Trường hợp hội chứng thận hư nguyên phát tại Bệnh viện Nhi đồng I

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 52 TRÖÔØNG HÔÏP HOÄI CHÖÙNG THAÄN HÖ NGUYEÂN PHAÙT TAÏI BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG I Vuõ Huy Truï * TOÙM TAÉT Chuùng toâi nghieân cöùu 52 tröôøng hôïp hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt taïi BV Nhi Ñoàng 1 töø 1990-1993 coù caùc ñaëc ñieåm sau: + Tuoåi khôûi beänh: 7,36 ± 2,20 tuoåi. + Nam/nöõ: 3/1. + Ñaùp öùng vôùi corticoid: 86,45% (khoâng phuï thuoäc: 44,15%, phuï thuoäc 42,30%). Ña soá ñaùp öùng trong 2 tuaàn ñaàu 85,86%. SUMMARY: NEPHROTIC SYNDROME IN CHILDREN HOSPITAL NO 1 1990-1993. Vu Huy Tru * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 119 - 122 We studied 52 nephrotic syndrome patients in Children Hospital No 1 from 1990 to 1993. The mean age at diagnosis is 7.36 ± 2.20 years. Steroid-sensitive nephrotic syndrome: 86.45% (steroid-dependent: 42.30%). Most of patients respond within in the first 2 weeks: 85.86%. MÔÛ ÑAÀU: Hoäi chöùng thaän hö laø moät trong ba beänh thaän thöôøng gaëp nhaát ôû treû em. Trung bình haøng naêm khoa thaän beänh vieän Nhi Ñoàng I nhaän khoaûng 300 em bò hoäi chöùng thaän hö töø khaép caùc tænh mieàn Nam vaø thaønh phoá Hoà Chí Minh. Sau ñaây chuùng toâi toång keát 52 tröôøng hôïp hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt taïi Nhi Ñoàng I. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: Trong 4 naêm 1990 – 1993, maëc duø ôû khoa Thaän BV Nhi Ñoàng I nhaän treân 1000 em bò hoäi chöùng thaän hö nhöng chuùng toâi chæ ñöa caùc em thoaû caùc ñieàu kieän sau ñaây vaøo thoáng keâ: - Tuoåi töø 0 tuoåi ñeán 15 tuoåi. - Bò hoäi chöùng thaän hö thaän hö tieân phaùt laàn ñaàu vaø chöa ñieàu trò corticoride hay caùc thuoác öùc cheá mieãn dòch khaùc (cyclophosphamide, chlorambucil). - Phuø. - Ñaïm nieäu 24 giôø ≥ 50 mg/kg/ngaøy. - Ñaïm maùu ≤ 5,6 g/100m. - Albumine maùu ≤ 2,5 g/100ml. - Cholesterol maùu ≥ 220 mg/100ml. - Trong tieàn söû vaø khaùm hieän taïi khoâng phaùt hieän caùc nguyeân nhaân roõ reät keøm vôùi hoäi chöùng thaän hö khaùc nhö: lupus ñoû heä thoáng, Hodgkin, Henoch Schonlein Chuùng toâi ñöa caùc em thoaû caùc ñieàu kieän treân vaøo ñieàu trò vaø theo doõi chaët cheõ trong voøng 4,5 thaùng theo phaùc ñoà sau: - 4 tuaàn ñaàu: prednisone 2 mg/kg/ngaøy. - 8 tuaàn keá: prednisone 2 mg/kg caùch ngaøy. - 6 tuaàn keá: prednisone giaûm lieàu daàn, moãi tuaàn giaûm 15% ñeå cuoái tuaàn 6 baèng khoâng. Sau ñoù ñöôïc ñaùnh giaù: - Ñaùp öùng corticoid: trong voøng 8 tuaàn ñaàu beänh nhaân coù ít nhaát 3 ngaøy lieân tieáp ñaïm nieäu aâm tính. - Khaùng corticoid: sau 8 tuaàn ñieàu trò beänh nhaân * Boä moân Nhi, Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh. Chuyeân ñeà Nhi 119 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc vaãn coøn hoäi chöùng thaän hö. - Phuï thuoäc corticoid: trong 8 tuaàn keá vaø 6 tuaàn cuoái (khi chuyeån sang caùch ngaøy hay giaûm lieàu) beänh nhaân bò taùi phaùt. KEÁT QUAÛ Veà maët laâm saøng, caän laâm saøng cuûa caùc treû bò hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt bò laàn ñaàu cuõng töông töï nhö coå ñieån: phuø, tieåu ít, ñaïm nieäu taêng, ñaïm maùu giaûm, lipid maùu taêng, cholesterol taêng Tuoåi maéc beänh Tuoåi baét ñaàu maéc beänh trung bình: 7 ± 2,20 tuoåi. Giôùi Nam / nöõ = 38/14 # 3/1 Söï ñaùp öùng ñoái vôùi corticoide Trong 52 treû bò hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt bò laàn ñaàu ñöôïc ñieàu trò ñuùng vaø ñuû theo phaùc ñoà 4,5 thaùng treân, chuùng toâi ghi nhaän keát quaû: Söï ñaùp öùng Soá beänh nhaân Tæ leä % Ñaùp öùng Khoâng phuï thuoäc Phuï thuoäc Khaùng 46 24 22 6 88,45 46,20 42,30 11,50 Toång coäng 52 100 Thôøi gian caàn ñeå giaûm beänh veà maët nöôùc tieåu (urinary remission): Trong soá 46 treû ñaùp öùng corticoid thôøi gian c6aøn ñeå coù giaûm beänh veà maët nöôùc tieåu: Tuaàn thöù Soá beänh nhaân Phaàn traêm% 1 1-2 2-3 3-4 4-8 15 24 4 2 1 33,69 52,17 8,69 3,26 2,17 Ña soá 39/46 (85,86%) ñaùp öùng trong 2 tuaàn leã ñaàu. BAØN LUAÄN Laâm saøng vaø caän laâm saøng Veà maët laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa caùc treû bò hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt bò laàn ñaàu cuõng töông töï nhö ñaõ moâ taû trong saùch giaùo khoa: phuø, tieåu ít, ñaïm nieäu 24 giôø ≥ 50 mg/kg, lipid maùu taêng, cholesterol maùu taêng, ñaïm maùu giaûm... Tuoåi Taùc giaû Tuoåi maéc beänh BV Nhi ñoàng I (1990-1993) 7,63 ± 2,20 tuoåi GS. Leâ Nam Traø (2) 8,7 ± 3,5 Schlessinger vaø coäng söï (3) 66% < 5 tuoåi White vaø coäng söï (4) Ña soá < 5 tuoåi Marker vaø coäng söïaï(5) 63,5% < 5 tuoåi - Tuoåi cuûa treû hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt ôû BV Nhi Ñoàng I vaø vieän nhi Haø Noäi cao hôn ôû caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi. Ñieàu naøy coù leõ do chuùng ta thieáu soùt trong chaån ñoaùn caùc treû bò hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt ôû tuoåi nhoû hôn 1 tuoåi - Tuoåi cuûa treû bò hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt cao hôn tuoåi maéc beänh cuûa treû bò maéc hoäi chöùng vieâm caàu thaän caáp. Theo soá lieäu cuûa GS Traø, tuoåi maéc hoäi chöùng vieâm caàu thaän caáp laø 5,8 ±2,5 tuoåi. Giôùi Taùc giaû Nam/nöõ BV Nhi ñoàng I (1990-1993) 3/1 GS. Leâ Nam Traø (2) 4/1 Schlessinger vaø coäng söï (3) 2/1 White vaø coäng söï (4) 1,6/1 Marker vaø coäng söïaï(5) 1,9 - Hoäi chöùng thaän nguyeân phaùt ôû treû em coù öu theá ôû nam. Keát quaû naøy töông töï nhö keát quaû cuûa caùc taùc giaû trong nöôùc cuõng nhö ngoaøi nöôùc. Tuy raèng öu theá nam ôû Vieät Nam ta coù troäi hôn so vôùi ngoaïi quoác: 3/1 vaø 4/1 so vôùi 2/1. - Nhaän ñònh naøy ñöôïc Heymann vaø Startman ñöa ra laàn ñaàu tieân naêm 1946 (6). - Nhöng ñeán naêm 1970, White vaø coäng söï (4) löu yù öu theá nam chæ coù ôû treû bò hoäi chöùng thaän hö coù sang thöông toái thieåu (77nam/34nöõ); khoâng thaáy coù ôû hoäi chöùng thaän hö coù sang thöông khaùc (sang thöông xô hoùa cuïc boä: 3 nam/ 9 nöõ, sang thöông taêng sinh maøng: 7 nam/13 nöõ, sang thöông caàu thaän maøng:1 nam/1 nöõ). - Söï öu theá nam naøy cuõng khoâng tìm thaáy coù ôû treû bò soát reùt coù bieåu hieän hoäi chöùng thaän hö. - 1972 Heymann vaø Makker (7) cuõng nhaän thaáy söï öu theá nam khoâng coù ôû treû bò hoäi chöùng thaän hö theå toái thieåu ôû treû treân 13 tuoåi vaø ngöôøi lôùn. Chuyeân ñeà Nhi û 120 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 - Taát caû caùc ñieàu nhaän xeùt treân ñeàu ñaùng cho chuùng ta chuù yù. Vì coù theå coù yeáu toá giôùi tính lieân quan ñeán beänh sinh cuûa hoäi chöùng thaän hö theå toái thieåu. Söï ñaùp öùng ñoái vôùi corticoide: * Theo keát quaû cuûa chuùng toâi, sau 4,5 thaùng ñieàu trò theo phaùc ñoà treân vaø theo doõi chaët cheõ, chuùng toâi coù keát quaû sau: - 46/52: 86,46% ñaùp öùng vôùi corticoide trong ñoù: + Khoâng phuï thuoäc corticoide 24/52: 44,52% + Phuï thuoäc: 22/52:42,30% - 6/52:11,53% khaùng vôùi corticoide. Keát quaû naøy töông töï nhö keát quaû cuûa Niaudet, Broyer vaø Habbib (1991) (8): 90% ñaùp öùng vôùi corticoide trong ñoù 50% phuï thuoäc corticoid vaø 10% khaùng corticoide. Chuùng toâi coù 6/52: 11,53% khaùng corticoid so vôùi: - Barth (8) khaùng 20% - Adomet (9) khaùng 20% - Cheng (9) khaùng 12,6% - S. William (9) khaùng 16% - GS. Traàn Nam Traø (2) khaùng 15,45% - Traàn Ñình Long (9) khaùng 12,45% Nhö vaäy tæ leä khaùng corticoide cuûa hoäi chöùng thaän hö tieân phaùt ôû treû em khoaûng 10-20%. Trò soá naøy thay ñoåi tuyø thuoäc vaøo coù coäng soá khaùng treå vaøo thoáng keâ hay khoâng. Soá lieäu cuûa chuùng toâi khoâng coäng soá treû khaùng treå. Neáu tính chung tæ leä khaùng corticoid treân toaøn theå treû em bò hoäi chöùng thaän hö thì tæ leä khaùng naøy seõ tuøy thuoäc vaøo töøng beänh vieän. Neáu laø beänh vieän ñòa phöông nhö beänh vieän huyeän hay beänh vieän tænh thì soá khaùng seõ ít vì nôi ñaây chæ nhaän nhöõng tröôøng hôïp hoäi chöùng thaän hö thöôøng laø nguyeân phaùt vaø ña soá laø sang thöông toái thieåu. Coøn neáu laø beänh vieän tuyeán treân nhö beänh vieän Nhi Ñoàng I thì soá khaùng seõ cao hôn vì nôi ñaây thöôøng nhaän theâm moät soá treû bò hoäi chöùng thaän hö khaùng corticoide ôû tuyeán döôùi chuyeån leân. * Thôøi gian caàn ñeå giaûm beänh veà maët nöôùc tieåu: - Ña soá beänh nhaân giaûm beänh veà nöôùc tieåu trong 2 tuaàn leã ñaàu tieân: 39/46: 85,86%. - Keát quaû naøy cuõng töông töï nhö keát quaû cuûa caùc taùc giaû khaùc: # Theo Roset (10): 73% ñaùp öùng sau 2 tuaàn # Theo Choonava vaø coäng söï (11): beänh nhaân bò laàn ñaàu caàn 8 ngaøy vaø beänh nhaân taùi phaùt caàn 6 ngaøy. # Theo Makker vaø coäng söï (5): + 43/110: 39% trong tuaàn 1 + 37/110: 34% trong tuaàn 2 + 16/110: 14% trong tuaàn 3 + 6/110: 5% trong tuaàn 4 + 8/110: 8% trong tuaàn 4-8 KEÁT LUAÄN - Hoäi chöùng thaän hö laø moät hoäi chöùng thöôøng gaëp ôû treû em + Laø 1 trong 3 loaïi thöôøng nhaát cuûa caùc beänh thaän ôû treû em. + Haøng naêm beänh vieän Nhi Ñoàng 1 nhaän khoaûng 300 em bò hoäi chöùng thaän hö. + 70% soá beäng nhaân hoäi chöùng thaän hö laø töø caùc tænh chuyeån ñeán - Hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt ôû treû em naèm ôû beänh vieän Nhi Ñoàng I coù: + Tuoåi khôûi beänh trung bình 7,36 ± 2,20 tuoåi. + Nam/nöõ:3/1 + Söï ñaùp öùng vôùi corticoid + Ñaùp öùng vôùi corticoid laø 86,45% + Khoâng phuï thuoäc 44,15% + Phuï thuoäc 42,30% + Khaùng corticoid 11,50% + Thöôøng ñaùp öùng vôùi corticoid trong 2 tuaàn ñaàu laø 85,86%. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Thoáng keâ cuûa beänh vieän Nhi Ñoàng I 1990,1991, 1992, 1993. Chuyeân ñeà Nhi 121 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc 2. Leâ Nam Traø: Hoäi chöùng thaän hö tieân phaùt ôû treû em. Y hoïc thöïc haønh, soá 3, naêm 1986, trang 15-20. 7. Heymann W, Makker S, Post R: the prepondorance of males in the idiopathic nephrotic syndrome of childhood. Pediatrics, 50: 814-816, 1972. 3. Schlessinger et al: The nephrotic syndrome: its incidence and implications for the community. Amer J Dis Child, 116: 623-632, 1968. 8. Niaudet, M.Broyer, R.habib: Treament of idiopathic nephrotic syndrome with cyclosporineA im children. Nephrol, 35: S 31-36 1991. 4. White RH et al: Clinicopathological study of kidney disease in children. The Lancet 1: 1299-1309, 1970. 9. Traàn Ñình Long, Nguyeãn Quang Saùng: ñaëc ñieãm laâm saøng vaø sinh hoïc qua 52 tröôøng hôïp hoäi chöùng thaän hö tieân phaùt theå khaùng corticoid ôû treû em. Nhi khoa, 1, 1992, trang 17-20. 5. Makker et al: The idiopathic nephrotic syndrome of children: A clinical reevaluation of 148 cases. Amer J Dis Child, 127: 830-837, 1974. 6. Heymann W, Starteman V: Lipemic nephrcosis. J Pediatric 28: 117-133, 1946. 10. Harry R. Jacobson: in The principles and Practice of Nephrology. BC Decker, 1991, p 236-239. 11. Choovana et al: Low dose prednisone in nephrotic syndrome in children. Arch of Dis, 64: 612-614 1989. Chuyeân ñeà Nhi û 122 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 20 GOÙP PHAÀN NGHIEÂN CÖÙU HOÄI CHÖÙNG HENOCH – SCHONLEIN ÔÛ TREÛ EM TAÏI BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG I Vuõ Huy Truï*, Nguyeãn Anh Tuaán** TOÙM TAÉT Hoäi chöùng Henoch - Schonlein laø beänh lyù vieâm maïch maùu thöôøng gaëp nhaát ôû treû em, vôùi soá löôïng nhaäp vieän taêng daàn qua töøng naêm. Qua hôn moät naêm nghieân cöùu treân 44 beänh nhi hoäi chöùng Henoch - Schonlein töø 1/1999 ñeán thaùng 2/2000 taïi beänh vieän Nhi Ñoàng I, chuùng toâi nhaän thaáy beänh xaûy ra ña soá ôû treû döôùi 10 tuoåi (61,3%), tyû leä nam/nöõ laø 1,9/1. Hoäi chöùng thöôøng khôûi phaùt vaøo thôøi ñieåm töø thaùng 11 ñeán thaùng 2 naêm sau (54,5%) vôùi trieäu chöùng khôûi phaùt thöôøng laø noåi töû ban ngoaøi da (61,4%).. Veà bieåu hieän laâm saøng, trieäu chöùng ôû da chieám tyû leä cao nhaát (100%) vaø laø daáu chöùng chuû yeáu giuùp chaån ñoaùn hoäi chöùng Henoch – Schonlein, ngoaøi ra caùc trieäu chöùng ôû ñöôøng tieâu hoaù (72,7%), khôùp (38,6%) vaø thaän (36,4%) cuõng naèm trong nhoùm nhöõng bieåu hieän thöôøng gaëp. Coù 4,6% xuaát hieän trieäu chöùng thaàn kinh laø nhoùm trieäu chöùng ít gaëp. Veà caän laâm saøng, chuùng toâi ghi nhaän noàng ñoä IgA huyeát töông taêng trong 100% tröôøng hôïp coù ñònh löôïng, ñieàu naøy xaùc ñònh vai troø cuûa IgA trong cô cheá beänh sinh cuûa hoäi chöùng Henoch - Schonlein vaø coù theå giuùp ích trong vieäc chaån ñoaùn caän laâm saøng hoã trôï trong nhöõng tröôøng hôïp khoâng coù töû ban ngoaøi da hay töû ban khoâng ñieån hình. Ngoaøi ra, cuùng toâi cuõng böôùc ñaàu thaáy coù söï töông quan giöõa bieåu hieän laâm saøng vaø möùc ñoä toån thöông giaûi phaãu beänh treân sinh thieát thaän, coù theå giuùp ích cho vieäc tieân löôïng veà sau. Qua theo doõi, coù 31,8% beänh nhaân taùi phaùt. Ñaëc bieät coù vaøi tröôøng hôïp khoâng coù toån thöông thaän ôû laàn khôûi phaùt beänh nhöng toån thöông thaän coù theå xuaát hieän muoän sau naøy (töø vaøi ngaøy ñeán vaøi thaùng). SUMMARY HENOCH SCHONLEIN IN CHILDREN HOSPITAL NO 1. Vu Huy Tru, Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 123 - 127 We present a prospective study of 44 Henoch – Schonlein patients admitted in the Children Hospital N01, Ho Chi Minh city from Jan 1999 to Feb 2000. 