Túi thừa ống mật chủ (chẩn đoán và điều trị ở một bệnh nhân)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học TÚI THỪA ỐNG MẬT CHỦ (CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ở MỘT BỆNH NHÂN) Trần ngọc Bích* TÓM TẮT Năm 2002-2003, tại bệnh viện Việt - Đức Hà nội, chúng tôi đã gặp và điều trị một bệnh nhi nam 10 tuổi có túi thừa ở ống gan chung bị biến chứng viêm nhiễm, chảy máu nặng trong nang và hẹp phần cuối ống gan chung. Bệnh nhân đã được mổ hai lần: lần thứ nhất mổ cấp cứu dẫn lưu nang và lần thứ hai mổ cắt túi thừa, cắt đường mật hẹp, nối hỗng tràng với ống gan chung theo kỹ thuật Roux - en - Y . Kết quả mổ hiện tại là tốt. Đây là một thể bệnh hiếm gặp của dãn đường mật bẩm sinh. SUMMARY DIVERTICULUM OF THE EXTRAHEPATIC BILE DUCT: A CASE REPORT Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 470 - 474 In 2002-2003, at Việt - Đức hospital, we treated a ten - year - old patients who suffering from a diverticulum of common bile duct with a severe complication : infection, grave bleeding in the diverticulum and a stenosis of a terminal part of common bile duct. The patients was operated two times: for the first time, drainage of the diverticulum in emergency. For the seconde time, excision of the diverticulum and of the ductal stenosis with Roux - en Y hepaticojejunostomy. Postoperating result is good. This is a rare type of congenital dilatation of the biliary tract. ĐẶT VẤN ĐỀ Dãn đường mật bẩm sinh hay u nang ống mật chủ là một bệnh lý gặp khá phổ biến trong bệnh lý đường mật ở trẻ em. Trước những năm 1990, chẩn đoán dựa lâm sàng và chụp khung tá tràng nên chẩn đoán thường chậm. Từ những năm 90 trở lại đây, nhờ có siêu âm nên chẩn đoán u nang ống mật chủ thường sớm(1,8,10). Ở Việt nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về u nang ống mật chủ như về chẩn đoán(1), điều trị(2,3,4,5,7) và cơ chế bệnh sinh(6). Trong các báo cáo, thể bệnh gặp là dãn đường mật ngoài gan và có nhiều trường hợp kèm theo có dãn đường mật trong gan. Chưa có thông báo nào về túi sa và túi thừa ống mật chủ, một thể bệnh ít gặp của dãn đường mật bẩm sinh(8,10). Năm 2002, tại Bệnh viện Việt - Đức, chúng tôi đã điều trị cho một bệnh nhi bị túi thừa ở đường mật mà lần mổ đầu tiên không chẩn đoán được. Chúng tôi xin thông báo về trường hợp bệnh lý hiếm gặp này và bàn về chẩn đoán và thái độ xử trí. BỆNH ÁN BÁO CÁO Bệnh nhân tên Pham Văn L, 10 tuổi. Vào Bệnh viện Việt - Đức lần đầu ngày 4-1- 2002. Khám và theo dõi tại phòng cấp cứu: Có hội chứng tắc mật: vàng da, nước tiểu vàng. Đau bụng dữ dội, đau vã mồ hôi, mạch nhanh 130 lần/phút. Khám có khối u bụng to ở vùng giữa bụng , khối u nổi vồng lên như nửa quả bóng úp vào bụng. Nắn vào khối u bệnh nhân rất đau. Nắn hai hố chậu mềm không đau. Xét nghiệm: Hồng cầu 2.8400000, huyết sắc tố 10,1 g/l , hematocrit 24% , bilirubin máu 257 μmol/l , tỷ lệ prothombin 10, 2 %, Aminase máu: 117 U/l. Siêu âm: khối u bụng có kích thước 24 x 13 x 15 cm . Tiền sử: đã bị mổ một lần năm 1999 tại một bệnh viện Quân Y với chẩn đoán viêm tuỵ nhưng gia đình bệnh nhân không còn giấy chứng nhận mổ. Trước lần mổ này, trong khoảng hai năm, thỉnh thoảng bệnh nhân có những đợt đau bụng, mỗi đợt độ 4-6 ngày. * Khoa Phẫu thuật Nhi - Bệnh viện Việt - Đức. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 470 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Chẩn đoán: U nang ống mật chủ hay u nang tuỵ căng có nguy cơ vỡ nên đã chỉ định mổ cấp cứu. Mổ ngày 4-1-2002. Phẫu thật viên: Bs Bích, Bs Lâm. Thương tổn : có một khối u nang rất to trong ổ bụng nằm phía sau đẩy dạ dày, đại tràng lên, đại tràng ngang ra trước, đẩy ruột non ra trước và sang hai bên. Mạc treo đại tràng và ruột non bị căng ra, nằm trước khối u. Khối u có kích thước lớn, đỉnh của khối u sát mặt dưới gan, đáy khối u tới dưới ụ nhô vào tiểu khung, hai bờ bên của khối u tới sát thành bụng bên. Gan ứ mật, túi mật bình thường, hai thận bình thường. Mở khối u nang qua mạc treo đại tràng hút và lấy ra rất nhiều nước máu, máu cục nâu, thành khối u dày, niêm mạc mặt trong khối u bị viêm. Sau khi đã lấy sạch các chất trong u nang, chúng tôi đã nghĩ tới u nang ống mật chủ nhiễm trùng, chảy máu nên đã đặt một gạc trắng to vào trong nang để kiểm tra có nước mật chảy ra không, đồng thời phẫu tích vào cuống gan để xác định u. Do máu chảy rỉ nhiều khi phẫu tích nên chúng tôi đã ngừng phẫu tích và dẫn lưu túi mật, bơm dung dịch Nacl 0,9% vào túi mật nhưng không thấy dịch chảy vào u nang và cũng không thấy mật chảy ra. Dẫn lưu nang bằng hai ống dẫn lưu. Đóng bụng. Sau mổ, theo dõi thấy ở ngày thứ hai sau mổ, nước mật ra ở dẫn lưu túi mật và cả hai ống dẫn lưu trong nang. Những ngày đầu , lượng dịch mật ra khoảng 300 ml, sau đó giảm dần và tới ngày thứ 19 thì còn ra 3-5 ml mỗi ngày. Thể trạng bệnh nhân tốt lên, da bớt vàng dần, bilirubin máu giảm. Sau mổ 20 ngày(24-1-2002), bơm thuốc cản quang qua dẫn lưu túi mật để chụp thì thấy túi mật và ống mật chủ có kích thước bình thường, thuốc xuống ruột bình thường nhưng không thấy hình ống gan chung và đường mật trong gan. Hai tuần tiếp theo(7-2-2002) bơm thuốc cản quang vào nang qua ống dẫn lưu thì thấy thuốc vào đường mật trong gan trái - phải và có một hình nang có R = 3x 4cm, sau đó thuốc cản quang xuống tá tràng, ruột và lên cả dạ dày, thấy được chỗ hẹp ở cuối ống gan chung. Sau một tuần nữa(15-2-2002) bơm lại thuốc vào nang chụp thì kích thước nang còn 2x3 cm, thuốc xuống tá tràng nhanh, nhưng không vào ống gan. Dựa vào theo dõi lâm sàng và kết quả X quang, chúng tôi chẩn đoán bệnh nhân bị túi thừa ở đường mật ngoài gan với vị trí cổ túi thừa ở ngay phần dưới của ống gan chung, phía trên chỗ ống túi mật đổ vào ống mật chủ. Tiến triển lâm sàng tốt lên, các ống dẫn lưu nang ra ít dịch mật dần rồi không ra nữa nên đã được rút bỏ và bệnh nhân xuất viện ngày 27-2-2002 và được hẹn mổ tiếp để cắt túi thừa đường mật. Trong những tháng sau, bệnh nhân có thêm 3 đợt đau bụng, vàng da nhẹ, mỗi đợt kéo dài độ 5-7 ngày. Điều trị kháng sinh hết triệu chứng. Đã giải thích chỉ định cần phải mổ nhưng gia đình chưa đồng ý vì bệnh nhân còn đi học.Vào viện lần hai ngày 12- 2- 2003. Khám có hội chứng tắc mật: vàng da, bilirubin máu 177 μmol/l , tỷ lệ prothrombin 100% , siêu âm thấy gan to, đường mật trong gan phải, trái và ống gan chung bị dãn với đường kính 8 mm, không thấy ống mật chủ. Đã chụp đường mật ngược dòng: thuốc cản quang vào ống mật chủ và túi mật, không thấy vào ống gan chung và đường mật trong gan, ngay cả