Trực khuẩn gram âm không lên men đường trong các bệnh nhiễm khuẩn và sự đề kháng kháng sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 149 TRỰC KHUẨN GRAM ÂM KHÔNG LÊN MEN ĐƯỜNG TRONG CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Nguyễn Thanh Bảo*, Lê Thị Ánh Phúc Nhi*, Võ Thị Tuyết Nga*, Đỗ Thị Diệu Linh*, Đặng Thanh Bình* TÓM TẮT Mở đầu: Trực khuẩn Gram âm không lên men là tác nhân quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện những năm gần đây. Yêu cầu về tỷ lệ nhiễm và tình hình đề kháng kháng sinh của nhóm vi khuẩn này tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh được đặt ra. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn và tỷ lệ đề kháng do trực khuẩn Gram âm không lên men. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chủng trực khuẩn Gram âm không lên men phân lập được tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ 6/2015 đến 6/2017. Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: có 1562 chủng trực khuẩn Gram âm không lên men được đưa vào nghiên cứu. Tỷ lệ phân lập là 12,1%. Vi khuẩn P. aeruginosa chiếm 36,49% (n=570), A. baumannii chiếm 26,24% (n=410), B. cepacia chiếm 14,79% (n=231), S. maltophilia chiếm 7,92% (n=124), các vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ rất thấp. Nhóm vi khuẩn này thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi (59,8%), bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện (86,88%), có tỷ lệ phân lập nhiều nhất trong bệnh phẩm đàm (55,69%) và máu (28,93%). Chủng P.aeruginosa đề kháng cao với nhóm Quinolone và Carbapenem (trên 50%), kháng Ceftazidime, Cefoperazone/sulbactam khoảng 30% nhưng còn nhạy cảm cao với Piperacillin/tazobactam, Colistin (kháng dưới 10%). Chủng A. baumannii đề kháng cao các kháng sinh nhóm Cephalosporine thế hệ ba, nhóm Quinolone, Cabarpenem, Aminoglycoside (kháng trên 70%) chỉ còn nhạy cảm với Colistin, Cefoperazone/sulbactam (kháng dưới 10%). Kết luận: Nhóm trực khuẩn Gram âm không lên men đường ngày càng đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện. A. baumannii là tác nhân chính trong viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy với tỷ lệ đề kháng rất cao với hầu hết các nhóm kháng sinh, chỉ còn nhạy cảm với Cefoperazone/sulbactam và Colistin. P.aeruginosa đề kháng cao với nhóm Quinolone và Carbapenem nhưng còn nhạy cảm cao với Piperacillin/tazobactam và Colistin. Từ khóa: Trực khuẩn Gram âm không lên men, đề kháng kháng sinh. ABSTRACT NONFERMENTATIVE GRAM-NEGATIVE BACILLI IN INFECTIOUS DISEASE AND THEIR ANTIBIOTIC RESISTANCE Nguyen Thanh Bao, Le Thi Anh Phuc Nhi, Vo Thi Tuyet Nga, Do Thi Dieu Linh, Dang Thanh Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 149 - 154 Background: Nonfermentative gram-negative bacilli have emerged as a major cause of nosocomial infections. This study was undertaken to know the prevalence of nonfermenters isolated at University Medical Center HCMC. Objective: To determine the prevalence of nonfermenters isolated from different clinical samples and their susceptibility profile. Method: All nonfermentative gram-negative bacilli were isolated from all kinds of samples at University Medical Center HCMC from 6/2015 to 6/2017. Descriptive cross-sectional study. *Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Lê Thị Ánh Phúc Nhi ĐT: 0938077642 Email: lethianhphucnhi2909@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 150 Results: 1562 nonfermentative gram-negative bacilli were included in our study. The prevalence of nonfermenters was 12.1%. They were P. aeruginosa (36.49%), A. baumannii (26.24%), B. cepacia (14.79%), S. maltophilia (7.92%) and others nonfermenters with low percentage. Nonfermenters are more common in older patients (59.8%), nosocomial infections (86.88%), with the highest isolated prevalence in sputum (55.69%) and blood (28.93%). P. aeruginosa showed high resistance to Fluoroquinolones