Trường hợp cắt túi mật qua nội soi ổ bụng kết quả, tai biến và biến chứng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 3080 TRƯỜNG HỢP CẮT TÚI MẬT QUA NỘI SOI Ổ BỤNG KẾT QUẢ, TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Văn Tần* và CS TÓM LƯỢC Đặt vấn đề: Cắt túi mật (TM) qua nội soi ổ bụng (NSOB) là kỹ thuật mổ ít xâm lấn, được ứng dụng thành công và được Mouret công bố lần đầu tiên ở Pháp năm 1987. Từ đó, kỹ thuật mổ này được phát triển rộng rãi khắp thế giới với PP phẫu thuật và dụng cụ ngày càng tinh tế. Ở nước ta, kỹ thuật mổ nầy được ứng dụng đầu tiên tại BV Chợ Rẫy năm 1992 và tiếp theo là tại BV Bình Dân và BV Việt Đức năm 1993. Mục đích: Nghiên cứu những tai biến và biến chứng (BC) do mổ cắt TM qua NSOB tại BV Bình Dân hòng có thể làm giảm thiểu những BC nầy, đặc biệt là tổn thương đường mật (TTĐM). Đối tượng và phương pháp: Tất cả các trường hợp (TH) cắt TM qua NSOB từ năm 1993 đến hết tháng 9 năm 2003 taị BV Bình Dân. Kết quả: Tổng số TH nghiên cứu là 3080. Tỉ lệ nam/nữ là 1/4 với tuổi trung bình (TB) là 50. Tỉ lệ chuyển qua mổ hở là 6.4%. Lượng máu mất TB trong lúc mổ là 25 ml. Thời gian (TG) mổ TB là 50 phút. TG nằm viện TB sau mổ là 3.6 ngày. BC trong mổ là 1.5%, gồm chảy máu trên 100 ml và TTĐM phát hiện được. BC sau mổ là 3.7% mà cơ bản là dò mật gây tụ mật dưới gan hay viêm phúc mạc mật và nhiễm trùng lỗ trocar. Nếu chỉ kể tai biến và BC do TTĐM thì tỉ lệ đó là 0.5% phát hiện trong lúc mổ và 0.43% ở hậu phẫu. Dò mật do tuột clip là 0.24%. Dò mật do ống mật phụ là 0.26% và dò dịch tá tràng do tổn thương (TT) tá tràng là 0.03%. Trong theo dõi trung và dài hạn có 0.09% bị hẹp đường mật (ĐM) gây vàng da. Bàn luận: Tỉ lệ chuyển qua mổ hở trong nhóm bệnh của chúng tôi cao hơn tỉ lệ ở các trung tâm khác lý do vì đa số BS của chúng tôi có ít kinh nghiệm mổ những TH khó. Ngày năm viện sau mổ còn dài vì các BS sợ BC sau mổ ở những bệnh nhân ở xa. Quan trọng nhất là TTĐM mà 60% có thể tránh được nếu các BS mổ được đào tạo tốt và có nhiều kinh nghiệm. 40% còn lại cũng có thể tránh được, nếu phẫu trường sáng rõ và cố gắng phẫu tích tỉ mỉ các cấu trúc nghi ngờ. Tỉ lệ nầy cao hơn chút ít tỉ lệ ở các BV Chợ Rẫy, BV Việt Đức và BV Đại học Y tp HCM nhưng cao hơn nhiều so với các báo cáo tại các trung tâm lớn trên thế giới. Điều trị các TTĐM rất phức tạp và kết quả lâu dài còn dè dặt khi ĐM bị cắt mất 1 đoạn sát rốn gan. Kết luận và khuyến cáo: Qua nghiên cứu trên 3000 TH cắt TM qua NSOB tại BV chúng tôi từ những TH đầu tiên năm 1993, tỉ lệ BC chung so với mổ hở thì không khác nhau trừ tỉ lệ BC do TTĐM, điều mà chúng tôi rất ưu tư. Mọi TH bị TTĐM cần được phân tích tỉ mỉ hòng tìm ra nguyên nhân để học hỏi, để rút kinh nghiệm và người bệnh cần được điều trị triệt để và được theo dõi tốt nhất. Trong sơ bộ, dể giảm tỉ lệ TTĐM, chúng tôi thấy cần phải mổ cẩn thận hơn với kíp mổ có nhiều kinh nghiệm và có thề phải chụp hình ĐM trong lúc mổ ở những TH khó. ABSTRACT 3080 CASES OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY (LC): ACCIDENTS AND COMPLICATIONS Van Tan et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 572 - 581 Background: LC is a high technique procedure applied firstly in French by Mouret in 1987. After that time, many surgeons around the world used it to remove the gall bladder (GB) and there a lot of technical * BV Bình Dân TP.HCM. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 572 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học modifications that make it more and more accurate. Aim: To analyse the accidents and the complications of LC in our hospital that the aim is to reduce them as much as possible, especially the injuries of the bile duct (BD). Materials and Method: A retrospective study of all LC patients in our hospital since 1993, the year that we firsly applied the procedure. Results: From the October 1993 to September 2003, we performed 3080 LC patients in our hospital. The male-female ratio: 1/4, the middle age: 50. The conversion to opened laparotomy: 6.4%, the median blood loss: 25 ml, the median operation time: 50 mn, the post- operative hospital stay in days: 3.6. The peroperative accident is 1.5 % that 0.5 due to BD injury. The post-op complication is 3.7 %: 1% port infection, 2.7 % bile leakage and bleeding with subhepatic fluid collection or peritonitis (0.43 % bile leaked due to BD injuries, 0.24%, cystic duct clips glissage, 0,26, GB bed accessory BD). No death case related to operative procedure. In the follow-up, there is 0.09% of BD stricture. Discussion: The rate of BD injuries is high. Almost of the accidents are due to inexperient surgeons (short and non accademic learning curve). 60 % of BD injuries are made by the surgeons in first and second year of LC practice. 40%, found in difficult cases. The treatment of high BD injuries is very complicated which rises the hospital cost and the uncertain long term results. In the other centers of our country, the rate of BD injuries is almost the same. It is still high in comparison with the rate of the other centers around the world. Conclusion and recommendation: For practicing safety the LC, the surgeons mush be trained accademically. All BD injuries cases have to analyse in details for learning how to commit the mistakes, how to avoid them and how to repair the lesions with good results. The difficult cases must be operated by the well-trained surgeons and a peroperative choledochography should be done to control the extrahepatic BD before removing the GB. ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt bỏ TM qua NSOB là phẫu thuật ít xâm lấn. Người cắt TM qua NSOB thành công đầu tiên là Mouret năm 1987. 3 năm sau, mổ cắt TM qua NSOB vượt hẳn mổ cắt TM cổ điển. Kỹ thuật mổ ngày càng hoàn thiện nhờ dụng cụ tốt hơn và nhỏ hơn. Những năm gần đây, ở các nước tiên tiến, hầu như mọi TH cần cắt bỏ TM đều sử dụng NS. Ở nước ta, cắt TM qua NS được áp dụng từ năm 1992 tại BV Chợ Rẫy [4], năm 1993 tại BV Bình Dân [1] và tại BV Việt Đức [2,3]. Ngày nay, có hơn 30 BV trong nước đã ứng dụng kỹ thuật trên để cắt TM. Trong Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc năm 1999 tại Hà Nội đã có nhiều báo cáo tổng kết hay sơ kết về cắt TM qua NSOB. Mục đích nghiên cứu Thống kê và phân tích những tai biến và biến chứng liên hệ đến BS phẫu thuật, đến tình trạng túi mật, đến phương pháp phẫu thuật. Phân tích các phương pháp xử trí theo từng tình huống thương tổn đường mật cũng như nhửng biến chứng khác và tham khảo kinh nghiệm của các tác giả trên thế giới về vấn đề trên để có thể đưa ra 1 khuyến cáo. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Là hồi cứu tất cả những bệnh nhân đã được mổ Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 573 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 cắt TM qua NSOB tại BV Bình Dân từ tháng 10 năm 1993 đến tháng 9 năm 2003. Chúng tôi dùng máy Olympus từ năm 1993 và đến tháng 9 năm 1999 thì dùng thêm máy Storz. Hầu hết mọi TH đều có bơm CO2. Nâng thành bụng không bơm CO2 mới được xử dụng rất ít. Hầu hết được dùng clip để kẹp cổ túi mật. Không có TH nào được chụp hình đường mật hay làm ERCP trong lúc mổ. Dùng cắt – đốt điện 100%. Đa số TH có tưới rửa phẫu trường khi mổ xong. Dẫn lưu hay không tùy TH. Kháng sinh phòng ngừa được chích 1 giờ trước mổ và 1 hay 2 liều trong 24 giờ sau mổ. Tất cả bệnh mổ đều được siêu âm (SA) kiểm tra ổ bụng ngày hôm sau trước khi cho xuất viện Tất cả bệnh nhân đều cam kết đồng ý mổ và thanh toán viện phí đủ 100%, nếu chuyển mổ hở thì chỉ tính chi phí như mổ hở. Trên 85% những TH được theo dõi từ 3 tháng đến 10 