Tỷ lệ nhiễm human papilloma virus và mối tương quan với phết tế bào cổ tử cung bất thường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 208 TỶ LỆ NHIỄM HUMAN PAPILLOMA VIRUS VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG Nguyễn Ngọc Lâm*, Nguyễn Văn Thắng* TÓM TẮT Mở đầu: Vi rút gây u nhú ở người (HPV–Human Papilloma Virus) là một trong những tác nhân gây biến đổi tế bào và có thể dẫn đến ung thư cổ tử cung (UTCTC). Ở bệnh nhân có phết tế bào cổ tử cung bất thường (PTBCTC), việc phát hiện nhiễm HPV và kiểu gen nguy cơ cao có vai trò quan trọng khi đưa ra chương trình can thiệp sức khỏe. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm HPV và mối tương quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các loại bất thường phết tế bào cổ tử cung. Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 106 trường hợp có kết quả PTBCTC bất thường theo phân loại Bethesda 2014 tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM cơ sở 2. Kết quả: Tỷ lệ nhiễm HPV chung là 62,3%, đơn nhiễm chiếm 50%, đa nhiễm 48,5%. Tỷ lệ nhiễm HPV cao ở nhóm 20 – 29 tuổi sau đó giảm dần rồi tăng trở lại ở nhóm ≥ 50 tuổi. Kiểu gen chiếm tỷ lệ cao là HPV 52 (22,7%), 58 (21,2%), 16 (19,7%) và 56 (16,7%). Tỷ lệ HPV dương tính ở nhóm ASCUS; LSIL; HSIL là 46,3%; 85,7%;100%. Kết luận: Khoảng 62,3% các bất thường PTBCTC có kèm nhiễm HPV; kiểu gen HPV chiếm tỷ lệ cao là 52, 58, 16, 56. Có mối tương quan thuận giữa mức độ bất thường PTBCTC và nhiễm HPV. Từ khóa: Nhiễm Human Papilloma Virus, phết tế bào cổ tử cung bất thường. ABSTRACT PREVALENCE OF HUMAN PAPILLOMA VIRUS INFECTION AND RELATIONSHIP WITH ABNORMAL CERVICAL SMEARS Nguyen Ngoc Lam, Nguyen Van Thang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 207 – 212 Background: Human papilloma virus (HPV) is one of the causes of cellular changes and can lead to cancer of the cervix. In patients with abnormal cervical smears, detection of HPV infection and high-risk genotype have important role in health intervention program. Objectives: Determining the prevalence of HPV infection and the relationship between HPV infection and abnormal cervical smear results. Methods: Cross-sectional studies described 106 cases with abnormal cervical smear results according to the Bethesda 2014 classification at the HCMC University Medical Center 2. Results: The prevalence of HPV infection was 62.3%, single type infection was 50%, multiple type infection 48.5%. The high prevalence of HPV infection in the 20 - 29 age group was reduced and then increased again in the ≥ 50-year-old group. Genotypes have a high proportion of HPV 52 (22.7%), 58 (21.2%), 16 (19.7%) and 56 (16.7%). The prevalence of HPV infection in ASCUS, LSIL, HSIL group were 46.3%, 85.7%, 100%. Conclusions: About 62.3% of abnormal cervical smear results are associated with HPV infection; genotypes have a high proportion of HPV are 52, 58, 16 and 56. There is a positive correlation between abnormalities of * Bộ môn Xét nghiệm – Đại học Y dược TP.HCM Tác giả liên lạc: Ths. Nguyễn Ngọc Lâm, ĐT: 0937359357, Email: nguyenlam131nct@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 209 cervical smear results and HPV infection. Keywords: Human Papilloma Virus infection, abnormal cervical smears. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư phổ biến, đứng thứ ba trong số các ung thư ở phụ nữ trên thế giới sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng. Vi rút gây u nhú ở người (HPV – Human Papilloma Virus) là một trong những tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung. HPV gồm hơn 100 kiểu gen trong đó các kiểu gen nguy cơ cao được tìm thấy đến 80% - 90% các trường hợp UTCTC. Hầu hết nhiễm HPV ở cổ tử cung không có triệu chứng và có thể tự biến mất trong vòng hai năm. Các trường hợp nhiễm HPV kéo dài có xu hướng phát triển thành các tổn thương tiền ung thư và tiến triển sang UTCTC nếu không được điều trị kịp thời. HPV 16 và HPV18 được phát hiện trong khoảng 70% các ca UTCTC(4,8). Tuy nhiên, sự phân bố các kiểu gen là khác nhau giữa các vùng địa lý. Ở khu vực châu Á, nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây ở Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc,... cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV 52 và 58 cao hơn so với các khu vực khác của thế giới(7,10,17). Tuy nhiên, kết quả HPV chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi kỹ thuật sinh học phân tử(16,21). Vì vậy, với sự phát triển mạnh mẽ của xét nghiệm sinh học phân tử ở Việt Nam hiện nay nên nghiên cứu được tiến hành nhằm xác định tỷ lệ nhiễm HPV, sự phân bố các kiểu gen và mối liên quan với các bất thường PTBCTC. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ nhiễm HPV và mối tương quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các loại bất thường tế bào học ở cổ tử cung. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có kết quả tế bào học cổ tử cung (phương pháp cổ điển) bất thường được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh cơ sở 2 từ 09/2015 - 06/2017. Các phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu Tiến hành thực hiện xét nghiệm PCR định tính để xác định sự hiện diện của HPV bằng cách sử dụng cặp mồi MY09/MY11 trên vùng gen L1 của HPV. Tiến hành thực hiện xét nghiệm Multiplex PCR để xác định kiểu gen với 15 cặp mồi đặc hiệu cho HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 và 66 trên vùng gen L1, L2, L6, E1, E2/E4 hoặc E6/E7. Tiến hành thực hiện xét nghiệm Realtime PCR với cặp mồi GP05/GP06 để kiểm tra lại. Xử lý số liệu Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhiễm HPV của bệnh nhân có bất thường PTBCTC Tỷ lệ nhiễm HPV Trong 106 đối tượng tham gia nghiên cứu, có 66/106 ca có kết quả HPV dương tính chiếm 62,3% (1 ca âm tính với PCR định tính nhưng Realtime PCR có kết quả dương tính nên được coi là dương tính). Trong 66 ca nhiễm HPV, tỷ lệ đơn nhiễm HPV chiếm 50%, đa nhiễm chiếm 48,5%, 1 ca dương tính nhưng không xác định được kiểu gen. Sự phân bố kiểu gen HPV Biểu đồ 1. Sự phân bố kiểu gen HPV Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 210 Đặc điểm của PTBCTC, nhiễm HPV và nhóm tuổi Tuổi nhỏ nhất của đối tượng tham gia nghiên cứu có HPV dương tính là 22 tuổi và lớn nhất là 65 