Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Quận 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 22 TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2 Trương Thị Ái Hòa*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang** TÓM TẮT Mở đầu: Đái tháo đường thai kỳ là một rối loạn chuyển hóa có xu hướng ngày càng nhiều tại Việt Nam. ĐTĐTK có liên quan đến việc gia tăng bệnh suất và tử suất ở cả thai phụ và thai nhi trong và sau sanh. Chẩn đoán sớm giúp thay đổi, điều chỉnh chế độ ăn là can thiệp hiệu quả. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang trên 264 sản phụ đơn thai sống từ 24 - 28 tuần đến khám thai tại bệnh viện Quận 2, thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 04/2017. Tất cả sản phụ có làm xét nghiệm dung nạp 75 gam glucose – 2 giờ theo tiêu chí chẩn đoán của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2015. Kết quả: Tỷ lệ ĐTĐTK của các thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Quận 2 là 18,9% KTC 95% [18,4- 23,6]. Các yếu tố độc lập liên quan với ĐTĐTK, có ý nghĩa thống kê là: (i) Tiền sử gia đình ĐTĐ: OR= 5,6, KTC 95% [1,85-16,95], p=0,002, (ii) Đường niệu (+) trong quá trình khám thai: OR = 17,3 với KTC 95% [6,99- 42,58], p= 0,000. Kết luận: ĐTĐTK cần được quan tâm nhiều hơn tại các cơ sở sản khoa để có thể phát hiện sớm, từ đó có kế hoạch quản lý để giảm nguy cơ cho thai phụ và thai nhi. Từ khóa: Đái tháo đường thai kỳ, nghiên cứu cắt ngang, thử nghiệm dung nạp glucose đường uống. ABSTRACT PREVALENCE OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AND ITS RISK FACTORS AT DISTRICT 2 HOSPITAL Truong Thi Ai Hoa, Huynh Nguyen Khanh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 22 - 26 Background: Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is a metabolic disorder that tends to increase over time in Vietnam. GDM are associated with increased morbidity and mortality in both mothers and fetus during and after births. Early diagnosis of change, adjustment of diet is an effective intervention. Methods: Cross-sectional study of 264 pregnant women from 24 to 28 weeks of gestation who have antenatal care at the hospital of District 2, Ho Chi Minh City between October 2016 and April 2017. All pregnant women have tested 75 grams of glucose intolerance - 2 hours according to diagnostic criteria of the American Diabetes Association, 2015. Results: The prevalence of GDM is 18.9% with 95% CI [1.85 to 16.95], p = 0.002. The independent factors associated statistically significantly with GDM include: (i) Urine glucose test (+) during antenatal care: PR = 17.3 with 95% CI [6.99-42.58], p = 0.000. (ii) Family history with first-generation family members having diabetes PR = 5.6; 95% CI [1.85 to 16.15], p = 0.002. Conclusion: GDM should be paid more attention to early detection, from which management plans should be set up to reduce the risks for both mothers and fetus. Keywords: gestational diabetes, cross-sectional study, oral glucose tolerance test. * *Bệnh viện Quận 2 ** Bệnh viện Hùng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: tranghnk08@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1960 O’Sullivan là người đầu tiên đưa ra tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK). Theo Tổ chức y tế thế giới, năm 1985 có khoảng 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường trên toàn cầu, năm 2004 có khoảng 89,9 triệu