năm. Để so sánh, chúng tôi tham khảo những báo cáo mới nhất của 3 bệnh viện: Chợ Rẫy, trường Đại học Y thành phố HCM và Việt Đức đã báo cáo và đăng trong các sách của các Hội nghị gần đây cũng như các báo cáo ở các trung tâm lớn trên thế giới dăng trong các tạp chí nước ngoài. Bác sĩ phẫu thuật: Từ 1-2 BS trong năm 1993, được đào tạo tại chỗ (BS Moore mổ thị phạm 3 BN) với máy của hảng Storz rồi máy của hảng Olympus (1994) và sau đó đào tạo ở Singapore cho đến năm 1995 thì đào tạo tại chỗ thêm 5 BS. Cũng với cách đào tạo trên, đến năm 2000 thì đã có 12 BS được phép mổ cắt TM qua nôi soi. Cho đến năm 2003 thì hầu hết các BS đều có thể thực hiện được phẫu thuật trên. Như vậy, hầu hết các BS chúng tôi đều được đào tạo không hàn lâm và số BS đã mổ trên 50 TH có khoảng 10 người.. Những đặc điểm BN Tổng số bệnh đã được cắt TM qua NS trong thời gian trên là 3080 TH. Dịch tễ học lâm sàng. ü Tỉ lệ nam/nữ là 1/4. Tuổi trung bình là 50. ü Lâm sàng cho thấy: Bảng 1: Lâm sàng Lâm sàng Tỷ lệ % Đau HSP trong những tháng, ngày trước mổ 87 Đau HSP và sốt khi nhập viện 28 Tiền căn viêm tụy cấp 5 ü Đã mổ bụng cũ Bảng 2: Tình huống mổ bụng cũ Mổ bụng cũ Tỷ lệ % Mổ viêm ruột thừa 11 Mổ bắt con 5 Mổ u xơ tử cung, u buồng trứng 4 Mổ thủng loét DDTT 2 Mổ chấn thương bụng 2 Không rõ lý do 1 Tổng 25 SA và TT TM khi mổ cho thấy Bảng 3: Hình ảnh SA Hình ảnh SA Tỷ lệ % Viêm TM cấp 23 Sỏi TM (1 hay nhiều sỏi) 90 Sỏi kẹt ống TM 12 Ống TM ngắn và lớn 7.5 Sỏi > 11mm 71 Vách TM dày > 5mm 29 Polyp TM > 5 mm 3 Xét nghiệm máu: Bảng 4: Xét nghiệm Xét nghiệm Tỷ lệ % Bạch cầu > 10000/mm3 85 Xơ gan còn bù, viêm gan mạn 12 Amylase máu >250 đv Somogy 9 HBsAg (+) 7 Tính điểm từ dễ đến khó cho phẫu thuật theo P Schrenck Dựa vào TT tìm thấy khi mổ thay vì SA (sỏi kẹt ống TM, thành TM dày > 5mm, TM ứ nước, dịch quanh TM), tiền sử (đã mổ ở bụng trên rốn, cơn đau Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 574 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học quặn gan trong 3 tuần) và lâm sàng (ấn đau HSP, phản ứng HSP) điều chỉnh khi quan sát trực tiếp qua phẫu thuật như sau: Bảng 5: Đánh giá độ khó theo Schrenck Số điểm Tỷ lệ % 0 10 1 27 2 50 3 9 4 4 Như vậy trên 50% TH từ độ 2 trở lên là độ bắt đầu khó. 13% ở độ rất khó. Phương pháp phẫu thuật và kết quả Thế nằm BN và bố trí kíp mổ theo kiểu người Mỹ. BS phẫu thuật đứng bên trái BN. Bàng 6 cho thấy các chì số mà các BS phẫu thuật đã thực hiện. Bảng 6: Kỹ thuật mổ Kỹ thuật Tỷ lệ % Bơm CO2 qua kim veress 20 Kỹ thuật mở Hassan 80 Kỹ thuật 4 lỗ 28 Kỹ thuật 3 lỗ 72 Áp suất ổ bụng khi mổ 8-14cm Camera 0 độ 15 Camera 30 độ 85 Hút xẹp TM qua kim 3 Nong, mở rộng lỗ Trocar 10 để lấy TM 52 Lấy TM trực tiếp 100 Chuyển qua mổ hở là 6.4% với những lý do Bảng 7: Lý do chuyển qua mổ hở Lý do Tỷ lệ % Cuống TM dính không bóc tách được 3.9 Vách TM dày không kẹp được 0.8 Cấu trúc giải phẫu không rõ 0.4 Viêm mủ, hoại tử TM 0.4 TTĐM 0.5 Sự cố kỹ thuật 0.3 Chảy máu nhiều lúc mổ 0.2 Hầu hết TH chuyển qua mở hở là ở trong số có điểm 3 và 4. Những tai biến ( TB) gồm: Bảng 8: TB phẫu thuật Loại TB Tỷ lệ % Rách TM 15 Rơi sỏi trong ổ bụng 11 Chảy máu từ 100-250ml 4.7 TTĐM thấy được 0.5 Những BC: Bảng 9: BC sau mổ Loại BC Tỷ lệ % Tụ máu dưới gan 0.9 Tụ mật, dò mật - TTĐM : 0.43% - Tuột clip cổ TM : 0.24% - Hở ống mật phụ : 0.26% 0.93 Viêm phúc mạc hay apxe - Mật nhiễm trùng : 0.20% - Máu nhiễm trùng : 0.40% - Dịch tá tràng : 0.03% 0.64 Nhiễm trùng lỗ Trocar 0.5 Các BC khác và TV: Bảng 10: BC khác, TV, TG mổ và nằm viện Các BC khác Tỷ lệ % BC gây mê 0 BC do kỹ thuật bơm CO2 hay do khí CO2 0 TV 0 Hẹp ĐM 0,09 Viêm gan 0,09 TG mổ trung bình 50 phút TG nằm viện hậu phẫu trung bình 3.6 ngày Phẫu thuật sữa chữa tình huống gây dò mật Bảng 11 cho thấy tỉ lệ các xử trí khác nhau tùy theo tổn thương đường mật và bảng 12 cho thấy