Tỷ lệ bảo tồn tử cung và các yếu tố liên quan trên thai phụ có thai ở sẹo mổ lấy thai được phẫu thuật tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 82 TỶ LỆ BẢO TỒN TỬ CUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN THAI PHỤ CÓ THAI Ở SẸO MỔ LẤY THAI ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Nguyễn Thị Hoa*, Bùi Chí Thương** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thai bám ở sẹo mổ lấy thai (MLT) là tình trạng hiếm, xảy ra khi thai làm tổ ở sẹo MLT, có xu hướng gia tăng song song với tình trạng MLT. Chẩn đoán sớm và xử trí phù hợp là quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm cho mẹ. Có nhiều phương pháp điều trị nhưng chưa có sự thống nhất chung. Phẫu thuật (PT)(mổ mở hoặc nội soi) là phương pháp hiệu quả và an toàn, được dùng như điều trị ban đầu hoặc sau khi thất bại các phương pháp khác. Trong PT vấn đề bảo tồn tử cung và các yếu tố liên quan là vấn đề quan trọng được đặt ra. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bảo tồn tử cung và các yếu tố liên quan trên thai phụ có thai ở sẹo MLT được phẫu thuật tại Bệnh viện Từ Dũ và các yếu tố liên quan. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca hồi cứu trên 102 thai phụ có thai ở sẹo MLT được phẫu thuật tại bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 3/2018. Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ bảo tồn thành công chung trên bệnh nhân (BN) có thai ở sẹo MLT được PT là 94,11%. Tỉ lệ bảo tồn tử cung khi PT với các can thiệp ban đầu khác nhau là: hủy thai – MTX: 85,2%; hút thai 96%; MTX toàn thân: 89%; Foley – hút thai và phẫu thuật từ đầu là 100%. Các yếu tố độc lập liên quan đến tăng nguy cơ cắt tử cung khi PT: Tuổi thai ≥ 9 tuần (OR=0,0594; KTC 95%: 0,0051- 0,6). Nồng độ β-hCG trong máu > 100000 mIU/ml (OR=0,1; KTC 95%: 2,53-12,4). Mất máu khi phẫu thuật ≥ 500 ml (OR=0,037; KTC 95%: 0,007-0,38). Thời gian nằm viện lâu > 20 ngày (OR=0,03; KTC 95%: 0,0005-0,9). Kết luận: PT trong điều trị thai ở sẹo MLT là phương pháp hiệu quả và an toàn với tỉ lệ bảo tồn tử cung cao. Phát hiện chính xác và xử trí phù hợp khi tuổi thai nhỏ và β-hCG thấp làm tăng khả năng bảo tồn tử cung khi phẫu thuật. Từ khóa: thai bám sẹo mổ lấy thai ABSTRACT SUCCESSFUL RATE OF CONSERVATIVE UTERINE IN PATIENTS WITH CESAREAN SCAR PREGNANCY ARE OPERATED AND OTHER PARAMETERS INVOLVED IN TU DU HOSPITAL Nguyen Thi Hoa, Bui Chi Thuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 82 - 89 Background: Cesarean scar pregnancy (CSP) is a rare condition that occurs when the gestational sac implants in a hysterotomy scar. Due to the increase of cesarean deliveries the incidence of CSP is also rising. An early diagnosis and a proper management are fundamental to prevent maternal complications. The standard treatment has not been established in the management of CSP yet. Surgical procedures (laparotomy and laparoscopy) are reported that safe and effective methods. These procedures are done as the primary treatments or after failure other methods. The preservation of uterus and other parameters involved are imprortant problem that surgeons must