guide dẫn đường cũng không vào qua được chỗ hẹp ở ống gan chung. Chẩn đoán hẹp đường mật ngoài gan ở vị trí cuối ống gan chung và túi thừa ở ống gan chung. Trong quá trình nằm viện, từ ngày 25-2-2003, bệnh nhân có một đợt vàng da tăng (bilirubin máu 227 μmol/l), đau bụng tăng hơn, sốt cao, đại tiện phân máu đen, khám thấy nang đường mật lại to lên và rất đau, xét nghiệm hồng cầu còn 2.520000, hematocrit 0,21 l/l huyết sắc tố 0,75 g/l . Đã điều trị kháng sinh, truyền máu. Sau 7 ngày, các triệu chứng trên thuyên giảm,bilirubin máu còn 51 μmol/l, tình trạng bệnh nhân ổn định và được mổ. Mổ ngày 6- 3- 2003. Bác sĩ mổ: GS Đỗ kim Sơn, Phụ mổ: TS Trần ngọc Bích, Bs Đỗ tuấn Anh. Gây mê: BS Kim. Kiểm tra thương tổn trong mổ: gan to ứ mật, túi mật bình thường, ống mật chủ có kích thước bình thường, hẹp chít ở cuối ống gan chung, có túi thừa đường mật nhỏ đã viêm hoại tử, phần trên cùng Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 471 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học của ống gan chung và hai ống gan phải - trái dãn. Cách mổ: cắt túi mật và phần ống mật chủ bên trên tá tràng, cắt phần ống gan chung chít hẹp và lấy bỏ túi thừa đã hoại tử, lấy một quai hỗng tràng lên nối với ống gan chung theo phương pháp Roux - en - Y, có đặt một sonde plastique số 10 qua quai hỗng tràng , qua miệng nối mật - ruột vào ống gan phải (Volkehr). Diễn biến sau mổ thuận lợi, bệnh nhân không sốt, giảm vàng da, ra viện sau mổ 10 ngày. Kết quả giải phẫu bệnh : túi thừa đường mật bị viêm cấp và mãn, đã hoại tử. Bệnh nhân đã tới khám và siêu âm gan mật kiểm tra hai lần sau mổ . Kết quả theo dõi sau mổ 6 tháng là tốt. Đang theo dõi kết quả xa. BÀN LUẬN Về chẩn đoán Vào những năm trước 1990, tại Việt nam, dãn đường mật bẩm sinh chẩn đoán thường dựa tam chứng kinh điển như có khối u bụng, vàng da, đau bụng và chụp khung tá tràng để chẩn đoán. Những năm sau này, dãn đường mật bẩm sinh đã được chẩn đoán sớm hơn nhờ siêu âm(1) . Siêu âm đã được chỉ định rộng rãi khi có triệu chứng đau bụng không rõ nguyên nhân, khi có dấu hiệu vàng da..... nên dãn đường mật bẩm sinh thường được chẩn đoán sớm khi mức độ dãn đường mật còn nhẹ hay u nang ống mật chủ có kích thước còn nhỏ, chưa có biến chứng. Bệnh nhân của chúng tôi tới viện khi có biến chứng: nang đường mật dãn quá to và chảy máu nặng trong nang. Lý do bệnh nhân tới khám muộn vì bệnh nhân ở nông thôn, xa bệnh viện và hoàn cảnh kinh tế gia đình rất khó khăn. Bệnh nhân được miễn phí trong quá trình điều trị. Tuy vậy ngay khi bệnh nhân đã tới bệnh viện thì chẩn đoán lúc đầu cũng còn khó khăn vì thể bệnh hiếm gặp. Theo y văn(8,9,10), đã có nhiều cách phân loại dãn đường mật bẩm sinh nhưng cách phân loại của Alonso- Lej được sử dụng nhiều . tác giả phân thành ba loại: -Loại 1: dãn dường mật ngoài gan, thể này gặp là chủ yếu. -Loại 2: túi thừa ở đường mật ngoài gan -Loại 3: túi sa ống mật chủ Ngoài ra còn một số phân loại khác nữa, có bổ xung thêm thể bệnh dãn đường mật trong và ngoài gan và và thể bệnh dãn đường mật trong gan đơn thuần. Trong tất cả các cách phân loại thì túi thừa và túi sa đường mật vẫn là hai thể bệnh riêng biệt và gặp ở tỷ lệ thấp (< 5 %). Theo y văn trong nước, chúng tôi chỉ thấythể bệnh dãn đường mật ngoài gan đơn