chi tiết cách xử trí và kết quả sớm. Bảng 11: Xử trí tai biến và BC Phương pháp Tỷ lệ % Clip hay khâu cổ TM 0.40% (NS, mổ hở) Khâu ĐM, dẫn lưu T 0.47% (mổ hở) Nối mật-ruột Roux Y 0.22% (mổ hở) Đặt nòng trong OMC/ 0.24% (ERCP) Hút, rửa và dẫn lưu hạ sườn phải 0.50% (NS, mổ hở) Bảng 12: KQ xử trí TTĐM TT Số TH Xử trí KQ tốt Mổ lại Tụt clip cổ TM 7 Kẹp/NS: 3; Khâu/hở: 4 100% 0% TTĐM A & B 19 Khâu- DL Kehr: 19 82% 18% TTĐM C & D 9 Nối Roux-Y: 9 78% 22% Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 575 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Trong 2 TH TTĐM nhóm D, có 1 TH TTĐM cả nhánh tĩnh mạch gan phải. Kết quả trung hạn Trong 19 TH TTĐM ở nhóm A và B, có 3 TH hẹp ĐM sau mổ khâu-nối chỗ TT và đặt Kehr, phải mổ lại mà 1 là cắt nối-tạo hình, còn 2 TH kia phải nối mật- ruột Roux-Y, theo dõi đến nay (> 12 tháng) còn ổn. Trong nhóm C và D có 2 TH nối mật-ruột Roux-Y ngay từ đầu, bị hẹp miệng nối và có sỏi ống gan, phải mổ lại tạo hình miệng nối, 5 tháng sau lại bị hẹp miệng nối phải nong miệng nối từ gan trái tại BV Trưng Vương không rõ kết quả, TH còn lại cũng bị hẹp miệng nối nhưng mổ lại tạo hình thì khỏi, đã theo dõi trên 3 năm. BÀN LUẬN Chuyển qua mổ hở của chúng tôi là 6.4%, một tỉ lệ cao so với các BV trong nước như BV Việt Đức chỉ có 1% [3] hay 3.2% [2], BV Chợ Rẫy là 4.15% [4] và BV Đai học Y, tỉ lệ chuyển mổ hở < 1% (báo cáo của Nguyễn Hoàng Bắc trong Hội nghị Ngoại khoa ở Bình Thuận tháng 10/2001). Trong 1 báo cáo năm 1998 và năm 2000 tại BV Bình Dân, tỉ lệ này là 6.9% và 6.4 [1,15]. Bình thường tỉ lệ nầy dưới 5% ở các trung tâm ngoại khoa lớn trên thế giới [7,14]. Lý do chuyển qua mổ hở của chúng tôi cao vì đa số các bác sĩ mổ ít kinh nghiệm, gặp TH khó không dám tiến tới vì sợ TB, BC. Theo nhận xét của chúng tôi, khi chưa có nhiều kinh nghiệm, muốn giảm tỉ lệ chuyển mổ hở thì nên chọn bệnh kỹ dựa trên bảng phân loại của Schrenck (Bảng 5). Trong các TB và BC, nặng nhất là TTĐM. Các nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ TTĐM gây BC và TV cao ít nhất là hơn 2 lần so với mổ hở, vả lại tỉ lệ TT nầy không giảm so với những năm mới áp dụng cắt TM qua NSOB. Mặt khác, TTĐM trong NS thường nặng hơn TT trong mổ hở [20,21,22,23,24,25]. Để có ý niệm về tỉ lệ TT nầy, xin xem bảng thống kê: Bảng 13: Xuất độ TTĐM trong mổ cắt TM qua NS được thế giới theo dõi. Tác giả Năm Số TH mổ Số TH bị Tỉ lệ % SS Club 1991 1518 7 0.5 Cusheri 1991 1236 4 0.3 Airan 1992 1771 4 0.2 Berci 1992 1275 6 0.5 Suc 1992 3606 25 0.7 Vereecken 1992 3244 16 0.5 Litwin 1992 2201 3 0.1 Deziel 1993 77604 459 0.6 Barkum 1993 1300 5 0.4 Schlemp 1994 3722 22 0.6 Windsor 1994 4000 41 1.0 Schol 1994 6076 49 0.8 Buanes 1995 1699 9 0.5 Hjelmquist 1995 11164 57 0.5 Richardson 1996 5913 37 0.6 Russel1 1996 15221 38 0.2 Adamsen 1997 7654 57 0.7 Vecchio 1998 114005 561 0.5 Csendes 1999 25007 74 0.3 Krahenbuhl 2001 12111 36 0.3 Có 2 tình huống phát hiện TTĐM: một là TT biết được trong lúc mổ, hai là TT mà không biết để dò mật và những hậu quả trong hậu phẫu. Chụp hình ĐM trong lúc mổ chẳng những có thể cho thấy những cấu trúc bất thường của ĐM để tránh làm TT mà còn có thể giúp phát hiện TTĐM và xử trí ngay trong cuộc mổ. Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Thụy sĩ [24], nhờ chụp hình ĐM trong lúc mổ phát hiện được 64% trong 80.6% TTĐM. 19.4% còn lại bị bỏ sót, gây BC và chỉ phát hiện ở hậu phẫu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở tình huống đầu, chúng tôi phát hiện được chỉ hơn 50%; tất cả được chuyển qua mổ hở. Trong tình huống sau, chúng tôi có 0.44%, phát hiện ở hậu phẫu từ ngày 2 đến ngày 5 đều được mổ hở hay ERCP đặt stent. Trong 1 báo cáo của BV Bình Dân năm 1998 và năm 2000, tỉ lệ TTĐM là 0,63% và 1.14% chung cho cả 2 tình huống [1,15] Báo cáo tổng hợp tại 2 BV Chợ Rẫy và Đại học năm 