Tuân thủ điều trị tiệt trừ helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 251 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Lê Thị Xuân Thảo*, Đỗ Thị Thanh Thủy*, Nguyễn Trương Công Minh*, Bùi Hữu Hoàng**, Nguyễn Đỗ Nguyên*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori, tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng vừa ảnh hưởng đến kháng thuốc vừa tác động đến sự thành công của phác đồ điều trị; tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu tại Việt Nam cho đến nay chỉ nhấn mạnh tình hình kháng thuốc mà không quan tâm đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan trong tiệt trừ Helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh năm 2016. Phương pháp: Nghiên cứu theo dõi 330 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, đã thất bại điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori, đến khám và điều trị tiệt trừ theo phác đồ mới, tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Tuân thủ điều trị được đánh giá ở thời điểm ngày thứ 14 sau điều trị với phác đồ mới, qua ba nội dung dùng thuốc, những biện pháp ngoài thuốc, và tái khám. Tuân thủ dùng thuốc được ghi nhận bằng phỏng vấn trực tiếp kết hợp đếm vỏ thuốc bệnh nhân hoàn trả. Hồi qui Poisson với tùy chọn robust được sử dụng để xác định những yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị. Kết quả: Trước khi tăng cường tư vấn, tỉ lệ tuân thủ đúng điều trị dùng thuốc, ngoài thuốc, và tái khám là 81%, 84%, và 74%, tương ứng. Sau tăng cường tư vấn, những tỉ lệ này là cao hơn, tương ứng là 88%, 88%, và 93%. Tỉ lệ tuân thủ điều trị chung trước và sau tăng cường tư vấn là 64% và 73%. Những yếu tố liên quan với tuân thủ chung đúng là bệnh nhân thuộc nhóm 40 tuổi trở lên, nữ giới, và trình độ học vấn từ cấp 3 trở lên. Kết luận: Trong điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori, bác sĩ cần chú trọng tư vấn cho bệnh nhân, đặc biệt quan tâm hơn về những biện pháp ngoài dùng thuốc, và tái khám đúng hẹn. Từ khoá: tuân thủ điều trị, Helicobacter pylori, điều trị tiệt trừ, tư vấn ABSTRACT ADHERENCE TO ERADICATION TREATMENT OF HELICOBACTER PYLORI AMONG PEPTIC ULCER PATIENTS Le Thi Xuan Thao, Do Thi Thanh Thuy, Nguyen Truong Cong Minh, Bui Huu Hoang, Nguyen Do Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 251 - 258 Background: Adherence to Helicobacter pylori treatment is a critical factor which affects both the drug resistance and the success of the treatment; however all the studies in Vietnam so far only focused on the resistance capability of the causative agent but not the patients’ adherence. Objectives: To determine the proportion of adherence and associated factors among patients receiving Helicobacter pylori eradication treatment at the University Medical Center in 2016 at Ho Chi Minh city in 2016. Methods: The study followed 330 patients aged 18 years and above who had failed a Helicobacter pylori *Bộ môn Hoá Sinh, Khoa Y, ** Bộ môn Nội, Khoa Y, *** Bộ môn Dịch tễ, Khoa YTCC, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS Lê Thị Xuân Thảo, ĐT: 0932105465 Email: xuanthao.le@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 252 treatment and seeking for a new regimen at the University Medical Center at Ho Chi Minh city. Adherence to treatment was assessed at day 14 of the treatment course, and in three contents: using specific drugs, changing life styles, and follow-up examination. Adherence to specific drugs was assessed by direct interview and pills count. Poisson regression with robust option was used to identify factors associated with adherence. Results: Before counseling enhancement the proportion of adherence to specific drugs, changing life styles, and follow-up examination was 81%, 84%, and 74%, respectively. After counseling enhancement the corresponding figures were increased to 88%, 88%, and93%. Patients aged 40 years and above, female, and having an educational level of grade 3 