and Cabarpenem (above 40%), Ceftazidime and Cefoperazone/sulbactam (about 30%), high sensitivity with Piperacillin/tazobactam (resistance 9.57%) and Colistin (resistance 1.43%). A. baumannii showed high resistance to Cephalosporine, Fluoroquinolones, Cabarpenem, Aminoglycoside (above 70%); only sensitivity with Colistin, Cefoperazone / sulbactam (resistance below 10%). Conclusions: Nonfermentative gram-negative bacilli have emerged as a major cause of nosocomial infections. A. baumannii is the main agent causing nosocomial infections, ventilator-associated pneumonia with very high resistance to most antibiotic groups. P. aeruginosa showed sensitivity with Piperacillin/tazobactam and Colistin. Keywords: nonfermentative gram-negative bacilli, antibiotic resistance. MỞ ĐẦU Trực khuẩn Gram âm không lên men là nhóm vi khuẩn không thể sử dụng glucose như là nguồn năng lượng hoặc chỉ có thể phân hủy carbohydrate qua quá trình oxy hóa hơn là quá trình lên men. Chúng sống hoại sinh khắp nơi trong tự nhiên đặc biệt trong đất và nước. Trước kia, người ta cho rằng độc lực của chúng thấp và thường từ nhiễm khuẩn cộng đồng nên không nặng và còn nhạy cảm với nhiều kháng sinh thông thường. Song ngày nay, một khi nó trở thành vi khuẩn thường trú trong môi trường bệnh viện và xâm nhập vào cơ thể người bệnh hoặc nhân viên y tế, chúng trở nên có độc lực cao và kháng với hầu hết với các loại kháng sinh điều trị. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đều cho thấy trực khuẩn Gram âm không lên men là tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn bệnh viện kháng ở mức cao nhiều kháng sinh(2,3,4,7,8,9). Liệu tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tình hình nhiễm và đề kháng kháng sinh của nhóm vi khuẩn này có xảy ra tương tự? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Trực khuẩn Gram âm không lên men trong các bệnh nhiễm khuẩn và sự đề kháng kháng sinh” nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm không lên men đường. Xác định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng trực khuẩn Gram âm không lên men thường gặp. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2017. Đối tượng nghiên cứu Tất cả chủng trực khuẩn Gram âm không lên men phân lập được từ tất cả các loại bệnh phẩm. Phương pháp nghiên cứu Nuôi cấy, phân lập vi khuẩn trên môi trường Eosin Methylen Blue, Blood agar. Định danh vi khuẩn trên các môi trường sinh hóa theo hướng dẫn quy trình kỹ thuật của Bộ Y Tế (2013) và bộ kít API 20NE của Hãng Bio-Mérieux. Làm kháng sinh đồ của chủng trực khuẩn Gram âm không lên men phân lập được bằng phương pháp Kirby-Bauer, sử dụng môi trường Mueller Hinton và đĩa giấy kháng sinh của công ty Nam Khoa, đọc kết quả theo tiêu chuẩn CLSI 2017. Thu thập dữ liệu nghiên cứu và xử lý thống kê bằng SPSS 16.0. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 151 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của A.baumannii Hình 1. Tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa Hình 2. Tình hình đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2017 có 1562 chủng trực khuẩn Gram âm không lên men được phân lập, định danh và làm kháng sinh đồ, chúng tôi ghi nhận các kết quả sau: Bảng 1. Sự phân bố chủng trực khuẩn Gram âm không lên men theo giới Giới Tần số Tỷ lệ (%) P > 0,05 Nam 817 52,3 Nữ 745 47,7 Tổng 1562 100% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 152 Bảng 2. Sự phân bố chủng trực khuẩn Gram âm không lên men theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Tần số Tỷ lệ (%) P < 0,05 Dưới hay bằng 15 tuổi 31 1,9% 16-40 tuổi 158 10,1% 41-60 tuổi 438 28,2% Trên 60 tuổi 935 59,8% Tổng 1562 100% Bảng 3. Sự phân bố chủng trực khuẩn Gram âm không lên men theo bệnh phẩm Bệnh phẩm Đàm Máu Mủ, dịch Nước tiểu Tổng Số chủng 870 452 165 75 1562 Tỷ lệ (%) 55,69% 28,93% 10,56% 4,82% 100 P<0,05 Bảng 4. Sự phân bố chủng trực khuẩn Gram âm không lên men theo loại