người mắc, tới nay có khoảng 180 triệu người mắc và con số đó ước đoán có thể tăng gấp đôi 366 triệu người vào năm 2030(6). Tại Việt Nam ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK là 1,6% - 30% và tỷ lệ đái tháo đường trên người mang thai nói chung là 4% (trong đó 88% là ĐTĐTK, 8% là típ 2, và 4% là típ 1)(12). ĐTĐTK gây ra một số biến chứng cho mẹ và con, những biến chứng này đã được chứng minh có thể giảm thiểu đáng kể nếu thai phụ được phát hiện và can thiệp sớm trong thai kỳ. Những yếu tố nguy cơ có thể gây ra ĐTĐTK như: tuổi ≥ 25, béo phì, tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có đái tháo đường, tiền căn đái ĐTĐTK trong lần mang thai trước, tiền căn tăng huyết áp thai kỳ(9,11). Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy ĐTĐTK cũng có thể gây ra một số biến chứng nguy hiểm cho thai như: Sẩy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh, tử vong ngay sau sanh, tăng trưởng quá mức và thai to, hạ đường huyết trẻ sơ sinh, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, vàng da sơ sinh, đa hồng cầu(4). Bệnh viện Quận 2 hiện nay là bệnh viện hạng II với quy mô 400 giường, được đầu tư cơ sở vật chất kỹ thuật hiện đại không chỉ phục vụ người bệnh ở khu vực quận II mà người bệnh từ các vùng lân cận như Đồng Nai, Quận 9 cũng đến khám. Bệnh viện Quận 2 mỗi ngày trung bình tiếp trên 50 lượt thai phụ đến khám, đã tiến hành tầm soát ĐTĐTK thường quy bằng nghiệm pháp dung nạp glucose 75gram glucose ở tuổi thai 24- 28 tuần cho tất cả thai phụ 2 năm nay. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về tình hình ĐTĐTK tại đây. Với câu hỏi: “Tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện Quận 2 thành phố Hồ Chí Minh là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến tỷ lệ này?”. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tỷ lệ ĐTĐTK và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Quận 2, thành phố Hồ Chí Minh”. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ ĐTĐTK trên thai phụ có tuổi thai từ 24 – 28 tuần đến khám tại bệnh viện quận 2. Xác định một số yếu tố liên quan với ĐTĐTK ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Chọn mẫu: Sản phụ tuổi thai 24 – 28 tuần khám thai tại bệnh viện quận 2 trong khoảng thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 04/2017, thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu. Cở mẫu tính theo công thức 2 2 )2/1( d )P1(PZ N Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu; p: tỷ lệ ĐTĐTK trước đó, p = 20,3%, dựa theo kết quả nghiên cứu của Trần Sơn Thạch phối hợp với ĐH Sydney Australia trên 2772 thai phụ bệnh viện Hùng Vương năm 2011(13). Với α =0,05 tương ứng Z= 1,96. d = 0,03. Tính n = 250. Nghiên cứu thực hiện trên 264 thai phụ. Tiêu chí chọn vào Tuổi thai 24 - 28 tuần theo kinh cuối (nếu kinh đều) hoặc siêu âm ở 3 tháng đầu. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Không có khả năng thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose. Thụ thai hỗ trợ. ĐTĐ trước khi có thai. Đang mắc hoặc đang điều trị các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa đường như: cường giáp, suy giáp, Cushing, u tủy thượng thận, suy gan, suy thận, đang sử dụng corticoid. Thai phụ đủ tiêu chuẩn sẽ được làm thử nghiệm 75 gram Glucose – 2 giờ. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA 2105(3). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 24 Phương pháp thống kê Thông tin được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý bằng phần mềm Stata 13. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=264) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) < 25 tuổi 25 - 35 tuổi > 35 tuổi 54 183 27 20,5 67,3 12,2 Quận 2 Quận khác Đồng nai Tỉnh khác 93 59 106 6 35,2 22,4 40,2 2,3 Công nhân Nội trợ Công nhân viên Khác 120 65 43 36 45,5 24,6 16,3 13,6 Học vấn Cấp 1 Cấp 2 Cấp 3 Cao đẳng, Đại học 27 85 77 75 10,2 32,2 29,2 28,4 Gia đình có ĐTĐ Có Không 19 245 7,2 92,8 Con so Con rạ 112 152 42,4 57,6 Sinh con ≥ 4000 gr Có Không 4 260 1,5 98,5 Sinh non Có Không 10 254 3,8 96,2 Thai lưu Có Không 2 262 0,8 99,2 Tiền sử ĐTĐTK Có Không 4 260 1,5 98,5 Tiền sử cao huyết áp Có Không 2 358 0,56 99,44 BMI <23 23 – 27,4 >27,4 214 40 10 81,1 15,1 3,8 Đường niệu Có Không 31 233 11,7 88,3 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ trong nghiên cứu là 18,9% KTC 95% [18,4-23,6]. Bảng 2. Mối liên quan giữa số lượng các yếu tố nguy cơ trong 50 trường hợp ĐTĐTK Số yếu tố tố nguy cơ ĐTĐTK N=50 (%) KTC 95% 0 22 (44) 30 -57 1 22 (44) 30 - 57 2 5 (10) 1,7 -18 3 1 (2) 1,9 - 5 Bảng 3. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan của ĐTĐTK Yếu tố khảo sát PR KTC 95% P Đường niệu (+) 17,3 6,9 – 42,5 0,000 Tiền căn ĐTĐTK 10,2 0,7 – 145,9 0,088 Tiền căn ĐTĐ gia đình thế hệ thứ nhất 5,6 1,8 – 16,1 0,002 BÀN LUẬN Khi thai khoảng 24 – 28 tuần tương ứng với nửa sau của tam cá nguyệt giữa, cùng với sự phát triển của thai nhi có sự tăng tiết các hormone nhau thai, gây ra sự thay đổi mạnh về chuyển hóa carbonhydrate ở cơ thể thai phụ. ĐTĐTK liên quan bệnh lý tự miễn, do nội tiết từ bánh nhau tiết ra, cụ thể là hPL (Human placenta lactogen) hoàn thiện vào tuần 20 – 22 thai kỳ. Khi đó nội tiết hPL đạt đỉnh cao nhất vào tuần 20 – 22 thai kỳ, dẫn đến rối loạn glucose huyết khi mang thai biểu hiện rõ nhất vào sau tuần 22, vì vậy thời điểm tốt nhất thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose là vào tuần 24 – 28. Nếu làm sớm hơn có thể sẽ xuất hiện âm tính giả và dễ bỏ sót. Hội nghị Quốc tế về đái tháo đường thai kỳ năm 2010 và Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 2010 khuyến cáo thời điểm chuẩn, tốt nhất cho việc sàng lọc đái tháo đường thai kỳ và phát hiện các bất thường về chuyển hóa carbonhydrate trong thai kỳ là ở thời điểm 24 – 28 tuần tuổi thai(2,5,7). Hiệp hội Sản – Phụ khoa của Mỹ năm 2011 (ACOG) cũng đồng thuận với quan điểm trên về thời gian tốt nhất để sàng lọc đái tháo đường thai kỳ là ở thời điểm 24 – 28 tuần tuổi thai(1). Trong 264 thai phụ tham gia nghiên cứu của chúng tôi, có 50 thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK ADA 2015(3), chiếm tỷ lệ 18,9%. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ khác nhau còn tùy thuộc vào Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 25 mô hình sàng lọc: đại trà hay chọn lọc, phương pháp sàng lọc: một bước hay hai bước, thời điểm tuổi thai chọn vào nghiên cứu: 24 đến 28 tuần, hay 24 đến 32 tuần hay 24 đến 39 tuần, tiêu chuẩn chẩn đoán: ADA hay Carpenter – Coustan hay WHO. Tran S cùng cộng sự nghiên cứu trên 2772 thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/12/2010 – 31/03/2011, có tuổi thai từ 24 – 32 tuần, thực hiện sàng lọc 1 bước với nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gam(13). Có 164 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK bởi các tiêu chuẩn ADA, tỷ lệ 5,9%; 565 theo các tiêu chí IADPSG, tỷ lệ 20,4%; 577 theo các tiêu chí ADIPS, tỷ lệ 20,8%; và 674 bởi các tiêu chuẩn của WHO, tỷ lệ 24,3%. Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp (tỷ lệ 21,87%) có glucose huyết lúc đói vượt ngưỡng, còn lại khoảng 78% trường hợp có glucose huyết lúc đói là bình thường (<5,1 mmol/l), điều này cho thấy nếu chỉ dựa vào glucose huyết lúc đói để kết luận có ĐTĐTK hay không sẽ bỏ sót khoảng hơn 3/4 trường hợp. Tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Trang và Phạm Thị Mai(10) trong chẩn đoán ĐTĐTK áp dụng NPDN glucose 75 gam – 2 giờ theo tiêu chuẩn ADA 2011, nếu chỉ căn cứ vào một giá trị glucose huyết lúc đói thì sẽ bỏ sót 60%(10). ĐTĐTK không được chẩn đoán. Do đó, để sàng lọc ĐTĐTK cho các thai phụ cần thiết phải làm nghiệm pháp dung nạp glucose, còn nếu chỉ làm glucose huyết thanh lúc đói để sàng lọc sẽ bỏ sót bệnh. Kết quả ở bảng 2 cho thấy, trong 50 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK, có 22 trường hợp không mắc yếu tố liên quan nào (tỷ lệ 44%), các trường hợp còn lại đều mắc từ 1 yếu tố liên quan trở lên. Nghiên cứu Võ Thị Chí Thanh cũng ghi nhận, tỷ lệ mắc ĐTĐTK tăng lên theo số yếu tố thai phụ mắc phải, những thai phụ mắc 1 đến 2 yếu tố có tỷ lệ ĐTĐTK tăng lên gấp 4,1 lần những thai phụ không mắc yếu tố nào, và tỷ lệ này tăng lên 4,3 lần nếu thai phụ mắc ≥ 3 yếu tố, có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001(14). Tuy nhiên, tác giả này phân tích trên tất cả các yếu tố liên quan ĐTĐTK kể cả có và không có ý nghĩa thống kê. Hiệp hội ĐTĐ Canada ghi nhận trên 2006 thai phụ ở Canada, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK gia tăng theo số lượng các yếu tố liên quan, thai phụ có 1,2,3 và ≥ 4 yếu tố thì tỷ lệ ĐTĐTK lần lượt là 4%, 17%, 20%, 58%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05(5). Nghiên cứu của Jensen DM nhận thấy giá trị tiên lượng dương của các yếu tố liên quan là 21,8; KTC 95% (17,3 – 27,0) và tăng dần theo số lượng các yếu tố này từ 12% ở các thai phụ không có yếu tố nào đến 40% ở những thai phụ có từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên(8). Qua các kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa ĐTĐTK với số lượng yếu tố mắc phải ở mỗi thai phụ. Sau khi phân tích đơn biến mối liên quan giữa ĐTĐTK với các yếu tố như: tuổi ≥ 25, BMI ≥ 27,5, tiền căn gia đình thế hệ thứ nhất có đái tháo đường, tiền căn thai chết lưu, tiền căn sanh non, tiền căn sanh con dị tật, tiền căn sanh con ≥ 4000gam, tiền căn đái tháo đường thai kỳ trong lần sanh trước, tăng huyết áp trước khi mang thai. Qua mô hình hồi quy đa biến (Bảng 3) nhằm loại trừ các yếu tố gây nhiễu và tương tác thì kết quả cho thấy có 3 yếu tố có liên quan ĐTĐTK có ý nghĩa thống kê là: Có đường niệu trong thai kỳ lần này, tiền căn đái tháo đường thai kỳ trong kỳ sanh trước, tiền căn gia đình thế hệ thứ nhất có đái tháo đường. Hạn chế Đề tài hạn chế trong mô hình thiết kế cắt ngang, chỉ nói lên mối liên quan có – không, không nói lên được mối liên quan nhân – quả giữa đái tháo đường thai kỳ với các yếu tố liên quan. Mẫu nghiên cứu được chọn từ những thai phụ đến khám thai tại bệnh viện quận 2, là một cơ sở y tế đa khoa trong đó có khoa sản, nên tỷ lệ hiện mắc chưa phản ánh đúng với tỷ lệ hiện mắc thực tế trong cộng đồng. Trong nghiên cứu, chúng tôi đưa vào thống kê một số biến số như: BMI trước sanh, tiền căn sản khoa của thai