lệ hiện mắc PR (Prevalence ratio) với khoảng tin cậy (KTC) 95%. Với p<0,05 hoặc khoảng tin cậy 95% không đi qua 1 được xác định có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 72 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số của trẻ Trong 124 trẻ tham gia nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nam cao hơn nữ. Nhóm tuổi trên 36 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất. Hầu hết trẻ được sinh thường và có cân nặng lúc sinh bình thường. Tỷ lệ trẻ được bú mẹ sau sinh chiếm tỷ lệ cao. Bên cạnh đó tỷ lệ trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu chỉ đạt 33,9%. Trẻ được cai sữa mẹ lúc 12 tháng chiếm 57,1%. Có 64,5% trẻ được cho ăn dặm đúng thời điểm. Đa số trẻ được tiêm chủng đầy đủ theo lịch của chương trình tiêm chủng mở rộng. Bảng 1. Đặc điểm dân số của trẻ (n=124) Đặc điểm dân số của trẻ Tần số (%) Giới tính Nam 67(54,1) Nữ 57(45,9) Nhóm tuổi Dưới 12 tháng 18(14,5) Từ 12-23 tháng 28(22,6) Từ 24-36 tháng 26(20,9) Trên 36 tháng 52(41,9) Phương pháp sinh (sinh thường) 106(85,5) Cân nặng lúc sinh (≥ 2500 g) 117(94,3) Bú mẹ sớm sau sinh (có) 108(87,1) Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu (có) 42(33,9) Thời điểm cai sữa mẹ (n=98) ≤ 12 tháng 56(57,1) 13- 24 tháng 37(37,8) > 24 tháng 5(5,1) Thời điểm ăn dặm (≥6 tháng) 80(64,5) Tiêm chủng đầy đủ (có) 110(88,7) Tình trạng dinh dưỡng Nhẹ cân 8(6,5) Thấp còi 14(11,3) Gầy còm 4(3,2) Tình trạng bệnh hiện tại Nhiễm khuẩn hô hấp cấp 102(75,5) Tiêu chảy cấp 14(11,3) Tay chân miệng 6(4,0) Khác 13(9,4) Số ngày mắc bệnh* 2(2-3) Số đợt bệnh trong 3 tháng** 2,6±0,8 *trung vị-khoảng tứ phân vị **trung bình±độ lệch chuẩn Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ thể thấp còi, nhẹ cân, gầy còm lần lượt là: 11,3%; 6,5%; 3,2%. Trẻ đến khám hầu hết được chẩn đoán mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (75,5%), với số ngày mắc bệnh trung bình là 2 ngày. Đặc điểm dân số của mẹ Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm tuổi từ 25-35 chiếm tỷ lệ cao nhất. Nghề nghiệp của mẹ là kinh doanh buôn bán chiếm đa số (33,9%). Trình độ học vấn của mẹ từ cấp 3 chiếm tỷ lệ cao. Kinh tế gia đình chủ yếu là hộ trung bình- khá. Bà mẹ có từ 1-2 con chiếm đa số. Bảng 2. Đặc điểm dân số của mẹ (n=124) Đặc điểm dân số của mẹ Tần số (%) Nhóm tuổi Dưới 25 tuổi 22(17,7) 25- 35 tuổi 79(63,7) Trên 35 tuổi 23(18,6) Nghề nghiệp Công chức/nhân viên 29(23,4) Nội trợ 19(15,3) Công nhân 25(20,2) Kinh doanh, buôn bán 42(33,9) Nghề tự do 9(7,2) Trình độ học vấn Cấp 1 21(17,0) Cấp 2 24(19,4) Cấp 3 79(63,6) Kinh tế gia đình Hộ trung bình-khá 116(93,5) Hộ cận nghèo 8(6,5) Số con 1 con 52(41,9) 2 con 58(46,8) ≥ 3 con 14(11,3) Tỷ lệ thiếu máu của trẻ Bảng 3. Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi (n=124) Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ Tần số (%) Thiếu máu Không 86(69,3) Có 38(30,7) Mức độ thiếu máu Nhẹ 27(71,1) Trung bình 11(28,9) Nặng 0(0) Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ chiếm 30,7%. Trong đó mức độ thiếu máu nhẹ là 71,1%, mức độ trung bình 28,9% và không có trường hợp nào thiếu máu nặng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 73 Mối liên quan giữa thiếu máu với đặc điểm của trẻ Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa suy dinh dưỡng nhẹ cân và thiếu máu ở trẻ. Theo đó, những trẻ có suy dinh dưỡng nhẹ cân thì có tỷ lệ thiếu máu gấp 2,2 lần so với trẻ không suy dinh dưỡng nhẹ cân (KTC 95%: 1,19 - 4,04). Nghiên cứu chưa tìm thấy mối liên quan giữa thiếu máu với các đặc điểm của trẻ như: giới tính, nhóm tuổi, cân nặng lúc sinh, bú mẹ sớm sau sinh, bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, thời điểm ăn dặm, tiêm chủng đầy đủ, suy dinh dưỡng thể thấp còi, suy dinh dưỡng thể gầy còm. