Tử vong trong bệnh viện sau chấn thương: Nguyên nhân và thời điểm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 80 TỬ VONG TRONG BỆNH VIỆN SAU CHẤN THƯƠNG: NGUYÊN NHÂN VÀ THỜI ĐIỂM Tơn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tử vong do chấn thương vẫn cịn rất cao đặc biệt ở các nước đang phát triển. Nhiều thập kỷ trước, tử vong do chấn thương thường qua ba giai đoạn: tử vong trước viện, tử vong tại khoa Cấp cứu và tử vong tại các khoa lâm sàng sau nhập viện. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ chuyên ngành Hồi sức và các tiến bộ trong chấm dứt chảy máu. Tử vong trong chấn thương chỉ cịn chủ yếu tại hai thời điểm: Tử vong trước viện và tử vong tại khoa Cấp cứu. Vậy đâu là thời điểm tử vong và nguyên nhân tử vong của bệnh nhân chấn thương điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy là vấn đề cần được nghiên cứu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca thực hiện trên các bệnh nhân chấn thương, tử vong tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 30/5/2015 - 31/12/2017, lấy mẫu thuận tiện. Kết quả: Cĩ 212 bệnh nhân tử vong do chấn thương được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 38,5 ± 15,3 (nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất là 83 tuổi), tỷ lệ nam/nữ là 3,6/1, nguyên nhân chấn thương chủ yếu do tai nạn giao thơng (86,3%). Phần lớn các trường hợp tử vong trong ngày đầu mà nguyên nhân chủ yếu là do chấn thương sọ não. Tỷ lệ tử vong sau 10 ngày đầu là rất thấp với nguyên nhân chủ yếu là suy đa tạng và nhiễm khuẩn bệnh viện. Kết luận: Bệnh nhân chấn thương chủ yếu tử vong trong ngày đầu nhập viện mà nguyên nhân chủ yếu là chấn thương sọ não. Mơ hình tử vong do chấn thương trong nhĩm nghiên cứu này tương tự với kết quả nghiên cứu ở các nước đang phát triển. Từ khĩa: Tử vong, chấn thương, nguyên nhân, thời điểm. ABSTRACT IN – HOSPITAL DECEASE AFTER INJURIES: TIME AND CAUSES Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 80 - 83 Background: The mortality in trauma patients is still high, especially in developing countries. In the last decades, there was trimodal distribution but the recent researches showed that there was only bimodal distribution. What were the causes and timing of trauma patients deceased at Cho Ray hospital was a question should be researched. Objectives: To describe the causes and times of deceased trauma patients at Cho Ray hospital. Methods and participants: A case serial study was done at Cho Ray hospital, Ho Chi Minh City. Trauma patients who admitted Cho Ray hospital and deceased from 30/5/2015 to 31/12/2017 were enrolled. Convenience data collection was done. Results: There were 212 deceased trauma patients enrolled. The mean age was 38.5 ± 15.3, male to female was 3.6/1. The most common cause of injury was traffic accident (86.3%). There was bimodal distribution. Most patients deceased on the first day of admission (over 50%) and 95% all patients died in the first 10 days. The most uncured patients were brain injury with the lesion would not be operated. Conclusions: Most trauma patients treated at Cho Ray hospital died on the first day of admission and the Bệnh viện Chợ Rẫy Phĩ Giám đốc BV Chợ Rẫy, Chủ nhiệm Bộ mơn Hồi sức cấp cứu chống độc, ĐH Y dược TP HCM. Tác giả liên hệ: TS.BS. Tơn Thanh Trà. ĐT: 0903673451 Email: tonthanhtra@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 81 most common causes was brain injury. This result was the same to other researches doing in developing countries. Keywords: Decease, trauma, causes, times. ĐẶT VẤN ĐỀ Tử vong do chấn thương vẫn cịn rất cao đặc biệt ở các nước đang phát triển(2,6). Trong nhiều thập kỷ trước, tử vong do chấn thương thường qua ba giai đoạn: tử vong trước viện, tử vong tại khoa Cấp cứu và tử vong tại các khoa lâm sàng sau nhập viện. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ chuyên ngành Hồi sức và các tiến bộ trong chấm dứt chảy máu, tử vong trong chấn thương chỉ cịn chủ yếu tại hai thời điểm: Tử vong trước viện và tử vong tại khoa Cấp cứu(3). Vậy đâu là thời điểm tử vong và nguyên nhân tử vong của bệnh nhân chấn thương điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. Mục tiêu nghiên cứu Xác định thời điểm tử vong và nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân chấn thương điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hàng loạt ca thực hiện trên bệnh nhân chấn thương, tử vong tại bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 30/5/2015 - 31/12/2017. Phương pháp lấy mẫu thuận tiện. KẾT QUẢ Cĩ 212 bệnh nhân tử vong được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 38,5 ± 15,3 (nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất là 83 tuổi), tỷ lệ nam/nữ là 3,6/1, nguyên nhân chấn thương chủ yếu do tai nạn giao thơng (83,0%). Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Biến số Biến Tần số (n) Tỷ lệ % Tuổi trung bình 38,5 ± 15,3 (min:15,0, max: 83,0) Giới tính Nam Nữ 88,3 21,7 Nghề nghiệp Lao động tự do Cơng nhân Nơng dân Cán bộ, cơng chức 41,3 29,6 21,2 8,7 Thời điểm nhập viện 6.00 – 14.00 > 14.01 -21.00 > 21.01 – 6.00 49 76 87 23,1 35,8 41,1 Nguyên nhân Tai nạn giao thơng 183 86,3 Biến số Biến Tần số (n) Tỷ lệ % chấn thương Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Đả thương Khác 4 15 9 1 1,9 7,1 4,2 0,5 Tình trạng vết thương Vết thương hở Chấn thương kín 50 162 23,6 76,4 Tổng 212 100 Bệnh nhân tử vong sau chấn thương chủ yếu là người trẻ, nam nhiều hơn nữ gấp 3,6 lần. Lao động tự do chiếm đa số với 41,3%. Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thơng chiếm 86,3% và thời điểm bệnh nhân vào khoa Cấp cứu chủ yếu vào ban đêm từ 21 giờ 01 đến 6 giờ 00 hơm sau. Bảng 2: Dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện Biến Kết quả Mạch (lần/phút) 99 ± 29 Nhịp thở (lần/phút) 0 (0 – 18) Huyết áp tâm thu (mmHg) 60 ± 20 Điểm Glasgow 5,4±1,6 Điểm ISS 21 ± 8,0 Nhĩm bệnh nhân tử vong do chấn thương cĩ các chỉ số sinh hiệu khi nhập viện xấu với mức huyết áp tâm thu thấp, điểm GCS thấp và chỉ số mức độ nặng chấn thương cao. Bảng 3: Phương pháp điều trị Biến số Tần số (n) Tỷ lệ (%) Phẫu thuật 34 16,0 Thủ thuật 25 11,8 Nội khoa 153 72,2 Tổng 212 100 Phần lớn bệnh nhân tử vong cĩ tổn thương khơng thể phẫu thuật. Chỉ cĩ 27,8% bệnh nhân được thủ thuật hay phẫu thuật chấm dứt sự chảy máu nhưng đã tử vong sau đĩ. Bảng 4: Nguyên nhân tử vong Biến số Tần số (n) Tỷ lệ (%) Nhiễm khuẩn bệnh viện 7 3,3 Sốc mất máu 16 7,5 Suy đa tạng 35 16,5 Chấn thương sọ não 148 69,8 Khác 6 2,8 Tổng 212 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 82 Nguyên nhân tử vong chủ yếu ở bệnh nhân chấn thương là do chấn thương sọ não chiếm 69,8%. Nguyên nhân tiếp theo là suy đa tạng (16,5%) và chỉ cĩ 3,3% trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn trong quá trình điều trị. Biểu đồ 1: Biểu đồ Kaplan Meier thời điểm tử vong sau chấn thương Biểu đồ đường cong Kaplan Mier cho thấy 50% bệnh nhân tử vong trong ngày đầu nhập viện (kể cả tại khoa Cấp cứu và tại các khoa lâm sàng). Hơn 95% tử vong xảy ra trong 10 ngày đầu. Sau thời điểm này, tỷ lệ tử vong rất thấp. BÀN LUẬN Mục tiêu nghiên cứu của chúng tơi là xác định nguyên nhân và thời điểm tử vong ở bệnh nhân chấn thương điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tơi tiến hành nghiên cứu quan sát hàng loạt ca tử vong trong bệnh viện do chấn thương. Kết quả trên 212 bệnh nhân tử vong do chấn thương cho thấy bệnh nhân tử vong do chấn thương chủ yếu vẫn là người trẻ với tuổi trung bình là 38,5 ± 15,3 tuổi, tỷ lệ nam cao hơn 3,6 lần so với nữ. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là do chấn thương sọ não mà tổn thương khơng thể phẫu thuật. Thời điểm tử vong chủ yếu xảy ra trong 24 giờ đầu sau nhập viện. Số lượng tử vong cịn lại chủ yếu tập trung trong 7 đến 10 ngày đầu. Sau thời điểm này, tỷ lệ tử vong là khơng đáng kể. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Nhĩm bệnh nhân nghiên cứu cĩ tuổi trung bình cịn khá trẻ (38,5 ± 15,3 tuổi), chủ yếu là nam giới. Ở lứa tuổi này thường ít mắc các bệnh lý mãn tính kèm theo. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với các nghiên cứu về bệnh nhân chấn thương thực hiện tại Việt Nam trong những năm gần đây(5,7). Kết quả bảng 1 cho thấy nhĩm bệnh nhân tử vong sau chấn thương vào khoa Cấp cứu trong tình trạng rất nguy kịch với huyết áp tâm thu thấp, điểm Glasgow thấp và chỉ số mức độ nặng chấn thương cao. Bên cạnh đĩ, các tổn thương, đặc biệt là chấn thương sọ não khơng cịn chỉ định phẫu thuật (153 trường hợp, chiếm 72,2%). Ngồi ra, kết quả bảng 1 cũng cho thấy bệnh nhân tử vong sau chấn thương chủ yếu làm lao động tự do, thời điểm vào viện chủ yếu là ban đêm từ 21 giờ đến 6 giờ sáng hơm sau. Do nguyên nhân chấn thương chủ yếu là tai nạn giao thơng xảy ra vào ban đêm và cĩ thể liên quan đến tình trạng sử dụng rượu bia khi tham gia giao thơng. Cũng do đặc điểm bệnh nhân thường nhập viện vào ban đêm nên triển khai cơng tác cấp cứu chấn thương cần đảm bảo nguồn lực vào ban đêm để đảm bảo chất lượng cấp cứu chấn thương. Nguyên nhân tử vong Nguyên nhân tử vong do chấn thương thường tùy thuộc vào các thời điểm. Tại thời điểm ngay sau khi tai nạn hoặc vài phút sau đĩ, tử vong chủ yếu là do chấn thương giập nát sọ, cột sống, đứt lìa phần cơ thể. Các nguyên nhân này thường khĩ được cứu chữa cho dù hệ thống cấp cứu trước viện được triển khai tốt. Vì vậy, phịng ngừa tử vong trong giai đoạn này chủ yếu là tuyên truyền, giáo dục cộng đồng, phịng ngừa chấn thương xảy ra và tăng cường các biện pháp bảo vệ như đội nĩn bảo hiểm, thắt dây an tồnNguyên nhân tử vong tiếp theo tại thời điểm vào khoa Cấp cứu là do chấn thương sọ não và sốc mất máu khơng hồi phục. Nguyên nhân này thường xảy ra trong vài giờ hoặc ngày đầu sau chấn thương. Sau giai đoạn nay, một tỷ lệ nhỏ (<5%) tử vong do suy đa tạng và nhiễm khuẩn. Do đặc điểm bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cuối, thường xuyên tiếp nhận những bệnh nhân nặng nên thường xuyên trong tình trạng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 83 quá tải nhất là khác khoa Hồi sức tích cực và Ngoại khoa tiếp nhận bệnh nhân chấn thương. Vì vậy, sau giai đoạn xử lý cấp cứu và chấm dứt sự chảy máu, bệnh nhân được chuyển về các tuyến y tế cơ sở, các cơ sở phục hồi chức năng vì vậy việc tiếp tục theo dõi bệnh nhân ở giai đoạn này là cần thiết. Thời điểm tử vong Trong những thập niên 60 của thế kỷ trước, tử vong do chấn thương thường phân bố vào 3 giai đoạn: Giai đoạn tại hiện trường (chiếm khoảng 50% trường hợp), giai đoạn tại khoa Cấp cứu (chiếm khoảng 30% trường hợp) và giai đoạn hồi sức (chiếm khoảng 20% trường hợp). Tuy nhiên, ngày nay, mơ hình phân bố thời điểm tử vong cĩ thay đổi. Một nghiên cứu tổng hợp năm 2016 trên 15 nghiên cứu tử năm 1980 đến 2015 cho thấy xu hướng tử vong ở bệnh