care. **BM Sản, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 83 Objective: To determine the success rate of conservative uterine in patients with cesarean scar pregnancy are operated and other parameters involved in Tu Du hospital. Subjects and methods: A retrospective review of a case series of 102 woman with CSP were operated in Tu Du hospital from Juanuary 2017 to Mar 2018. Results: The general success rate of conservative uterine in patients CSP are operated is 94.11%. The success rate of conservative uterine with primary treatment consist: local MTX: 85.2%; evacuation 96%; systemic MTX: 89%; Foley balloon catheter – evacuation and primary surgery both are 100%. In our study, independent factors related to risks of hysterectomy are: (1) Fetal age ≥ 9w (OR=0.0594; CI 95%: 0.0051 - 0.6), serum β-hCG >100000 mIU/ml (OR=0.1; CI 95%: 2.53 - 12.4). Blood loss during operation ≥ 500 ml (OR=0.037; CI 95%: 0.007-0.38). Duration in hospital > 20 days (OR=0.03; CI 95%: 0.0005-0.9). Conclusion: Surgical management in CSP is safety and effective method with hight success rate of conservative uterine. An early diagnosis and a proper management with low fetal age and low serum β-hCG can increase preserve uterine ability with this procedure. Keyword: Cesarean scar pregnancy ĐẶT VẤN ĐỀ Một biến chứng nguy hiểm có thể gặp khi mang thai sau mổ lấy thai (MLT) là khối thai ở tại vị trí sẹo mổ cũ. Thai ở ở sẹo MLT được xác định là một tình trạng túi thai và/hoặc nhau thai xâm lấn một phần hoặc hoàn toàn vào vùng cơ tử cung (TC) có sẹo MLT, túi thai được bao quanh bởi lớp cơ và mô xơ của vết sẹo. Tại Bệnh viện Từ Dũ, do là bệnh viện tuyến cuối nhận bệnh từ các nơi khác chuyển về nên số lượng thai ở ở sẹo MLT tăng đột biến theo từng năm, năm 2011 có 192 trường hợp, năm 2017 lên tới 1380 trường hợp thai ở sẹo MLT được chẩn đoán và điều trị, với các diễn biến nặng và phức tạp. Chưa có phương pháp điều trị chuẩn. phẫu thuật (PT) được dùng như điều trị ban đầu hoặc sau khi thất bại với các điều trị khác. Ưu điểm của nhóm PT là giải quyết khối thai, sửa lại khiếm khuyết ở sẹo MLT, giải quyết triệt để và thời gian theo dõi ngắn. Trong nhóm PT mục tiêu là cố gắng bảo tồn TC, nhưng có trường hợp phải cắt TC do chảy máu không kiểm soát được(6,10,14). Vài tác giả cho rằng PT mổ mở cắt lọc khối thai ở sẹo MLT là phương pháp điều trị tốt nhất vừa loại bỏ được sẹo mổ cũ cũng như tránh sót mô nhau, sửa lại vết sẹo chính vì vậy giảm nguy cơ tái phát thích hợp cho những bệnh có mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản Theo một số tác giả, trong trường hợp β- hCG cao, khả năng thất bại khi điều trị nội khoa bảo tồn bằng MTX, nên ưu tiên can thiệp PT như là một phương pháp ban đầu. Sự trì hoãn can thiệp PT được cho là khó khăn hơn nếu có chỉ định PT sau đó so với được PT ngay từ đầu do sự phát triển của khối nhau thai(6,11). Trong điều trị bằng PT, vấn đề bảo tồn TC là vấn đề quan trọng được đặt ra. Biết được tỉ lệ bảo tồn TC và các yếu tố tiên lượng khả năng bảo tồn thành công sẽ giúp cho các bác sĩ lâm sàng trước PT có cái nhìn tổng quát và tiên lượng được khả năng bảo tồn TC để có thể tư vấn nguy cơ cho người bệnh trước PT, có kế hoạch PT thích hợp, có quyết định cắt hay giữ TC kịp thời. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định thai ở sẹo MLT và được phẫu thuật Bệnh viện Từ Dũ từ 1/2017-3/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn nhận vào Hồ sơ bệnh án xác định rõ Được chẩn đoán là thai ở sẹo MLT, có chỉ định phẫu thuật theo y lệnh của khoa Phụ - khoa Nội soi và được xác định lại chẩn đoán lúc phẫu thuật kết hợp giải phẫu bệnh lí. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 84 Tình trạng huyết động học ổn định, tường trình phẫu thuật ghi rõ thai/nhau bám sẹo MLT, chưa vỡ, ghi nhận trong bụng không có máu, không ghi nhận thai ở vị trí khác hoặc một tình trạng thai trong TC đi kèm. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh án không đầy đủ thông số cho bảng thu thập số liệu (không đủ thông tin để ghi nhận vào các biến số trong bảng thu thập số liệu). BN ngay từ đầu có chỉ định điều trị can thiệp ngoại khoa cấp cứu cắt TC do tình trạng ra huyết âm đạo nhiều, hoặc huyết động học không ổn định. Có thai ở tại vị trí vết mổ khác trên cơ TC, không phải ở sẹo MLT. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hàng loạt ca hồi cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu Lấy toàn bộ mẫu thòa tiêu chuần chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Thu thập số liệu Bước 1: Sàng lọc đối tượng Qua sổ lưu trữ trong 2 năm 2017 – 2018 tại khoa Phụ - khoa Nội soi BV Từ Dũ, chúng tôi sẽ chọn lùi xuống những hồ sơ với chẩn đoán là thai ở sẹo MLT đã được phẫu thuật. Thông qua những hồ sơ đã chọn, chúng tôi có tên, số nhập viện cũng như ngày nhập viện và xuất viện của BN. Từ những thông tin trên, chúng tôi sẽ tìm bệnh án của BN tại phòng lưu trữ hồ sơ của BV Từ Dũ. Lọc lại bệnh án đủ thông tin thỏa tiêu chuẩn nhận vào và không có tiêu chuẩn loại trừ. Số liệu sẽ được ghi nhận dựa vào hồ sơ bệnh án. Bước 2: Phân nhóm Các bệnh án sẽ được chia thành 2 nhóm là điều trị bảo tồn thành công: loại bỏ khối thai và giữ được TC và nhóm thất bại phải cắt TC, xem tỷ lệ điều trị thành công là bao nhiêu. Qua phân nhóm chúng tôi phân tích các biến như tuổi BN, tuổi thai, nồng độ -hCG và kết quả điều trị. Từ đó chúng tôi tìm ra các yếu tố liên quan đến kết cục cắt TC. Chúng tôi cũng đánh giá xem tỷ lệ điều trị thành công từng phương pháp điều trị là bao nhiêu, thời gian điều trị, các biến chứng. Bước 3: Thu thập dữ liệu Qua bệnh án thu thập các thông tin là các ghi chép về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm (SA, - hCG), diễn tiến và can thiệp trong cuộc mổ thông qua tường trình phẫu thuật, diễn tiến hậu phẫu, biến chứng và giải phẫu bệnh. Từ các thông tin này chuyển thành các biến số có thể phân tích vào bảng thu thập số liệu. Các biến số bao gồm biến số nền, biến số độc lập và biến số phụ thuộc. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 1/2017-3/2018 chúng tôi thu nhẫn được 168 trường hợp được phẫu thuật, chúng tôi loại 57 ca vì hồ sơ không đủ dữ kiện, BN được mồ cấp cứu, và có 1 ca là tam thai ở ở vết mổ cũ bóc nhân xơ. Như vậy chúng tôi thu được 102 trường hợp đưa vào phân tích và khảo sát. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình của thai phụ là 34,75 ± 4,67 tuổi, lớn nhất là 48 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi. Trong đó cao nhất tập trung ở nhóm tuổi từ ≤ 35 với tỉ lệ 59,8%. Nhóm tuổi > 45 tuổi chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ 2,94%. Bảng 1: Đặc điềm tiền căn của đối tượng tham gia nghiên cứu Đặc điểm Tổng =102 Tỉ lệ (%) Tiền căn phá thai Có 39 38,24 Không 63 61,76 Tiền căn TNTC Có 10 9,8 Không 92 90,2 Số lần MLT 1 lần 39 38,24 2 lần 60 58,82 >2 lần 3 2,94 Khoảng cách từ lần MLT trước đến nay: trung bình 54,78 ± 45,13 Bảng 2: Đặc điểm thai lúc chẩn đoán Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 85 Đặc điểm Tổng=102 Tỉ lệ (%) Được chẩn đoán thai ở sẹo MLT từ đầu Có 71 69,61 Không 31 30,39 Tuổi thai Trung bình 7,61 ±1,77 ≤ 6 tuần 32 31,37 Từ 6 đến 9 tuần 43 42,16 ≥ 9 tuần 27 26,47 Tim thai Có 56 54,9 Không 32 31,37 Không rõ 14 13,73 Bảng 3: Đặc điểm trên siêu âm Đặc điểm Tổng =102 Tỉ lệ (%) Đường kính nhau thai lúc nhập viện 54,77 ± 13,66 < 50mm 26 25,49 50-80 cm 73 71,57 >80mm 3 2,94 Đường kính nhau thai trước PT 64,27 ± 12,99 < 50mm 9 8,82 50-80mm 84 82,35 >80cm 9 8,82 Bề dày cơ TC và bàng quang trước PT 0,48 ± 0,89 Không đo được 76 74,51 0 tới 3mm 23 22,55 >3mm 3 2,94 Tăng sinh mạch máu trước PT Không/ít 25 24,75 Vừa 24 23,76 Nhiều 52 51,49 Bảng 4: Đặc điểm β-hCG β-Hcg Tổng =102 Tỉ lệ (%) Lúc nhập viện 27890,44 ± 54668,97 < 10000 71 69,61 10000-49999 14 13,73 50000-10000 2 1,96 >100000 15 14,71 Trước PT 3289,89 ± 7465,27 < 10000 96 94,12 10000-49999 5 4,9 50000-10000 1 0,98 >100000 0 0 Bảng 5: Đặc điểm liên quan đến PT và hậu phẫu Đặc điểm Tổng=102 Tỉ lệ (%) Lượng máu mất 350,9 ± 422,8ml < 200 41 40,2 Từ 200 đến 500 41 40,2 500-1000 13 12,75 >10000ml 7 6,85 Truyền máu Đặc điểm Tổng=102 Tỉ lệ (%) Có 41 40,2 Không 61 59,8 Tồn thương các cơ quan khác Không 95 93,13 Có 7 6,87 Bàng quang 6 5,88 Ruột 1 Niệu quản 0 Thời gian hậu phẫu 4,9 ± 0,98 Tổng thời gian nằm viện 12,87 ± 7,64 Nhiễm trùng hậu phẫu Có 19 18,63 Không 83 81,37 Giải phẫu bệnh Lông nhau bình thường 101 99,01 Khác 1 0,99 Kết quả điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi có 96 trường hợp bảo tồn được TC, chiếm tỉ lệ 94,11%, và 6 trường hợp phải cắt TC trong cuộc mổ do chảy máu nhiều. Trong nhóm được điều trị ban đầu bằng MTX, Foley hút thai, và hủy thai với MTX, PT được đặt ra sau đó ở các BN này cũng là tình trạng nhau bám tiến triển có thể kèm theo một tình trạng NCRL trên SA, nên việc theo dõi bằng SA Doppler và β-hCG là cần thiết sau điều trị hủy thai bằng MTX tại chỗ hay toàn thân, Foley và hút thai(8,12,16,17). Tỉ lệ cắt TC trong nhóm hủy thai – MTX là 4/27 chiếm 12,8%. Tỉ lệ cắt TC trong nhóm hút thai là 1/26 là 3,84%, tỉ lệ cắt TC của nhóm MTX toàn thân là 11%, và trong nhóm Foley-hút thai và PT ngay từ ban đầu, tỉ lệ bảo tồn TC trong nhóm chúng tôi đều là 100%. Khi so sánh về tỉ lệ bảo tồn TC đối với các phương pháp can thiệp ban đầu với tác giả Bùi Đỗ Hiếu là PT, hủy thai – MTX, hút thai, Foley lần luợt là 85,11%; 96,85%; 93,1% và 93,3%. Theo một