61.3% were under 10 years old. Male: female ratio is 1.9:1. 54.5% of cases occurred from November to Febuary with skin rash was the initial manifestation in 61.3%. In clinical manifestations, the rash occurred in all cases and other symptoms of gastrointestinal tract, joints and renal were 72.7%, 38.6% and 36.4% respectively. Serum IgA level was increased in 100% patients. In the other hand, there were clinicopathologic correlations in 4 patients who had renal biopsy. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Hoäi chöùng Henoch - Schonlein laø beänh lyù vieâm maïch maùu thöôøng gaëp nhaát ôû treû em. Vieäc chaån ñoaùn hieän nay vaãn chuû yeáu döïa vaøo laâm saøng do chöa coù caän laâm saøng ñaëc hieäu. Ñieàu trò hoäi chöùng Henoch – Schonlein, ñaëc bieät ôû nhöõng tröôøng hôïp toån thöông thaän naëng raát ñöôïc quan taâm do aûnh höôûng ñeán tieân löôïng cuûa beänh nhaân, tuy nhieân hieän vaãn coøn nhieàu baøn caõi. Maëc duø beänh thöôøng töï giôùi haïn vaø coù döï haäu töông ñoái toát, nhöng moät soá tröôøng hôïp coù toån thöông thaän coù theå daãn ñeán suy thaän maïn veà sau. Taïi Vieät Nam, vieäc nghieân cöùu hoäi chöùng naøy coøn haïn cheá, hôn nöõa, soá beänh nhaân Henoch - Schonlein nhaäp beänh vieän Nhi ñoàng ngaøy caøng nhieàu theo töøng naêm, ñaõ ñaët ra vaán ñeà töøng böôùc * Tieán syõ, Boä Moân Nhi, Tröôøng DH Y Döôïc TP. Hoà chí Minh ** Baùc syõ, Boä Moân Nhi, Tröôøng DH Y Döôïc TP. Hoà chí Minh Chuyeân ñeà Nhi 123 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc tieán haønh nghieân cöùu hoäi chöùng Henoch - Schonlein ôû treû em taïi beänh vieän Nhi ñoàng I. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: Ñaây laø moät nghieân cöùu tieàn cöùu kieåu moâ taû, tieán haønh treân beänh nhi hoäi chöùng Henoch – Schonlein nhaäp beänh vieän Nhi ñoàng I töø thaùng 1/1999 ñeán thaùng 2/2000. Chuùng toâi tieán haønh ghi nhaän caùc ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng, chaån ñoaùn, töông quan giöõa laâm saøng vaø giaûi phaãu beänh vaø theo doõi qua chöông trình taùi khaùm haøng thaùng. KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN Chuùng toâi thu thaäp ñöôïc 44 beänh nhi ñuû tieâu chuaån nghieân cöùu. Veà dòch teã hoïc Tuoåi Löùa tuoåi trung bình laø 8,64 ± 3,57; nhoû nhaát laø 3 tuoåi, lôùn nhaát laø 15 tuoåi. Söï phaân boá cao nhaát ôû löùa tuoåi 5-6, 61,3% soá beänh nhaân laø döôùi 10 tuoåi. Haàu heát caùc taùc giaû khaùc ñeàu ghi nhaän raèng ña soá hoäi chöùng Henoch – Schonlein xaûy ra ôû treû em, 50% döôùi 5 tuoåi, 75% döôùi 10 tuoåi. Giôùi Nam chieám 65,9%, nöõ chieám 34,1%. Tyû leä nam/nöõ laø 1,93/1. Caùc taøi lieäu khaùc cuõng ghi nhaän tyû leä nam/nöõ vaøo khoaûng 1,5/1. Nôi ôû Soá beänh nhaân ôû TP.HCM chieám 29,5%, coøn laïi 70,5% laø ôû caùc tænh. Thôøi ñieåm nhaäp vieän Chuùng toâi phaân thaønh töøng nhoùm 4 thaùng, nhaän thaáy töø 11 ñeán thaùng 2 laø thôøi gian coù soá beänh nhaân nhaäp vieän cao nhaát (54,5%), coøn laïi töø thaùng 3-6 vaø thaùng 7-10 coù tyû leä beänh nhaân laàn löôït laø 13,6% vaø 31,8%. Caùc soá lieäu veà hoäi chöùng naøy taïi caùc nöôùc chaâu Aâu vaø Baéc Myõ ñeàu ghi nhaän beänh thöôøng xaûy ra vaøo muøa ñoâng vaø ñaàu xuaân, laø nhöõng thôøi ñieåm coù thôøi tieát laïnh trong naêm. Lyù do vaøo vieän Noåi töû ban (31,8%) vaø ñau buïng (22,7%) laø 2 nguyeân nhaân haøng ñaàu ñöa beänh nhaân nhaäp vieän, ngoaøi ra coøn coù caùc lyù do khaùc nhö phuø, ñau ñaàu, oùi maùu, tieåu ñoû, vôùi tyû leä thaáp hôn. Tieàn caên Coù 1/44 em trong nhoùm nghieân cöùu coù tieàn caên hay noåi meà ñay (khoâng roõ dò nguyeân), 84,1% coù chuûng ngöøa ñaày ñuû. Laâm saøng Thaân nhieät Chæ coù 2/44 em coù soát luùc nhaäp vieän. Huyeát aùp 3/44 tröôøng hôïp coù taêng huyeát aùp, trong ñoù coù 1 tröôøng hôïp taêng huyeát aùp trong hoäi chöùng vieâm caàu thaän caáp, 2 beänh nhaân coøn laïi chí taêng huyeát aùp ñôn thuaàn, khoâng keøm baát thöôøng nöôùc tieåu. Tình traïng nhieãm truøng hoâ haáp treân tröôùc ñoù 18,2% beänh nhaân hoäi chöùng Henoch - Schonlein nghieân cöùu coù trieäu chöùng nhieãm truøng hoâ haáp treân tröôùc khi khôûi phaùt caùc trieäu chöùng cuûa beänh. Trieäu chöùng khôûi phaùt ñaàu tieân Coù 5 trieäu chöùng khôûi phaùt trong nhoùm nghieân cöùu, trong ñoù noåi töû ban chieám tyû leä cao nhaát (61,4%), keá ñoù laø ñau buïng (25%), phuø (6,8%), ñau khôùp (4,5%) vaø oùi maùu (2,3%). ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp trieäu chöùng khôûi phaùt khoâng phaûi laø xuaát huyeát da, vieäc chaån ñoaùn trôû neân khoù khaên, ñoâi khi nhaàm laãn vôùi caùc beänh lyù khaùc nhö vieâm ruoät thöøa, thaáp khôùp caáp,... Theo Habib R. vaø coäng söï, trieäu chöùng noåi töû ban ôû da laø trieäu chöùng khôûi phaùt ñeàu tieân trong hôn moät nöûa soá beänh nhaân, sau ñoù vaøi ngaøy laø trieäu chöùng cuûa caùc cô quan khaùc. Trieäu chöùng laâm saøng Boán nhoùm trieäu chöùng chính laø da, tieâu hoaù, khôùp vaø chieám tyû leä laàn löôït laø 100%, 72,7%, 38,6% vaø 36,4%. Ngoaøi ra coù 2/44 tröôøng hôïp (4,5%) ñöôïc ghi nhaän coù trieäu chöùng ôû heä thaàn kinh. Chuyeân ñeà Nhi û 124 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Trieäu chöùng ôû da: Coù theå xuaát hieän döôùi daïng töû ban ñieån hình (86,4%) hay chaám xuaát huyeát (13,6%). Ngoaøi ra coù theå coù nhöõng trieäu chöùng ñi keøm nhö phuø khu truù (22,7%) hay ngöùa (6,8%). Vò trí noåi töû ban thöôøng ôû 2 chaân (95,5%), 2 tay (31,8%), ít gaëp hôn laø ôû moâng, vaønh tai, thaân mình. Nhieàu nghieân cöùu khaùc ôû Thaùi Lan, Ñaøi Loan, Vieän Baûo veä Söùc khoeû Treû em ôû Haø Noäi cuõng ghi nhaän tyû leä beänh nhaân coù ban xuaát huyeát ôû da laø 100%, vaø theo y vaên ñaây laø daáu chöùng tieân quyeát ñeå chaån ñoaùn hoäi chöùng Henoch – Schonlein. Trieäu chöùng ôû cô xöông khôùp: Thöôøng chæ xuaát hieän döôùi daïng nheï nhö ñau khôùp ñôn thuaàn (20,5%) hay coù keøm söng nheï quanh khôùp (18,2%). Caùc daïng nhö tuï dòch khôùp, bieán daïng khôùp,... khoâng ñöôïc ghi nhaän. Caùc khôùp bò aûnh höôûng thöôøng laø nhöõng khôùp lôùn (goái, coå chaân, coå tay, khuyûu,...)Ngoaøi ra coù 18,2% coù trieäu chöùng ñau cô, coù theå möùc ñoä nheï cho ñeán naëng, haïn cheá ñi laïi. Trieäu chöùng tieâu hoaù: Ñau buïng thöôøng gaëp nhaát vôùi 75% tröôøng hôïp, ngoaøi ra oùi vaø tieâu ra maùu cuõng ñöôïc ghi nhaän vôùi tyû leä laàn löôït laø 38,6% vaø 25%. Ñau buïng thöôøng gaëp ôû quanh roán (47,8%) vaø thöôïng vò (11,4%). Coù theå gaëp ñau ôû hoá chaäu phaûi, deã nhaàm vôùi vieâm ruoät thöøa caáp. Tính chaát ñau thöôøng laø quaën töøng côn (63,6%). Ngoaøi ra caùc bieán chöùng nhö loàng ruoät, thuûng ruoät,... khoâng ñöôïc ghi nhaän. Theo taùc giaû White RHR, bieåu hieän ôû ñöôøng tieâu hoaù gaëp trong 50-70% tröôøng hôïp, ñaëc bieät ôû nhöõng beänh nhaân coù toån thöông thaän thì trieäu chöùng ôû ñöôøng tieâu hoaù gaëp trong 90% beänh nhaân. Tuy nhieân chuùng toâi khoâng ghi nhaän ñöôïc söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà tyû leä xuaát hieän tng tieâu hoaù giöõa nhoùm beänh nhaân coù vaø khoâng coù toån thöông thaän. (p=0,4) Trieäu chöùng ôû thaän: Coù 16/44 ca coù bieäu hieän ôû thaän (36,4%), trong ñoù 8 ca laø tieåu maùu vi theå, 3 ca tieåu maùu ñaïi theå, 3 ca tieåu ñaïm treân ngöôõng thaän hö, 1 ca vieâm caàu thaän caáp vaø 1 ca bieåu hieän ôû daïng keát hôïp (mixed) giöõa vieâm caàu thaän caáp vaø hoäi chöùng thaän hö. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo vieâm caàu thaän tieán trieån nhanh hay suy thaän caáp ñöôïc ghi nhaän. Nhieàu nghieân cöùu khaùc nhau cho thaáy tyû leä beänh nhaân Henoch - Schonlein coù toån thöông thaän thay ñoåi töø 20% ñeán 100%. Taùc giaû Leâ Nam Traø ghi nhaän trong soá nhöõng beänh nhaân hoäi chöùng Henoch - Schonlein coù toån thöông thaän thì caùc daïng bieåu hieän laø tieåu maùu ñaïi theå (57,89%), tieåu maùu vi theå (42,11%), vieâm caàu thaän caáp (49,47%), keát hôïp VCTC vaø HCTH (50,53%). Trieäu chöùng thaàn kinh: Coù 2/44 tröôøng hôïp coù trieäu chöùng ñau ñaàu khoâng keøm daáu thaàn kinh ñònh vò hay daáu maøng naõo. Moät tröôøng hôïp trong soá naøy ñöôïc laøm EEG vaø CT scan soï naõo thaáy coù nhöõng ñôït soùng kòch phaùt treân EEG nhöng khoâng phaùt hieän baát thöôøng treân CT scan. Caùc beänh nhaân naøy khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác giaûm ñau thoâng thöôøng nhöng trieäu chöùng thoaùi lui nhanh choùng sau khi duøng prednisone. Trieäu chöùng thaàn kinh trong hoäi chöùng Henoch - Schonlein ñöôïc caùc taùc giaû khaùc eáp vaøo nhoùm trieäu chöùng khoâng thöôøng gaëp, vôùi bieåu hieän töø nheï nhö ñau ñaàu, thay ñoåi haønh vi, ñeán thay ñoåi treân EEG, muø voû naõo, co giaät, hoân meâ, lieät, Caän laâm saøng Toác ñoä laéng maùu 36 beänh nhaân ñöôïc laøm toác ñoä laéng maùu khi vaøo vieän, trong ñoù 27 tröôøng hôïp (75%) coù toác ñoä laéng maùu taêng nhöng ña soá VS giôø ñaàu döôùi 50mm (61,1%). Taùc giaû Ñinh Bích Thu ghi nhaän toác ñoä laéng maùu taêng trong 49,6% beänh nhaân Henoch – Schonlein. Ñieän di ñaïm Coù 34 beänh nhaân ñöôïc laøm ñieän di ñaïm, ghi nhaän taêng α2 trong 31 ca (88,2%). Ñònh löôïng IgA Chuyeân ñeà Nhi 125 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Do nhöõng ñieàu kieän khaùch quan, chuùng toâi chæ thöïc hieän ñöôïc vieäc ñònh löôïng IgA trong huyeát töông ôû 14 tröôøng hôïp vaø ghi nhaän 100% keát quaû ñeàu taêng so vôùi möùc bình thöôøng so vôùi tuoåi. Giaù trò thaáp nhaát laø 217 mg%,cao nhaát laø 681,3 mg%. Theo Habib R. vaø coäng söï, noàng ñoä IgA huyeát töông taêng trong 50-70% tröôøng hôïp vaø trôû veà bình thöôøng trong 1 naêm sau khôûi beänh. Tyû leä ñaïm nieäu / creatinin nieäu (mg/mmol) Coù 34/44 tröôøng hôïp khoâng coù tieåu ñaïm, 5/44 tröôøng hôïp (11,4%) coù tyû leä ñaïm nieäu / creatinin nieäu döôùi 200 mg/mmol, vaø 5/44 (11,4%) coù tyû leä treân > 200 mg/mmol. Hoàng caàu nieäu 15/44 beänh nhaân (34,1%) phaùt hieän coù hoàng caàu trong nöôùc tieåu baèng xeùt nghieäm 10 chæ soá nöôùc tieåu vaø caû caën Addis. Sieâu aâm buïng Trong 25 beänh nhaân ñöôïc laøm sieâu aâm buïng, trieäu chöùng daøy thaønh ruoät ñöôïc ghi nhaän nheàu nhaát (64%), chieàu daøy thaønh ruoät trung bình laø 5,3 ± 1,4mm. Ngoaøi ra 32% ca thaáy coù dòch oå buïng. Ñaëc bieät coù 8% tröôøng hôïp ghi nhaän coù tuï maùu döôùi nieâm maïc ruoät. Taùc giaû Hu SC. toång keát 152 ca hoäi chöùng Henoch - Schonlein coù sieâu aâm buïng keát luaän raèng sieâu aâm trong hoäi chöùng treân giuùp theo doõi bieán chöùng loàng ruoät, caùc tröôøng hôïp tuï maùu döôùi nieâm maïc vaø phuø neà thaønh ruoät do vieâm maïch maùu. Sinh thieát da Chuùng toâi chæ tieán haønh sinh thieát da ôû moät tröôøng hôïp, dieän tích da laáy laø 1cm2, chöaù vuøng da laønh laãn vuøng coù töû ban. Keát quaû: treân kính hieån vi quang hoïc ghi nhaän söï thaám nhaäp nhieàu baïch caàu quanh maïch maùu, ñaëc bieät baïch caàu ña nhaân trung tính, bieåu hieän tình traïng vieâm caáp tính taïi maïch maùu. Sinh thieát thaän Chuùng toâi thöïc hieän sinh thieát thaän treân 4 beänh