nhân chấn thương dịch chuyển từ 3 thời điểm (Trimodel distribution) sang 2 thời điểm (Bimodel distribution) thậm chí là một thời điểm (Unimodel distribution)(4). Phần lớn các nghiên cứu lý giải cho sự chuyển dịch này là nhờ vào các tiến bộ của hồi sức chấn thương và kỹ thuật chấm dứt sự chảy máu. Bệnh nhân chấn thương tử vong trong 24 giờ đầu do tổn thương nội sọ khơng thể cứu chữa. Các tổn thương cịn lại cĩ thể được điều trị bằng các thủ thuật, phẫu thuật chấm dứt sự chảy máu và hồi sức tạng sau đĩ. Tỷ lệ tử vong thấp sau thời điểm 10 ngày nhập viện chứng tỏ việc hồi sức tạng được thực hiện tốt ở giai đoạn đầu và kiểm sốt nhiễm khuẩn tốt đã phịng ngừa được tử vong trong giai đoạn sau hồi sức. Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 1 cho thấy 50% bệnh nhân tử vong trong ngày đầu nhập viện và hơn 95% bệnh nhân tử vong trong 10 ngày đầu. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Nik H R thực hiện năm 2013 trên 75 bệnh nhân tại Malaysia với 50% bệnh nhân tử vong trong 45 giờ đầu và 90% bệnh nhân tử vong trong 270 giờ đầu nhập viện(3). Tuy nhiên, nghiên cứu Abbasi H trên 1117 bệnh nhân tại Iran từ năm 2010 đến năm 2015 cho thấy phân bố tử vong do chấn thương phụ thuộc vào tuổi, cơ chế chấn thương và mức độ tổn thương. Chất lượng chăm sĩc và điều trị chấn thương kém ở nhĩm bệnh nhân lớn tuổi làm thay đổi mơ hình thời điểm tử vong do chấn thương(1). Vì vậy, nếu tập trung điều trị tích cực nhĩm bệnh nhân chấn thương lớn tuổi hoặc chấn thương chủ yếu xảy ra ở người trẻ thì thời điểm chấn thương vẫn chỉ xảy ra tại 2 giai đoạn như các nghiên cứu khác đã cơng bố(1). KẾT LUẬN Tử vong trong bệnh viện do chấn thương chủ yếu xảy ra trong ngày đầu nhập viện với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương sọ não. Mơ hình tử vong do chấn thương trong nhĩm nghiên cứu này tương tự với kết quả nghiên cứu ở các nước đang phát triển. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abbasi H, Bolandparvaz S, Yadollahi M, Anvar M, Farahgol Z (2017), "Time distribution of injury-related in-hospital mortality in a trauma referral center in South of Iran (2010– 2015)". Medicine 96(21), pp. 1-6. 2. Montoya FK, Charry DJ, Toro SJ, Nuđez RL, Poveda G (2015), "Shock index as a mortality predictor in patients with acute polytrauma". Journal of Acute Disease 4(3), pp. 202 -204. 3. Nik H R, Hussain HM (2013), "The Pattern of Death Related to Trauma Cases Presented to The Emergency Department of A Tertiary University Hospital". Med J Malaysia, 68(2), pp. 148 -152. 4. Pfeifer R, Teuben M, Andruszkow H, Barkatali MB, Pape H (2016), "Mortality patterns in patients with multiple trauma: A systematic review of autopsy studies". PLOS ONE. DOI:10.1371/journal.pone.0148844. 5. Phan Hữu Hên (2015), "Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cortisol máu, hoc mon tăng trưởng, hoc mon tuyến giáp, hoc mon tuyến sinh dục ở bệnh nhân chấn thương sọ não ". Luận án Tiến sĩ Y học chuyên ngành Nội - Nội tiết, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. 6. Tơn Thanh Trà (2017), "Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương ". Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 7. Tơn Thanh Trà, Phạm Thị Ngọc Thảo (2014), "Đặc điểm dịch tễ học và tổn thương của các bệnh nhân tử vong tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy do chấn thương". Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề ngoại khoa, phụ bản số 17, tập 1, tr 324-328. Ngày nhận bài báo: 06/08/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 08/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2018