thuần hoặc có kết hợp với thể dãn trong gan chứ chưa thấy có thông báo nào về túi thừa của đường mật ngoài gan(1,4,5,7) . Bệnh nhân của chúng tôi bị dãn đường mật bẩm sinh ở thể túi thừa là thể bệnh hiếm gặp, lại đến bệnh viện trong tình trạng cấp cứu: U nang to doạ vỡ và chảy máu nặng trong nang, không làm được hết các khám nghiệm trước mổ và ngay trong mổ cũng không chụp đường mật được. Do vậy chẩn đoán u nang ống mật chủ ở bệnh nhân này trước và trong mổ lần đầu tuy nghĩ tới nhưng không có tính khẳng định và không chẩn đoán được là túi thừa đường mật. Đây là lần đầu tiên chúng tôi gặp túi thừa của đường mật nên chưa có kinh nghiệm chẩn đoán. Trước mổ, chúng tôi đã nghĩ tới u nang ống mật chủ với các triệu chứng kinh điển: đau bụng, vàng da, u bụng. Trong mổ, lúc đầu cũng nghĩ tới u nang ống mật chủ bị chảy máu, nhưng sau đó vì không thấy mật chảy ra từ nang và bơm dịch vào túi mật thì dịch cũng không chảy vào nang nên không khẳng định chắc chắn là u nang ống mật chủ hay có thể là nang tuỵ. Chỉ sau mổ một ngày khi mật chảy ra từ nang mới khẳng định đó là nang của đường mật. Nhờ kết quả chụp đường mật qua túi mật và qua nang, chúng tôi chẩn đoán được bệnh nhân có túi thừa ở ống gan chung bị nhiễm trùng và chảy máu nặng. Và chúng tôi có thể giải thích được các triệu chứng đã có trước, trong và sau mổ. Trước mổ: túi thừa bị nhiễm khuẩn, chảy máu nên túi thừa to lên rất nhanh, bệnh nhân đau dữ dội Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 472 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 vì túi thừa bị dãn căng nhanh, bệnh nhân có dấu hiệu mất máu nặng. Do bị viêm nhiễm và bị chèn ép vào đường mật ngoài gan nên có dấu hiệu tắc mật. Trong tiền sử, những đợt đau bụng vùng dưới sườn phải có kèm vàng da là những đợt túi thừa to lên. Trong mổ: có thể do cổ túi thừa bị gấp góc và có cục máu đông bịt kín nên không thấy nước mật chảy vào nang và bơm dịch qua túi mật thì dịch cũng không vào nang. Sau mổ: do được dẫn lưu nang, điều trị kháng sinh, viêm phù nề giảm, chỗ cổ túi thừa được thông thương trở lại nên mới có mật chảy vào nang và rồi thể tích nang nhỏ dần lại, đường mật ngoài gan bớt bị chèn ép nên triệu chứng tắc mật giảm dần. Nhưng những tháng sau mổ, vẫn thỉnh thoảng có những đợt đau bụng, sốt, vàng da trở lại và có một đợt chảy máu đường mật trong nang nữa. Ở lần mổ thứ hai, chẩn đoán trước mổ và trong mổ là đúng và phù hợp. Quá trình viêm nhiễm nhiều lần đã gây viêm hoại tử túi thừa và gây chít hẹp đường mật ngay chỗ túi thừa đổ vào đường mật. Nếu mổ sớm thì sẽ tránh được biến chứng này và có thể mổ một lần với kỹ thuật mổ cắt túi thừa đơn thuần. Vậy làm gì để có thể chẩn đoán được túi thừa đường mật trong giai đoạn sớm, khi chưa có biến chứng nặng? Dãn đường mật thành nang hoặc u nang ống mật chủ có thể chẩn đoán sớm và đúng bằng siêu âm, đặc biệt trong mổ thì hình ảnh nang dễ nhận ra nên chẩn đoán trong mổ dễ dàng. Tuy nhiên để chẩn đoán đúng thể bệnh và tình trạng đường mật trong- ngoài gan và cần tìm ống mật tuỵ chung thì chụp đường mật trong mổ là rất cần thiết. Với túi thừa đường mật thì vẫn có thể chẩn đoán được bằng siêu âm kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng. Trong mổ với các dấu hiệu như của bệnh nhân trên và