and above were more likely to have a better overall adherence. Conclusion: In eradication treatment of Helicobacter pylori infection, patient counseling needs to be enhanced, especially in changing life styles and follow-up examination. Key words: adherence, Helicobacter pylori, eradication treatment, counseling ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù hầu hết những người nhiễm H. pylori không có triệu chứng, chỉ khoảng 10-20% các trường hợp sẽ dẫn đến viêm loét dạ dày tá tràng và khoảng 1% tiến triển sang ung thư dạ dày, nhưng dựa trên các kết quả lâm sàng, Tổ chức Y tế Thế giới đã đánh giá việc điều trị H. pylori là cần thiết, không chỉ ngăn ngừa các biến chứng mà còn giảm nguy cơ ung thư dạ dày từ 30% đến 40%(6). Trong các đồng thuận quốc tế, phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori phải kết hợp thuốc ức chế tiết axit mạnh và kháng sinh phù hợp tùy theo mức độ nhạy cảm của vi khuẩn ở từng quốc gia. Phác đồ này được khuyến cáo nên thực hiện liên tục từ 7-14 ngày để đem lại hiệu quả tốt nhất(7,15,16). Vì vậy, tuân thủ điều trị được xem là cần thiết và như một chỉ định bắt buộc để đạt được kết quả điều trị mà quan trọng là trên những bệnh nhân phải điều trị kéo dài do kháng thuốc hoặc không đáp ứng nhiều phác đồ. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu tại Việt Nam đều chỉ nhấn mạnh tình hình kháng thuốc và ít quan tâm tuân thủ điều trị(2, 4,). Báo cáo giữa kỳ của nghiên cứu tác động tính đa hình kiểu gen CYP2C19 và sự đề kháng kháng sinh trong điều trị tiệt trừ H. pylori trên bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng đã thất bại điều trị đang được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (TP. HCM) cho thấy ảnh hưởng của tuân thủ điều trị kém đến hiệu quả điều trị, do đó, nhóm nghiên cứu đã tăng cường tư vấn điều trị ở giai đoạn sau. Để đánh giá việc tuân thủ điều trị và ảnh hưởng của tư vấn đến kiến thức cũng như tuân thủ điều trị của bệnh nhân, nghiên cứu này được tiến hành qua 2 giai đoạn trước và sau khi có tăng cường tư vấn, với mục tiêu là xác định tỉ lệ tuân thủ điều trị và yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng khi điều trị tiệt trừ H. pylori tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM năm 2016. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu theo dõi được thực hiện gồm 2 phần: hồi cứu (chưa có tăng cường tư vấn) và tiến cứu (sau khi tăng cường tư vấn), dựa trên đề tài gốc “Nghiên cứu tác động tính đa hình kiểu gen CYP2C19 và sự đề kháng kháng sinh trong điều trị tiệt trừ H. pylori trên bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng đã thất bại điều trị” đang thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Dân số mục tiêu là bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng từ 18 tuổi trở lên, đã thất bại điều trị tiệt trừ H. pylori, đến khám và điều trị tiệt trừ theo phác đồ mới, tại Phòng khám Tiêu hóa Gan mật, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. Để có 95% tin tưởng tỉ lệ tuân thủ điều trị của dân số mục tiêu là 76,8%(4), sai số mong muốn 5%, và dự trù 10% mất mẫu thì cỡ mẫu ước lượng là 305 bệnh nhân. Trong suốt thời gian nghiên cứu, tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu đều được chọn. Tiêu chí đưa vào gồm bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định đang nhiễm H. pylori qua xét Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 253 nghiệm hơi thở C13 hoặc kết quả nội soi, đã thất bại điều trị tiệt trừ H. pylori (tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM hoặc từ nơi khác), dựa trên bệnh án lưu trữ tại bệnh viện và đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân bị loại khi có chẩn đoán ung thư dạ dày, hoặc đang xuất huyết tiêu hóa (thuộc nhóm đối tượng không được chỉ định điều trị tiệt trừ H. pylori theo khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2012(7)). Thu thập dữ kiện dựa trên quy trình thăm khám và điều trị thường quy tại bệnh viện, gồm 