tuổi. Trung bình là 42,5 tuổi ± 1,32 (khoảng tin cậy 95%: 39,83 - 45,11). Bảng 1. Phân bố các bất thường PTBCTC, nhiễm HPV theo nhóm tuổi Nhóm tuổi PTBCTC Nhiễm HPV ASCUS LSIL HSIL Dương tính Đa nhiễm n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 20 - 29 7 (58,3) 5 (41,7) 0 (0) 10 (83,3) 6 (60,0) 30 - 39 15 48,4) 12 (38,7) 4 (12,9) 19 (61,3) 6 (31,6) 40 - 49 20 (64,5) 7 (22,6) 4 (12,9) 18 (58,1) 8 (44,4) >50 25 (78,1) 4 (12,5) 3 (9,4) 19 (59,4) 12 (66,7) Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các bất thường PTBCTC Mối liên quan giữa các bất thường PTBCTC với tỷ lệ nhiễm HPV Bảng 2. Phân bố các bất thường PTBCTC theo tình trạng nhiễm HPV PTBCTC HPV Âm tính Dương tính Đa nhiễm Đơn nhiễm n % n % n % n % ASCUS 36 53,7 31 46,3 14 43,8 17 51,5 LSIL 4 14,3 24 85,7 14 43,8 10 30,3 HSIL 0 0,0 11 100,0 4 12,4 6 18,2 Giữa các đối tượng có nhiễm và không nhiễm HPV, sự khác biệt về bất thường PTBCTC ASCUS và LSIL; ASCUS và HSIL có ý nghĩa thống kê (kiểm định Chi bình phương p < 0,001). Khi nhiễm HPV, tỷ lệ đối tượng có bất thường PTBCTC từ LSIL trở lên cao gấp 5,3 lần so với không nhiễm. Mối liên quan giữa các bất thường PTBCTC với sự phân bố kiểu gen HPV Giữa đối tượng có nhiễm và không nhiễm HPV 16, sự khác biệt về bất thường PTBCTC ASCUS và LSIL; ASCUS và HSIL có ý nghĩa thống kê với kiểm định Fisher p = 0,035; p < 0,001). Khi nhiễm HPV 16, tỷ lệ LSIL cao gấp 4,4 lần và tỷ lệ HSIL cao gấp 7,3 lần so với nhóm không nhiễm HPV 16. Bảng 3. Phân bố các bất thường PTBCTC theo kiểu gen HPV Kiểu gen PTBCTC HSIL LSIL ASCUS n % n % n % 6 1 10,0 4 40,0 5 50,0 11 0 0,0 0 0,0 1 100,0 16 6 46,2 6 46,2 1 7,6 18 0 0,0 2 40,0 3 60,0 31 0 0,0 0 0,0 3 100,0 33 0 0,0 4 66,7 2 33,3 35 0 0,0 0 0,0 0 0,0 39 2 20,0 4 40,0 4 40,0 45 0 0,0 0 0,0 1 100,0 51 2 22,3 3 33,3 4 44,4 52 0 0,0 7 46,7 8 53,3 56 2 18,2 3 27,3 6 54,5 58 3 21,4 6 42,9 5 35,7 59 0 0,0 1 20,0 4 80,0 66 0 0,0 3 60,0 2 40,0 KXĐ 1 100,0 0 0,0 0 0,0 BÀN LUẬN Đặc điểm nhiễm HPV của bệnh nhân có bất thường PTBCTC Tỷ lệ HPV dương tính trong nghiên cứu tương tự so với nghiên cứu của tác giả Phạm Việt Thanh và Vũ Thị Nhung(16,21), tương đối khác biệt so với khu vực như nghiên cứu của tác giả Khunamornpong (73,5%), Nishiwaki (74,1%)(14). Sự khác biệt do phân bố của các loại bất thường PTBCTC và đặc tính của dân số mỗi khu vực. Tuy nhiên, sự khác biệt này không thể hiện rõ về tình trạng nhiễm HPV mà cần phân tích tỷ lệ nhiễm ở từng nhóm bất thường để thấy rõ vai trò của HPV. Tỷ lệ đa nhiễm HPV là 48,5% tương tự với nghiên cứu của tác giả Otero Motta (49,1%); thấp hơn so với tác giả Khunamornpong (61%), Barbara (64,1%) và cao hơn của Nishiwaki (25.5%)(3,11,14,15). Có nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng đa nhiễm nhiều kiểu gen làm tăng nguy cơ UTCTC(1,19). Tuy nhiên, có nghiên cứu lại không đồng ý với giả thuyết trên(20). Do đó, cần có nhiều nghiên cứu để đánh giá ảnh hưởng của đa nhiễm đến mức độ bất thường CTC. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 211 Trong 15 kiểu gen được xác định, HPV chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 52, 58, 16, 56. Kết quả nghiên cứu này có sự khác biệt với kết quả xác định của tác giả Phạm Việt Thanh(16) và Vũ Thị Nhung(21). Tuy nhiên kết quả nghiên cứu tương tự của tác giả Khunamornpong(11) (52, 16, 51, 56) và Chansaenroj(7) (16, 18, 52, 58), Nishiwaki(14) (58, 16, 52, 56), Kim MJ(10) (52, 16, 58 và 56). Ở khu vực khác trên thế giới có sự khác biệt rõ rệt như nghiên cứu Otero Motta(15) ở Tây Ban Nha (16, 53, 51, 6); Barbara ở Italia (16, 31, 52). Sự phân bố kiểu gen HPV không giống nhau giữa các khu vực trên thế giới. Ở châu Âu và châu Mỹ, HPV 16, 18, 31, 33 là thường gặp nhất. Ở Châu Phi, HPV 45 là kiểu gen chiếm tỷ lệ cao nhất. Tại châu Á, HPV 52, 58 là thường gặp nhất(5,12). Như vậy, kết quả kiểu gen HPV trong nghiên cứu này phù hợp với sự phân bố kiểu gen HPV ở châu Á và tương tự với một số nước lân cận. Mặc dù có khác nhau về đoạn mồi, phương pháp PCR hay đối tượng nghiên cứu thì kiểu gen HPV đặc trưng cho khu vực châu Á là 16, 18, 52, 56, 58. Đặc điểm của PTBCTC, nhiễm HPV và nhóm tuổi Trong nghiên cứu, tỷ lệ bất thường chủ yếu ở nhóm ≥ 30 tuổi tương tự nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Nhung, Phạm Việt Thanh, Khunamornpong. Các bất thường PTBCTC càng trầm trọng có khuynh hướng xuất hiện ở các bệnh nhân tuổi càng cao. Điều này cũng hợp lý vì theo nghiên cứu của tác giả Harald zur Hansen, 90% các bất thường PTBCTC liên quan đến HPV có thể tự khỏi trong vòng 2 năm, các trường hợp tích lũy HPV trong thời gian dài là yếu tố quan trọng dẫn đến UTCTC(4,8). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm HPV và đa nhiễm ở nhóm tuổi 20 – 29 là cao nhất và giảm dần ở tăng trở lại ở nhóm ≥ 50 tuổi tương tự với tác giả Vũ Thị Nhung, Barbara và Otero Motta(3,15,21. Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học của nhóm tác giả Đại học Bắc Carolina trên 70 quốc gia cho thấy, tỷ lệ nhiễm HPV đạt đỉnh cao nhất ở nhóm ≤ 25 tuổi, sau đó giảm dần đến tuổi trung niên và tăng trở lại ở độ tuổi ≥ 50(2,9). Điều này có thể giải thích do sự suy giảm về đáp ứng miễn dịch và sự thay đổi nội tiết tố của thời kỳ tiền mãn kinh(9). Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các bất thường PTBCTC Trong các trường hợp nhiễm HPV, nhóm ASCUS có tỷ lệ HPV dương tính (46,3%), LSIL (85,7%), HSIL (100%) tương tự với tác giả Vũ Thị Nhung, Phạm Việt Thanh (ASCUS 60 – 70%, LSIL > 75%, HSIL là 80 – 100%(16,21). Các nghiên cứu ở Châu Á cũng tương tự như Khunamornpong (ASCUS 59%, LSIL 89%), Chansaenroj (LSIL 94%, HSIL 98%, UTCTC 95%), Nishiwaki (ASCUS 61,3%, LSIL 75,8%, HSIL 82,2%), Kim (ASCUS và LSIL 68,0%, HSIL và UTCTC là 86,4%)(7,10,11,14). Mức độ bất thường PTBCTC càng cao thì tỷ lệ nhiễm HPV càng tăng. Điều này càng cho thấy vai trò của HPV trong các biến đổi tiền ung thư và UTCTC. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ đa nhiễm ở nhóm LSIL 58,3%, ASCUS 45,2%, HSIL 40,0%. Tình trạng đa nhiễm HPV đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu, chiếm khoảng 20 - 50% và là cơ hội cho tình trạng nhiễm dai dẳng, đặc biệt là các HPV “nguy cơ cao”. Nghiên cứu của tác giả Nielsen, Bachtiary cho rằng các đối tượng có tổn thương nặng hoặc UTCTC thì tỷ lệ đa nhiễm càng cao(1,13). Nghiên cứu của các tác giả Chansaenroj, Khunamornpong, Nishiwaki có tỷ lệ đa nhiễm chiếm khoảng 20 - 50% ở mỗi nhóm tổn thương(7,11,14). Sự khác biệt giữa cho thấy vẫn có yếu tố khác ảnh hưởng đến khả năng hình thành và tiến triển bất thường PTBCTC. Phần lớn các nghiên cứu đều đồng ý rằng kiểu gen HPV có vai trò quan trọng hơn. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ HSIL cao nhất khi có mặt HPV 16, tiếp theo là 58, 56 52. Nghiên cứu của tác giả Khunamornpong có tỷ lệ kiểu gen HPV/≥ HSIL cao lần lượt là 52, 16, 51, 56; Chansaenroj có tỷ lệ cao nhất HPV 16, 18/ UTCTC, HPV58/ HSIL và HPV52/ LSIL(7,11). Theo nghiên cứu của nhóm tác giả thuộc Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), các kiểu gen HPV không chỉ có sự thay đổi theo các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 212 vùng địa lý mà còn thay đổi theo từng loại ung thư. HPV 16 thường gặp ở ung thư biểu mô gai còn HPV 18 ở ung thư tuyến. Các kiểu gen thường gặp trong HSIL là HPV 16, 31, 58, 18, 33, 52, 35, 51, 56, 45, 39, 66 tùy theo khu vực. Ở châu Á kiểu gen chiếm tỷ lệ cao trong các bất thường PTBCTC là HPV 16, 18, 52, 56, 58(9). Mặc dù một vài nghiên cứu có tổng tỷ lệ nhiễm HPV 52, 56, 58 cao nhưng xét ở nhóm tổn thương HSIL hoặc UTCTC thì tỷ lệ các kiểu gen này lại ít hơn 16, 18. Có nghiên cứu cho rằng tùy thuộc vào loại biến thể thì khả năng tiến triển thành UTCTC sẽ khác nhau(9). Nghiên cứu của các tác giả So, Chan, Song cho thấy tỷ lệ HPV 58 (đặc biệt là biến thể E7 C632T (T201), G760A (G63S)) tiến triển thành UTCTC cao hơn có thể trên cả bệnh nhân có PTBCTC lành tính(6,17,18). Như vậy, kết quả sự phân bố kiểu gen HPV trong nghiên cứu khá tương đồng với sự đánh giá và việc triển khai vắc xin thế hệ mới của Tổ chức Y tế thế giới WHO (Gardasil® 9 – đặc hiệu HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 106 trường hợp có PTBCTC bất thường, chúng tôi ghi nhận Tỷ lệ nhiễm HPV là 62,3%. Trong đó, đơn nhiễm chiếm 50%, đa nhiễm 48,5%. Tỷ lệ nhiễm HPV và đa nhiễm cao ở nhóm 20 – 29 tuổi và có xu hướng giảm dần ở nhóm 30 – 39, 40 - 49 tuổi rồi tăng trở lại ở nhóm ≥50 tuổi. Kiểu gen chiếm tỷ lệ cao lần lượt là HPV 52 (22,7%), HPV 58 (21,2%), HPV 16 (19,7%) và HPV 56 (16,7%). Có mối tương quan thuận giữa mức độ bất thường PTBCTC và nhiễm HPV. Kiểu gen HPV 16 gặp nhiều trong tổn thương từ LSIL trở lên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bachtiary B, Obermair A, Dreier B et al (2002), "Impact of multiple HPV infection on response to treatment and survival in patients receiving radical radiotherapy for cervical cancer", International journal of cancer, 102 (3), 237-43. 2. Bao YP, Li N, Smith JS et al (2008), "Human papillomavirus type distribution in women from Asia: a meta-analysis", International journal of gynecological cancer, 18 (1), 71-9. 3. Bello BD, Spinillo A, Alberizzi P et al. (2009), "Cervical infections by multiple human papillomavirus (HPV) genotypes: Prevalence and impact on the risk of precancerous epithelial lesions", Journal of medical virology, 81 (4), 703-12. 