báo cáo tổng quan của Kanat tỉ lệ cắt TC là 3,6%, 7,3%, và 1,7 % trong nhóm được điều trị bằng MTX, nong nạo, và phẫu thuật cắt lọc khối thai. Phân tích hồi quy đơn biến về mối liên quan giữa các đặc điểm đối tuợng tham gia nghiên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 86 cứu với kết cục bảo tồn TC trên BN thai ở sẹo MLT được phẫu thuật. Bảng 6: Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu Đặc điểm Thất bại N=6 Thành công N=96 OR KTC 95% P Tuổi ≤ 35 3(50%) 58(60,41%) Ref >35 3(50%) 38(39,59%) 0,62 0,08-5,2 0,65 Nghề nghiệp Lao động tay chân 3(50%) 33(34,3%) Ref Trí thức 1(16,67%) 27(28,1%) 2,45 0,18-133 0,43 Nội trợ 1(16,67%) 23(23,95%) 2,09 0,15-114 0,52 Khác 1(16,66%) 13(13,65%) 1,19 0,8-66,7 0,89 Tiền căn phá thai Có 2(33,33%) 37(38,54%) Ref Không 4(66,67%) 59(61,46%) 0,8 0,06-5,8 0,8 Số lần MLT 1 lần 3(50) 36(37,5) Ref 2 lần 3(50) 57(62,5) 1,58 0,2-12,7 0,58 3 lần 0 Khoảng cách từ lần MLT trước đền nay < 12 tháng 1(16,67) 8(8,3) Ref 12-24 tháng 2(33,33) 13(13,54) 0,81 0,012-18,2 0,87 >24 tháng 3(50) 75(78,16) 3,125 0,05-43,85 0,32 Được chẩn đoán thai ở sẹo MLT từ đầu Có 6(32,2%) 65(67,7%) Ref Không 0 31 Tuổi thai < 9 tuần 1(16,67%) 74(77,08%) Ref ≥ 9 tuần 5(83,33%) 22(22,92%) 0,0594 0,0051-0,6 0,0011 Ra huyết Không 1(16,67%) 19(19,79%) Ref Ít 4(87,9%) 29(30,2%) 0,4 0,07-4,57 0,41 Vừa 1(16,67%) 33(34,3%) 1,85 0,02-148 0,67 Kéo dài 0 15(15,71%) Đau bụng Có 2(33,33%) 13(13,54%) Ref Không 4(66,67%) 83(86,46%) 3,15 0,25-24,3 0,18 Tim thai Có 5(83,33%) 51(53,12%) Ref Không 0 32(33,33%) Không rõ 1(16,67%) 13(13,55%) 1,27 0,12-64,84 0,83 Hồi qui đơn biến Phân tích hồi quy đơn biến về mối liên quan giữa các đặc điểm đối tuợng tham gia nghiên cứu với kết cục bảo tồn TC trên BN thai ở sẹo MLT được phẫu thuật cho thấy: Tỷ lệ điều trị bảo tồn TC thai ở sẹo MLT giữa các nhóm tuổi BN, nghề nghiệp, tiền căn nạo hút thai, số lần MLT, khoảng cách từ lần MLT lần trước đến lần này, được chẩn đoán từ lần đầu đến khám, có tim thai lúc được chẩn đoán lần đầu, tình trạng ra huyết âm đạo, tình trạng đau bụng trong lần nhập viện trước PT không khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P lớn hơn 0,05. Nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có tuổi thai ≥ 9 tuần lúc được chẩn đoán lần đầu làm tăng tỉ lệ thất bại gấp 1/0,0594=16,83 lần so với nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu được Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 87 chẩn đoán lần đầu lúc tuổi thai < 9 tuần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 và 95% KTC: 0,0051-0,58 (Bảng 7). Nồng độ β-hCG trong máu cao lúc nhập viện làm tăng khả năng thất bại bảo tồn TC. Với nồng độ β-hCG cao > 100000 mIU/ml tăng khả năng thất bại bảo tồn lên 1/0,1=10 lần so với nhóm có β-hCG thấp < 10000 mIU/ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 với KTC 95%: 2,53 – 12,4. Ở nhóm có lượng máu mất trong lúc phẫu thuật > 500 ml sẽ tăng khả năng thất bại gấp 1/0,037=27,02 lần so với lượng máu mất ≤ 500 ml, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 với KTC 95%: 0,007-0,38. Nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có