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thiếu máu với số con trong gia đình, với p<0,05. Cụ thể những bà mẹ có từ 3 con trở lên thì tỷ lệ thiếu máu ở trẻ gấp 2,97 lần so với bà mẹ có 1 con (KTC 95%: 1,44-6,11). Nghiên cứu chưa tìm thấy mối liên quan giữa thiếu máu với các đặc điểm của mẹ: nhóm tuổi mẹ, nghề nghiệp, trình độ học vấn, kinh tế gia đình. Bảng 4. Mối liên quan giữa thiếu máu với đặc điểm của trẻ và mẹ (n=124) Đặc điểm của trẻ và mẹ Thiếu máu p PR (KTC 95%) Có (%) (n=38) Không (%) (n=86) SDD nhẹ cân Có 5(62,5) 3(37,5) Không 33(28,5) 83(71,5) 0,057* 2,20(1,19-4,04) Số con trong hộ gia đình 1 con 10(19,2) 42(80,8) 1 2 con 20(34,5) 38(65,5) 0.084 1,79 (0,92-3,47) ≥ 3 con 8(57,1) 6(42,9) 0,003 2,97 (1,44-6,11) BÀN LUẬN Tỷ lệ thiếu máu Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao 30,7%, kết quả này cao hơn so với thống kê của Viện dinh dưỡng trong cộng đồng trẻ dưới 5 tuổi năm 2010 (29,2%). Tuy nhiên kết quả của chúng tôi vẫn cho thấy thấp hơn trong nghiên cứu của Santos với 56,6% trẻ em nhập viện bị thiếu máu(6). Tại Việt Nam, chúng tôi không có các số liệu trẻ em thiếu máu ở bệnh viện để so sánh. Kết quả cho thấy thiếu máu vẫn là vấn đề cần quan tâm ở trẻ, mặc dù nước ta đã đưa chương trình phòng chống thiếu máu vào kế hoạch hành động dinh dưỡng Quốc gia giai đoạn 2001-2010, tuy nhiên tình trạng thiếu máu ở trẻ em vẫn chưa cải thiện nhiều. Theo y văn, tình trạng thiếu máu làm suy yếu hệ miễn dịch, ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ và trong trường hợp nặng có thể gây tử vong nếu không được quản lý tốt(2). Nghiên cứu ghi nhận đa số trẻ (71,1%) thiếu máu ở mức độ nhẹ và không có trường hợp nào thiếu máu nặng. Kết quả này có thể do thiếu máu nhẹ và trung bình thường không có triệu chứng và có thể không phát hiện nên sẽ bỏ sót chẩn đoán và không được điều trị(7). Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đa số mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp (75,5%) và tiêu chảy cấp (11,3%) cùng với tỷ lệ suy dinh dưỡng mạn (thấp còi) cao chiếm 11,3%, bên cạnh đó tỷ lệ suy dinh dưỡng cấp tính và suy dinh dưỡng nhẹ cân lần lượt là 3,2% và 6,5%. Như vậy, trên đối tượng cùng tồn tại ba vấn đề sức khỏe là thiếu máu, suy dinh dưỡng và bệnh lý nhiễm trùng có thể cùng tác động với nhau gây tăng gánh nặng bệnh tật cho trẻ. Vì vậy các phòng khám ngoại trú cần thực hành khám lâm sàng và chăm sóc toàn diện nhằm phát hiện sớm và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp để cải thiện tình trạng thiếu máu, tăng cường dinh dưỡng cho trẻ từ đó có thể góp phần làm giảm thời gian mắc bệnh ở trẻ. Mối liên quan giữa thiếu máu với các đặc điểm của mẹ và trẻ. Tỷ lệ thiếu máu cao ở trẻ dưới 5 tuổi tại phòng khám Bệnh viện Quận 2 trên đối tượng có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao, trong đó suy dinh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 74 dưỡng nhẹ cân có liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ thiếu máu ở trẻ. Tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu vi chất như sắt có thể gây ra cả hai tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu máu(1,5). Nghiên cứu của Santos cũng cho thấy phù hợp(6). Tuy nhiên, ngược lại suy dinh dưỡng dẫn đến giảm dự trữ dinh dưỡng và thiếu các vi chất dinh dưỡng như sắt. Do đó, cần một chế độ ăn uống đầy đủ phù hợp với nhu cầu dinh dưỡng cao ở trẻ em. Sự hiện diện của bệnh lý đang mắc như nhiễm khuẩn hô hấp cấp và tiêu chảy không có liên quan đến thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi, Điều này không phù hợp với nghiên cứu của Santos trên trẻ em điều trị nội trú ở Brazil(6) có thể do thời gian mắc bệnh trung bình trong thời điểm nghiên cứu của chúng tôi ngắn và chưa ảnh hưởng đến thiếu máu. Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa số con với tỷ lệ thiếu máu. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu ở Uganda(3). Tỷ lệ thiếu máu tăng cùng với số trẻ trong gia đình trên 3 trẻ có thể do chế độ ăn ở những gia đình đông con chưa đầy đủ thành phần dinh dưỡng và tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở bà mẹ có mật độ sinh dày cũng ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu của trẻ. HẠN CHẾ Nghiên cứu đã ghi nhận được tỷ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, việc đánh giá thiếu máu thông qua nồng độ hemoglobin đơn thuần có thể chưa đầy đủ để xác định nguyên nhân thiếu máu ở trẻ em. Thiếu máu có thể do sốt rét, ký sinh trùng đường ruột, rối loạn viêm nói chung hoặc thiếu hụt dinh dưỡng do thiếu sắt, folate và vitamin B12(13). Do đó, cần thực hiện trong các nghiên cứu tiếp theo. KẾT LUẬN Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ đang mắc bệnh cao, đặc biệt tỷ lệ này cao hơn ở những trẻ có kèm suy dinh dưỡng nhẹ cân và gia đình nhiều con. Do đó, cần chú trọng việc khám lâm sàng nhằm phát hiện sớm tình trạng thiếu máu và suy dinh dưỡng ở trẻ điều trị ngoại trú để từ đó đưa ra những can thiệp phù hợp và kịp thời góp phần giúp trẻ phát triển một cách toàn diện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Branca F, Ferrari M (2002). “Impact of Micronutrient Deficiencies on Growth: The Stunting Syndrome”. Annals of nutrition and metabolism, 46:8-17. 2. Ekiz C, Agaoglu L, Karakas Z, Gurel N, Yalcin I (2005). “The effect of iron deficiency anemia on the function of the immune system”. The Hematology Journal, 5(7):579-583. 3. Fiona K, Yeka A, Rhoda W (2017). “Prevalence and factors associated with anaemia among children aged 6 to 59 months in Namutumba district, Uganda: a cross-sectional study”. BMC Pediatrics, 17(1):1-9. 1564960_eng.pdf;jsessionid=B587B7D3BF01E53B41C1738AA6B 35160?sequence=1 4. Nguyen Cong Khan, Nguyen Xuan Ninh, Nguyen Van Nhien et al (2007). “Sub clinical vitamin A deficiency and anemia among Vietnamese children less than five years of age”. Asia Pac J Clin Nutr, 16(1):152-157. 5. Nguyen Phuong Hong, Nguyen Cong Khan et al (2006). “Risk factors for anemia in Viet Nam”. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 37:1213-1223. 6. Santos F, Gonzalez C, Albuquerque C et al (2011). “Prevalence of anemia in under five-year-old children in a children’s hospital in Recife, Brazil”. Rev Bras Hematol Hemoter, 33(2): 100- 104. 7. Schellenberg D, Schellenberg J, Mushi A, Savigny D et al (2003). “The silent burden of anaemia in Tanzanian children: a community-based study”. Bull World Health Organ, 81(8):581-590. 8. Shaw JG, Friedman JF (2011). “Iron deficiency anemia: focus on infectious diseases in lesser developed countries”. Anemia, 2011:1-10. 9. Viện dinh dưỡng (2011). “Tình hình dinh dưỡng Việt Nam năm 2009-2010. In: Lê Danh Tuyên. Tình hình dinh dưỡng Việt Nam năm 2009-2010”. NXB Y học, Hà Nội, tr 6-7. 10. Walker SP, Wachs TD, Gardner JM et al (2007). “Child development: risk factors for adverse outcomes in developing countries”. Lancet, 369:145-157. 11. WHO (2011). The global prevalence of anaemia in 2011. World Health Organization. 12. World Health Organization (2008). “Training course on Child Growth Assessment”. World Health Organization, Geneva. pp 14. 13. World Health Organization (2015). “The global prevalence of anaemia in 2011”. World Health Organization, Geneva, pp 3-6. 14. World Health Organization (2017). “Nutritional anaemias: tools for effective prevention and control”. World Health Organization, Geneva, pp 7-8 1513067-eng.pdf?sequence=1. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019