nếu chụp đường mật trong mổ thì chắc chắn chẩn đoán đúng được túi thừa đường mật. Điều này càng khẳng định sự cần thiết của chụp đường mật trong mổ khi mổ dãn đường mật bẩm sinh hoặc mổ can thiệp vào đường mật nói chung. Về điều trị Làm gì để có thể điều trị tốt hơn ở bệnh nhân này? Bệnh nhân của chúng tôi đã được mổ 3 lần. Lần đầu không giải quyết được nguyên nhân. Lần thứ hai, với tình trạng bệnh nhân trong cấp cứu như vậy nên chỉ dẫn lưu nang và lần mổ thứ ba mới cắt bỏ được túi thừa và đường mật bị hẹp, nối mật- ruột. Với diễn biến và tình trạng bệnh lý như vậy thì cách điều trị lần thứ hai và thứ ba là hợp lý. Nhưng nếu chẩn đoán được túi thừa đường mật sớm, khi chưa có biến chứng thì điều trị như thế nào? Theo chúng tôi, khi đã có chẩn đoán thì nên mổ sớm. Mổ để cắt bỏ túi thừa. Chúng tôi cho rằng khi mổ sớm thì việc cắt bỏ túi thừa không khó và vẫn bảo tồn được đường mật ngoài gan, tránh được kỹ thuật nối mật ruột và kết quả lâu dài sẽ tốt hơn cho bệnh nhân vì vẫn giữ được đường mật với cơ thắt oddi bình thường. KẾT LUẬN Năm 2002-2003, tại bệnh viện Việt - Đức Hà nội, chúng tôi đã gặp và điều trị một bệnh nhi 10 tuổi có túi thừa đường mật bị biến chứng viêm nhiễm, chảy máu nặng. Bệnh nhân đã được mổ hai lần: lần một mổ cấp cứu dẫn lưu nang và lần hai mổ cắt túi thừa, cắt đường mật hẹp, nối mật ruột. Kết quả mổ hiện tại là tốt. Đây là một thể bệnh hiếm gặp của dãn đường mật bẩm sinh. Kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị được rút ra từ bệnh nhân này. Công trình làm tại Bệnh viện Việt - Đức TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Phan thị Hiền, Phan gia Khánh, Nguyễn thanh Liêm: Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và siêu âm để chẩn đoán giãn ống mật chủ ở trẻ em. Y học thực hành, 2000, 391: 218-221 2- Trương nguyễn uy Linh: Kết quả bước đầu của phẫu thuật sớm và nối mật ruột, trong phẫu thuật cắt nang đường mật. Ngoại khoa, 2001, 3: 30-34 3- Trương nguyễn uy Linh, Đào trung Hiếu, Trần thành Trai: Điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em tại BV Nhi đồng 1. Y học TP HCM 2000, 4: 106 - 111. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 473 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 4- Nguyễn hữu Phùng, Nguyễn quang Tập, Bùi Chín: Phẫu thuật cắt bỏ u nang ống mật chủ và nối gan - tá tràng bằng một quai ruột biệt lập. Ngoại khoa, 2000, 6: 45- 48 7- Trịnh Văn Việt, Lê Nam Thắng, Nguyễn Thanh Liêm: Điều trị u nang óng mật chủ bằng kỹ thuật cắt nang và nối mật ruột. Y học thực hành, 2002, 410: 15-17 8- O' Neill, James A.: Choledocal cyst. Pediatric surgery, -5 th ed/ edited by James A. O' Neill. Mosby 1998, p 1483 - 1494 5- Hồ Xuân Tam, Phạm Hà Bắc, Đặng Anh Toàn, Nguyễn hữu Quân: Điều trị phẫu thuật nang đường mật tại bệnh viện tỉnh Phú yên. Y học thực hành, 2002, 410: 20 - 23 9- Valayer.: Kyste du cholédoque. Chirurgie digestive de l'enfant. Doin éditeus 1990 , p 259 - 266 6- Ngô kim Thơi, Trương Nguyễn Uy Linh : Đánh giá kênh chung mật - tụy trong bệnh lý nang ống mật chủ ở trẻ em. Y học thực hành, 2002, 410: 17-20 10 Ergnes . P.: Kystes du choledoque . Chirurgie hépatobiliaire de l' enfant Sauramps Medical, 1994 , p 85 – 100. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 474