nhaân coù chæ ñònh: tieåu ñaïm treân ngöôõng thaän hö keøm tieåu maùu vi theå (2), tieåu ñaïm treân ngöôõng thaän hö keøm tieåu maùu ñaïi theå (1) vaø phoái hôïp giöõa vieâm caàu thaän caáp vaø hoäi chöùng thaä hö. Keát quaû: caû 4 ca ñaàu ñuû tieâu chuaån ñoïc (16 – 34 vi caàu). Sang thöông chuû yeáu laø taêng sinh trung moâ vaø hình thaønh crescent. Caùc teá baøo oáng thaän khoâng toån thöông, chæ coù 1 tröôøng hôïp ghi nhaän coù xô hoaù vi caàu. Ñaëc bieät chuùng toâi thaáy coù söï töông quan giöõa ñoä naëng treân laâm saøng vaø toån thöông giaûi phaãu beänh. Baûng 1: Töông quan giöõa bieåu hieän laâm saøng vaø toån thöông giaûi phaãu beänh ôû thaän. BN1 BN2 BN3 BN4 Toån thöông thaän treân laâm saøng Tieåu ñaïm naëng keøm tieåu maùu vi theå Tieåu ñaïm naëng keøm tieåu maùu vi theå Tieåu ñaïm naëng keøm tieåu maùu ñaïi theå Keát hôïp VCTC vaø HCTH Soá vi caàu 16 34 19 17 Taêng sinh trung moâ (+) (+) (+) (+) Crescent (-) (-) 2 4 Vi caàu xô hoaù (-) (-) 1 (-) Khoaûng Bowmann Lôïn côïn Coù ít hoàng caàu bt bt Teá baøo oáng thaän bt bt bt Bt Phaân ñoä giaûi phaãu beänh II II III III Chaån ñoaùn Chæ coù 2/44 tröôøng hôïp chæ coù toån thöông 1 cô quan (da), coøn laïi laø coù xu höôùng bò aûnh höôûng cuøng luùc ôû nhieàu cô quan, trong ñoù thöôøng gaëp nhaát laø trieäu chöùng ôû da vaø tieâu hoaù. Soá tröôøng hôïp coù toån thöông thaän chieám 36,4%. Ñieàu trò Nhöõng tröôøng hôïp ôû theå nheï (chæ noåi töû ban hay ñau buïng nheï, ñau khôùp nheï, hoaëc toån thöông thaän chæ ôû möùc tieåu maùu vi theå hay tieåu ñaï, nheï): beänh nhaân chæ uoáng polyviamin hoaëc giaûm ñau nheï vôùi acetaminophen. Neáu ñau buïng nhieàu, khoâng ñaùp öùng ñieàu trò hay coù xuaát huyeát tieâu hoaù; hoaëc toån thöông thaän naëng: coù chæ ñònh corticoids. Chuyeân ñeà Nhi û 126 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Theo doõi taùi khaùm Coù 31,8% beänh nhaân (14/44) taùi phaùt trong quaù trình theo doõi. Chuùng toâi ghi nhaän coù söï lieân quan giöõa trieäu chöùng oùi trong laàn khôûi beänh vaø taùi phaùt (p=0,01). Ngoaøi ra, coù 7 beänh nhaân trong quaù trình theo doõi thaáy coù xuaát hieän toån thöông ôû thaän. Toån thöông naøy coù theå phaùt hieän khi taùi phaùt hoaëc dieãn tieán aâm thaàm, chæ tình côû phaùt hieän qua thöû nöôùc tieåu taàm soaùt. Caùc tröôøng hôïp phaùt hieän toån thöông thaän xuaát hieän muoän naøy coù theå xaûy ra sôùm (12 ngaøy) hoaëc muoän (9 thaùng). Chuùng toâi cuõng ghi nhaän söï lieân quan coù yù nghóa thoáng keâ giöõa tieäu chöùng 2 trieäu chöùng oùi vaø tieâu ra maùu ôû laàn khôûi phaùt beänh vaø söï xuaát hieän theâm toån thöông thaän veà sau (p laàn löôït laø 0,03 vaø 0,001). KEÁT LUAÄN Qua khaûo saùt 44 beänh nhaân hoäi chöùng Henoch - Schonlein nhaäp vieän taïi beänh vieän Nhi Ñoàng töø thaùng 1/1999 ñeán thaùng 2/2000, chuùng toâi nhaän thaáy: Beänh gaëp nhieàu ôû löùa tuoåi döôùi 10 tuoåi (61,3%), nam nhieàu hôn nöõ (1,9/1), xuaát hieän nhieàu vaøo thôøi gian töø thaùng 11 ñeán thaùng 2 naêm sau. Bieåu hieän laâm saøng cuûa hoäi chöùng Henoch - Schonlein chuû yeáu ôû 4 nhoùm trieäu chöùng: da (100%), tieâu hoaù (72,7%), khôùp (38,6%) vaø thaän (36,4%). Trieäu chöùng khôûi phaùt ôû da gaëp trong 61,6% tröôøng hôïp, neáu trieäu chöùng ngoaøi da xuaát hieän sau coù theå gaây khoù khaên trong chaån ñoaùn ban ñaàu. Toån thöông thaän coù theå xuaát hieän sau, khoâng ñoàng thôøi vôùi thôøi ñeåm khôûi phaùt beänh. Coù ghi nhaän ban ñaàu veà söï töông quan giöõa bieåu hieän laâm saøng vaø toån thöông giaûi phaãu beänh ôû thaän. Treân caän laâm saøng ghi nhaän 100% tröôøng coù taêng IgA trong huyeát töông. Vieäc chaån ñoaùn hoäi chöùng chuû yeáu coøn döïa vaøo laâm saøng, ñaëc bieät laø xuaát huyeát da. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Taï Thò Aùnh Hoa, Beänh töï mieãn ôû maïch maùu, Mieãn dòch laâm saøng treû em, Nhaø xuaát baûn Ñaø naüng, 1998, trang 244-253 2 Ñinh Bích Thu, Nguyeãn Coâng Khanh, Ñaøo Ngoïc Phong, Leâ Thò Thö, Moät soá ñaëc ñieåm laâm saøng, xeùt nghieäm, dòch teã hoïc beänh xuaát huyeát do vieâm mao maïch dò öùng ôû treû em, Kyû yeáu coâng trình khoa hoïc Vieän Baûo veä söùc khoeû Baø meï treû em Haø Noäi, 1994, trang 190 3 Leâ nam Traø, Traàn Ñình Long, Leâ Thò Tieán Vinh, Moät soá ñaëc ñieåm laâm saøng vaø xeùt nghieäm cuûa vieâm caàu thaän trong Schonlein – Henoch, Kyû yeáu coâng trình khoa hoïc Vieän Baûo veä söùc khoeû Baø meï treû em Haø Noäi, 1994, trang 165 4 Habib R., Niaudet P., Levy M., Schonlein _ Henoch purpura nephritis and IgA nephropathy, Renal Pathology, 2nd edition, 1994, p. 472-523 5 Kraft DM. McKee D., Scott C., Henoch – Schonlein purpura: A review, American Family Physician, 78: 567- 572, 1998 6 Rai A., Nast C., Adler S., Henoch – Schonlein purpura nephritis, J Am Soc Nephrol, 10: 2637-2644, 1999. 7 Tizard EJ, Henoch – Schonlein Purpura, Arch Dis Child, 80: 380-383,1999. 8 White RHR, Yoshikawa N., IgA nephropathy and Henoch – Schonlein nephritis, Pediatric Nephrology, 4th edition 1999, Lippincott Williams & Wilkins, p. 691-706. Chuyeân ñeà Nhi 127 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc 21 VAÁN ÑEÀ TAÙI KHAÙM TRONG HOÄI CHÖÙNG THAÄN HÖ ÔÛ TREÛ EM Vuõ Huy Truï* TOÙM TAÉT: Vaán ñeà taùi khaùm trong hoäi chöùng thaän hö laø moät trong nhöõng vaán ñeà quan troïng nhaát trong vieäc ñieàu trò hoäi chöùng thaän hö ôû treû em.Tyû leä boû taùi khaùm cuûa chuùng toâi laø 40%. Nguyeân nhaân boû taùi khaùm laø: kinh teá khoù khaên: 16/28: 56%, khoù khaên trong gia ñình: 4/28: 14 %, töông laø heát beänh: 6/28: 21,4 %, chuyeån sang ñieàu trò thuoác nam hay thuoác baéc: 2/28: 7,1 %. SUMMARY: FOLLOW UP IN CHILDREN NEPHROTIC SYNDROME. Vu Huy Tru * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 128 - 129 Follow up in nephrotic syndrome is one of the most important problems in treatment of children nephrotic syndrome. In my study, there is 28/70 patients didn’n follow up. The reasons were: economic difficulties: 16/28: 56%, family difficulties: 4/28: 14%, believing the disease was cured: 6/28:21,4%, changing to traditional treatment 2/28: 7,1%. ÑAËT VAÁN ÑEÀ: Hoäi chöùng thaän hö laø moät beänh caàu thaän maõn tính hay gaëp ôû treû em. Beänh thöøông dieãn tieán keùo daøi, hay taùi phaùt vaø thöôøng taùi phaùt thöôøng xuyeân. Vieäc ñieàu trò, theo doõi, taùi khaùm beänh nhaân gaëp nhieàu khoù khaên. Sau ñaây chuùng toâi khaûo saùt vaán ñeà taùi khaùm beänh nhaân hoäi chöùng thaän hö taïi beänh vieän Nhi ñoàng 1. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG NGHIEÂN CÖÙU: Taát caû caùc beänh nhaân hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt laàn ñaàu nhaäp beänh vieän Nhi ñoàng 1 töø 1990 – 1993 thoaû caùc ñieàu kieän sau: - Phuø - Ñaïm nieäu 24 giôø ≥ 50 mg/kg/ngaøy. - Ñaïm maùu < 5,6 g/dl, Albumin maùu < 2,5 g/dl - Cholesterol > 220 mg/dl - Ñöïôc ñieàu trò theo phaùc ñoà sau: 4 tuaàn daàu: Prednisone 2 mg/ kg/ ngaøy. 4 tuaàn keá: Prednisone 2mg/ kg/ caùch ngaøy. 4 tuaàn keá: Prednisone giaûm lieàu daàn, moãi tuaàn giaûm 15 % deå cuoái tuaàn thöù saùu baèng khoâng. - Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò vaø theo doõi chaët cheõ trong voøng 4,5 thaùng. Neáu trong thôøi gian 4,5 thaùng beänh nhaân coù 1 laàn boû taùi khaùm thì ñöïôc coi nhö boû taùi khaùm. III. KEÁT QUAÛ: Coù 70 beänh nhaân ñöôïc ñöa vaøo nghieân cöùu. * Tæ leä beânh boû taùi khaùm: 28/70 = 40% * Tæ leä boû taùi khaùm ôû thaønh phoá vaø tænh: Thaønh phoá: 4/28 = 14% Tænh: 24/28 = 86 % * Nguyeân nhaân boû taùi khaùm: - Kinh teá khoù khaên (khoâng coù tieàn xe, tieàn mua thuoác): 16/28 = 57% - Khoù khaên trong gia ñình (thaân nhaân bò beänh, boá meï coâng taùc xa, baõo luït, veà queâ): 4/28 = 14%. - Töôûng laø heát beänh: 6/28 = 21,4% - Chuyeån sang ñieàu trò thuoác nam hay thuoác baéc: 2/28 = 7,1%. BAØN LUAÄN Hoäi chöùng thaän hö laø moät trong 3 beänh thaän * Tieán syõ Baùc syõ, Boä Moân Nhi, Tröøông Ñaïi Hoïc Y Döïôc TP Hoà Chí Minh. Chuyeân ñeà Nhi û 128 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 phoå bieán ôû treû em, moãi naêm coù khoaûng treân 300 treû ñöôïc ñieàu trò noäi truù taïi beänh vieän nhi ñoàng I(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). KEÁT LUAÄN Hoäi chöùng thaän hö laø moät beänh thaän maõn tính vôùi caùc ñôït taùi phaùt vaø thöôøng laø taùi phaùt thöôøng xuyeân. Vaán ñeà ñieàu trò hoäi chöùng thaän hö quan troïng nhaát laø beänh nhi ñöôïc ñieàu trò vaø theo doõi ñònh kyø taïi caùc cô sôû y teá. Vieäc giaùo duïc thaân nhaân beänh nhi vaø ñieàu trò hoäi chöùng thaän hö khoâng phöùc taïp taïi cô sôû y teá tuyeán döôùi laø raát caàn thieát ñeå traùnh tình traïng boû theo doõi vaø taùi khaùm cuûa beänh nhi. Trong vieäc ñieàu trò hoäi chöùng thaän hö vaán ñeà khoù khaên nhaát laø laøm sao ñeå cho cha meï beänh nhi tin töôûng ñeå taùi khaùm ñaày ñuû. Tình hình boû taùi khaùm laø tình traïng khaù phoå bieán. Theo keát quaû cuûa chuùng toâi thì tæ leä taùi khaùm ñaày ñuû chæ laø 56/70 = 60%. Trong caùc tröôøng hôïp boû taùi khaùm ña soá laø ôû tænh 86%. Ñaây laø vaán ñeà chuùng ta caàn quan taâm vì neáu caùc treû ñöôïc theo doõi vaø taùi khaùm taïi tænh thì tæ leä naøy seõ giaûm ñi. Chuùng ta caàn phoå bieán phaùc ñoà ñieàu trò hoäi chöùng thaän hö cho caùc tuyeán cô sôû ñeå caùc tröøông hôïp hoäi chöùng thaän hö ñôn giaûn khoâng bieán chöùng seõ ñöïôc ñieàu trò taïi tuyeán cô sôû, traùnh caùc tröøông hôïp naøy ñieuà trò taïi tuyeán treân xa nôi cö nguï cuûa beänh nhaân deã gaây tình traïng boû taùi khaùm. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Thoáng keâ cuûa beänh vieän Nhi Ñoàng I 1990,1991, 1992, 1993. 2. Leâ Nam Traø: Hoäi chöùng thaän hö tieân phaùt ôû treû em. Y hoïc thöïc haønh, soá 3, naêm 1986, trang 15-20. 3. Schlessinger et al: The nephrotic syndrome: its incidence and implications for the community. Amer J Dis Child, 116: 623-632, 1968. 4. White RH et al: Clinicopathological study of kidney disease in children. The Lancet 1: 1299-1309, 1970. 5. Makker et al: The idiopathic nephrotic syndrome of children: A clinical reevaluation of 148 cases. Amer J Dis Child, 127: 830-837, 1974. Trong caùc nguyeân nhaân daãn ñeán boû taùi khaùm, phaàn lôùn laø do nguyeân nhaân kinh teá vaø khoù khaên trong gia ñình nhö khoâng coù ñuû tieàn xe, tieàn mua thuoác, thaân nhaân bò beänh, boá meï ñi coâng taùc xa. 6. Heymann W, Starteman V: Lipemic nephrcosis. J Pediatric 28: 117-133, 1946. 7. Heymann W, Makker S, Post R: the prepondorance of males in the idiopathic nephrotic syndrome of childhood. Pediatrics, 50: 814-816, 1972. Hoäi chöùng thaän hö laø moät beänh maõn tính keùo daøi vôùi caùc ñôït taùi phaùt vaø lui beänh. Khi beänh nhi heát phuøhay trong luùc ñang giaûm beänh, thaân nhaân beänh nhaân deã laàm töôûng laø heát beänh neân boû taùi khaùm vaø töï ngöng thuoác. Theo keát quaû cuûa chuùng toâi tæ leä naøy laø 21,4%. 8. Niaudet, M.Broyer, R.Habib: Treament of idiopathic nephrotic syndrome with cyclosporineA im children. Nephrol, 35: S 31-36 1991. 9. Traàn Ñình Long, Nguyeãn Quang Saùng: ñaëc ñieãm laâm saøng vaø sinh hoïc qua 52 tröôøng hôïp hoäi chöùng thaän hö tieân phaùt theå khaùng corticoid ôû treû em. Nhi khoa, 1, 1992, trang 17-20. Hoäi chöùng thaän hö laø moät beänh hay taùi phaùt neân thaân nhaân beänh nhaân deã chaùn naõn khoâng tin töôûng vaøo vieäc ñieàu trò theo Taây y vaø töï yù chuyeån sang chöõa trò theo thuoác nam hay thuoác baéc. Theo keát quaû cuûa chuùng toâi laø ø 7,1%. 10. Harry R. Jacobson:Nephrotic syndrome: in The principles and Practice of Nephrology. BC Decker, 1991, p 236-239. 11. Choovana et al: Low dose prednisone in nephrotic syndrome in children. Arch of Dis, 64: 612-614, 1989. 