tổng số ngày nằm viện (từ nhập viện đến xuất viện lần này) khi trên 30 ngày làm khả năng thất bại bảo tồn TC khi PT gấp 1/0,032= 31,25 lần so với nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có thời gian nằm viện nhỏ hơn 10 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 với KTC 95%: 0,0005- 0,9. Tuy nhiên sự khác nhau về tỉ lệ bảo tồn TC không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có thời gian nằm viện nhỏ hơn 10 ngày và nhóm có thời gian nằm viện 10-30 ngày không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê với P > 0,05. Bảng 7: Mối liên quan giữa đặc điểm khối nhau và khả năng bảo tồn thành công Đặc điểm Thất bại N=6 Thành công N=96 OR KTC 95% P Đường kính khối nhau/thai lúc nhập viện < 50mm 2(33,3) 28(29,16%) Ref 50-80mm 4(66,7) 64(66,67%) 1,14 0,11-10,21 0,88 >80mm 0 4(0,17) Đường kính khối nhau thai trước PT < 50mm 1(16,67%) 13(13,54%) Ref 50-80mm 3(50%) 76(79,17%) 1,96 0,038-28,9 0,56 >80mm 2(33,33%) 2(7,29%) 10,26 0,15-5,21 0,29 β hCG lúc nhập viện < 10000 2(83,33%) 71(73,95%) Ref 10000-49999 1(16,67%) 12(12,5%) 0,33 0,06-5,8 0,369 50000-100000 0 2 (2,08%) >100000 3(50%) 11(11,47%) 0,1 2,53-12,4 0,00059 β hCG trước PT < 10000 5(83,33%) 91(94,79%) Ref 10000-49999 1(16,67%) 4(5,21%) 0,22 0,07-58,84 0,17 50000-100000 0 1 >100000 0 0 Lượng máu mất ≤500 1(12,67%) 81(84,37%) Ref >500 5(83,33%) 15(15,63%) 0,037 0,007-0,38 0,0001 Tổng thời gian nằm viện < 10 ngày 1(16,7) 47(48,95) Ref 10-30 ngày 2(33,3) 46(47,91) 0,3 0,006-4,27 0,31 >30 ngày 3(50) 3(3,14) 0,032 0,0005-0,9 0,0005 *Hồi qui đơn biến BÀN LUẬN Tỉ lệ thành công chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 94,11%. Còn xét theo thời điểm can thiệp trong nhóm PT từ đầu kết quả là 100%, với các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ bảo tồn TC trong nghiên cứu của chúng tôi là tuổi thai, nồng độ β- hCG, lượng máu mất > 500 ml, và thời gian nằm viện lâu. So với các nghiên cứu về phẫu thuật của các tác giả trong nước, tác giả Nguyễn Huy Bạo(2) với 5 trường hợp đều thành công bảo tồn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 88 được TC khi PT từ đầu với tuổi thai từ 8-11 tuần, và khối thai lồi về phía bàng quang. Tác giả Bùi Đỗ Hiếu(1) khi thực hiệ n phẫu thuật cho 47 trường hợp với tuổi thai trên 9 tuần, kết quả tỉ lệ bảo tồn TC là 40 trướng hợp trong 47 trường hợp, với tỉ lệ là 85,1%. Qua phân tích hồi qui đa biến về các yếu tố liên quan đến tỉ lệ bảo tồn TC, tác giả nhận thấy các yếu tố liên quan đến bảo tồn TC là tiền căn MLT ≥ 3 lần, tiền căn nhiễm trùng hậu phẫu, tuổi thai trên 9 tuần, hình ảnh tăng sinh mạch máu nhiều trên SA. Trong nghiên cứu của Lin(8) máu mất nhiều > 500 ml ở nhóm BN được phẩu thuật chiếm 15% (12/78), kết quả này tương đương lượng máu mất nhiều trên 500ml trong nhóm phẫu thuật của chúng tôi là 19,6%. Có thề là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với đối tượng nghiên cứu của Lin là những trường hợp được phẫu thuật bao gồm nhóm được phẫu thuật từ đầu và nhóm sau khi thất bại các nguyên nhân khác. Lượng máu mất trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 350 ± 428 ml, nhiều hơn