Tương quan giữa các chỉ số DAS28, SDAI và CDAI trong đánh giá hoạt tính bệnh viêm khớp dạng thấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 257 TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ DAS28, SDAI VÀ CDAI TRONG ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Huỳnh Phương Thanh*, Nguyễn Đình Khoa** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hoạt tính bệnh (HTB) Viêm khớp dạng thấp (VKDT) theo các chỉ số DAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI, CDAI và khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số này. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên những bệnh nhân VKDT, được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010, tại khoa Nội Cơ Xương Khớp và phòng khám Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2015 đến tháng 7/2015. Kết quả: Nghiên cứu thu nhận 184 bệnh nhân (155 nữ, 29 nam), có tuổi trung bình là 50,9 ± 10,6 tuổi, độ tuổi thường gặp nhất 40-59 tuổi (65,7%). Theo cả 4 chỉ số hoạt tính bệnh: HTB cao chiếm tỷ lệ lớn nhất (38- 45,1%), tiếp theo là HTB trung bình (33,2-7,5%), HTB thấp và lui bệnh có tỷ lệ đồng nhất thấp giữa 4 chỉ số. Các chỉ số HTB có mối tương quan chặt với nhau từng đôi một (r = 0,939 –0,983). SDAI và CDAI có mức tương hợp khá với DAS28-ESR và DAS28-CRP (κ = 0,714 – 0,749). Kết luận: Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có mức hoạt tính bệnh trung bình và cao. Các chỉ số HTB mới (SDAI và CDAI) có mức tương quan và tương hợp cao với các chỉ số HTB kinh điển DAS28. Vì vậy, tùy vào điều kiện lâm sàng và cận lâm sàng có thể sử dụng một trong các chỉ số này để đánh giá. Từ khóa: Viêm khớp dạng thấp, Hoạt tính bệnh, DAS28, SDAI, CDAI. ABSTRACT CORRELATION AMONG INDEXES DAS28, SDAI AND CDAI IN EVALUATION OF DISEASE ACTIVITY IN RHEUMATOID ARTHRITIS Huynh Phuong Thanh, Nguyen Dinh Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 257 - 262 Objectives: To evaluate the disease activity of rheumatoid arthritis (RA) using DAS28, SDAI and CDAI and the correlation among these indexes. Patients and Methods: Cross-sectional study was carried out on patients diagnosed with RA according to the ACR/EULAR 2010 criteria and treated at Cho Ray Hospital during the period from February to July, 2015. Results: The study recruited 184 patients (155 females and 29 males) with mean age of 50.9 ±10.6 years. It was highly consistent in disease activity levels measured by four indexes among patients with medium or high disease activity, who accounted for 38-45.1% and 33.2-37.5%, respectively. But there were some discrepancies among patients with remission or low disease activity. These indexes were highly correlated one to another (r = 0.939-0.983). SDAI and CDAI had a fair agreement in activity strata with DAS28-ESR and DAS28-CRP (κ = 0.714-0.749) Conclusions: Majority of patients have medium or high disease activity. The indexes SDAI and CDAI are highly correlated and agreed with more traditional indexes DAS28-ESR and DAS28-CRP. Therefore, in clinical practice, one or more of these indexes can be equally used depending on medical facility settings. Keywords: Rheumatoid arthritis, disease activity, DAS28, SDAI, CDAI * Bệnh viện đa khoa Bưu điện TP. Hồ Chí Minh ** Khoa Nội Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Đình Khoa ĐT: 0932125757 Email: kn386@nyu.edu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 258 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) không đơn thuần là một bệnh lý viêm khớp mạn tính mà còn là một bệnh lý tự miễn hệ thống khá thường gặp(10). Đây là bệnh điển hình làm giảm chất lượng cuộc sống vì bệnh gắn liền với đau đớn, tàn phế, mất sức lao động, trầm cảm, giảm khả năng hòa nhập xã