phụ, tiền căn gia đình đái tháo đường, là những biến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 26 số khai thác từ sự nhớ lại của thai phụ nên có thể xảy ra sai lệch thông tin. KẾT LUẬN Bằng nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gam – 2 giờ, chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của ADA (2015). Khảo sát trên 264 thai phụ đến khám tại khoa sản bệnh viện quận 2 từ 10/2016 đến 04/2017, rút ra một số kết luận sau: Tỷ lệ ĐTĐTK của các thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Quận 2 là 18,9% KTC 95% [18,4-23,6]. Các yếu tố nguy cơ liên quan được ghi nhận gồm: (i) Tiền sử gia đình ĐTĐ: OR= 5,6, KTC 95% [1,85- 16,95], p=0,002. (ii) Đường niệu (+) trong quá trình khám thai: OR = 17,3 với KTC 95% [6,99- 42,58], p= 0,000. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (2011). "ACOG committeeon obstetric practice No. 504: Screening and diagnostic of gestational diabetes mellitus". Obstet Gynecol, 118:pp.751-753. 2. American Diabetes Association (2010). "Diagnosis and classification of diabetes mellitus". Diabetes Care, 33:pp.62-69. 3. American Diabetes Association (2015). "Standards of medical care in diabetes: classification and diagnosis of diabetes". Diabetes Care, 38(1):pp.8-16. 4. Buchanan TA, Xiang AH (2005). "Gestational diabetes mellitus". J Clin Invest, 115:pp. 485-491. 5. Canadian Diabetes Association (2008). "Clinical practice guidelines for the prevention and management of Diabetes in Canada". Can J Diabetes, 32(1):pp.168-180. 6. Carlos Antonio Negrato and Marilia Brito Gomes (2013). "Historical facts of screening and diagnosing diabetes in pregnancy". diabetol Metab syndrome in PMC, 5:pp.2-8. 7. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel (2010). "International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the Diagnosis and Classification of hyperglycemia in pregnancy". Diabetes Care, 33(3):pp.676-682. 8. Jensen DM, Nielsen H, et al (2003). "Screening for gestational diabetes mellitus by a model based on risk indicators: a prospective study". Am J Obstet Gynecol, 198:pp.1383-1388. 9. Lê Thị Minh Phú (2013). "Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại khoa sản bệnh viện Nguyễn Tri Phương". Luận án chuyên Khoa cấp 2, chuyên ngành Nội Tiết, tr.49-50. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 10. Nguyễn Thị Vân Trang, Phạm Thị Mai (2011-2012). "Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ ở thai phụ 24 - 39 tuần thai tại khoa phụ sản bệnh viện đại học y dược TP Hồ Chí Minh năm 2011- 2012 ". Y học thực hành, 834:pp.62-63. 11. Tô Thị Minh Nguyệt, Ngô Thị Kim Phụng (2008). "Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan ở những thai phụ nguy cơ cao tại Bệnh viện Từ Dũ". Y học TP. Hồ Chí Minh, 13:pp.66-70. 12. Trần Hữu Dàng (2008). “Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn”. Luận án tiến sĩ, Đai học Y Hà Nội, tr.1-2. 13. Tran S T, Hirst J E, Do MA, Morris JM, Jeffery HE (2011). "Early prediction of gestational diabetes mellitus in Vietnam: clinical impact of currently recommended diagnostic criteria". Diabetes Care, 36(3):pp.15-17. 14. Võ Thị Chí Thành (2013). "Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Phụ sản Tiền Giang". Luận án chuyên khoa cấp 2, chuyên ngành Sản phụ khoa, pp.45-46. Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 17/07/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018