1998, tỉ lệ nầy là 0.7%, phát hiện trong lúc mổ và 0.3% phát hiện ở hậu phẫu do BC viêm phúc mạc hay dò mật hay hội chứng nghẹt mật [5]. TTĐM phát hiện trong lúc mổ thì xử trí sẽ dễ và tỉ lệ sữa chữa ĐM sẽ thành công cao [1,5,14,24]. Nghiên cứu của Moosa và CS cho thấy tỉ lệ nầy là trên 1.5% [8], nhưng đối với nhóm BS mổ nội soi ở miền Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 576 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Nam nước Mỹ thì tỉ lệ nầy là từ 0.4 đến 0.5% trong lúc tỉ lệ TB và BC nầy ở mổ hở là 0.1 đến 0.2% [9]. Nghiên cứu của Nair và CS cho thấy về TB và BC nầy không có sự khác biệt về thống kê giữa mổ cắt TM NS và mổ hở [10]. Nghiên cứu của Krahenbuhl ở Thụy sĩ [24] vớì 12.111 TH mổ NS trong 3 năm (1995-1997) ở 84 cơ sở điều trị cho thấy tỉ lệ TTĐM là 0.3% trong đó, trong nhóm mổ cắt TM có triệu chứng là 0.18%, nhóm mổ viêm TM cấp là 0.36%, nhóm viêm TM mạn có TM co nhỏ là 3%. Tác giả cũng cho biết thêm là 47% TTĐM là do các BS có nhiều kinh nghiệm, lý do vì họ mổ những TH khó. Để hướng dẫn việc xử trí có kết quả, các tác giả [21,24] đề nghị một bảng phân loại gồm 4 nhóm như sau (H.1): Nhóm A Là nhóm dò mật ở ngay chỗ buộc hay kẹp cổ TM, thường xẩy ra ở hậu phẫu sớm. Điều trị có thể bảo tồn qua dẫn lưu nhờ NSOB hay đặt stent qua ERCP. Nhóm B Là nhóm OMC hay ống gan phải bị TT, có thể do cắt mất một mảng thành ĐM hay do đốt điện gây hoại tử, dịch mật xì ra có thể thấy được trong lúc mổ, chất cản quang dò ra thấy được khi chụp hình ĐM hay dò mật trong hậu phẫu sớm. Điều trị chính là đặt stent qua ERCP. Nhóm C: Là nhóm ĐM bị cắt đứt 1 phần hay bị teo hẹp ở hậu phẫu xa. TT cũng có thể do sẹo teo sau khi điều trị dò hay hoại tử, và cũng có thể là do diễn tiến của nhóm B. Phẫu thuật cổ điển được ứng dụng tùy theo TT. Nhóm D TT gồm nghẹt ĐM hoàn toàn do cắt ngang và khâu hay kẹp vì nhầm với ống TM. Cả 2 nhóm đều có hội chứng nghẹt mật bán cấp hay cấp và chức năng gan bị ảnh hưởng. TT có thể phát hiện trong lúc mổ nhờ thấy dò mật, dò chất cản quang, nếu có chụp hình ĐM hay không thấy ĐM trong gan do ĐM ngoài gan đã bị kẹp hay buộc. Bismuth [27] chia 2 nhóm C và D ra làm 5 nhóm nhỏ (H.2,3) dựa vào khoảng cách của phần trên ĐM ngoài gan còn lại cách chỗ chia 2 ĐM gan trái và phải bao xa. Điều trị triệt để ở cả 2 nhóm nầy phức tạp, phải cần đến những nhà giải phẫu ĐM kinh nghiệm, nhất từ nhóm 3 đến nhóm 5. Hình 1 Hình 2 Hình 3 Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở những TH TTĐM phát hiện trong hậu phẫu, chúng tôi nhờ ERCP chụp hình ĐM để định bệnh và đánh giá TT và do đó, có hướng điều trị triệt để, hoặc nhờ ERCP đặt nòng, nếu TT ở nhóm A và B. Điều nầy phù hợp với quan điểm của Azagra và Csendes [21,23], TTĐM trong nhóm A và B thì được xử trí qua nội soi, khi phát hiện trong lúc mổ và ERCP trong hậu phẫu. Riêng ở nhóm C và D thì đa số đồng ý nên mổ hở vì phải nối mật-ruột hay khâu nối ĐM-dẫn lưu T. Về kết quả điều trị, trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm C và D đã đạt được kết quả tốt ngay lần đầu là 78%, ở nhóm A và B, kết quả tốt đạt được 82% (Bảng 12). Những TH kết quả không tốt đều phải mổ lại mà đa số là phải nối mật ruột Roux-Y. Trong theo dõi trung hạn, nhóm A và B có 14% bị hẹp ĐM tái phát và nhóm C và D có 22% bị hội chứng viêm ĐM do nhiểm trùng ngược chiều vì hẹp miệng nối. Tất cả đều được mổ lại hoặc cấp cứu hoặc trì hoản. Nghiên cứu về TTĐM nhiều tác giả [5,8,9,10,25,26,27] cho thấy xử trí triệt để các TB nầy rất phức tạp và tốn kém. Kết quả điều trị phụ thuộc vào tình trạng ĐM bị tổn thương nhiều hay ít, nhất là khi ĐM bị cắt mất 1 đoạn sát rốn gan, kể cả các mạch máu. Vì trong lâu dài, miệng nối mật-ruột có thể bị hẹp nên, để giải quyết chỗ hẹp, các tác giả [23] đề nghị để 1 quai hổng tràng ra da, qua đó có thể nong miệng nối hẹp mà không cần phải mổ lại lớn. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 577 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Hình 4 Phân tích các TH ĐM bị TT, chúng tôi tìm thấy những lý do sau: - BS ít kinh nghiệm và không được đào tạo hàn lâm. BS có kinh nghiệm thì thường mổ những TH khó ngày càng nhiều như viêm TM cấp, TM xơ teo, viêm mủ, hoại tử. - Không thấy rõ cấu trúc do sự cố kỹ thuật, hoặc áp suất CO2 thấp (dò CO2 qua trocar, máy bơm hỏng một phần), hoặc camera không cho hình rõ. - Do chảy máu nhiều mà máy hút hoạt động kém, nhất là khi có máu cục làm kẹt ống hút và kẹp nhiều clip trên những cấu trúc không rõ. - Do kéo TM quá căng, không đúng chiều và kẹp clip vào ĐM. - Đốt điện với cường độ cao làm cháy ĐM gây teo hẹp trong hậu phẫu xa - TM bị viêm mãn tính, dính nhiều vào cuống gan, đặc biệt là cổ TM dính vào OMC và TM thì dính vào ống gan phải. - Do sỏi lớn kẹt ở cổ TM, sát ĐM hay thậm chí nằm ở ngả ba ống TM- ĐM. - Do dị dạng ĐM. Các cơ chế gây tổn thương ĐM trong mổ nội soi được Davidoff [11] mô tả rất kỷ, còn Stersberg [13] và Ahrendt [20], thì phân tích từng tình huống. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích các TB và BC gây TT ĐM cho thấy những sự cố nầy không liên hệ đến giới tính, tuổi tác, lâm sàng, sẹo mổ bụng cũ cũng như kỹ thuật bơm CO2 qua kim veress hay qua trocar (kỹ thuật hở) và kỹ thuật 3 lỗ hay 4 lỗ nhưng liên hệ rất rõ với tình trạng bệnh lý TM cũng như cấu trúc ĐM và mạch máu ngoài gan trước mổ, cách trình bày phẫu trường và kinh nghiệm của BS phẫu thuật. 50% số TTĐM nằm trong các TH sỏi kẹt ở cổ TM, ống TM ngắn, lớn, ống TM dính vào OMC. 21% thì TM thì dính vào ống gan phải và viêm mủ TM, ĐM bất thường. TB và BC nầy cũng liên quan đến kinh nghiệm của BS mổ vì hơn 2/3 các TT bị TTĐM trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi đều do các BS mổ 50 TH đầu tiên. Cách trình bày phẫu trường và vị trí kíp mổ chúng tôi theo kiểu người Mỹ. Mới đây, bác sĩ Mouret đến BV chúng tôi xem một số BS chúng tôi mổ đã chỉ trích cách trình bày nầy cho là không đủ rõ và dễ gây TTĐM. Bác sĩ Mouret có đề nghị sử dụng một dụng cụ nâng thành bụng qua dây chằng liềm của gan để nâng gan lên cao hầu mở rộng tam giác Calot. Với dụng cụ nầy, bác sĩ Mouret đã cho thấy (qua video) phẫu trường rất sáng và rộng, mọi chi tiết đều thấy rõ trong lúc mổ. Về những tai biến và biến chứng khác Xuất huyết nhiều trong lúc mổ do bóc tách làm TT động mạch TM, động mạch gan nhánh phải (H. 5), những động mạch bất thường, giường TM nằm sâu trong gan hay trên nền gan xơ đều có thể xử trí qua nội soi với một phẫu trường sáng và rộng với máy hút tốt hay chuyển qua mổ hở. Thật ra TT nhánh phải động mạch gan, ngay cả nhánh phải tĩnh mạch cửa cũng khó biết chính xác, do đã kẹp hay buộc khi nhầm là động mạch hay tĩnh mạch TM. Bachelier [23] cho thấy những TH nầy đã xẩy ra đi đôi với TTĐM ở nhóm C và D nhưng khâu nối lại sớm rất ít, chỉ phát hiện xơ teo gan phải trong hậu phẫu xa và chụp hình động mạch gan mới biết. Tác giả nhấn mạnh là nên tìm TT động mạch gan phải khi có TTĐM và nên khâu nối lại sớm. Hình 5 Hình 6 Dò mật từ giường TM thường gây tụ mật dưới gan, trừ TH TT OMC không phát hiện được trong lúc mổ còn có thể do nhiều nguyên nhân khác. Dò mật có thể nhiều và tái phát sau khi chọc hút thì thường là do ống mật phụ hay do tuột clip cổ TM (H.6,7,8). Nếu phát hiện trong lúc mổ hay ở hậu phẫu sớm thì có thể điều trị qua NSOB, phát hiện muộn thì nhờ ERCP chụp hình, xác định TT để có chỉ định đặt nòng hay mổ hở. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 578 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Hình 7 Hình 8 Dò dịch tiêu hóa thường là do TT tá tràng, đặc biệt là ở những TH viêm mủ, hoại tử, viêm TM cấp mà tá tràng đắp lên hay dính chặt vào. Trong những TH nầy, nếu không có nhiều kinh nghiệm thì nên chuyển qua mổ hở trước khi gây ra THĐM. Điều may mắn là đa số TT thưởng nhỏ nên, nếu không bỏ sót thì chỉ cần khâu tốt là ổn thỏa. Chúng tôi có 1 TH dò dịch bao tử sau mổ và tự hết sau 3 ngày điều trị bảo tồn. Để phát hiện xuất huyết, dò mật hay dò tiêu hóa ở hậu phẫu, chúng tôi thường tưới rửa phẫu trường cho đến khi nước hút ra trong và kiểm tra giường TM, các clip ở cổ TM, các ĐM ngoài gan cẩn thận mới rút dụng cụ và trong một số TH, chúng tôi đặt 1 ống dẫn lưu phòng ngừa và rút ngày hôm sau nếu lượng dịch dẫn lưu không phải là mật và không đáng kể. Tưới rửa còn có tác dụng lấy sạch tro và khói trong ổ bụng sau mổ và do đó có thể làm cho người bệnh ít đau ở hậu phẫu. Quan điểm nầy được nhiều nhà phẫu thuật tán trợ trong hội nghị về phẫu thuật nội soi Âu – Á ở Istanbul năm 1997 [6].. Cẩn thận hơn nữa, chúng tôi cho làm siêu âm kiểm tra ổ bụng tất cả mọi TH trước khi cho xuất viện. Rách TM và rơi sỏi trong ổ bụng làm cho thời gian mổ kéo dài, nhất là TH túi mật chứa đầy sỏi nhỏ vì phải gắp cho hết sỏi và phải tưới rửa phẫu trường và thường phải đặt dẫn lưu phòng ngừa. Về TV do TB và BC Chúng tôi chưa gặp TH nào nhưng phúc trình của bệnh viện Chợ Rẫy có 1 (0.2%). Theo Gadacz và Krahenbuhl, tỉ lệ TV trong mổ cắt bỏ TM qua NS cũng như mổ hở là từ 0 đến 0.3% [12,24], Theo Csendes [21], với 25.007 TH mổ cắt TM qua NSOB, tỉ lệ TV là 0. Về dư chứng Sau mổ lâu dài như teo hẹp ĐM có thể xẩy ra ở một số TH. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo dõi từ 3 tháng đến 9 năm, có 4 TH vàng da mà 2 là do tắc mật vì teo hẹp ĐM do sẹo nằm ngay dưới ống TM. Điều nầy có thể giải thích là do đốt điện làm phỏng ĐM. Nghiên cứu về TTĐM của Nguyễn Hoàng Bắc và CS [5] cũng phúc trình 1 TH tương tự như trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi trước đây [15]. Như thế là teo hẹp ĐM nghi do đốt điện trong nghiên cứu nấy là 0.09%, tỉ lệ nầy là 0.24 ở bệnh viện Việt Đức [3]. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN CÁO Mổ cắt bỏ TM qua NSOB là một PP phẫu thuật ít xâm lấn, được ứng dụng và phát triển rất nhanh từ các nước đã phát triển đến các nước đang phát triển, được người bệnh cũng như bác sĩ chấp nhận vì đã thấy được những lợi ích của nó. Điều quan trọng là PP mổ nầy trong thực tế, đã gây tổn thương ĐM nhiều hơn và nặng hơn mổ hở và có thể là cả mạch máu ít nhất 2 lần, BC mà các nhà phẫu thuật quan tâm hàng đầu vì một số TH đã phải xử trí khó và có thể để lại hậu quả nặng. Muốn giảm thiểu BC trên, khi mổ cần một phẫu trường đủ rộng và sáng, thám sát kỷ để lượng sức mình. Nếu có thể làm được thì bóc tách hay cắt đốt điện phải hết sức cẩn thận, đặc biệt là khi phẫu tích cuống TM và mạch máu nuôi TM. Khi bị chảy máu, chảy mật không hết, áp lực CO2 không đủ, nguồn sáng yếu, máy hút kẹt không sữa chữa được, cấu trúc ống TM-ĐM không rõ, cuống TM, mạch máu khó bóc tách thì nên chuyển qua mổ hở. Khi TM đã cắt, cần kiểm tra cẩn thận phẫu trường trước khi rút camera và nếu cần thì tưới rửa vùng phẫu tích, chậm khô bằng gạc để quan sát cho rõ và xác nhận là các clip cổ TM còn nằm đúng chỗ, ĐM không bị xâm phạm, mật không dò, máu không chảy, phẫu trường khô, sạch. Chụp hình ĐM trong những TH nghi ngờ trước khi kẹp và cắt cổ TM có thể giúp thấy được những cấu trúc bất thường của ĐM cũng như những TT đã gây ra và do đó có thể tránh hay bỏ sót, không được xử trí. Khi phát hiện ĐM bị TT cần phải xem kỷ thuộc Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 579 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 nhóm nào, phân tích những lý do khách quan hay chủ quan gây ra TT, xử trí TT triệt để nhất (nếu cần phải hội chẩn) và bệnh nhân phải được theo dõi sát, lâu dài. 15. Văn Tần và CS: Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ bụng tại BV Bình Dân nhân 963 trường hợp. Báo cáo tại Hội nghị quốc tế về phẫu thuật nội soi tại Singapore 1-4 tháng 6 năm 2000, đăng trong tập san tổng kết nghiên cứu KHKT BV Bình Dân năm 2000. 