12. Amir Tejani and Lea Emmett: Minimal change disease. In Diseases of the Kidney and urinary tract. Second edition. Glassock (editor) Williams and Wilkins, 2001, pp 694- 698. Chuyeân ñeà Nhi 129 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc 22 SINH THIEÁT THAÄN TRONG HOÄI CHÖÙNG THAÄN HÖ ÔÛ TREÛ EM Vuõ Huy Truï * TOÙM TAÉT: Chuùng toâi tieán haønh sinh thieát thaän 23 tröøông hôïp hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt khaùng corticoid vaø ñaùp öùng moät phaàn corticoid. Tyû leä thaønh coâng 21 / 23: 91,30 %.Tuoåi nhoû nhaát: 20 ngaøy tuoåi.Tai bieán: Ñau: 100%, ñaùi maùu ñaïi theå:2/23: 8,23 %, ñaùi maùu vi theå: 23/23: 100%. Sang thöông giaûi phaãu beänh: theå toái thieåu: 6, xô hoùa caàu thaän cuïc boä töøng phaàn: 4, taêng sinh trung moâ: 4, beänh caàu thaän maøng: 2, vieâm caàu thaän taêng sinh maøng: 2, hoäi chöùng Alport:1. SUMMARY: RENAL BIOPSY IN CHILDREN NEPHROTIC SYNDROME Vu Huy Tru * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 130 - 131 We performed 23 renal biopsies in children nephrotic syndrome. Success rate was 21 / 23: 91,30 %. The smallest age was 20 days. Complication was: Pain 100%, macrocospic hematuria: 2/23: 8,23 %, microcospic hematuria: 23/23: 100 %, Anapathology was: minimal chage: 6, focal segmental glomerulosis: 4, mesangial proliferation: 4õ, membrannous nephropathy: 2, membranoproliferative glomerulonephritis: 2, Alport’s syndrome: 1. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Hoäi chöùng thaän hö ôû treû em ña soá laø nguyeân phaùt vaø coù sang thöông toái thieåu, neân ít khi caàn sinh thieát thaän tröôùc khi ñieàu trò. Sinh thieát thaän chæ ñaët ra khi beänh nhaân khaùng corticoid hay treân laâm saøng khoâng nghi laø theå toái thieåu. Sau ñaây chuùng toâi xin trình baøy keát quaû sinh thieát thaän trong caùc tröôøng hôïp hoäi chöùng thaän hö taïi beänh vieän Nhi ñoàng I töø thaùng 4 naêm 1997 ñeán thaùng 9 naêm 1998. .ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Chuùng toâi ñöa vaøo nghieân cöùu caùc beänh nhaân hoäichöùng thaän hö khaùng corticoid ñuû caùc tieâu chuaån sau: -Phuø -Ñaïm nieäu 24 giôø ≥ 50 mg/kg/ngaøy. -Ñaïm maùu < 5,6 g/dl, Albumin maùu < 2,5 g/dl -Cholesterol > 220 mg/dl -Khoâng ñaùp öùng hay ñaùp öùng moät phaàn sau ñieàu trò 4 tuaàn prednisone 2mg/kg/ngaøy. -Coù chæ ñònh sinh thieát thaän Kyû thuaät tieán haønh sinh thieát thaän: - Toång keâ caàm maùu: TS, ñeám tieåu caàu, ñoâng maùu toaøn boä. - Sieâu aâm: Ñeå xem coù 2 thaän khoâng? Kích thöôùc 2 thaän? Xem khoaûng caùch töø da ñeán vuøng tuyû thaän nhaèm öôùc löôïng ñoä saâu cuûa kim seõ ñöa vaøo. - Kyû thuaät tieán haønh: + Beänh nhaân ñöôïc ñaët theo tö theá naèm + Saùt truøng vuøng da seõ ñaâm kim +Gaây teâ voái lidocain 2%: da, moâ döôùi da, cô. +ñöa kim vaøo da, m6 döôùi da. + beänh nhaân ñöôïc thôû töø töø 2-3 laàn +Sau ñoù nín thôû vaø ñöa kim vaøo cöïa döôùi cuûa thaän +Ruùt noøng kim ra theá baèng löôõi dao +giöõ löôõi dao baèng tay traùi, tay phaûi ñaâm saâu * Tieán syõ Baùc syõ, Boä Moân Nhi, Tröøông Ñaïi Hoïc Y Döïôc TP Hoà Chí Minh. Chuyeân ñeà Nhi û 130 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 xuoáng ñoàng thôøi xoay troøn voû kim xung quanh löôõi dao ñeán heát beà saâu ñeå caét chuû moâ thaän. +ruùt toaøn boä kim ra + sau ñoù beänh nhaân ñöôïc naèm nghæ vaø sinh hoaït taïi giöôøng trong 24 giôø. Theo doõi maïch huyeát aùp moãi 30 phuùat trong 3 giôø ñaàu, vaø moãi 2 giôø trong 21 giôø keá tieáp. KEÁT QUAÛ Toång soá ca: 23 Tyû leä thaønh coâng: 21/23 # 91,30% Tuoåi: nhoû nhaát 20 ngaøy tuoåi. Lôùn nhaát 15 tuoåi. Tai bieán -Ñau: 100% -Tieåu maùu vi theå: 100% -Tieåu maùu ñaïi theå: 2/23: 8,69% Giaûi phaåu beänh: Keát quaû giaûi phaåu beänh Khaùng corticoid Ñaùp öùng moät phaàn Sang thöông toái thieåu 3 3 Taêng sinh trung moâ 2 2 Xô hoaù cuïc boä töøng phaàn 3 1 Beänh caàu thaän maøng 2 Vieâm caàu thaän taêng sinh maøng 2 Hoäi chöùng Alport 1 BAØN LUAÄN Trong hôn 2 naêm chuùng toâi ñaõ thöïc hieän sinh thieát thaän ôû 23 tröôøng hôïp hoäi chöùng thaän hö khaùng corticoid, trong ñoù thaønh coâng (laáy ñöôïc treân 5 vi caàu treân maãu sinh thieát) laø 21/23 (91,3%). Tæ leä naøy töông töï nhö caùc taùc giaû khaùc(1). Tuoåi nhoû nhaát chuùng toâi thöïc hieän laø tröôøng hôïp hoäi chöùng thaän hö baåm sinh phaùt hieän luùc 20 ngaøy tuoåi, nhöng raát tieác chuùng toâi khoâng laáy ñöôïc moâ thaän. Veà tai bieán: 100% ñau, 100% tieåu maùu vi theå, 8,69% tieåu maùu ñaïi theå Sau ñaây laø tæ leä tai bieán cuûa moät soá taùc giaû khaùc(2) Taùc giaû Carvajal Dodge 890 (%) 205 (%) Edelman 200(%) Karafin 210 (%) Brun 510 (%) Muth 500 (%) Tieåu maùu ñaïi theå 13,4 5,0 5,0 22 7,9 3,8 Maùu tuï quanh thaän Ñau nhieàu Truyeàn maùu Doø ñoäng tónh maïch Soát Tai bieán khaùc Caét thaän Töû vong 1,0 2,9 1,7 0,7 0 0 1,4 1,9 1,0 0 1,0 0,5 1,0 0 0,9 6,0 1,4 5,6 0 0 0,2 7,0 2,2 3,4 0,2 0 0 0,4 0,4 0,4 0 0 Trong hoäi chöùng thaän hö, chuùng toâi chæ sinh thieát caùc tröôøng hôïp khaùng corticoid hay ñaùp öùng moät phaàn(3,4,5). Raát tieác chuùng toâi chæ khaûo saùt sang thöông treân kính hieån vi quang hoïc. Tuyø theo keát quaû giaûi phaåu beänh chuùng toâi seõ ñieàu trò theo caùc phaùc ñoà khaùc nhau. -Sang thöông toái thieåu, xô hoaù cuïc boä töøng phaàn, taêng sinh trung moâ: cylosporin vaø corticoid. -Beänh caàu thaän maøng: methylprednisolone, chlorambucil, prednisone. -Vieâm caàu thaän taêng sinh maøng: methylprednisolone, prednisone, dipyridamol. KEÁT LUAÄN Hoäi chöùng thaän hö ôû treû em ít khi caàn sinh thieát thaän. Nhöng khi coù chæ ñònh thì tieán haønh sinh thieát ñeå coù höôùng ñieàu trò. Vieäc sinh thieát thaän töông ñoái ñôn giaûn, ít tai bieán vaø giuùp ích raát nhieàu trong ñieàu trò. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. C.Craig Tisher: Clinical indication for kidney biopsy, In renal pathology: With Clinical and functional correlations. Second ed. Craig and Tisher (editors). J.B Lippincott company, 1994. P 75-84 2. Agnes Fogo: Renal pathology. In Pediatric Nephrology. Third ed. Holliday et al (editors). Williams and Wilkins, 1999. P 438-456. 3. Ponticelli et al: Renal biopsy: Performance and interpretation. In Oxford textbook of clinical nephrology. Second ed. Davidson et al (editors). Oxford unive, 1998. P 137-171. 4. A.J. Rasheed SA et al: The outcome of percutaneous renal biopsy in children: an analysis of 120 consecutive cases. Pediatric nephrology 4: 600-603,1990. 5. Amir Tejani and Lea Emmett: Minimal change disease. In Diseases of the Kidney and urinary tract. Second edition. Glassock (editor) Williams and Wilkins, 2001, pp 694- 698. Chuyeân ñeà Nhi 131 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc 23 SUY GAN TRONG SOÁT XUAÁT HUYEÁT TREÛ EM Phan Höõu Nguyeät Dieãm * TOÙM TAÉT Chuùng toâi nghieân cöùu aûnh höôûng cuûa viruùt Dengue treân chöùc naêng gan cuûa 231tröôøng hôïp soát xuaát huyeát (SXH) ñaõ ñöôïc xaùc ñònh baèng xeùt nghieâm MAC-ELISA vaø HI töø thaùng 6/2000 ñeán thaùng 6/2002. Chuùng toâi nhaân thaáy coù söï gia taêng baát thöôøng caùc chæ soá veà chöùc naêng gan nhö SGOT, SGPT, phosphatase alkaline, NH3. SGOT: 168U/l, SGPT: 77 U/l,phosphatase alkaline: 258U/l, NH3:1. 8μg/ml. SGOT taêng cao hôn so vôùi SGPT. Möùc ñoä taêng SGOT, SGPT ña soá töø 5-10 laàn.,tyû leä taêng treân 10 laàn cuûa SGOT laø 19,3%,SGPT:10,5%. Söï taêng men gan khoâng khaùc bieät giöõa beänh nhaân coù hoaëc khoâng coù vieâm gan sieâu vi B,C ñi keøm. Coù söï lieân quan giöõa möùc ñoä taêng men gan vôùi ñoä SXH,ñoä naëng cuûa soác,tình traïng xuaát huyeát tieâu hoùa vaø töû vong. Nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan caáp bao goàm: ñoä SXH (III-IV), tình traïng soác naëng,roái loaïn tri giaùc, TQ, TCK keùo daøi, giaûm tyõ leä Prothrombin, giaûm fibrinogen. Caùc yeáu toá khoâng lieân quan: tuoåi, giôùi,ngaøy vaøo soác,tieåu caàu giaûm, taêng creatinine. Töû thieát gan 15 tröôøng hôïp töû vong cho thaáy toån thöông moâ hoïc töø daïng xung huyeát, xuaát huyeát, ñeán hoaïi sinh(apoptosis) chieám100%,hoaïi töû chieám 86%. Chöùng toû teá baøo gan ngöôøi laø teá baøo ñích cuûa viruùt, vaø vieäc nhaân leân cuûa virus gaây hieän töôïng hoaïi sinh trong teá baøo gan SUMMARY LIVER FAILURE AND DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN CHILDREN Phan Huu Nguyet Diem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 132 - 137 We studied the impact of dengue on liver function of 231 cases of DHF, which are confirmed by MAC- ELISA or HI extended from June 2000 to June 2002. Abnormal level of aspartae aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), alkaline phosphatase, NH3 were observed: AST: 168U/l, ALT: 77 U/l,phosphatase alkaline: 258U/l, NH3:1. 8μg/ml. The evelation of transaminases was mild to moderate, but was 10-fold greater than the normal upper limit for AST and ALT in 19,3% and 10,5% of the patients, respectively. The level of AST was greater than that of ALT. Results of the biochemical tests did not differ significantly between the cases with and without hepatitis B or C virus infection.,but significantly higher elevations of AST, ALT were observed in patients with DHF grade III, IV; severe shock,digestive bleeding,and died. The factors had the relations with acute liver failure are: DHF grade III,IV; prolonged shock,encephalopathy,prolonged TQ,TCK, decreased fraction of prothrombine,decreased fibrinogen. Liver biopsies of 15 patients died showed features of congestive, hemorrhagive, apoptosis(100%),and necrosis. It is concluded that hepatic cells are the target cells of denge,and the replication of virus in hepatic cells cause the apoptosis. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Töø nhieàu naêm nay soát xuaát huyeát (SXH) Dengue luoân laø vaán ñeà söùc khoûe quan troïng,ñe doïa tính maïng treû em. Cô cheá beänh sinh coøn nhieàu baøn caûi, coù nhieàu höôùng nghieân cöùu nhö sau: höôùng coå ñieån bao goàm: thuyeát " Taùi nhieãm " hay nhieãm nhieàu laàn (sequence infection) cuûa Halstead S. B.; -Thuyeát "Ñoäc löïc " cuûa Gubler D. J.; höôùng môùi bao goàm: -Ño löôøng caùc chaát Cytokines:TNF, IL1, IL6... vaø * Thaïc só, Baùc só, Gæang vieân boâ moân Nhi –ÑHYD TPHCM Chuyeân ñeà Nhi û 132 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 söï lieân heä giöûa caùc chaát treân vôùi giai ñoaïn soác,caùc daïng naëng; Nghieân cöùu soác ôû treû döôùi 1 tuoåi; Tìm hieåu chöùc naêng gan Gan to laø trieäu chöùng thöôøng gaëp vaø ñöôïc coi laø moät trong nhöõng tieâu chuaån chaån ñoaùn beänh SXHD. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy ôû beänh nhaân SXHD chöùc naêng gan ít nhieàu bò roái loaïn, teá baøo gan ngöôøi laø teá baøo ñích cuûa vi ruùt Dengue vaø vieäc nhaân leân cuûa viruùt cuõng gaây ra tieán trình hoaïi sinh trong teá baøo naøy(8). Nhöõng bieåu hieän vieâm gan trong quaù trình beänh coù theå do phaûn öùng tröïc tieáp cuûa vi ruùt treân teá baøo gan vaø coù theå tham gia gaây ra daïng beâïnh naëng Trong ñeà taøi nghieân cöùu naøy chuùng toâi choïn höôùng nghieân cöùu tìm hieåu chöùc naêng gan vôùi muïc ñích: 1. Xaùc ñònh soác SXHD coù lieân quan ñeán suy gan 2. Ñaùnh giaù toån thöông gan veà phöông dieän moâ hoïc trong SXHD ôû treû em MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU So saùnh tyû leä toån thöông gan ôû nhoùm coù soác vaø nhoùm khoâng soác Xaùc ñònh tyû leä nhöõng bieán ñoåi laâm saøng cuûa SXHD: vaøng da, toån thöông naõotrong tröôøng hôïp coù suy gan Xaùc ñònh söï keát hôïp giöõa xuaát huyeát phuû taïng vaø chöùc naêng gan Xaùc ñònh söï keát hôïp giöõa ñoä naëng cuûa soác vaø suy chöùc naêng gan Xaùc ñònh tyû leä nhöõng bieåu hieän ñaëc hieäu cuûa soát xuaát huyeát trong teá baøo gan ôû nhöõng ca töû vong PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Thieát keá nghieân cöùu Caét ngang - moâ taû - phaân tích Moâ taû haøng loaït ca ôû nhöõng tröôøng hôïp töû vong coù laøm töû thieát gan Ñoái töôïng nghieân cöùu Taát caû caùc treû ñuû tieâu chuaån chaån ñoaùn SXH laâm saøng coù huyeát thanh chaån ñoaùn SXHD döông tính baèng MAC-ELISA vaø hoaëc HI, nhaäp khoa Hoài söùc vaø khoa Soát xuaát huyeát Beänh vieân Nhi Ñoàng I töø thaùng 6/2000 ñeán 6/2002. Taát caø nhöõng tröôøng hôïp töû vong, neáu coù söï ñoàng yù cuûa thaân nhaân seõ ñöôïc laøm töû thieát gan, maãu beänh phaåm ñöôïc coá ñònh trong dung dòch Formol 10%, vaø ñöôïc chia laøm hai, moät maãu ñöôïc gôûi tôùi khoa giaûi phaãu beänh Beänh vieän Nhi Ñoàng Ivaø ñoàng thôøi moät maãu gôûi sang vieän Pasteur Paris. Xöû lyù soá lieäu Döõ lieäu ñöôïc nhaäp vaø xöû lyù thoáng keâ baèng phaàn meàm SPSS 9. 