4. Castle PE, Stoler MH, Wright TC Jr et al (2011), "Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study", The Lancet Oncology, 12 (9), 880-90. 5. Chan PK, Ho WC, Chan MC et al (2014), "Meta-analysis on prevalence and attribution of human papillomavirus types 52 and 58 in cervical neoplasia worldwide", PLoS One, 9 (9), e107573. 6. Chan PK, Lam CW, Cheung TH et al. (2002), "Association of human papillomavirus type 58 variant with the risk of cervical cancer", Journal of the national cancer institute, 94 (16), 1249-53. 7. Chansaenroj J, Junyangdikul P, Chinchai T et al. (2014), "Large scale study of HPV genotypes in cervical cancer and different cytological cervical specimens in Thailand", Journal of medical virology, 86 (4), 601-7. 8. Hausen Harald zur (2002), "Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application", Nature reviews cancer, 2 (5), 342-350. 9. Hoang HT, Ishizaki A, Nguyen CH et al (2013), "Infection with high-risk HPV types among female sex workers in northern Vietnam", Journal of medical virology, 85 (2), 288-94. 10. Kim MJ, Kim JJ, Kim S (2013), "Type-specific prevalence of high-risk human papillomavirus by cervical cytology and age: Data from the health check-ups of 7,014 Korean women", Obstetrics & gynecology science, 56 (2), 110-20. 11. Khunamornpong S, Settakorn J, Sukpan K et al (2016), "High performance of combined HPV testing and genotyping for HPV16/18/52/58 in triaging women with minor cervical cytological abnormalities in northern Thailand", Journal of medical virology, 88 (1), 135-43. 12. Lin H, Ma YY, Moh JS et al (2006), "High prevalence of genital human papillomavirus type 52 and 58 infection in women attending gynecologic practitioners in South Taiwan", Gynecologic oncology, 101 (1), 40-5. 13. Nielsen A, Kjaer SK, Munk C et al. (2008), "Type-specific HPV infection and multiple HPV types: prevalence and risk factor profile in nearly 12,000 younger and older Danish women", Sexually transmitted diseases, 35 (3), 276-82. 14. Nishiwaki M, Yamamoto T, Tone S et al (2008), "Genotyping of human papillomaviruses by a novel one-step typing method with multiplex PCR and clinical applications", Journal of clinical microbiology, 46 (4), 1161-8. 15. Otero-Motta AP, Ordonez JL, Gonzalez-Celador R et al (2011), "Prevalence of human papillomavirus genotypes in cytologic abnormalities from unvaccinated women living in north- western Spain", APMIS, 119 (3), 204-15. 16. Phạm Việt Thanh (2011). "Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm Human Papilloma Virus ở phụ nữ có phết tế bào cổ tử cung bất thường và các yếu tố liên quan", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 15 (1), 158. 17. So KA, Kim MJ, Lee KH et al (2016), "The Impact of High-Risk HPV Genotypes Other Than HPV 16/18 on the Natural Course of Abnormal Cervical Cytology; A Korean HPV Cohort Study", Cancer research and treatment. 18. Song JS, Kim EJ, Choi J et al (2013), "Significance of HPV-58 infection in women who are HPV-positive, cytology-negative and living in a country with a high prevalence of HPV-58 infection", PLoS One, 8 (3), e58678.