16. Văn Tần và CS: Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ bụng tại BV Bình Dân nhân 1229 trường hợp, báo cáo trong Hội nghị Hội Ngoại khoa VN 8-9/12 năm 2000 tại trường Đại học Y khoa tp Hồ Chí Minh, tr 38. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê quang Nghĩa và CS: Cắt túi mật qua nội soi ổ bụng. SHKHKT BV Bình Dân, số 9, 1997-1998, tr 77. 17. Phạm duy Hiễn et al: Kết quả bước đầu điều trị viêm túi mật do sỏi bằng phẫu thuật nội soi. Báo cáo khoa học, Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ 10, năm 1999. Tr . 96-102 tại Hanoi và ngày 8-9 tháng 12 năm 2000 tại Hội nghị Hội Ngoại khoa VN tại tp HCM, tr 37. 2. Trần bình Giang và CS: Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi tại BV Việt Đức. Ngoại khoa, số chuyên đề về hội thảo pt nội soi và nội soi can thiệp, tập 23:6-phần 2, 1998, tr 7. 3. Đổ kim Sơn và CS: Mở nội soi ổ bụng tại BV Việt Đức. Hội nghị ngoại khoa quốc gia. 29-30 /10/1999. 18. Nguyễn Đình Hối và CS: Vai trò của pt NS trong cắt túi mật. Báo cáo trong Hội nghị Hội Ngoại khoa VN, ngày 8-9/12/2000 tại tp HCM, tr 34. 4. Phan Dương và CS: Nhận xét bước đầu về pt nội soi tại BV Chợ Rẫy 92-97. Ngoại khoa, số chuyên đề về hội thảo pt nội soi can thiệp, tập 23:6-phần 2, 1998,tr 11. 19. Nguyễn Minh Hoàng: Đánh giá pt cắt túi mật qua NS ổ bụng. Báo cáo trong Hội nghị Hội Ngoại khoa VN 8- 9/12/2000, tr 37. 5. Nguyễn hoàng Bắc và CS: Tổn thương đường mật chính trong phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi, Ngoại khoa, số chuyên đề về hội thảo pt nội soi can thiệp, tập 23:6-phần 2, 1998, tr 36. 20. Ahrendt SA et al (2001): Surgical treatment of iatrogenic lesions of biliary tract. W.J.Surg,25:10,1360. 6. Văn Tần và CS: Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ bụng tại BV Bình Dân. Báo cáo và đăng Abstract tại Hội nghị nội soi Aâu-Á tại Istanbul, Thổ nhĩ Kỳ, 17-21 June,1997. 21. Csendes A et al (2001): Treatment of CBD injuries during LC: Endoscopic and surgical management. W.J. Surg, 25:10,1346. 22. Bachellier P et al (2001): Surgical repair after bile duct and vascular injuries during LC: When and How? W.J.Surg, 25:10, 1335. 7. Rosin RD: Laparoscopic cholecystectomy. Maingot’s Abdominal operations, 1997: 1955-1994. 8. Moosa AR et al: Laparoscopic injuries to the bile duct: a cause for concern. Ann Surg, 1992;215:203- 208. 23. Asagra JS et al (2001): Is there a place for laparoscopy in management of postchelecystectomy biliary injuries ? W.J. Surg, 25:10,1331. 9. Southern Surgeons Club:A prospective analysis of 1518 LC. N. Engl J Med, 324:1073, 1991. 24. Krahenbuhl L et al (2001): Incidence, Risk factors and prevention of biliary tract injuries during LC in switzerland. W.J.Surg, 25:10,1325. 10. Nair R et al:Confidential comparative audit of 11.351 cholecystectomies. Min Inv Ther 1993;2:277. 11. Davidoff AM et al: Mechanisms of major biliary injury during LC; Ann Surg;215:196,1992. 25. Gazzaniga GM et al (2001): Surgical treatment of iatrogenic lesions of proximal CBD. W.J. Surg, 25:10,1255. 12. Gadacz TR: US experience with LC; Am J Surg; 165:450;1993. 26. Quitero GA et al (2001): Surgical management of benign stritures of biliary tract. W.J.Surg, 25:10,1245. 13. Stersburg SM et al: An analysis of the problems of biliary injury during LC. J Am coll. Surg; 180:101, 1995. 27. Bismuth H et al (2001): Biliary strictures: Classification based on the principles of surgicat treatment. W.J.Surg, 25:10,1241. 14. Nahrwold DL: Chronic cholecystitis and cholelithiasis; Sabiston, Textbook of Surgery, 15th Edit,1997,1132. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 580