0 vaø phaàn meàm Epi-info 6. 04, caùc soá lieäu nghieân cöùu ñöôïc xöû lyù baèng pheùp kieåm α 2, trong tröôøng hôïp pheùp kieåm naøy khoâng ñuû giaù trò seõ xöû duïng Fisher test KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Ñaëc ñieåm chung daân soá nghieân cöùu Löùa tuoåi thöôøng gaëp treân 5 tuoåi chieám 82,6%, döôùi 1 tuoåi chæ gaëp 3,5%. Tyû leä nam nöõ baèng nhau. Ngaøy vaøo soác ña soá laø ngaøy 4-5 chieám tyû leä 61,5%, vaøo soác sôùm ngaøy 3 laø 6,1%, vaøo soác muoän, ngaøy 6-7 laø 12,1%. Phaân boâ ñoä SXH nhö sau: ñoä I coù 2 ca chieám tyû leä 0,9%, ñoä II 50 ca chieám tyû leä 21,6%; ñoä III 148ca chieám 64,1%; ñoä IV 31 ca chieám 13,4% Ñaëc ñieåm veà toån thöông gan Ñaëc ñieåm laâm saøng Coù 191 tröôøng hôïp coù gan to chieám tyû leä 82,7%, gan to trung bình töÛ 3-4cm, coù 16 tröôøng hôïp gan to treân 5 cm chieám 6,9%. Coù 98 tröôøng hôïp ñau vuøng gan chieám tyûleä 42,4%, coù 6 tröôøng hôïp vaøng da chieám 2,6% Baûng 1: Trieäu chöùng laâm saøng veà gan theo ñoä SXH: Ñaëc ñieåm Ñoä I (2 ca) Ñoä II (50ca) Ñoä III (148 ca) Ñoä IV (31 cca) p Gan to 0 (0%) 23 (46%) 138 (93. 2%) 30/ (96. 6%) <0. 001 Ñau vuøng gan 0 (0%) 8 (16%) 66 (44. 6%) 24 (77. 4%) <0. 001 Vaøng da 0 (0%) 1 (2%) 4 (2. 7%) 1 (3. 2%) 0. 9 Chuyeân ñeà Nhi 133 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Gan to vaø ñau vuøng gan coù lieân quan ñeá n ñoä SXH, ñoä III-IV gaëp gan to vaø ñau vuøng gan nhieàu hôn (p< 0. 001) Baûng 2. Lieân quan giöõa chieàu cao gan vaø ñoä SXH Chieàucao gandöôùisöôøn Ñoä I (2 ca) Ñoä II (50ca) Ñoä III (148 ca) Ñoä IV (31 cca) <1cm 2(100%) 28(56%) 18(12. 2%) 2(6. 5%) 2-4cm 0 (0%) 22(44%) 119(81%) 23(74. 2%) ≥ 5cm 0(0%) 0(0%) 10(62,5%) 6(19. 4%) Ñoä SXH caøng naëng chieàu cao gan caøng to (p=0.00001). Ñaëc ñieåm caän laâm saøng: Bieán ñoåi sinh hoùa lieân quan ñeán chöùc naêng gan: caùc chæ soá trung bình veà chöùc naêng gan ñeàu taêng treân möùc bình thöôøng. Möùc ñoä SGOT taêng cao hôn so vôùi SGPT Baûng 3. Bieán ñoåi sinh hoùa lieân quan ñeán chöùc naêng gan Chöùc naêng gan Trung bình Toái thieåu Toái ña SGOT (U/ l) 168 11 18500 SGPT (U/l) 77 11 3450 Phoaphatase alkaline(U/l) 258 55 850 NH3 (μg/ml) 1. 8 0,2 17. 8 Baûng 4. Phaân boá möùc ñoä taêng SGOT, SGPT Men gan Bænh thöôûng Taêng < 5laàn Taêng5-10 laàn Taêng >10laàn SGOT 26(11. 4%) 106(46. 5%) 52(22. 8%) 44(19. 3%) SGPT 80(35. 1%) 99(43. 4%) 25(11%) 24(10. 5%) Möùc ñoä taêng SGOT, SGPT töø nheï ñeán trung bình: taêng döôùi 5 laàn vaøtöø 5-10 laàn chieám ña soá (p < 0. 001) So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø ñoä SXH Baûng 5. So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø ñoä SXH SGOT SGPT Ñoä SXH Bænh thöôûng Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn Bænh thöôûng Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn Toång coäng I 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (50%) 1 (50%) 0 (0%) 0 (0%) 2 II 15 (30%) 26 (52%) 8 (16%) (2%) 1 22 (44%) 24 (48%) 3 (6%) 1 (2%) 50 SGOT SGPT Ñoä SXH Bænh thöôûng Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn Bænh thöôûng Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn Toång coäng III 9 (6. 2%) 75 (51. 4%) 29 (19. 9%) 33 (22. 6%) 54 (37%) 60 (41. 1%) 13 (8. 9%) 19 (13%) 146 IV 2 (6. 7%) 3 (10%) 15 (50%) 10 (33. 3%) 3 (10%) 14 (46. 7%) 9 (30%) 4 (13. 3%) 30 Ñoä soát xuaát huyeát caøng naëng möùc ñoä taêng SGOT (p value< 0. 001), SGPT (p value=0. 001) caøng nhieàu So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø ñoä naëng cuûa soác: Baûng 6. So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø ñoä naëng cuûa soác SGOT SGPT Ñoä naëng cuûa soác B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn TC Nheï 7 (6.3 %) 56 (50% ) 30 (26.8 %) 19 (17%) 42 (37.5 %) 52 (46.4 %) 7 (6.3%) 11 (9.8% ) 112 Naëng 5 (7.1 %) 24 (34.3 %) 18 (25.7 %) 23 (32.9 %) 15 (21.4 %) 28 (40% ) 14 (20%) 13 (18.6 %) 70 B.th: bình thöôøng; TC: toång coäng Coù söï lieân quan giöõa soác naëng vaø möùc ñoä taêng SGPT vôùi p=0. 003, SGOT taêng ôû möùc ñoä treân 10 laàn coù moái lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa soác So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø tình traïng xuaát huyeát tieâu hoùa (XHTH) Baûng 7. So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø XHTH SGOT SGPT XHTH B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn TC Coù 7 (9. 3%) 30 (40%) 17 (22. 7%) 21 (28%) (28%) 21 28 (37. 3%) 10 (13. 3%) 16 (21. 3% 75 Khoâng 19 (12. 4%) 76 (49. 7%) 35 (22,9 %) 23 (15%) 59 (38. 6%) 71 (46. 4%) 15 (9. 8%) 8 (5. 2%) 153 B.th: bình thöôøng; TC: toång coäng Chuyeân ñeà Nhi û 134 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Coù söï lieân heä giöõa taêng SGPT vaø tình traïng XHTH vôùi p = 0. 0014, SGOT taêng treân 10 laàn coù moái lieân quan ñeán tình traïng XHTH So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø tình traïng töû vong: Baûng 8. So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø tình traïng töû vong SGOT SGPT Töû vong B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn TC Coù 1 (4. 5%) 6 (27. 3%) 4 (18. 2%) 11 (50%) 2 (9. 1%) 5 (22. 7%) 4 (18. 2%) 11 (50%) 22 Khoâng 25 (12. 1%) 100 (48. 5%) 48 (23. 3%) 33 (16%) 78 (37. 9%) 94 (45. 6%) 21 (10. 2%) 13 (6. 3%) 206 B.th: bình thöôøng, TC: toång coäng Nhöõng tröôûng hôïp töû vong coù möùc ñoä taêng SGOT, SGPT ñaùng keå vôùi p value theo thöù töï p =0. 0014; p <0,001 Nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan: Baûng 9. Nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan: Trong nhoùm nghieân cöùu coù 25 tröôøng hôïp suy gan, chieám tyû leä 10. 8% OR Khoaûng tin caäy (95%) p Tuoåi 2. 7 0. 9- 3. 5 0. 09 Giôùi 0. 8. 3 0. 33-2. 09 0. 69 Ñoä soát xuaát huyeát 6. 51 1. 15-139 0. 03 Soác naëng 0. 84 0. 33-2. 18 0. 03 Ngaøy vaøo soác 1. 25 1. 15-13945 0. 7 Roái loaïn tri giaùc 5. 99 2. 27-10. 75 <0. 001 TQ 5. 71 2. 22-14. 9 <0. 001 TCK 3. 31 1. 21-10. 46 0. 03 Taux prothrombin 0 0-10. 86 <0. 001 Fibrinogen 3. 82 1. 31-13. 6 0. 02 D-dimere Tieåu caàu < 50000/mm3 0. 09 1. 03 0. 03-0. 25 0. 41-2. 59 <0. 001 0. 8 HCO3- 4. 48 1. 45-15. 4 0. 01 Creatinine 0 0. 11. 9 1 Nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan: ñoä naëng SXH (III. IV), tình traïng soác naëng,roái loaïn tri giaùc, TQ, TCK keùo daøi, giaûm tyõ leä Prothrombin, giaûm fibrinogen. Caùc yeáu toá khoâng lieân quan: tuoåi, giôùi,ngaøy vaøo soác,tieåu caàu giaûm, taêng creatinine Coù 3 tröôøng hôïp coù vieâm gan sieâu vi ñi keøm: 1 ca VGSV C vaø 2 ca coù VGSV B, möùc ñoä taêng SGOT trung bænh laø 702, SGPT trung bình laØ 1429,tình traïng SXH treân neàn VGSV khoâng coù söï khaùc bieät veà möùc ñoä taêng men gan vôùi nhöõng tröôøng hôïp SXH ñôn thuaàn. Ñaëc ñieåm veà toån thöông moâ hoïc trong nhöõng tröôøng hôïp töû vong Baûng 10. Ñaëc ñieåm toån thöông moâ hoïc Loaïi toån thöông Ñoä III (12 ca) Ñoä IV (3 ca) Xung huyeát 3 (25%) 1 (33%) Xuaát huyeát 8 (66%) 3 (100%) Hoaïi sinh 12 (100%) 3 (100%) Hoaïi töû 11 (91%) 2 (66%) Thaâm mhieãm Lympho 4 (33%) 3 (100%) Daõn tónh maïch xoang 4 (33%) 1 (33%) Toån thöông moâ hoïc chuû yeáu trong nhöõng tröôøng hôïp töû vong ôû caû ñoä III-IV laø hieän töông hoaïi sinh hoïc (apoptosis) vôùi theå Coulcilman chieám tyû leä 100%. Daïng xuaát huyeát thöôøng gaëp hôn xung huyeát,tyû leä coù hình aûnh hoaïi töû ôû caû ñoä III-IV khaùc nhau khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. BAØN LUAÄN Ñaëc ñieåm laâm saøng Trong nhoùm nghieân cöùu cuûa chuùng toâi gan to chieám tyû leä 82,7%, ñau vuøng gan laØ42,4% vaø vaøng da laø 2,6%. Naêm 1980 höôùng daãn cuûa TCYTTG veà SXHD coù neâu gan to laø moät tòeâu chuaån chaån ñoaùn laâm saøng trong beänh SXHD, gan to ñöôïc ghi nhaän ôû 90-96% beänh nhi Thaùi Lan vaø 60% nguôøi lôùn. Keøm theo gan to thöôøng coù ñau buïng vuøng gan. Vaøng da vaø nieâm maïc ít gaëp, ngay caû khi beänh nhaân coù gan to vaø chaéc cuõng khoâng thaáy vaøng da vaø nieâm maïc. Theo Gubler D. Jmaëc duø gan to laø daáu hieäu thöôøng gaëp trong SXHD, nhöng kích thöôùc gan khoâng leân quan ñeán ñoä naëng. Trong nhoùm nghieân cöùu cuûa chuùng toâi chieàu cao gan caøng to caøng lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa SXH (p=0,00001). Nguyeãn Troïng Laân 1981 taïi BVNÑ1 thaáy tyû leä gan to laø 86%(2). Chuyeân ñeà Nhi 135 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Ñaëc ñieåm caän laâm saøng Caùc bieán ñoåi sinh hoùa: Caùc chæ soá trung bình veà chöùc naêng gan nhö SGOT, SGPT, phosphatase alkaline, NH3 ñeàu taêng treân möùc bình thöôøng. SGOT trung bình laø 168UI/l,SGPT: 77 UI/l, phosphatase alkaline:258 UI/l, NH3:1. 8μg/ml Möùc ñoä SGOT taêng cao hôn so vôùi SGPT. Ñoä soát xuaát huyeát caøng naëng möùc ñoä taêng SGOT (p value< 0. 001), SGPT (p value=0. 001) caøng nhieàu. ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp coù soác,tyû leä taêng SGOT laø 93. 5%, SGPT laø 67%. Coù söï lieân quan giöûa soác naëngvaø möùc ñoä taêng SGPT (p=0. 003),söï gia taêng SGPT nhaïy hôn nhieàu so vôùi SGOT, SGOT taêng ôû möùc ñoä treân 10 laàn coù moái lieân quan roõ ñeán ñoä naëng cuûa soác p=0. 008. Coù söï lieân quan giöûa taêng SGPT vaø tình traïng XHTH vôùi p = 0. 0014, SGOT taêng treân 10 laàn coù moái lieân quan ñeán tình traïng XHTH. Nhöõng tröôûng hôïp töû vong coù möùc ñoä taêng SGOT, SGPT ñaùng keå so vôùi nhöõng tröôøng hôïp khoâng töû vong(p value theo thöù töï p =0. 0014; p <0,001) Coù 25 tröôøng hôïp coù bieåu hieän suy gan caáp, nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan nhö sau: ñoä SXH (III. IV), tình traïng soác naëng keùo daøi,roái loaïn tri giaùc, roái loaïn caùc yeáu toá ñoâng maùu, sau khi ñaõ loaïi tröø caùc tröôøng hôïp coù vieâm gan sieâu vi ñi keøm. Taùc giaû Balankura M.(6) nghieân cöùu nhöõng bieán ñoåi sinh hoùa ôû 117 beänh nhaân SXHD, trong ñoù coù 21 beänh nhaân coù soác gaëp SGOT,SGPT taêng ôø caû 3 tröôøng hôïp töû vong vaø thöôøng gaëp ôû nhoùm coù soác. Sumarmo vaø cs 1981(13) ñaõ nghieân cöùu so saùnh nhöõng bieán ñoåi sinh hoùa lieân quan ñeán roái loaïn chöùc naêng gan ôû 30 beänh nhaân SXHD ñoä III-IV vaø 30 beänh nhaân khoâng phaûi soát Dengue taùc giaû coù nhaän xeùt:men SGOT vaØ SGPT taêng ôû nhoùm beänh nhaân SXHD ñoä III-IV,ôû nhöõng beänh nhaân töû vong men gan SGPT cao gaáp 5 laàn bình thöôøng. Wahid SF, Sanusi S Wahid SF, Sanusi S(14) 2000,nghieân cöùu so saùnh toån thöông gan giöõa hai nhoùm beänh nhaân SXHD vaø soát Dengue(SD) coå ñieån nhaän thaáy gan to vaø roái loaïn chöùc naêng gan thöôøng gaëp trong nhoùm SXHD hôn trong SD.. Möùc ñoä toån thöông gan lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa SXHD.. SGPT va SGOTØ taêng ñaùng keå ôû beänh nhaân coù xuaát huyeát töï nhieân. Mohan B, Patwari AK, Anand VK. 2000(11) Nghieân cöùu 61 treû töø 2th-5 tuoåi,trong ñoù 37 ca laø SD,16 ca SXHD, 8 ca soác SXH. Thaáy tyû leä gan to laø 74%, SGOT,SGPT, taêng 80-87% nhoùm treû co gan to. 81% nhoùm treû khoâng coù gan to. Möùc ñoä taêng naøy cao ôû nhoùm treû SXHD vaø soác SXHD hôn SD Nguyeãn Troïng Laân, Nguyeãn Thanh Huøng, Tieâu Ngoïc Traân(12) 1995,taïi beänh vieän Nhi ñoàng I,ñaõ nghieân cöùu 45 beänh nhi SXHD nhaän thaáy: SGOT taêng trong 97,7% va øSGPT taêng trong 37,3% beänh nhi. SGOT taêng cao hôn SGPT vaø haàu heát caùc tröôøng hôïp taêng ít hôn 5 laàn giaù trò bình thöôøng. Transaminase khoâng khaùc nhau coù yù nghóa giöõa caùc ca coù vieâm gan sieâu vi B, vaø khoâng coù vieâm gan B hoaëc C,giöõa SXHD sô nhieãm vaø taùi nhieãm, nhöng transaminase taêng cao ñaùng keå trong caùc ca coù xuaát huyeát tieâu hoùa. Nguyeãn Baïch Hueä 2001(1) nghieân cöùu treân 208 tröôøng hôïp SXHD, trong ñoù coù 52 ca SXHD daïng naõo nhaän thaáy suy gan thaät söï ôû treû SXHD daïng naõo cao gaáp 30 laàn so vôùi nhoùm chöùng. Bieán ñoåi moâ hoïc: Caùc möùc ñoä toån thöông moâ hoïc gan ñeàu xuaát hieân treân vi theå töû möùc ñoä nheï nhaát laø xung huyeát, ñeán xuaát huyeát, hoaïi sinh vaø naëng nhaát laø hoaïi töû. Trong 15 tröôøng hôïp sinh thieát gan cuûa chuùng toâi, coù 15/15 tröôøng hôïp coù hieän töôïng hoaïi sinh (apoptosis),coù 13/15 ca coù hieän töôïng hoaïi töû. Bhamarapravati N. 1993(5), nghieân cöùu