trong nghiên cứu của K Kai(6) lượng máu mất trung bình 215,0 ± 145,7 ml, và Sun YY là 90 ± 4,5(13), Zing chiang(3) 202,1 ± 39,9 ml có thể các trường hợp đều được phẫu thuật từ ban đầu. Kết quả lượng máu mất trong 10 BN được PT từ đầu của chúng tôi là 290,15 ± 259,05 ml, cũng có thể do trong tuổi thai trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn so với K Kai, Sun YY. Tỉ lệ bảo tồn TC theo K Kai(6) trong nhóm phẫu thuật từ ban đầu là bảo tồn cả 6 trường hợp, với tỉ lệ 100%. Sun YY(13) là 14/14 trường hợp, Chiang(3) là 44/44 trường hợp bảo tồn TC thành công. Pappilon(9) 4 ca phẫu thuật ban đầu với tỉ lệ 4/4 trường hợp bảo tồn TC l00%. Wang(15) 11/11 trường được PTNS đều thành công. Các kết quả này tương đương kết quả của chúng tôi ở nhóm phẫu thuật được can thiệp là phương pháp đầu tiên là bảo tồn TC 10/10 trường hợp. Bảo tồn TC chung theo Glenn(5) là 96% ở nhóm mổ mở và 97% ở nhóm được phẫu thuật nội soi ở nhóm bao đầu và thất bại phương pháp khác, cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu mới hơn của Liu(4) 2018, tỉ lệ bảo tồn TC trong nhóm 4 (nhau bám sẹo MLT có tăng sinh mạch máu nhiều sau các can thiệp khác chỉ có 61,54%, với tỉ lệ chảy máu nhiều trong nhóm này là 23,07%, và tỉ lệ tổn thương bàng quang là 7,69%. Cũng theo Lin(8) tỉ lệ bảo tồn từ cung trong nhóm PT ban đầu trong nhóm là 80% với tỉ lệ chảy máu nặng là 13.3%. Tỉ lệ bảo tồn thành công TC trong nghiên cứu này thấp có thể do ở nhóm BN nhau bám sẹo MLT, tiên lượng cuộc mổ khó, chảy máu nhiều. Kết quả bảo tồn trên khá cao, tuy nhiên không phải đa số bệnh nhận đều giữ được TC, chảy máu không kiểm soát khi mổ là nguyên nhân dẫn đến cắt TC. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung bình trong nhóm cắt TC là 1466,67 ± 686,05 ml. Chảy máu nhiều trong cuộc mổ là nguyên nhân dẫn đến cắt TC. Chính vì thế quan trọng trong vấn đề xác định yếu tố nguy cơ của chảy máu nhiều, nhiều nghiên cứu đã báo cáo tuổi thai, β-hCG và kích thước khối thai, độ dày lớp cơ, và tăng sinh mạch máu liên quan đến tiên lượng mất máu nhiều. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thai, β-hCG liên quan đến việc bảo tồn TC, cũng có thể coi như liên quan việc mất máu, có nghĩa khi tuổi thai tăng, β-hCG cao sẽ dẫn đến mấu máu nhiều, dẫn đến phải can thiệp cắt TC. KẾT LUẬN Tỷ lệ bảo tồn từ cung thành công chung trên BN thai ở sẹo MLT được phẫu thuật là 94,11%. Tỉ lệ bào tồn tử cung thành công trong các phương pháp can thiệp ban đầu với hủy thai – MTX là: 85,2%; hút thai là: 96%; MTX toàn thân là 89%; Foley-hút thai và phẫu thuật từ đầu là 100%. Tỷ lệ bảo tồn TC thành công trong nhóm thất bại với các nguyên nhân khác là 93,47%. Các yếu tố làm giảm khả năng điều trị bảo tồn thành công thai ở sẹo MLT được phẫu thuật bao gồm: Tuổi thai ≥ 9 tuần (OR=0,0594; KTC 95%: 0,0051- 0,6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 89 Nồng độ β-hCG trong máu > 100000 mIU/ml (OR=0,1; KTC 95%: 2,53-12,4). Mất máu khi phẫu thuật ≥ 500 ml (OR=0,037; KTC 95%: 0.007-0,38). Thời gian nằm viện lâu > 20 ngày (OR=0,03; KTC 95%: 0,0005-0,9). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Đỗ Hiếu (2015). "Đánh giá kết quả điều trị thai ngoài tử cung dưới 11 tuần bám vết mổ cũ tại bệnh viện Từ Dũ". Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, 88-89. 2. Chiang YC, Tu YA, Yang JH, Lin SY, Lee CN et al (2017). "Risk factors associated with failure of treatment for cesarean scar pregnancy". Int J Gynaecol Obstet, 138(1):pp. 28-36. 3. Fu LP (2018). "Therapeutic approach for the cesarean scar pregnancy". Medicine (Baltimore), 97(18):pp. e0476. 4. Glenn TL, Bembry J, Findley AD, Yaklic JL, Bhagavath B et al (2018). "Cesarean Scar Ectopic Pregnancy: Current Management Strategies". Obstet Gynecol Surv, 73(5):pp. 293-302. 5. Kai K, Shimamoto K, Matsumoto H, Narahara H (2014). "Conservative surgical treatment for caesarean scar pregnancy". J Obstet Gynaecol, 34(1):pp. 91-2. 6. Le A, Li M, Xu Y, Wang Z, Dai XY et al (2018). "Different Surgical Approaches to 313 Cesarean Scar Pregnancies". J Minim Invasive Gynecol, 26(1):pp.148-152. 7. Ling C, Zhao J, Qi X (2018). "Partial molar pregnancy in the cesarean scar: A case report and literature review". Medicine (Baltimore), 97(26):pp. e11312. 8. Nguyễn Huy Bạo (2009). "Nhận xét 24 trường hợp chửa ngoài tử cung trên sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2009". Hội nghị Việt Pháp - Châu Á Thái Bình Dương lần thứ X, pp. 59-63. 9. Papillon-Smith J, Sobel ML, Niles KM, Solnik MJ, Murji A (2017). "Surgical Management Algorithm for Caesarean Scar Pregnancy". J Obstet Gynaecol Can, 39(8):pp. 619-626. 10. Pedraszewski P, Wlazlak E, Panek W, Surkont G (2018). "Cesarean scar pregnancy - a new challenge for obstetricians". J Ultrason, 18(72):pp. 56-62. 11. Pirtea L, Balint O, Secosan C, Grigoras D, Ilina R (2018). "Laparoscopic Resection of Cesarean Scar Ectopic Pregnancy after Unsuccessful Systemic Methotrexate Treatment". J Minim Invasive Gynecol, doi: 10.1016/j.jmig.2018.06.003. 12. Qian ZD, Weng Y, Du YJ, Wang CF, Huang LL (2017). "Management of persistent caesarean scar pregnancy after curettage treatment failure". BMC Pregnancy Childbirth, 17(1):pp. 208. 13. Sun YY, Xi XW, Yan Q, Qiao QQ, Feng YJ et al (2015). "Management of type II unruptured cesarean scar pregnancy: Comparison of gestational mass excision and uterine artery embolization combined with methotrexate". Taiwan J Obstet Gynecol, 54(5):pp. 489-92. 14. Wang S, Beejadhursing R, Ma X, Li Y (2018). "Management of Caesarean scar pregnancy with or without methotrexate before curettage: human chorionic gonadotropin trends and patient outcomes". BMC Pregnancy Childbirth, 18(1):pp. 289. 15. Wang YJ, Zhai Y, Zhang ZY (2017). "Clinical features and outcome of cesarean scar pregnancy". Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 97(13):pp. 986-990. 16. Ying X, Zheng W, Zhao L, Zhou M, Chen Z (2017). "Clinical characteristics and salvage management of persistent cesarean scar pregnancy". J Obstet Gynaecol Res, 43(8):pp. 1293-1298. 17. Zhang Y, Duan H, Cheng JM, Guo YS (2013). "Treatment options to terminate persistent cesarean scar pregnancy". Gynecol Obstet Invest, 75(2):pp. 115-9. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019