hội(11). Chiến lược mới trong điều trị VKDT hiện nay là điều trị tích cực, hướng tới mục tiêu (Treating to target) nhằm làm giảm hoạt tính bệnh, ngăn ngừa hủy khớp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh(3,11). Với quan điểm điều trị theo mục tiêu, người thầy thuốc sẽ phải xác định ngay từ đầu mục tiêu điều trị cho từng người bệnh cụ thể thông qua việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (hay còn gọi là hoạt tính bệnh – disease activity), các yếu tố tiên lượng, các bệnh cùng mắc và tình trạng sức khỏe chung(7,11). Do vậy, việc xác định hoạt tính bệnh có ý nghĩa quan trọng, giúp cho các thầy thuốc lâm sàng có kế hoạch điều trị phù hợp, thay đổi điều trị kịp thời khi cần thiết nhằm kiểm soát chặt tiến triển của bệnh và đạt kết quả điều trị cao nhất. Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu đánh giá về sự tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh và các hiệp hội chuyên ngành thấp khớp học thế giới cũng đã có một số khuyến cáo về việc sử dụng các chỉ số hoạt bệnh VKDT trong thực hành lâm sàng(3). Những chỉ số tích hợp chủ yếu được khuyến cáo sử dụng gồm chỉ số DAS28-ESR (chỉ số hoạt tính bệnh DAS28 theo tốc độ máu lắng), DAS28-CRP (chỉ số DAS28 theo protein phản ứng C), SDAI (simplified disease activity index - chỉ số hoạt tính bệnh giản đơn), CDAI (clinical disease activity index - chỉ số hoạt tính bệnh lâm sàng)(3). Tuy nhiên việc đánh giá hoạt tính bệnh VKDT theo các chỉ số này thực tế phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của thầy thuốc (trong việc xác định khớp sưng, khớp đau), phụ thuộc vào đánh giá của bệnh nhân (có thể có khác biệt liên quan đến từng quốc gia, chủng tộc, dân trí, khả năng chịu đau, mức độ vận động) và có thể có sự khác biệt đặc điểm bệnh lý VKDT (mức độ nặng nhẹ, việc kiểm soát khống chế bệnh). Thực tế ở nước ta, nhận thức của các thầy thuốc về việc ứng dụng các chỉ số này trong lâm sàng còn hạn chế và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá. Vì những lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1) Đánh giá hoạt tính bệnh theo các chỉ số DAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI, CDAI ở bệnh nhân VKDT điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy và 2) Khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số này. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu (EULAR)(1), khám và điều trị tại khoa Nội Cơ Xương Khớp và phòng khám Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2015 đến tháng 7/2015. Nghiên cứu loại trừ bệnh nhân có nhiễm khuẩn: viêm phổi, viêm khớp nhiễm khuẩn và các bệnh lý viêm khớp khác, viêm tiết niệu, sinh dục.là những bệnh có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm các dấu ấn viêm và những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, lấy mẫu thuận tiện. Bệnh nhân được phỏng vấn về các đặc điểm về nhân khẩu, xã hội học, thời gian mắc bệnh, đánh giá chung của bệnh nhân về tình trạng bệnh (PtGA) và đánh giá chung của thầy thuốc về tình trạng bệnh (PrGA). Khám lâm sàng để xác định: số khớp sưng, số khớp đau trên 28 khớp bao gồm: khớp vai, khớp khuỷu tay, cổ tay, bàn ngón tay 1 đến 5, khớp ngón gần bàn tay từ 1 đến 5, khớp gối (tính cả hai bên). Một số xét nghiệm được chỉ định để chấn đoán xác định và đánh giá tình trạng viêm, trong đó có yếu tố thấp RF, kháng thể anti-CCP, tốc độ máu lắng (ESR) và CRP. Các chỉ số hoạt tính Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 259 bệnh VKDT được tính toán và phân loại mức độ theo khuyến cáo của thế giới(3). Bảng 1: Công thức tính toán các chỉ số hoạt tính bệnh VKDT(3). Các chỉ số Công thức tính DAS28- ESR* 0,56*√TJC + 0,28*√SJC + 0,014*PtGA + 0,7*Ln(ESR) DAS28- CRP* 0,56*√TJC + 0,28*√SJC + 0,014*PtGA + 0,36*Ln(CRP mg/L +1) +096 SDAI TJC + SJC + PtGA + PrGA + CRP (mg/dL) CDAI TJC + SJC + PtGA + PrGA Chú thích: TJC: số khớp đau, SJC: số khớp sưng; PtGA: đánh giá chung của bệnh nhân và PrGA: đánh giá chung của thầy thuốc về tình trạng bệnh trên thang điểm VAS; *Tính toán dựa vào trang web: www.4s- dawn.com/DAS28/DAS28.html. Bảng 2: Phân loại hoạt tính bệnh theo DAS28, SDAI, CDAI (3). Hoạt tính bệnh DAS28 SDAI CDAI Lui bệnh < 2,6 ≤ 3,3 ≤ 2,8 Thấp 2,6 - < 3,2 3,3 - ≤ 11 2,8 - ≤ 10 Trung bình 3,2 - 5,1 11 - ≤ 26 10 - ≤ 22 Cao > 5,1 > 26 > 22 Các số liệu được thu thấp và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, được trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm, áp dụng các phép kiểm định Chi bình phương, T-test, hệ số tương quan r, hệ số tương hợp κ, p< 0,05 được xem là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Qua nghiên cứu trên 184 bệnh nhân VKDT, chúng tôi ghi nhận có 155 bệnh nhân nữ (84,2%) và 29 bệnh nhân nam (15,8%). Tuổi trung bình là 50,9 ±10,6 tuổi, thấp nhất 24 tuổi, cao nhất 83 tuổi, thường gặp nhất ở độ tuổi 40 – 59 (chiếm 65,7%). Thời gian mắc bệnh trung bình là 5,7 ±5,6 năm. Tại thời điểm thăm khám, bệnh nhân chủ yếu đau ở khớp cổ tay (70,1%) và khớp gối (58,7%), khớp cổ tay cũng là vị trí sưng thường gặp nhất trong các khớp (56%). Tốc độ máu lắng giờ đầu trung bình: 44,8 ±33,3 mm/h, CRP: 31,3 ±41,8 mg/L, tỷ lệ RF và anti-CCP dương tính lần lượt là 82% và 61,9%. Kết quả đánh giá hoạt tính bệnh Bảng 3: Giá trị trung bình các chỉ số hoạt tính bệnh. Chỉ số Trung bình (± ĐLC) Trung vị (Khoảng tứ phân vị 25;75) Giá trị tối thiểu Giá trị tối đa DAS28-ESR 5 ± 1,8 4,9 (3,8; 6,7) 0,28 9,07 DAS28-CRP 4,5 ± 1,8 4,3 (3; 6,2) 0,96 8,45 SDAI 27,1 ± 21,2 19,2 (11,4; 44) 0,02 98,73 CDAI 24 ± 18,7 17,5 (10; 38) 0 74 Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo mức độ hoạt tính bệnh dựa trên 4 chỉ số đánh giá hoạt tính bệnh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 260 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có hoạt tính bệnh trung bình ở mức khá cao. Trong đó, phân loại hoạt tính bệnh cao chiếm tỷ lệ lớn nhất (38-45%), tiếp theo là mức độ trung bình (33-37.5%). Có sự thống nhất cao trong phân loại mức hoạt tính bệnh giữa 4 chỉ số trong số những bệnh nhân có hoạt tính trung bình và cao. Tuy nhiên, có sự không đồng nhất giữa các chỉ số về tỷ lệ hoạt tính bệnh thấp và lui bệnh, trong đó việc đạt được lui bệnh đối với chỉ số SDAI và CDAI khắt khe hơn so với DAS28. Mối tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh Biểu đồ 2: Tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh. Nhận xét: Các chỉ số hoạt tính bệnh có mối tương quan thuận với nhau từng đôi có ý nghĩa thống kê, mức độ tương quan chặt (r = 0,939 – 0,983 (p < 0,001); trong đó các cặp SDAI – CDAI và SDAI – DAS28-CRP có mối tương quan chặt chẽ nhất. Bảng 4: Mức độ tương hợp giữa các chỉ số hoạt tính bệnh. Cặp chỉ số hoạt tính bệnh Hệ số kappa DAS28-ESR và DAS28-CRP κ = 0,651 (p<0,001) DAS28-CRP và SDAI κ = 0,748 (p< 0,001) DAS28-CRP và CDAI κ = 0,749 (p< 0,001) DAS28-ESR và SDAI κ = 0,714 (p<0,001) DAS28-ESR và CDAI κ = 0,723 (p<0,001) SDAI và CDAI κ = 0,904 (p< 0,001) Nhận xét: Các chỉ số có sự thống nhất và tương hợp khá cao với nhau. Trong đó, cặp chỉ số SDAI và CDAI có hệ số tương hợp cao nhất (κ = 0,904). Chỉ số DAS28-CRP và DAS28-ESR đều có mức tương hợp khá với SDAI và CDAI (p< 0,001). BÀN LUẬN Mức độ hoạt tính bệnh VKDT ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Kết quả đánh giá hoạt tính bệnh bằng cả bốn chỉ số ở các bệnh nhân VKDT trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hoạt tính bệnh trung bình khá cao và tỷ lệ bệnh nhân có mức hoạt tính bệnh từ trung bình đến