2 bước. Bước 1, bệnh nhân được phỏng vấn về đặc tính dân số - xã hội, bệnh lý kèm theo, loại phác đồ điều trị; và được bác sĩ dặn mang theo toa thuốc và vỏ thuốc khi đến tái khám. Bước 2, khi bệnh nhân đến tái khám sau 14 ngày điều trị với phác đồ mới, ghi nhận tuân thủ điều trị bằng phỏng vấn trực tiếp với bộ câu hỏi đã chuẩn hóa, đồng thời kết hợp đếm vỏ thuốc bệnh nhân hoàn trả. Thu thập dữ kiện giai đoạn hồi cứu và tiến cứu là như nhau, riêng giai đoạn tiến cứu thu thập thêm những biến số về kiến thức của bệnh nhân và tư vấn của bác sĩ điều trị. Biến số đầu ra chính của nghiên cứu là tuân thủ điều trị, được đánh giá trên ba nội dung là tuân thủ điều trị dùng thuốc, ngoài dùng thuốc (không hút thuốc lá, không uống rượu bia, không ăn thức ăn cay nóng, và không ăn thức ăn chứa nhiều dầu mỡ), và tái khám đúng hẹn (có thể sớm hoặc trễ hơn lịch hẹn trong vòng 2 ngày). Tuân thủ đúng trong điều trị dùng thuốc được xác định khi bệnh nhân uống thuốc đủ (kết quả đếm vỏ thuốc chưa uống có giá trị là 0), đúng cử, và không uống bất kỳ thuốc nào khác mà chưa được chỉ định của bác sĩ. Bệnh nhân được đánh giá là có kiến thức về bệnh và điều trị khi biết tất cả những kiến thức về bệnh có thể đưa đến ung thư, tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ điều trị dùng thuốc, tuân thủ điều trị ngoài thuốc (không hút thuốc lá, không uống rượu bia, không ăn thức ăn cay nóng, không ăn thức ăn nhiều dầu mỡ trong khi điều trị), và tái khám đúng hẹn. Những biến số kiểm soát gồm có nhóm tuổi (< 40, và ≥ 40 tuổi), giới, trình độ học vấn (< cấp 3, và ≥ cấp 3), nghề nghiệp (có hoặc không phụ thuộc giờ hành chánh), nơi thường trú (TP. HCM, và nơi khác), bệnh lý kèm theo (khớp, tim mạch, gan, phổi, thận, đái tháo đường, khác), loại phác đồ (3 thuốc, hoặc 4 thuốc: bao gồm phác đồ 4 thuốc và 4 thuốc có bismuth), tác dụng phụ của thuốc (do bệnh nhân khai về các triệu chứng khác thường và gây khó chịu, xuất hiện trong thời gian bệnh nhân uống thuốc với phác đồ mới; gồm các biểu hiện dị ứng, đắng miệng, ợ chua, tiêu chảy, chán ăn, buồn nôn hoặc nôn, đau nhức cơ khớp), tư vấn của bác sĩ điều trị (về điều trị dùng thuốc, điều trị ngoài thuốc, tái khám đúng). Dữ kiện được phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 13.0. Kiểm định chi bình phương được sử dụng để xác định những yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị, mức độ kết hợp được ước lượng với tỉ số tỉ lệ hiện mắc (PR) và khoảng tin cậy (KTC) 95% của PR. Phân tích đa biến được thực hiện với hồi qui Poisson với tùy chọn robust; những biến số có giá trị p<0,25 từ phân tích đơn biến sẽ được đưa vào mô hình, và trong tiến trình phân tích loại dần những biến số có giá trị p>0,1 để giữ lại trong mô hình cuối cùng những biến số có giá trị p≤0,1. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc tính của mẫu nghiên cứu,tần số và phần trăm (%) (n=330) Đặc tính Hồi cứu (n=220) Tiến cứu (n=110) Nhóm tuổi<40 115 (52) 66 (60) Nữ giới 153 (70) 83 (75) Trình độ học vấn≥ cấp 3 117 (53) 91 (83) Nghề nghiệp (Giờ hành chánh) 109 (50) 61 (55) Nơi thường trú (Ngoài TP.HCM) 172 (78) 76 (69) Có bệnh lý kèm theo 73 (33) 41 (37) Phác đồ Loại 3 thuốc 70 (32) 38 (35) Loại 4 thuốc 150 (68) 72 (65) Có tác dụng phụ (n=197) 145 (74) (n=107) 74 (67) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 254 Sự phân bố các đặc tính mẫu ở nhóm hồi cứu và tiến cứu là như nhau. Phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm dưới 40 tuổi, đa số là nữ, có trình độ từ cấp 3 trở lên; nghề nghiệp làm giờ hành chánh và ngoài giờ hành chánh có tỉ lệ phân bố bằng nhau; phần lớn có nơi thường trú ở các tỉnh, thành phố ngoài TP. HCM. Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh lý kèm theo là không quá 40%. Phác đồ được sử dụng chủ yếu là loại 4 thuốc. Có 23 bệnh nhân (phần hồi cứu) và 3 bệnh nhân (phần tiến cứu) không tái khám và bỏ điều trị, do đó, chỉ ghi nhận được kết quả điều trị sau 14 ngày của 197 bệnh nhân (phần tiến cứu) và 107 bệnh nhân (phần tiến cứu) có đi tái khám và hoàn trả vỏ thuốc. Trong những bệnh nhân này tỉ lệ có bị tác dụng phụ ở phần hồi cứu và tiến cứu lần lượt là 74% và 67% (bảng 1). Bảng 2: Tư vấn của bác sĩ điều trị, (n=110) Nội dung được tư vấn Tần số (%) Tư vấn đủ tất cả nội dung 26 (24) Điều trị dùng thuốc 51(46) Uống thuốc đúng quy định 103 (94) Tác dụng phụ của thuốc 93 (85) Không uống thuốc kháckhi chưa được chỉ định 80 (72) Thời gian điều trị 60 (55) Điều trị ngoài thuốc 33 (30) Không ăn thức ăn cay, nóng trong khi điều trị 52 (47) Không ăn thức ăn nhiều dầu mỡ trong khi điều trị 51 (46) Không uống rượu,bia trong khi điều trị 45 (41) Không hút thuốc lá trong khi điều trị 37 (34) Tái khám đúng hẹn 84 (76) Những nội dung đượcbác sĩ điều trị tư vấn cho bệnh nhân nhiều nhất, theo thứ tự, là uống thuốc đúng quy định, tác dụng phụ của thuốc, tái khám đúng hẹn, và không uống khác khi chưa được chỉ định của bác sĩ (bảng 2). Những nội dung khác, trừ nội dung về thời gian điều trị, có không hơn 50% bệnh nhân được tư vấn. Tỉ lệ được tư vấn đầy đủ tất cả ba nội dung là rất thấp với 24%. Bảng 3: Kiến thức của bệnh nhân về bệnh và điều trị (n=110) Kiến thức Tần số (%) Bệnh có thể đưa đến ung thư 110 (100) Tái khám đúng hẹn 109 (99) Tác dụng phụ của thuốc 94 (86) Kiến thức đúng về tuân thủ điều trị khi dùng thuốc 47 (43) Hậu quả khi bỏ thuốc hoặc uống thuốc không đúng 105 (96) Uống thuốc đúng 104 (95) Không uống thuốc khác khi chưa được chỉ định của bác sĩ 86 (78) Thời gian của một đợt thuốc 56 (51) Kiến thức đúng về tuân thủ điều trị ngoài thuốc 84 (76) Không hút thuốc lá trong khi điều trị 103 (94) Không uống rượu,bia trong khi điều trị 103 (94) Không ăn thức ăn cay, nóng trong khi điều trị 99 (90) Không ăn thức ăn nhiều dầu mỡ trong khi điều trị 87 (79) Kiến thức chung 43 (39) Tất cả bệnh nhân có kiến thức về nhiễm H. pylori sẽ có nguy cơ bị ung thư và phải tái khám đúng hẹn. Hơn 3/4 bệnh nhân có kiến thức đúng về tuân thủ đùng thuốc, những hành vi nên tránh trong khi dùng thuốc, tuy nhiên, chỉ có 51% biết đúng thời gian của một đợt điều trị bằng thuốc (bảng 3). Bảng 4: Tuân thủ điều trị, tần số và (%) Hồi cứu (n=197) Tiến cứu (n=107) Tuân thủ điều trị dùng thuốc 160(81) 94(88) Không uống thuốc khác khi chưa được chỉ định 195 (99) 107 (100) Uống thuốc đủ và đúng 165(84) 95(89) Tuân thủ điều trị ngoài thuốc 166 (84) 94(88) Không hút thuốc lá trong khi điều trị 180 (91) 104 (97) Không uống rượu bia trong khi điều trị 179 (91) 101 (94) Không ăn thức ăn nhiều dầu mỡ trong thời gian điều trị 100 (93) Không uống rượu bia trong khi điều trị 97(91) Tái khám đúng hẹn 162 (74) 99(93) Tuân thủ đúng chung 126 (64) 78(73) Những bệnh nhân có đến tái khám và hoàn trả vỏ thuốc thì tỉ lệ tuân thủ đúng khi dùng thuốc là khá cao ở cả hai giai đoạn hồi cứu và tiến cứu với tỉ lệ có tuân thủ là 84% ở phần hồi cứu và 89% ở phần tiến cứu. Tất cả bệnh nhân không uống thuốc khác khi chưa được chỉ định Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 255 của bác sĩ. Tỉ lệ những tuân thủ khác đều cao. Trên nhóm bệnh nhân hồi cứu bệnh án, không có đánh giá tuân thủ điều trị ngoài thuốc về việc không ăn thức ăn cay nóng, không ăn thức ăn nhiều dầu mỡ trong thời gian điều trị. Sau khi đẩy mạnh tư vấn, bệnh nhân tuân thủ tốt hơn, đặc biệt là tái khám đúng hẹn (bảng 4). Bảng 5: Những yếu tố liên quan với tuân thủ đúng chung (n=304) Yếu tố p PR(KTC 95%) Nhóm tuổi ≥ 40 0,01 1,22(1,05 – 1,42) Giới tính nữ <0,001 1,55(1,23 – 1,96) Trình độ học vấn < cấp 3 0,01 0,80(0,67 – 0,95) Sau khi phân tích đa biến, tìm thấy những yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với tuân thủ chung đúng là nhóm tuổi ≥40, nữ giới, và trình độ học vấn > cấp 3 (bảng 5). BÀN LUẬN Đa số ở nhóm <40 tuổi, tương tự với mẫu nghiên cứu của Đinh Cao Minh(4)có cùng địa điểm là Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM, năm 2014, trên cùng nhóm đối tượng thất bại điều trị ít nhất 1 lần. Theo Nguyen TL(11)ở những bệnh nhân nội soi tiêu hóa tại Hà Nội và TP. HCM năm 2010 thì tỉ lệ nhiễm H. Pylori chủ yếu ở nhóm >40 tuổi. Như vậy, tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân nhiễm H. pylori đang có xu hướng trẻ hóa. Bệnh nhân nữ nhiều hơn nam. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước trên đối tượng kháng thuốc khi điều trị H. pylori cũng cho thấy nữ giới nhiều hơn nam(2, 4, 9, 13), đặc biệt là kháng thuốc cao ở phác đồ có metronidazole hay clarithromycin; điều này có thể là do metronidazole, clarithromycin thường được sử dụng trong điều trị nhiễm ký sinh trùng, các bệnh lý phụ khoa ở nữ, và việc tái nhiễm bệnh lý phụ khoa hay tự ý sử dụng kháng sinh không đúng cách có thể là nguyên nhân khiến nữ giới bị kháng thuốc nhiều hơn(9, 14). Đa số đối tượng có trình độ học vấn từ cấp 3 trở lên, có thể do nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM với phần lớn bệnh nhân có trình độ cao và tình trạng kinh tế tốt, và những bệnh nhân có kinh tế kém sau khi thất bại trong những lần điều trị đầu ít có khả năng tiếp tục điều trị. Khác với các nghiên cứu trước đây, nghiên cứu này phân nghề nghiệp thành hai nhóm có và không phụ thuộc giờ hành chánh nhằm đánh giá ảnh hưởng của thời gian làm việc đến tuân thủ điều trị. Phân bố của hai nhóm nghề là tương đương, phù hợp khi mẫu được chọn vào cả thứ bảy nên nhóm nghề nào cũng có cơ hội được chọn vào như nhau. Sự phân bố địa điểm cư trú dàn trải trên nhiều khu vực ở Việt Nam, có thể là do bệnh nhân từ các nơi khác sau khi thất bại điều trị có khuynh hướng đến TP. HCM chọn những bệnh viện lớn, uy tín, trong khi bệnh nhân tại TP. HCM có nhiều bệnh viện khác để chọn lựa. Ngoài bệnh dạ dày bệnh nhân có những bệnh kèm theo, chủ yếu là bệnh lý liên quan khớp như đau khớp, viêm khớp, thoái hóa cột sống. Không có chứng cứ về ảnh hưởng của các bệnh lý nội khoa đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori, hoặc sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, tuy nhiên, sự tuân thủ điều trị có thể bị ảnh hưởng khi bệnh nhân phải sử dụng nhiều phác đồ điều trị. Phác đồ 4 thuốc (có hoặc không có bismuth) được sử dụng chủ yếu cho những bệnh nhân trong nghiên cứu này, đây không phải là một đặc thù tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Nhiều báo cáo và nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ kháng clarithromycin khá phổ biến ở miền Nam(4, 16), chính vì vậy Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam đã khuyến cáo nên sử dụng phác đồ 4 thuốc có bismuth ở khu vực miền Nam, và kết hợp thực hiện kháng sinh đồ cho những bệnh nhân thất bại điều trị nhiều lần(7). Một số nghiên cứu ghi nhận tác dụng phụ hiện diện trong một số loại thuốc trong phác đồ điều trị có ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân(8,12,18). Trên 2/3 tổng số bệnh nhân nghiên cứu bị tác dụng phụ, thường gặp nhất là chán ăn, buồn nôn, xót ruột, mệt mỏi, phân sẫm màu, đắng miệng, và ợ hơi. Có 3 trường hợp bị dị ứng phải ngưng thuốc, và 1 trường hợp bị tiêu chảy phải nhập viện. Vì vậy, tư vấn về tác dụng phụ của thuốc là cần thiết nhằm khuyến khích bệnh nhân tuân thủ để đạt hiệu quả điều trị. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 256 Tư vấn của bác sĩ điều trị và kiến thức của bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tư vấn của bác sĩ điều trị ảnh hưởng tích cực đến hiệu quả tiệt trừ H. pylori(1), cũng như sự liên quan giữa kiến thức của bệnh nhân với tỉ lệ tuân thủ điều trị(3, 12). Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tư vấn của bác sĩ điều trị ảnh hưởng tích cực đến hiệu quả tiệt trừ H. pylori(1), cũng như sự liên quan giữa kiến thức của bệnh nhân với tuân thủ điều trị(3,12). Nghiên cứu này không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kiến thức chung và tuân thủ điều trị chung của bệnh nhân. Trong những kết quả phân tích đa biến những yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bằng thuốc, ngoài thuốc, và tái khám, biến số kiến thức luôn luôn bị loại ra khỏi mô hình đa biến. Tuy vậy, sự cải thiện tuân thủ điều trị dùng thuốc, ngoài thuốc, tái khám, và tuân thủ chung ở giai đoạn tiến cứu có tăng cường tư vấn, dù không đáng kể, nhưng cũng cho thấy lợi ích và sự cần thiết của tư vấn cho bệnh nhân. Bác sĩ điều trị tập trung tư vấn cho bệnh nhân về thuốc nhiều hơn là những biện pháp ngoài thuốc. Số bác sĩ hiện có ở những phòng khám là rất ít so với số bệnh nhân đến điều trị ngày càng đông đã hạn chế thời gian tiếp xúc của bác sĩ với bệnh nhân, từ đó ảnh hưởng đến việc tư vấn.Những thông tin tư vấn cho bệnh nhân về thuốc có thể không nhiều như những nội dung về các biện pháp ngoài thuốc, do đó, được bác sĩ ưu tiên hơn. Tuy nhiên, dù ít được tư vấn về những biện pháp điều trị ngoài thuốc, tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức về những biện pháp ngoài thuốc lại cao hơn so với tỉ lệ có kiến thức về điều trị dùng thuốc. Điều này có thể do những trải nghiệm thực tế về những biểu hiện khó chịu ở những bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng đồng thời có hút thuốc lá, sử dụng thức uống có rượu, ăn thức ăn cay nóng, v.v. Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể có kiến thức về những biện pháp điều trị ngoài thuốc từ những thông tin giáo dục sức khỏe phổ thông, mà những thông tin đó thường đề cập đến thay đổi lối sống nhiều hơn là thuốc điều trị đặc hiệu. Tuân thủ điều trị Để đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân, nghiên cứu chọn phương pháp phỏng vấn trực tiếp và đếm vỏ thuốc bệnh nhân hoàn trả. Qua phỏng vấn, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đúng điều trị dùng thuốc là khá cao, chiếm tỷ lệ trên 80%. Tỷ lệ bệnh nhân uống thuốc đủ và đúng được ghi nhận có sự gia tăng từ 81% ở phần hồi cứu, thành 88% ở phần tiến cứu. Sự thay đổi này có nguyên nhân từ việc tăng cường tư vấn tuân thủ điều trị, do báo cáo sơ bộ (vào khoảng tháng 10 năm 2015) của đề tài gốc cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân không cao. Phần hồi cứu và tiến cứu đều có bệnh nhân bỏ điều trị và không hoàn trả vỏ thuốc, do đó không thể đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc của những bệnh nhân này. Kết quả đếm vỏ thuốc bệnh nhân hoàn trả cho thấy có sự gia tăng số lượng bệnh nhân quên uống thuốc ở cả phần hồi cứu và tiến cứu. Như vậy, nếu chỉ đánh giá tuân thủ dùng thuốc bằng phỏng vấn thì sẽ khó tránh khỏi những sai lệch trong kết quả. Điều này cũng lý giải vì sao hầu hết nghiên cứu can thiệp trong điều trị tiệt trừ H. pylori đều sử dụng phương pháp đếm thuốc để đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân(2,18). Phần lớn bệnh nhân đã tuân thủ tốt những biện pháp điều trị ngoài thuốc. Cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng khoa học về ảnh hưởng của tuân thủ điều trị ngoài thuốc trong điều trị tiệt trừ H. pylori, do đó, không có cơ sở để đánh giá tính phù hợp từ kết quả của nghiên cứu này. Tuy nhiên, một số nghiên cứu mà điển hình là nghiên cứu của Namiot và cộng sự đã cho thấy bệnh nhân có hút thuốc lá trong thời gian điều trị thì tiệt trừ thành công H. pylori có tỷ lệ là 69,6%, so với tỉ lệ tương ứng ở nhóm không hút thuốc lá 94,3%(10). Nhiễm H. pylori thường không có triệu chứng rõ ràng và thời gian cho một đợt điều trị tương đối ngắn, tối đa là 14 ngày. Chính vì vậy, việc tuân thủ tái khám đúng hẹn được xem như một trở ngại, đặc biệt đối với những bệnh nhân ở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 257 ngoài TP. HCM, hoặc có việc làm lệ thuộc giờ hành chánh. Tuy nhiên, kết quả cho thấy đa số bệnh nhân đã tái khám đúng hẹn, và tỉ lệ tuân thủ tái khám gia tăng đáng kể ở giai đoạn 2 (phần tiến cứu). Điều này một lần nữa cho thấy ảnh hưởng tích cực của việc tăng cường tư vấn của bác sĩ điều trị. Tuy vậy, 26% bệnh nhân đã không tái khám đúng hẹn ở giai đoạn 1 là vấn đề cần quan tâm, vì đó là những bệnh nhân đã từng thất bại điều trị và có mong muốn được điều trị