giaûi phaãu beänh nhöõng tröôøng hôïp töû vong nhaän thaáy taïi gan coù hoaïi töû vuøng vaø lieân quan ñeán ñoâng maùu taïi teá baøo gan. Nhöõng oå hoaïi töû thaáy ôû trung taâm tieåu thuøy. Teá baøo Kupffer phoàng to keøm hoaïi töû hyaline, hình thaønh teá baøo öa acid chöùa khoâng baøo môõ,coøn ñöôïc goïi laø theå Coucilman. Teá baøo gan thoaùi hoùa möùc ñoä nheï. Thaâm nhieãm baïch caàu ñôn nhaân trong caùc xoang vaø taïi khoaûng cöûa. Couvelard A, Marianneau P, Bedel C, Drouet MT, Vachon F, Henin D, Deubel V. 1999(4) baùo caùo moät Chuyeân ñeà Nhi û 136 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 tröôøng hôïp töû vong do SXHD ñöôïc laøm giaûi phaãu beänh thaáy coù oå hoaïi töû trong moâ gan, hoùa moâ mieãn dòch thaáy khaùng nguyeân Dengue trong haàu heát moâ gan quanh oå hoaïi töû, toån thöông gan kieåu hoaïi sinh. Taùc giaû nhaän thaáy teá baøo gan laø vò trí chuû yeáu ñeå viruùt nhaân leân nhieàu laàn trong gan. KEÁT LUAÄN Qua nghieân cöùu 231 tröôøng hôïp SXHD veà bieán ñoåi laâm saøng vaø caän laâm saøng veà gan chuùng toâi coù nhöõng nhaän xeùt nhö sau: - Beänh nhaân SXHD coù nhöõng bieåu hieän laâm saøng veà gan nhö sau: gan to chieám tyû leä 82,7%, ñau vuøng gan laØ42,4% vaø vaøng da laø 2,6%. - Nhöõng bieán ñoåi sinh hoùa lieân quan ñeán chöùc naêng gan theå hieän nhö sau: Caùc chæ soá veà chöùc naêng gan nhö SGOT, SGPT, phosphatase alkaline, NH3 ñeàu taêng treân möùc bình thöôøng. SGOT trung bình laø 168U/l,SGPT: 77 U/l SGOT taêng cao hôn so vôùi SGPT. Möùc ñoä taêng SGOT, SGPT trung bình töø 5-10 laàn - Nhöõng bieåu hieän veà laâm saøng vaø sinh hoùa veà toån thöông gan coù lieân quan ñeán möùc ñoä naëng cuûa beänh:SGOT, SGPT taêng cao hôn ôû nhoùm beänh nhaân SXH ñoä III, IV; ôû beänh nhaân soác naëng keùo daøi, ôû nhöõng tröôøng hôïp coù xuaát huyeát tieâu hoùa vaø ôû nhöõng tröôøng hôïp töû vong. - Nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan caáp: ñoä naëng SXH (III, IV), tình traïng soác naëng, roái loaïn tri giaùc, roái loaïn caùc yeáu toá ñoâng maùu. - Toån thöông giaûi phaåu beänh nhöõng tröøoâng hôïp töû vong: coù caùc bieåu hieän xung huyeát, xuaát huyeát, hoaïi sinh, hoaïi töû. Trong ñoù 100% tröôøng hôïp coù hình aûnh hoaïi sinh vaø 86% coù hình aûnh hoaïi töû. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Nguyeãn Baïch Hueä. Caùc yeáu toá nguy cô soát xuaát huyeát daïng naõo ôû treû em.. Luaän aùn baùc só chuyeân khoa caáp II, 2002 2 Nguyeãn Troïng Laân. Moät soá kinh nghieäm thöïc teá trong ñieàu trò soác soát xuaát huyeát Dengue taïi beänh vieän Nhi Ñoàng I TP HCM, Luaän aùn phoù tieán só khoa hoïc y döôïc 1995 3 Nguyeãn Troïng Laân caø CS. Vieâm gan toái caáp trong Soát xuaát Dengue. Taøi lieäu Y Döôïc hoïc thaønh phoá HCM, tr 24-26 4 Couvelard A, Marianneau P, Bedel C, Drouet MT, Vachon F, Henin D, Deubel V. Report of a fatal case of dengue infection with hepatitis: demonstration of dengue antigens in hepatocytes and liver apoptosis. Hum Pathol 1999 Sep;30(9):1106-10 5 Bhamarapravati N. Monograph on Dengue / Dengue haemorrhagic fever-WHO 1993 6 Golsmith R. S. et al. Heamorrhagic fever in Singapore. Bull, WHO,1965, 35:39 7 Lam S. K. Epidemiology of dengue in Malaysia 1992- 1993. Dengue Newsletter. 1995,19-26 8 Lam S. K., Fong M. Y., Doraisingham S.,Igarashi A.,Khin M. A., Kyaw Z. T.,Nisalak A., Roche C., Vaughn D. W., Varidan V. (1996). Multicentre evaluation of dengue IgM dot enzyme immunoassay. Clin. Diagn. Virol.,7(2) pp 93-8 10 Marianneau P.,Meùret F.,Olivier R., Morens D., Deubel V.,(1996): Dengue virus replication in human hepatoma cell activates NF-kappa B wich in turn induces apototic cell death Journal of Virology, 71, pp 3244-3249 11 Mohan B, Patwari AK, Anand VK: Hepatic dysfunction in childhood dengue infection. J Trop Pediatr 2000 Feb;46(1):40-3 12 Nguyen TL, Nguyen TH, Tieu NT. The impact of dengue haemorrhagic fever on liver function. Research in virology, 111418, pp273-7 13 Sumarmo et al: Studies of the liver function in DHF. Dengue Newsletter. 1981,7, 491 14 Wahid SF,Sanusi S, Zawawi MM, Ali RA: A comparison of the pattern of liver involvement in dengue hemorrhagic fever with classic dengue fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000 Jun; 31(2): 259-63 Chuyeân ñeà Nhi 137 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc 24 ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG, ÑIEÀU TRÒ SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE ÔÛ TREÛ NHUÕ NHI Nguyeãn Thanh Huøng(1), Nguyeãn Troïng Laân(1), Leâ Bích Lieân(1), Ñoã Quang Haø(2) Vuõ Thò Queá Höông(2), Laâm Thò Myõ(3). TOÙM TAÉT Moät nghieân cöùu tieàn cöùu veà ñaëc ñieåm laâm saøng soát xuaát huyeát/soác soát xuaát huyeát (SXH/Soác SXH) dengue ñöôïc tieán haønh treân 245 treû nhuõ nhi. Tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân trong nghieân cöùu laø 6,8 thaùng (töø 1-11 thaùng). Soát cao (100%), chaám xuaát huyeát döôùi da (99,6%), vaø gan to (97,1%) laø caùc daáu hieäu laâm saøng thöôøng gaëp nhaát trong SXH/Soác SXH ôû treû nhuõ nhi. Soác SXH xaûy ra trong 63 (25,7%) beänh nhaân. 14 (5,7%) beänh nhaân coù xuaát huyeát tieâu hoùa (oùi maùu hoaëc tieâu ra maùu), trong ñoù coù 9 tröôøng hôïp xuaát huyeát naëng phaûi caàn truyeàn maùu. Coâ ñaëc maùu (Hct taêng ≥ 20% giaù trò bình thöôøng) ñöôïc ghi nhaän trong 91,4%, vaø tieåu caàu giaûm (≤100×103/mm3) ñöôïc ghi nhaän trong 93,8% beänh nhaân. Huyeát thanh chaån ñoaùn cho thaáy haàu heát (95,3%) tröôøng hôïp SXH/Soác SXH nhuõ nhi bò sô nhieãm virus dengue. Nhöõng keát quaû naøy chöùng toû raèng nhöõng bieåu hieän laâm saøng vaø caän laâm saøng ôû treû nhuõ nhi bò SXH/Soác SXH phuø hôïp vôùi tieâu chuaån chaån ñoaùn laâm saøng SXH cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi (WHO,1997). Chaån ñoaùn sôùm, ñieàu trò ñuùng, vaø chaêm soùc ñieàu döôõng toát laø nhöõng yeáu toá chính ñeå laøm giaûm tæ leä töû vong SXH ôû nhoùm tuoåi nhoû naøy. ABSTRACT CLINICAL ASPECTS AND TREATMENT OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN INFANTS. Nguyen Thanh Hung, Nguyen Trong Lan, Le Bich Lien, Do Quang Ha Vu Thi Que Huong, Lam Thi My.* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 138 - 144 A prospective study of clinical aspects of dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) in 245 infants was conducted. Mean age of the patients was 6.8 months (range,1-11 months). Fever (100%), petechiae on the skin (99,6%), and hepatomegaly (97.1%) were the commonest clinical findings of DHF/DSS in infants. DSS occurred in 63 (25.7%) patients. Gastro-intestinal (GI) bleeding (hematemesis or melena) was recorded in 14 (5.7%) patients in whom 9 cases with severe GI bleeding received fresh whole blood transfusion. Hemoconcentration (Hct rise ≥20%) and thrombocytopenia (≤100×103/mm3) were observed in 91.4% and 93.8% of the patients, respectively. Serologic response revealed almost all patients (95.3%) suffered from primary dengue infections. These data demonstrate that clinical and laboratory findings of DHF/DSS in infants are compatible with the WHO’s clinical diagnostic criteria for DHF. Early diagnosis, correct treatment, and good nursing care are the key factors to reduce the mortality of DHF in infants. MÔÛ ÑAÀU Soát dengue/soát xuaát huyeát dengue (SXH) laø moät beänh do virus dengue (goàm 4 type huyeát thanh DEN-1, DEN-2, DEN-3, vaø DEN-4) gaây ra vaø lan truyeàn roäng raõi, trong ñoù daïng naëng nhaát cuûa SXH laø soác SXH coù theå gaây töû vong nhanh choùng cho beänh nhaân neáu khoâng ñöôïc chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò ñuùng. Soát dengue/ SXH dengue ñaõ gia taêng ñaùng keå treân toaøn theá giôùi trong nhöõng thaäp nieân gaàn (1), Khoa Soát Xuaát Huyeát, Beänh vieän Nhi Ñoàng 1- TP.HCM. (2), Phoøng xeùt nghieäm Arbovirus, Vieän Pasteur- TP.HCM. T(3, Boä moân Nhi, Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc- TP.HCM, - Khoa Soát Xuaát Huyeát, Beänh vieän Nhi Ñoàng 1- TP.HCM.T Chuyeân ñeà Nhi û 138 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 ñaây. Beänh naøy xaûy ra treân 100 quoác gia vaø ñe doaï söùc khoûe hôn 2,5 tæ ngöôøi. Döïa treân phöông phaùp thoáng keâ öôùc tính coù 50 trieäu tröôøng hôïp nhieãm virus dengue moãi naêm bao goàm 500.000 tröôøng hôïp SXH vaø soác SXH dengue, ít nhaát 2,5% beänh nhaân bò töû vong. 95% caùc tröôøng hôïp beänh SXH xaûy ra ôû treû em döôùi 15 tuoåi(22), trong khi ñoù treû nhuõ nhi chieám khoaûng 5% beänh nhaân SXH/ Soác SXH(6). Tuy nhieân keå töø khi ñöôïc taùc giaû Halstead baùo caùo laàn ñaàu tieân naêm 1970, chæ moät soá ít nghieân cöùu SXH ôû treû nhuõ nhi vôùi soá löôïng nhoû beänh nhaân ñöôïc baùo caùo(8,10,13,17,20). Tæ leä töû vong cuûa SXH ôû treû nhuõ nhi cao hôn ôû treû lôùn(20). Chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu tieàn cöùu SXH ôû treû nhuõ nhi ñeå tìm hieåu veà ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa SXH ôû nhoùm tuoåi ñaëc bieät naøy nhaèm giuùp caùc thaày thuoác laâm saøng chaån ñoaùn, ñieàu trò toát hôn, vaø hieåu roõ theâm sinh beänh hoïc SXH dengue. Qua keát quaû nghieân cöùu naøy, chuùng toâi trình baøy nhöõng döõ kieän cho thaáy nhöõng bieåu hieän laâm saøng vaø caän laâm saøng ôû treû nhuõ nhi bò SXH phuø hôïp vôùi tieâu chuaån chaån ñoaùn laâm saøng SXH cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi (21). ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Beänh nhaân Treû nhuõ nhi döôùi 12 thaùng tuoåi nhaäp vieän Khoa Soát xuaát huyeát, Beänh vieän Nhi Ñoàng1 TP.HCM töø thaùng 8/1997 ñeán thaùng 12/2002 vôùi chaån ñoaùn laâm saøng theo doõi SXH ñöôïc ñöa vaøo nghieân cöùu vôùi söï ñoàng yù cuûa cha meï hoaëc ngöôøi chaêm soùc beänh nhaân. Beänh nhaân ñöôïc phaân loaïi thuoäc nhoùm SXH khoâng soác (ñoä I, II) vaø nhoùm soác SXH (ñoä III, IV). Theo tieâu chuaån cuûa TCYTTG(21) döaï treân nhöõng döõ kieän ôû treû lôùn, moät beänh nhaân bò SXH ñoä I khi beänh nhaân coù soát keøm theo nhöõng trieäu chöùng khoâng ñaëc hieäu nhö buoàn noân, oùi möõa vaø coù daáu daây thaét döông tính vaø/ hoaëc daáu deã bò baàm döùôi da; SXH ñoä II khi ngoaøi daáu hieäu nhö ñoä I beänh nhaân coù bieåu hieän xuaát huyeát töï nhieân (chaám xuaát huyeát, chaûy maùu chaân raêng, chaûy maùu muõi, oùi maùu, tieâu ra maùu); SXH ñoä III khi beänh nhaân coù soác bieåu hieän baèng beänh nhaân böùt röùt, maïch nhanh nheï, huyeát aùp keïp hoaëc tuït huyeát aùp, laïnh tím, aåm öôùt ñaàu chi, da noåi boâng, thôøi gian hoài phuïc maøu da > 2 giaây; SXH ñoä IV khi beänh nhaân soác saâu, maïch, huyeát aùp khoâng ño ñöôïc. Tieåu caàu giaûm ≤100×103/mm3 vaø moät trong nhöõng daáu hieäu baèng chöùng thaát thoaùt huyeát töông (dung tích hoàng caàu (Hct) taêng ≥ 20% giaù trò bình thöôøng, traøn dòch maøng phoåi, traøn dòch maøng buïng) laø hai daáu hieäu phaûi coù trong caû 4 ñoä laâm saøng. Beänh nhaân ñöôïc chaêm soùc bôûi caùc taùc giaû trong nhoùm nghieân cöùu. Moãi beänh nhaân ñeàu ñöôïc hoûi kyõ beänh söû, ghi nhaän caùc döõ kieän laâm saøng, dieãn bieán cuûa beänh theo maãu beänh aùn nghieân cöùu. Tieâu chí nhaän beänh Caùc treû nhuõ nhi ñöôïc chaån ñoaùn laâm saøng SXH dengue vaø ñöôïc xaùc nhaän baèng huyeát thanh chaån ñoaùn IgM-ELISA döông tính ñöôïc ñöa vaøo loâ nghieân cöùu. Tieâu chí loaïi tröø Nhöõng treû nhuõ nhi bò SXH dengue keøm theo caùc beänh maùu baåm sinh, beänh tim baåm sinh, vieâm gan taéc maät, hoaëc khoâng ñöôïc söï chaáp thuaän cuûa gia ñình beänh nhaân ñöôïc loaïi tröø ra khoûi nghieân cöùu. Caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng Maãu huyeát thanh Moãi beänh nhaân ñeàu ñöôïc laáy hai maãu maùu: maãu huyeát thanh giai ñoaïn caáp töø ngaøy thöù 3-ngaøy thöù 7 cuûa beänh vaø maãu huyeát thanh giai ñoaïn phuïc hoài töø ngaøy 8 ñeán ngaøy 19 cuûa beänh. Huyeát thanh chaån ñoaùn Chaån ñoaùn laâm saøng SXH ñöôïc xaùc nhaän bôûi xeùt nghieäm IgM-ELISA döông tính. Xeùt nghieäm naøy ñöôïc thöïc hieän taïi Vieän Pasteur TP.HCM theo tieâu chuaån quoác teá cuûa TCYTTG. Trong soá ñoù coù 114 tröôøng hôïp maãu maùu ñöôïc thöû IgM vaø IgG-ELISA taïi Trung taâm Kieåm soaùt beänh taät (CDC), Boä Y Teá, Ñaøi Loan. Tæ leä IgM/IgG ≥1.2 xaùc ñònh moät tröôøng hôïp sô nhieãm, vaø tæ leä IgM/IgG < 1.2 xaùc ñònh moät tröôøng hôïp taùi nhieãm(18). Caùc xeùt nghieäm coâng thöùc maùu, ñeám tieåu caàu, test ñoâng maùu, chöùc naêng gan thaän ñöôïc thöïc hieän taïi Khoa Xeùt nghieäm Beänh vieän Nhi Ñoàng 1. Chuyeân ñeà Nhi 139 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Phaân tích keát quaû vaø phöông phaùp thoáng keâ. Keát quaû nghieân cöùu ñöôïc xöû lyù baèng phaàn meàm Epi Info 2000 version 1.1 (CDC, USA). So saùnh caùc döõ kieän giöõa hai nhoùm baèng ANOVA test cho nhöõng döõ lieäu phaân phoái bình thöôøng, vaø duøng Kruskal-Wallis test neáu phöông sai (variances) hai maãu khaùc nhau. Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ khi P<0.05. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Daáu hieäu laâm saøng Chuùng toâi nghieân cöùu 245 treû nhuõ nhi bò SXH dengue ñöôïc xaùc nhaän baèng IgM-ELISA döông tính, trong ñoù coù 182 tröôøng hôïp thuoäc nhoùm SXH khoâng soác (ñoäI:1 ca, ñoä II:181 ca) vaø 63 tröôøng hôïp soác SXH (ñoä III: 54 ca, ñoä IV:9 ca). Chæ moät soá ít tröôøng hôïp SXH ôû treû döôùi 3 thaùng tuoåi, haàu heát tröôøng hôïp SXH nhuõ nhi trong nghieân cöùu naøy xaûy ra ôû treû töø 5- 9 thaùng tuoåi. Tuoåi trung bình trong nghieân cöùu naøy laø 6,8 thaùng (töø 1-11 thaùng). Baûng 1 trình baøy caùc daáu hieäu laâm saøng vaø caän laâm saøng soát xuaát huyeát ôû treû nhuõ nhi. Taát caû beänh nhaân ñeàu coù bieåu hieän soát cao keùo daøi töø 2-13 ngaøy, trung bình laø 5,2 ngaøy. Haàu heát beänh nhaân coù chaám xuaát huyeát döôùi da (244 ca, 99,6%). 14 (5,7%) beänh nhaân coù bieåu hieän xuaát huyeát tieâu hoùa (XHTH) (oùi maùu hoaëc tieâu ra maùu). Ñieàu raát ngaïc nhieân laø khoâng nhaän thaáy moät beänh nhaân SXH nhuõ nhi naøo bò chaûy maùu muõi hoaëc chaûy maùu chaân raêng. Daáu hieäu gan to ñöôïc phaùt hieän trong 238 (97,1%) tröôøng hôïp. Gan to töø 1- 6 cm döôùi haï söôøn phaûi. Ñaëc bieät, treû bò soác SXH coù gan to hôn nhoùm SXH khoâng soác coù yù nghóa thoáng keâ (trung bình: 3,6 cm vs 2,7 cm, P=0,000) (Baûng 2). Laùch to ñöôïc phaùt hieän trong 14 (5,7%) beänh nhaân. Soác SXH ñöôïc ghi nhaän trong 63 (25,7%) beänh nhaân. Soác xaûy ra töø ngaøy thöù 3 ñeán ngaøy thöù 6 cuûa beänh (trung bình:4,7 ngaøy). 25 (39,7%) beänh nhaân vaãn coøn soát khi vaøo soác. Coù 8 (3,2%) tröôøng hôïp treû nhuõ nhi treân 6 thaùng tuoåi bò soát cao co giaät ñôn thuaàn. 18 (7,3%) beänh nhaân coù daáu hieäu thaàn kinh (SXH daïng naõo) ñöôïc bieåu hieän co giaät (12 ca), lô mô (7 ca), hoân meâ (6 ca), vaø daáu thaàn kinh khu truù (1 ca). Ngoaøi ra, caùc daáu hieäu khoâng ñaëc hieäu nhö ho, soã muõi, vaø tieâu chaûy ñöôïc ghi nhaän trong 89 (36,3%), 63 (27,7%), vaø 40 (16,3%) beänh nhaân theo thöù töï ñoù. Caùc nhieãm truøng keøm theo ôû treû nhuõ nhi bò SXH trong nghieân cöùu naøy laø vieâm phoåi (15 ca), vieâm pheá quaûn/ vieâm tieåu pheá quaûn (4 ca), vaø tieâu ñaøm maùu do nhieãm shigella (3 ca). Daáu hieäu caän laâm saøng Bieåu hieän coâ ñaëc maùu (Hct taêng ≥ 20% giaù trò bình thöôøng) ñöôïc ghi nhaän trong 224 (91,4%) beänh nhaân (Baûng 1), 21 (8,5%) beänh nhaân coøn laïi coù Hct taêng töø 10-19% giaù trò bình thöôøng. Giaù trò Hct cao nhaát (peak Hct) cuõng nhö söï gia taêng cuûa Hct (increase in Hct) trong beänh nhaân soác SXH cao hôn coù yù nghóa thoáng keâ so vôùi beänh nhaân SXH khoâng soác (trung bình: 43,6% vs 39,1%, P=0,000, vaø 44,1% vs 31,1%, P=0,000, theo thöù töï ñoù) (Baûng 2). Tieåu caàu giaûm (≤100×103/mm3) ñöôïc ghi nhaän trong 230 (93,8%), 15 (6,1%) beänh nhaân coøn laïi coù tieåu caàu töø 104-190×103/mm3. Giaù trò tieåu caàu thaáp nhaát trong toång soá beänh nhaân, nhoùm SXH khoâng soác, vaø nhoùm soác SXH laø 66,8; 71,4; vaø 53,5×103/mm3, theo thöù töï ñoù. Beänh nhaân soác SXH coù tieåu caàu giaûm thaáp ñaùng keå so vôùi beänh nhaân SXH khoâng soác (P=0,000) (Baûng 2). Chöùc naêng gan, thaän, vaø ion ñoà ñöôïc thöïc hieän trong 69, 65, vaø 77 beänh nhaân, theo thöù töï ñoù. Taêng noàng ñoä trong maùu cuûa men gan aspartate aminotransaminase (AST) (>40 U/l) ñöôïc ghi nhaän trong 63(91,3%) beänh nhaân vaø taêng men alanine aminotransaminase (ALT) (>40 U/l) trong 53 (76,8%) beänh nhaân. Coù söï taêng ñaùng keå men AST vaø ALT trong maùu beänh nhaân SXH coù XHTH so vôùi beänh nhaân khoâng coù XHTH (trung bình: AST, 3226,2 vs 441,7 U/l, P=0,03; ALT, 1019,6 vs 232,4 U/l, P= 0,006) (Baûng 3). Tuy nhieân, khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ noàng ñoä men AST vaø ALT giöõa beänh nhaân soác SXH vaø beänh nhaân SXH khoâng soác (P=0,1, vaø P=0,7). Chöùc naêng thaän bình thöôøng ôû taát caû 65 tröôøng hôïp ñöôïc xeùt nghieäm. Haï natri maùu ñöôïc ghi nhaän trong 43 (56,5%), haï kali maùu trong 5 (6,5%), vaø haï calci maùu trong 14 (18,4%) beänh nhaân (Baûng1). Chuyeân ñeà Nhi û 140 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Baûng 1: Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng SXH/ Soác SXH nhuõ nhi (n=245) Daáu hieäu Soá beänh nhaân (%)(a) Laâm saøng: Nam/nöõ (tæ leä) 138/107 (1,2:1) Tuoåi, TB(b) (thaùng) ± SD(c) (möùc) 6,8± 2.4 (1-11) Soát cao 245(100) Bieåu hieän xuaát huyeát: Chaám xuaát huyeát Xuaát huyeát tieâu hoùa 244 (99.6) 14 (5,7) Gan to 238 (97.1) Laùch to 14(5,7) Soác Soát luùc vaøo soác Ngaøy vaøo soác, TB (ngaøy)± SD (range) 63 (25,7) 25(39,7) 4.7± 0.9 (3-6) Caän laâm saøng Taêng Hct ≥20% 224 (91,4) Giaûm tieåu caàu (≤100×103/mm3) 230 (93,8) Chöùc naêng gan (n=69) ↑ AST (>40U/l) ↑ ALT(>40U/l) 63 (91,3) 53 (76,8) Ion ñoà (n=77) Haï natri maùu (<135 mmol/l) Haï kali maùu (<3,5 mmmol/l) Haï calci maùu (Ca ion hoaù <1 mmol/l) 43 (56,5) 5 (6,5) 14 (18,4) Test ñoâng maùu (n=62) ↑ PT (>15’’) ↑ APTT (>40’’) ↓ Fibrinogen (<1,4 g/l) D-dimer (+) 24 (38,7) 55 (88,7) 41 (66,1)ø 11 (17,7) Ñaùp öùng mieãn dòch * IgM-ELISA (+) * IgM vaø IgG- ELISA (n=107) Sô nhieãm, Taùi nhieãm 245(100) 102 (95,3) 5 (4,7) (a) Döõ lieäu laø soá beänh nhaân (%), tröø tröôøng hôïp khaùc ñöôïc neâu roõ. (b) Giaù trò trung bình (c) Ñoä leäch chuaån Test ñoâng maùu ñöôïc thöïc hieän trong 62 beänh nhaân. Prothrombin time (PT) vaø activated partial thromboplastin time (APTT) keùo daøi trong 24(38,7%) vaø 55(88,7%) beänh nhaân. Möùc fibrinogen maùu giaûm trong 41(66,1%), vaø D-dimer (+) trong 11 (17,7%) beänh nhaân (Baûng 1). Giaù trò PT, APTT keùo daøi vaø möùc fibrinogen giaûm nhieàu hôn coù yù nghóa thoáng keâ ôû nhoùm soác SXH so vôùi nhoùm SXH khoâng soác (P=0,008; 0,000; vaø 0,000) (Baûng 2). Tuy nhieân, khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà giaù trò PT, APTT, vaø möùc fibrinogen giöõa beänh nhaân coù XHTH vaø beänh nhaân khoâng coù XHTH (P=0,4; 0,3; vaø 0,7). Baûng 2:Ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng vaø ñieàu trò SXH khoâng soác (n=182), soác SXH (n=63), vaø toång coäng taát caû beänh nhaân SXH nhuõ nhi (n=245). SXH khoâng soác (n=182) Soác SXH (n=63) Taát caû beänh nhaân (n=245) Laâm saøng Tuoåi, TB (thaùng) ± SD(möùc) 6,5± 2,5 (1-11) 7,3± 2,2 (3- 11) P(a)= 0,04 6,8± 2,4 (1- 11) Thôøi gian soát, TB(b)(ngaøy)± SD(c) (möùc) 5,1 ± 1,8 (2-13) 5,3 ± 2,0 (2- 12) P(a)= 0,4 5,2±1,8 (2- 13) Gan to(d),TB(cm) ± SD (möùc) 2,7± 0,9 (1-6) 3,6± 1,0 (2-6) P(a)= 0,000 2,9±1,0 (1- 6) Caän laâm saøng Hct cao nhaát, TB(%) ± SD (möùc) 39,1 ± 3,5 (30-60) 43,6 ± 4,8 (35-57) P(a)= 0,000 40,2 ± 4,3(30-60) Taêng Hct, TB(%) ± SD (möùc) 31,1 ± 12,6 (10- 68) 44,1 ± 13,6(21-68) P(a)= 0,000 34,4±14,1(1 0-68) TC thaáp nhaát, TB ×103/mm3 ± SD (möùc) 71,4± 39,1 (14- 190) 53,5±28,5 (20-129) P(a)= 0,000 66,8±37,5 (14-190) PT,TB(giaây) ± SD (möùc) 13,8±3,2 (9,1-24,2 24,7±24,2 (12-99) P(a)= 0,008 18,5±16,7 (9,1-99) APTT,TB(giaây) ± SD (möùc) 57,0±26,4 (28,9-120) 102,3±29,5 (43,2-120) P(a)= 0,000 75,1±35,4 (28,9-120) Fibrinogen,TB(g/l) ± SD (möùc) 1,5±0,6 (0,6-2,9) 0,7±0,2 (0,6-1,5) P(a)= 0,000 1,2±0,6 (0,6-2,9) Ñieàu trò Löôïng dòch TTM, TB (ml/kg) ± SD (möùc) 102,1± 28,4 (27,5- 211,7) 129,8±36,9 (50-243) P(a)=0,000 110,4±33,6 (27.5- 243) Löôïng dòch Dextran, TB (ml/kg) ± SD (möùc) 39,4± 16,2 (13- 65) 60,9± 26,5 (20-119) P(a)=0,01 55,1± 25,9 (13-119) Thôøi gian truyeàn dòch, TB (giôø) ± SD (möùc) 25,9 ± 8,1 (8-53) 25,7±10,2 (6- 72) P(a)=0,5 25,8±8,8 (6-72) (a) Giaù trò P so saùnh giöõa nhoùm SXH khoâng soác vaø nhoùm soác SXH duøng Kruskal-Wallis test. (b) Giaù trò trung bình (c) Ñoä leäch chuaån (d) Kích thöôùc gan to döôùi bôø söôøn phaûi. Taát caû 245 beänh nhaân ñeàu coù IgM-ELISA (+), trong ñoù coù 107 beänh nhaân ñöôïc xeùt nghieäm cuøng luùc IgM vaø IgG-ELISA. Trong 107 beänh nhaân naøy coù Chuyeân ñeà Nhi 141 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc 102 (95,3%) beänh nhaân coù ñaùp öùng khaùng theå kieåu sô nhieãm virus dengue vaø chæ coù 5 (4,7%) beänh nhaân coù ñaùp öùng taùi nhieãm. 47 beänh nhaân ñöôïc chuïp XQ phoåi thaúng, phaùt hieän traøn dòch maøng phoåi phaûi trong 22 ca, traøn dòch maøng phoåi hai beân trong 10 ca, vieâm phoåi trong 15 ca, vieâm tieåu pheá quaûn/vieâm pheá quaûn trong 4 ca. Ñieàu trò vaø keát quaû 208 (84,8%) beänh nhaân goàm 145 beänh nhaân SXH khoâng soác vaø 63 beänh nhaân soác SXH ñöôïc truyeàn dòch tónh maïch vôùi Lactated Ringer (LR) hoaëc dextrose 5% in LR (dextrose 5% in LR chæ duøng trong caùc tröôøng hôïp SXH khoâng soác, khoâng duøng trong choáng soác SXH). Löôïng dòch trung bình laø 110,4 ml/kg (töø 27,5-243 ml/kg) trong thôøi gian trung bình 25,8 giôø (töø 6-72 giôø). Löôïng dòch trung bình trong nhoùm soác SXH cao hôn nhoùm SXH khoâng soác coù yù nhóa thoáng keâ (trung bình: 129,8 vs 102,1 ml/kg, P=0,000). Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ trong thôøi gian truyeàn dòch trung bình giöõa beänh nhaân SXH khoâng soác vaø beänh nhaân soác SXH (P=0,5) (Baûng 2). Dung dòch cao phaân töû (Dextran 40 hoaëc 70) ñöôïc söû duïng trong 48(19,5%) beänh nhaân vôùi löôïng dòch trung bình 55,1 ml/kg (töø 13-119 ml/kg). Löôïng cao phaân töû trung bình söû duïng lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa beänh, löôïng cao phaân töû ñöôïc söû duïng trong nhoùm soác SXH cao hôn nhoùm SXH khoâng soác (trung bình: 60,9 vs 39,4 ml/kg, P=0,01). 28(11,4%) beänh nhaân caàn truyeàn maùu vôùi löôïng maùu töôi toaøn phaàn trung bình 37,8 ml/kg (töø 12- 140 ml/kg). Vôùi söï ñieàu trò tích cöïc vaø chaêm soùc ñieàu döôõng toát, haàu heát beänh nhaân khoûi beänh hoaøn toaøn, ngoaïi tröø 4 tröôøng hôïp töû vong do caùc bieán chöùng naëng nhö soác keùo daøi (2 ca), SXH daïng naõo (3 ca), suy hoâ haáp (2 ca), vaø do XHTH oà aït (3 ca) vôùi tæ leä töû vong chung trong nghieân cöùu laø 1,6%. Chi tieát veà beänh nhaân XHTH Chi tieát veà 14 beänh nhaân XHTH ñöôïc trình baøy trong baûng 3. 