cao chiếm đa số. Điều này có thể giải thích do Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cuối; đa phần bệnh nhân tới khám là những bệnh nhân nặng. Ngoài ra thực tế lâm sàng cho thấy, nhiều bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 261 đến khám ở giai đoạn muộn của bệnh, việc chẩn đoán và điều trị trước đó còn có nhiều hạn chế. Trung bình DAS28-CRP trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với DAS28-ESR (4,5±1,8 so với 5±1,8). Kết quả này cũng tương tự so với những nghiên cứu khác(8,12). Thực tế do tốc độ máu lắng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như: tuổi, giới, sự thiếu máu, tỉ lệ fibrinogen, globulin miễn dịch và các protein khác đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu nên việc áp dụng DAS28-CRP cho phép đánh giá chính xác hơn mức độ hoạt động bệnh VKDT. Chỉ số SDAI được đề xuất vào năm 2003, là chỉ số đánh giá hoạt tính bệnh đơn giản, dễ áp dụng. Ưu điểm của chỉ số này là đơn giản do không phải sử dụng công thức toán phức tạp, đòi hỏi phải có phần mềm tính toán lập trình sẵn như DAS28. Hơn nữa, việc đơn giản hóa chỉ số hoạt tính bệnh còn giúp bệnh nhân và thầy thuốc nhận ra rõ ràng hơn đâu là yếu tố tăng thêm làm thay đổi thang điểm hoạt tính bệnh của bệnh nhân trong quá trình điều trị(2). CDAI là phiên bản đơn giản hóa của chỉ số SDAI do loại bỏ xét nghiệm CRP trong thang điểm đánh giá được tác giả Aletaha D và cộng sự(2) công bố vào năm 2005. CDAI đã được Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) và Liên Đoàn chống Thấp khớp Châu Âu (EULAR) khuyến cáo sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng trong việc đánh giá hoạt tính bệnh ở bệnh nhân VKDT(3). Trung bình SDAI và CDAI trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các tác giả nước ngoài. Nhìn chung, cả 4 chỉ số DAS28-ESR, DAS28- CRP, SDAI và CDAI đều đánh giá tỷ lệ hoạt tính bệnh cao và trung bình gần giống nhau. Trong đó, phân loại hoạt tính bệnh cao chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là hoạt tính bệnh trung bình. Riêng tỷ lệ hoạt tính bệnh nhẹ và lui bệnh thì có sự khác nhau giữa các chỉ số: đối với chỉ số SDAI và CDAI đạt được lui bệnh thấp hơn so với DAS28- CRP và DAS28-ESR (8,2% và 8,2% so với 16,8% và 9,2%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả ngoài nước như: Matsui (2011)(5) (6,6% và 6,6% so với 25% và 10,4%), Hamdi (2011)(4) (3% và 2% so với 8% và 5%). Như vậy, đối với 2 chỉ số SDAI và CDAI việc đạt được lui bệnh khó hơn so với 2 chỉ số còn lại, các tác giả khuyến cáo đây là công cụ tốt để theo dõi bệnh trong thực hành lâm sàng. Mối tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh VKDT Về mức độ tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh VKDT, kết quả của chúng tôi gần giống với các kết quả của Hamdi (2011)(4) (r = 0,781- 0,988), Matsui (2011)(5) (r = 0,847-0,985), Park (2012)(9) (r = 0,84-0,99) và Medeiros (2015)(6) (r= 0,84 – 0,99). Tuy nhiên kết quả của chúng tôi cho thấy mối tương quan chặt hơn và đồng đều hơn giữa các cặp đôi. Về mức độ tương hợp giữa các chỉ số hoạt tính bệnh, tức là mức độ thống nhất giữa các chỉ số, phản ánh khả năng của các chỉ số hoạt tính bệnh khác nhau phân loại bệnh nhân theo cùng một mức độ hoạt động bệnh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy SDAI, CDAI so với DAS28 có mức tương hợp khá khoảng từ 7,23 - 7, 49 (p < 0,001). Một điều đáng lưu ý trong kết quả là 2 chỉ số DAS28 (ESR và CRP) lại có hệ số tương hợp thấp nhất κ = 0,651 (p < 0,001), trong khi đó là SDAI và CDAI có hệ số Kappa cao nhất κ = 0,904 (p < 0,001). Khi so sánh với các nghiên cứu của một số tác giả khác thì cũng cho thấy kết quả tương tự(4,5,6). Mức tương hợp rất cao giữa 2 chỉ số này cho thấy việc loại bỏ thông số CRP trong công thức CDAI không làm thay đổi phân loại hoạt tính bệnh so với SDAI. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 184 bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi có những kết luận sau: Các bệnh nhân có hoạt tính bệnh trung bình khá cao. Trị số trung bình của DAS28-ESR là 5 ± 1,8, DAS28-CRP là 4,5 ± 1,8, SDAI là 27,1 ± 21,2, CDAI là 24 ± 18,7. Phân loại hoạt tính bệnh cao chiếm tỷ lệ lớn nhất (38- 45,1%), tiếp theo là mức độ trung bình (33,2-37,5%). Tuy nhiên, có sự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 262 khác nhau về tỷ lệ hoạt tính bệnh thấp và lui bệnh giữa các chỉ số, trong đó việc đạt được lui bệnh đối với chỉ số SDAI và CDAI khắt khe hơn so với DAS28-ESR và DAS28-CRP (8,2% và 8,2% so với 9,2% và 16,8%). Các chỉ số hoạt tính bệnh có tương quan thuận mức độ chặt với nhau từng đôi một (r = 0,939-0,983, p < 0,001). SDAI và CDAI có mức tương hợp khá cao với DAS28-ESR và DAS28- CRP (κ = 0,714-0,749, p < 0,001). Vì vậy trên thực hành sàng, tùy điều kiện của cơ sở y tế và mức độ tiện lợi có thể sử dụng một trong các chỉ số này để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh Viêm khớp dạng thấp trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aletaha D, et al (2010). “2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria”. Arthritis & Rheumatism, 62(9):2569- 2580. 2. Aletaha D, Smolen J (2005). “The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis”. Clin Exp Rheumatol, 23(39):100-108. 3. Anderson J, Caplan L, Yazdany J, et al (2012). “Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations for Use in Clinical Practice”. Arthritis Care Res, 64 (5):640-647. 4. Hamdi W, Ne j´i O, Ghannouchi MM, et al (2011). “Comparative study of indices of activity evaluation in rheumatoid arthritis”. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 54: 421-428. 5. Matsui T, Kuga Y, Nishino J, et al (2011). “Comparison of composite disease activity indices for rheumatoid arthritis”. Mod Rheumatol, 21 (2): 134-143. 6. Medeiros MM, Oliveira BM, Cerqueira JV, et al (2015). “Correlation of rheumatoid arthritis activity indexes (Disease Activity Score 28 measured with ESR and CRP, Simplified Disease Activity Index and Clinical Disease Activity Index) and agreement of disease activity states with various cut-off points in a Northeastern Brazilian population”. Rev Bras Reumatol, 55(6):447-484. 7. Nguyễn Đình Khoa (2012). “Các công cụ đánh giá hoạt tính bệnh trong bệnh lý cơ xương khớp”. Kỳ yếu Hội nghị khoa học lần thứ 10 Hội thấp khớp học TP. Hồ Chí Minh, tr. 86-95. 8. Nielung L, Christensen R, Danneskiold-Samoe B, et al (2015). “Validity and Agreement between the 28-joint Disease Activity Score Based on C-Reactive Protein and Erythrocyte Sedimentation Rate in Patients with Rheumatoid Arthritis”. Arthritis & Rheumatism, 2015(401690): 1-6. 9. Park SY, Lee H, Cho SK, et al (2012). “Evaluation of disease activity indices in Korean patients with rheumatoid arthritis”. Rheumatol Int, 32:545-549. 10. Rudan I, Sidhu S, Papana A, et al. (2015). Prevalence of rheumatoid arthritis in low– and middle–income countries: A systematic review and analysis. Journal of Global Health. 5(1):010409. 11. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. (2016). “Rheumatoid arthritis”. Lancet, 388(10055):2023-2038. 12. Son KM, Kim SY, lee SH, et al (2015). “Comparison of the disease activity scores using the erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein levels in Koreans with rheumatoid arthritis. Int J of Rheumatic Diseases, doi:10.1111/1756- 185X.12698. Ngày nhận bài báo: 16/02/2017 Ngày phản biên nhận xét bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017