thành công thế nhưng vẫn không tuân thủ tốt việc tái khám. Nghiên cứu đã không khảo sát nguyên nhân bỏ điều trị hoặc không tuân thủ tái khám của bệnh nhân, tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bỏ điều trị chỉ khi bị tác dụng phụ, hoặc không tin tưởng phác đồ điều trị(2,13,17). Tỉ lệ tuân thủ điều trị đầy đủ cả 3 nội dung dùng thuốc, ngoài thuốc, và tái khám là thấp, đặc biệt là ở giai đoạn 1. Ở giai đoạn 2, tỉ lệ tuân thủ là cao hơn, có thể vừa do ảnh hưởng từ sự tư vấn của bác sĩ, nhưng cũng có thể do chương trình truyền thông nâng cao sức khỏe với nội dung “viêm loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày” trên báo chí và các kênh truyền hình có thời điểm triển khai trùng hợp với thời điểm thu thập mẫu tiến cứu. Hầu hết nghiên cứu trong nước và thế giới đều chỉ quan tâm đánh giá tuân thủ điều trị dùng thuốc với tỉ lệ tuân thủ thấp nhất là hơn 70%. Thực tế, trong điều trị tiệt trừ H. pylori, ngoài việc người bệnh phải uống thuốc đúng và đủ thì các yếu tố tuân thủ khác cũng góp phần quan trọng, thí dụ, nếu bệnh nhân sử dụng thuốc khác không được chỉ định mà lại thuộc nhóm có tương tác với thuốc điều trị thì hiệu quả điều trị sẽ giảm. Ngoài ra, bệnh nhân cũng được yêu cầu tái khám đúng hẹn để đánh giá tác động của thuốc điều trị và những thay đổi triệu chứng liên quan bệnh lý để bác sĩ tiên lượng điều trị tốt hơn. Như vậy, nếu đánh giá một cách chi tiết nhiều khía cạnh của sự tuân thủ điều trị thì rõ ràng phần lớn bệnh nhân đã không tuân thủ điều trị tốt. Nhóm tuổi từ 40 trở lên tuân thủ tốt hơn nhóm tuổi dưới 40. Ở nhóm tuổi này, sức khỏe suy giảm khiến bệnh nhân có nhiều nguy cơ mắc bệnh hoặc diễn tiến bệnh nặng hơn, và quan trọng đây là đối tượng đã từng thất bại điều trị, chính vì vậy, bệnh nhân có xu hướng tuân thủ điều trị tốt để đạt được hiệu quả điều trị. Nữ giới tuân thủ tốt hơn nam, có thể do ảnh hưởng của tỉ lệ cao từ tuân thủ những biện pháp điều trị ngoài thuốc ở nhóm nữ đã góp phần gia tăng sự liên quan của giới tính đến tuân thủ chung. Nhóm trình độ học vấn dưới cấp 3 tuân thủ thấp hơn nhóm trình độ từ cấp 3 trở lên, có thể là do người có học vấn càng cao thì cơ hội tiếp cận các nguồn thông tin y tế và quan tâm sức khỏe cũng nhiều hơn so với học vấn thấp. Nghiên cứu không tìm thấy sự liên quan của tuân thủ điều trị với các đặc tính còn lại. Theo nghiên cứu của Lee M và nhiều tác giả khác trên thế giới thì loại phác đồ, tác dụng phụ của thuốc, tuổi, giới(1,5,8,19) có ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị dùng thuốc của bệnh nhân. Lý giải cho sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu thuộc khu vực địa lý với đặc tính dân số xã hội khác nhau, và nghiên cứu này đã đánh giá tuân thủ điều trị với nhiều tiêu chí hơn. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu Đây là nghiên cứu đầu tiên cung cấp các dữ kiện chi tiết về tuân thủ điều trị, bao gồm tuân thủ điều trị dùng thuốc, ngoài thuốc, và tái khám. Bên cạnh đó, việc xác định các yếu tố liên quan như đặc điểm dân số xã hội, đặc điểm lâm sàng, và quan trọng là những khảo sát về tư vấn của bác sĩ, kiến thức của bệnh nhân, được xem là hoàn toàn mới cho một nghiên cứu về tuân thủ điều trị trong tiệt trừ H. pylori. Tỉ lệ phần trăm tuân thủ điều trị là chính xác nhờ kết hợp thêm phương pháp đếm thuốc. Sai lệch thông tin được kiểm soát nhờ những đánh giá và thu thập số liệu độc lập từ các thành viên tham gia nghiên cứu. Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu chưa đại diện cho dân số mục tiêu vì nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện, và bệnh nhân khi tham gia nhận được nhiều sự tư vấn, tài trợ. Đối tượng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 258 tham gia nghiên cứu được cấp phát thuốc miễn phí, được tư vấn, giải đáp mọi thắc mắc liên quan bệnh lý là những can thiệp thúc đẩy việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Do vậy, kết quả nghiên cứu sẽ cao hơn so với các nghiên cứu trước đây. Tuy nhiên, tỉ lệ mất mẫu 8% (26/330) cũng có thể ước lượng non tỷ lệ tuân thủ. Cỡ mẫu là nhỏ, đặc biệt là phần tiến cứu, do đó, phân tích đa biến chỉ có thể thực hiện trên mẫu chung 304 bệnh nhân. KẾT LUẬN Trong điều trị tiệt trừ H. pylori, bác sĩ cần chú trọng tư vấn cho bệnh nhân, đặc biệt quan tâm hơn về những biện pháp ngoài dùng thuốc, và tái khám đúng hẹn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Eidan FA, McElnay JC, Scott MG, McConnell JB (2002). “Management of Helicobacter pylori eradication - the influence of structured counselling and follow-up”. Br J Clin Pharmacol, 53: 163–171. 2. Đào Hữu Ngôi (2009). “Hiệu quả của phác đồ Omeprazole+Amoxcillin +Levofloxacin so với Omeprazole+Amoxcillin+Clarithromicin trong điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày-tá tràng”. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược TP. HCM. 3. Davey P, Pagliari C, Hayes A (2002). “The patient's role in the spread and control of bacterial resistance to antibiotics”. Clin Microbiol Infect, 8 (Suppl 2): 43–68. 4. Đinh Cao Minh (2013). “Đánh giá đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori trên bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng đã điều trị tiệt trừ thất bại”. Luận án Chuyên khoa cấp II. Đại học Y Dược TP. HCM 5. Henry A., Batey R.G. (1999). “Enhancing compliance not a prerequisite for effective eradication of Helicobacter pylori: the HeIP study”. Am J Gastroenterol, 94: p811–815. 6. Herrero R, Parsonnet J, Greenberg ER (2014). “Prevention of Gastric Cancer”. JAMA, 312(12): 1197-1198. 7. Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam (2012). “Đồng thuận về chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori ở Việt Nam”. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, tập VII, số 29, tr 1929 – 1938. 8. Lee M, Kemp JA, et al (1999). “A randomized controlled trial of an enhanced patient compliance program for Helicobacter pylori therapy”. Arch Intern Med, 159: p2312– 2316. 9. Megraud F (2004) “H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing”. Gut; 53(9): 1374-1384. 10. Namiot DB, Leszczyńska K, et al. (2008). “Smoking and drinking habits are important predictors of Helicobacter pylori eradication”. Adv Med Sci; 53(2): 310- 315. 11. Nguyen TL, Uchida T, et al. (2010). “Helicobacter pylori infection and gastroduodenal diseases in Vietnam: a cross-sectional, hospital-based study”. BMC Gastroenterol. 2010; 10: 114. 12. O'Connor JPA, Taneike I, O'Morain C (2009), “Improving Compliance with Helicobacter pyloriEradication Therapy: When and How”, Therap Adv Gastroenterol, 2(5): p273–279. 13. Pechère JC, Hughes D, Kardas P, Cornaglia G. (2007). “Non-compliance with antibiotictherapy for acute community infections: a global survey”. Int J Antimicrob Agents. 29(3): 245-253. 14. Rizwan M, Fatima N, Alvi A (2014). “Epidemiology and Pattern of Antibiotic Resistance in Helicobacter pylori: Scenario from Saudi Arabia”. Saudi J Gastroenterol; 20(4): 212–218. 15. Selgrad M, Bornschein J, Malfertheiner P (2011). “Guidelines for Treatment of Helicobacter pylori in the East and West”, Expert Rev Anti Infect Ther, 9(8): pp581-588. 16. Testerman TL, Morris J (2014). “Beyond the stomach: An updated view of Helicobacter pylori pathogenesis, diagnosis, and treatment”. World J Gastroenterol, 20 (36): 12781-12808. 17. Tran Thanh Binh, Seiji S, et al. (2013). “The incidence of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Vietnam”. J Clin Gastroenterol; 47(3): 233–238. 18. Wermeille J, Cunningham M, et al. (2002). “Failure of Helicobacter pylori eradication: is poor compliance the main cause?”. Gastroenterol Clin Biol; 26(3): 216-219. 19. Xu S, Wan X, et al. (2013). “Symptom improvement after Helicobacter pylori eradication in patients with functional dyspepsia - A multicenter, randomized, prospective cohort study”. Int J Clin Exp Med; 6: 747–775. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017