14 beänh nhaân coù XHTH goàm 8 ca SXH khoâng soác (ñoä II) vaø 6 ca soác SXH (ñoä III: 5 ca, ñoä IV:1 ca); trong ñoù 9 tröôøng hôïp caàn truyeàn maùu töôi toaøn phaàn vôùi löôïng trung bình 41,2 ml/kg (töø 13-140 ml/kg). So vôùi beänh nhaân khoâng coù XHTH, beänh nhaân coù XHTH coù möùc ñoä gan to nhieàu hôn (P=0,002), taêng noàng ñoä men gan AST, ALT nhieàu hôn (P=0,03 vaø P=0,006), vaø giaûm tieåu caàu naëng hôn (P=0,002). XHTH oà aït laø daáu hieäu tieân löôïng xaáu, 3 trong soá 4 tröôøng hôïp töû vong coù XHTH oà aït. Baûng 3:. So saùnh giöõa beänh nhaân SXH/Soác SXH coù xuaát huyeát tieâu hoùa (XHTH) vaø khoâng coù XHTH. Daáu hieäu Beänh nhaân coù XHTH (n=14) Beänh nhaân khoâng coù XHTH (n=231) P(a) Gan to(b),TB(cm) ± SD (möùc) 3,8± 1,0 (2-6) 2,9± 1,0 (1-6) 0,002 AST, TB (U/l) ± SD, (möùc) 3226,2± 3432,7 (47-7890) 441,7± 667,4 0,03 ALT, TB (U/l) ± SD, (möùc) 1019,6± 841,8 (25-2190) (31-3038) 0,006 TC thaáp nhaát, TB ×103/mm3± SD (möùc) 44,7± 38,6 (20-162) 232,4± 373,6 (21-1624) 65,5± 33,3 (14-190) 0,002 (a) Giaù trò P so saùnh giöõa beänh nhaân SXH coù XHTH vaø khoâng coù XHTH duøng Kruskal-Wallis test. (b) Kích thöôùc gan to döôùi bôø söôøn phaûi. BAØN LUAÄN Soát cao (100%), chaám xuaát huyeát döôùi da (99,6%), vaø gan to (97,1%) laø caùc daáu hieäu laâm saøng thöôøng gaëp nhaát trong SXH nhuõ nhi. Soác SXH laø loaïi soác giaûm theå tích thöù phaùt sau thaát thoaùt huyeát töông xaûy ra trong 63 (25,7%) nhuõ nhi bò SXH. Soác xaûy ra töø ngaøy thöù 3-ngaøy thöù 6 cuûa beänh (trung bình 4,6 ngaøy). Khaùc vôùi SXH ôû treû lôùn trong ñoù haàu heát tröôøng hôïp beänh nhaân heát soát khi vaøo soác(2,3), 39,7% tröôøng hôïp SXH nhuõ nhi vaãn coøn soát khi vaøo soác laøm cho ngöôøi thaày thuoác laâm saøng phaûi chuù yù chaån ñoaùn phaân bieät vôùi soác nhieãm truøng coù tieân löôïng xaáu hôn soác SXH. XHTH ñöôïc ghi nhaän trong 14 (5,7%) beänh nhaân trong ñoù 9 tröôøng hôïp caàn truyeàn maùu töôi toaøn phaàn. Beänh nhaân coù XHTH coù möùc ñoä gan to nhieàu hôn, taêng noàng ñoä men gan AST, ALT nhieàu hôn coù yù nghóa thoáng keâ so vôùi beänh nhaân khoâng coù XHTH chöùng toû beänh nhaân coù Chuyeân ñeà Nhi û 142 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 XHTH coù möùc ñoä toån thöông teá baøo gan nhieàu hôn. Quan saùt naøy cuõng ñaõ ñöôïc ghi nhaän ôû SXH ôû treû lôùn vaø ngöôøi lôùn(12,14). Roái loaïn ñoâng maùu ôû SXH nhuõ nhi ñöôïc ghi nhaän qua keát quaû giaù trò PT, APTT keùo daøi, vaø giaûm fibrinogen trong 38,7%, 88,7%, vaø 66,1%, vaø D-dimer (+) trong 17,7% beänh nhaân, ñaây coù theå laø moät nguyeân nhaân gaây XHTH trong SXH nhuõ nhi. Tuy nhieân, keát quaû nghieân cöùu cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà giaù trò PT, APTT, vaø möùc fibrinogen giöõa beänh nhaân coù XHTH vaø beänh nhaân khoâng coù XHTH chöùng toû roái loaïn ñoäng maùu khoâng phaûi laø yeáu toá quan troïng nhaát gaây XHTH. Beänh nhaân coù XHTH coù tieåu caàu giaûm naëng hôn ñaùng keå so vôùi beänh nhaân khoâng coù XHTH chöùng toû giaûm tieåu caàu laø nguyeân nhaân quan troïng gaây XHTH ôû SXH nhuõ nhi. Baùo caùo cuûa Krishnamurti vaø cs (11) cho thaáy haàu heát treû em bò soát dengue hoaëc SXH dengue ngay caû khi khoâng coù xuaát huyeát roõ coù roái loaïn ñoâng maùu do tieâu thuï (consumptive coagulopathy); tuy nhieân cô cheá gaây xuaát huyeát chính ôû beänh nhaân SXH khoâng soác laø do hoaït hoùa tieåu caàu hôn laø do beänh lyù roái loaïn ñoâng maùu. XHTH oà aït thöôøng laø daáu hieäu tieân löôïng xaáu, 3 trong 4 tröôøng hôïp töû vong coù XHTH oà aït. Laùch to laø daáu hieäu raát hieám gaëp trong SXH ôû treû lôùn, trong khi ñoù laùch to ñöôïc phaùt hieän trong 14 (5,7%) beänh nhaân SXH nhuõ nhi. Ñieàu raát ngaïc nhieân laø khoâng nhaän thaáy moät beänh nhaân SXH/Soác SXH nhuõ nhi naøo trong nghieân cöùu bò chaûy maùu muõi hoaëc chaûy maùu chaân raêng, trong khi ñoù ôû treû lôùn bò SXH/ Soác SXH chaûy maùu muõi hoaëc chaûy maùu chaân raêng ñöôïc ghi nhaän trong 7% vaø 14%, theo thöù töï ñoù(3). Bieåu hieän coâ ñaëc maùu (Hct taêng ≥ 20% giaù trò bình thöôøng) ñöôïc ghi nhaän trong 224 (91,4%) beänh nhaân. 21 (8,5%) beänh nhaân coøn laïi coù Hct taêng töø 10-19% giaù trò bình thöôøng, 20 trong soá 21 beänh nhaân naøy coù baèng chöùng khaùc cuûa taêng tính thaám thaønh maïch laø hình aûnh traøn dòch maøng phoåi beân phaûi hoaëc caû hai beân treân phim XQ phoåi. Daáu hieäu tieåu caàu giaûm ñöôïc ghi nhaän trong 230 (93,8%) beänh nhaân SXH/Soác SXH nhuõ nhi. Trong moät nghieân cöùu 31 tröôøng hôïp treû nhuõ nhi Thaùi Lan bò SXH, Witayathawornwong(20) nhaän thaáy taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu coù giaûm tieåu caàu vaø traøn dòch maøng phoåi treân XQ phoåi, tuy nhieân, taêng giaù trò Hct >20% ñöôïc ghi nhaän chæ trong 20 (64.5%) beänh nhaân, 11 (35.4%) beänh nhaân coøn laïi coù Hct taêng töø 11-20%. Giaù trò Hct cao nhaát, söï gia taêng cuûa Hct, vaø giaù trò thaáp nhaát cuûa tieåu caàu coù lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa beänh trong SXH nhuõ nhi giöõa beänh nhaân soác SXH vaø beänh nhaân SXH khoâng soác (P=0,000; 0,000; vaø 0,000, theo thöù töï ñoù). Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi nhö ñaõ trình baøy ôû treân cho thaáy SXH/Soác SXH ôû treû nhuõ nhi coù caùc daáu hieäu laâm saøng vaø caän laâm saøng phuø hôïp vôùi tieâu chuaån chaån ñoaùn laâm saøng SXH cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi(21) Huyeát thanh chaån ñoaùn IgM vaø IgG-ELISA cho thaáy haàu heát (95,3%) caùc tröôøng hôïp SXH/Soác SXH nhuõ nhi coù ñaùp öùng khaùng theå kieåu sô nhieãm virus dengue, vaø chæ coù 4,7% beänh nhaân coù ñaùp öùng taùi nhieãm. Trong moät nghieân cöùu cuûa chuùng toâi naêm 1997, cho thaáy 47 tröôøng hôïp SXH nhuõ nhi ñeàu bò sô nhieãm virus dengue qua xeùt nghieäm phaûn öùng ngaên ngöng keát hoàng caàu (HI test)(13). Keát quaû naøy phuø hôïp vôùi caùc baùo caùo tröôùc ñaây veà SXH nhuõ nhi(7,10,17,20) raèng SXH nhuõ nhi xaûy ra khi treû bò sô nhieãm virus dengue vaø giaû thuyeát giaûi thích cho söï keát hôïp giöõa beänh SXH naëng vaø khaùng theå khaùng virus dengue IgG truyeàn töø meï sang con qua nhau thai(7,10). Luùc môùi sinh khaùng theå khaùng virus dengue cuûa meï ôû noàng ñoä cao baûo veä treû khoûi bò nhieãm virus dengue, tieáp theo laøm taêng nguy cô nhieãm virus dengue khi caùc khaùng theå IgG naøy bò chuyeån hoaù chæ coøn noàng ñoä thaáp, vaø sau ñoù maát khaùng theå thuùc ñaåy (enhancing antibodies) neân giaûm nguy cô nhieãm virus dengue cuûa treû luùc 1 tuoåi(10). Giaû thuyeát naøy coù theå giaûi thích cho söï phaân phoái tuoåi theo thaùng cuûa SXH nhuõ nhi trong nghieân cöùu naøy, haàu heát caùc tröôøng hôïp SXH nhuõ nhi xaûy ra ôû treû 5-9 thaùng (Hình 1). Chaån ñoaùn sôùm, ñieàu trò ñuùng, vaø chaêm soùc ñieàu döôõng toát laø nhöõng nguyeân taéc chính cuûa ñieàu trò SXH/Soác SXH nhuõ nhi cuõng nhö ôû treû em. Trong nghieân cöùu naøy haàu heát beänh nhaân hoài phuïc hoaøn Chuyeân ñeà Nhi 143 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc toaøn sau ñieàu trò, nhöng coù 4 beänh nhaân töû vong vì caùc bieán chöùng naëng nhö soác keùo daøi, SXH daïng naõo, suy hoâ haáp, vaø XHTH oà aït, daãn ñeán tæ leä töû vong SXH/Soác SXH nhuõ nhi trong nghieân cöùu naøy laø 1,6% cao hôn tæ leä töû vong chung cuûa taát caû beänh nhaân SXH/ Soác SXH cuøng thôøi gian (döôùi 1%)(3). 9 Huerre M, Lan NT, Marianneau P, Hue NB, Khun H, Hung NT, Khen NT, Drouet MT, Huong VTQ, Ha DQ, Buisson Y, Deubel V, 2001. Liver histopathology and biological correlates in five cases of fatal dengue fever in Vietnamese children. Virchows Arch 438:107-115. 10 Klik S, Nimmannitya S, Nisalak A, Burke DS, 1988. Evidence that maternal antibodies are important in the development of dengue hemorrhagic fever in infants. Am. J. Trop. Med. Hyg. 38:411-419. KEÁT LUAÄN 11 Krishnamurti C, Kalayjanarooj S, Cutting MA, Peat RA et al. 2001. Mechanisms of hemorrhage in dengue without circulatory collapse. Am. J. Trop. Med. Hyg. 65:840-847. SXH/Soác SXH dengue ôû treû nhuõ nhi laø moät theå laâm saøng ñaëc bieät maø ngöôøi thaày thuoác laâm saøng phaûi quan taâm. Daáu hieäu laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa SXH/Soác SXH ôû treû nhuõ nhi phuø hôïp vôùi tieâu chuaån chaån ñoaùn laâm saøng SXH dengue cuûa TCYTTG,1997. Chaån ñoaùn sôùm, ñieàu trò ñuùng, vaø chaêm soùc ñieàu döôõng toát laø nhöõng yeáu toá chính ñeå laøm giaûm tæ leä töû vong SXH ôû nhoùm tuoåi nhoû naøy. 12 Kuo CH, Tai DI, Chang-Chien CS, Lan CK, Chiou SS, Liaw YF, 1992. Liver biochemical tests and dengue fever. Am. J. Trop. Med. Hyg. 47(3):265-270. 13 Lan NT, Hung NT, Lien LB, 1997. Dengue hemorrhagic fever in infants. 4th international Symposium on Dengue Fever, Taihiti, French Polynesia, April, 14-17. 14 Lan NT, Hung NT, Tran TN,1997. The impact of dengue hemorrhagic fever on liver function. Research in Virology 148: 273- 277. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 15 Nimmannitya S, Thiasykorn U, Hemsrichart V,1987. Dengue hemorrhagic fever with unusual manifestations. South-East Asian J Trop Med Pub Hlth 18: 398 - 406. 1 Nguyeãn Troïng Laân. 1994. Moät soá kinh nghieäm thöïc teá trong ñieàu trò soác soát xuaát huyeát dengue. Luaän aùn phoù tieán só khoa hoïc y döôïc, Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM. 16 Nimmannitya S.1987. Clinical spectrum and managemnet of dengue hemorrhagic fever. South-East Asian J Trop Med Pub Hlth 18: 392-397. 2 Nguyeãn Troïng Laân, Nguyeãn Thanh Huøng, Ñoã Quang Haø. 1994. Xeùt nghieäm MAC-ELISA trong chaån ñoaùn soát xuaát huyeát dengue. Thôøi söï Y Döôïc Hoïc TP.HCM, thaùng 3/1994, 21-23. 17 Pancharoen C, Thisyakorn U. 2001. Dengue virus infection during infancy. Trans R Soc Trop Med Hyg 95:307-308. 3 Nguyeãn Thanh Huøng, Nguyeãn Troïng Laân vaø cs. 2001. Ñieàu trò soát xuaát huyeát dengue taïi Beänh vieän Nhi ñoàng1, TP.HCM,1991-2000. Thôøi söï Y Döôïc Hoïc TP. HCM, 3:149-152. 18 Shu PY, Chen LK, Chang SF, Yueh YY, Chow L, Chien LJ, Chin C, Yang HH, Lin TH, Huang JH. 2002. Potential application of nonstructural protein NS1 serotype-specific immunoglobulin G enzyme-linked immunosorbent assay in the seroepidemiologic study of dengue virus infection: Correlation of results with those of the plaque reduction neutralization test. J. Clin. Microbiol. 40:1840-1844. 4 Cam BV, Fonsmark L, NB Hue, NT Phuong, Poulsen A, Heegaard ED. 2001. Prospective case-control study of encephalopathy in children with dengue hemorrhagic fever. Am. J. Trop. Med. Hyg. 65:848-851. 5 Gubler DJ.1998. Dengue and Dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol. Rev 11: 480-496. 19 Wills BA, Oragui EE, Stephens AC, Daramola OA, Dung NM, Loan HT, Chau NV, Chambers M, Stepniewska K, Farrar JJ, Levin M.2002. Coagulation abnormalities in dengue hemorrhagic fever: Serial investigations in 167 Vietnamese children with dengue shock syndrome. Clin Infect Dis 35:277-285. 6 Halstead SB, Nguyen Trong Lan, Myint TT, Shwe TN, Nisalak A, Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Soegijanto S, Vaughn DW, Endy TP. 2002. Dengue hemorrhagic fever in infants: Research opportunities ignored. Emerging Infectious Diseases 8:1474-1479. 20 Witayathawornwong P. 2001. Dengue hemorrhagic fever in infancy at Petchabun Hospital, Thailand. South-East Asian J Trop Med Pub Hlth 32: 481-487. 7 Halstead SB.1970. Observations related to pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. VI: hypotheses and discussion. Yale J Biol Med 42: 350– 62. 21 World Health Organization.1997. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2 nd edition. Geneva: WHO. 8 Hidayah N, Darmowandowo W, Ismoedijanto, Soegijanto S. 2001. Dengue hemorrhagic fever in infant (clinical aspects, immunological responses related to the clinical degrees). The 1st International conference on Dengue/ Dengue hemorrhagic fever, Chiang Mai, Thailand, Nov,20-24. Abstract p.11. 22 World Health Organization.2002. Dengue and Dengue haemorrhagic fever. Fact Sheet N.117, revised April, 2002. Characteristics of Stevens Johnson syndrome at the intensive care unit in Pediatric hospital No.1 from 1998 to 2002Error! Bookm Chuyeân ñeà Nhi û 144 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Vo Cong Ñong, Bach Van Cam, Tran Hoang Ut * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 78 - 84Error! Bookmar EPIDEMIOLOGIC FEATURE OF SUICIDE IN EMERGENCY DEPARTMENT OF CHILDREN HOSPITAL N01 IN 2002......................................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Nguyen Le Anh Tuan, Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 85 - 90Error! Bookmark not define Research of the etiological microorganisms and of the antimicrobial therapy in infective endocarditis at the Pediatric Hospital N°1 ................................................................................................. Error! Bookmark not defined. Vu Minh Phuc, Tran thi Ngoc Bich, Truong thi Thuy Mai Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 91 - 98 ............................................................................................................................... Error! Bookmark not defined. THE EFFECTIVENESS OF INTRAVENOUS GAMMA GLOBULIN IN TREATMENT OF KAWASAKI DISEASE IN CHILDREN............................................................................................................. Error! Bookmark not defined. Do Nguyen Tin, Vu Minh Phuc, Hoang Trong Kim * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 99 - 105....................................