nhiễm khuẩn Loại nhiễm khuẩn Tần số Tỷ lệ (%) P Nhiễm khuẩn bệnh viện 1357 86,88 <0.05 Nhiễm khuẩn cộng đồng 205 13,12 Tổng số 1562 100 Bảng 5. Sự phân bố chủng trực khuẩn Gram âm không lên men theo loài Vi khuẩn Tần số Tỷ lệ (%) Pseudomonas aeruginosa 570 36,49% Acinetobacter baumannii 410 26,24% Burkholderia cepacia 231 14,79% Stenotrophomonas maltophilia 124 7,92% Acinetobacter lwoffii 42 2,68% Pseudomonas spp 31 1,98% Burkholderia pseudomallei 24 1,54% Sphingomonas paucimobilis 16 1,02% Acinetobacter spp 16 1,02% Sphingomonas spiritivorum 15 0,97% Burkholderia gladioli 15 0,97% Burkholderia glathei 15 0,97% Alcaligenes faecalis 12 0,77% Moraxella catarrhalis 10 0,65% Pseudomonas alcaligenes 10 0,65% Ochrobactrum anthropi 9 0,58% Janthiobacterium lividum 6 0,38% Achromobacter xylosoxidans 6 0,38% Tổng 1562 100 Bảng 6: Tỷ lệ phân lập của chủng trực khuẩn Gram âm không lên men trong tổng số vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện Chủng vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ (%) Vi khuẩn đường ruột 6460 50,04 Cầu khuẩn Gram dương 4779 37,02 Chủng vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ (%) Trực khuẩn Gram âm không lên men 1562 12,1 Vi khuẩn khác 109 0,84 Tổng 12909 100 BÀN LUẬN Trước đây, nhóm vi khuẩn không lên men thường không quan tâm nhiều vì ít gặp và thường gây nhiễm khuẩn nhẹ. Nhưng ngày nay, nhóm vi khuẩn này thường trú trong môi trường bệnh viện, chúng trở nên có độc lực cao và kháng với hầu hết với các loại kháng sinh điều trị(9). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phân lập chủng vi khuẩn Gram âm không lên men là 12,1% là không hề nhỏ. Điều này chứng tỏ nhóm vi khuẩn này ngày càng đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện và các bác sĩ lâm sàng cần chú ý đến nhóm vi khuẩn này nhiều hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sự phân bố chủng trực khuẩn Gram âm không lên men theo nhóm tuổi, theo bệnh phẩm và theo loại nhiễm khuẩn có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các chủng trực khuẩn Gram âm không lên men thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi (59,8%), bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện (86,88%). Chủng vi khuẩn này có tỷ lệ phân lập nhiều nhất trong bệnh phẩm đàm (55,69%) và máu (28,93%). Điều này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước rằng chủng vi khuẩn này đang nổi lên như là tác nhân quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện(4,5,9). Sự phân bố chủng trực khuẩn Gram âm không lên men theo loài cho thấy vi khuẩn P. aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất 36,49% (n=570), tiếp theo là A. baumannii chiếm tỷ lệ 26,24% (n=410), B. cepacia chiếm tỷ lệ 14,79% (n=231), S. maltophilia chiếm tỷ lệ 7,92% (n=124), các vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ rất thấp. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước, khi mà A.baumannii và P.aeruginosa là hai tác nhân hàng đầu trong nhiễm khuẩn bệnh viện(1,5,6,8,10). B. cepacia và S. maltophilia là hai tác nhân ít được đề cập đến trong các nghiên cứu trước đây thì những năm gần đây Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 153 chúng trở thành tác nhân quan trọng trong tình hình nhiễm khuẩn của bệnh viện(9). Ngoài bốn tác nhân thường gặp kể trên chúng tôi còn ghi nhận một số chủng trực khuẩn Gram âm không lên men ít gặp như Acinetobacter lwoffii (n=42), Pseudomonas spp (n=31), Burkholderia pseudomallei (n=24), Sphingomonas paucimobilis (n=16), Acinetobacter (n=16), Sphingomonas spiritivorum (n=15), Burkholderia gladioli (n=15), Burkholderia glathei (n=15), Alcaligenes faecalis (n=12), Moraxella catarrhalis (n=12), Pseudomonas alcaligenes (n=10), Ochrobactrum anthropi (n=9), Janthiobacterium lividum (n=6), Achromobacter xylosoxidans (n=6). Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy các chủng vi khuẩn này rất ít gặp và thường gây nhiễm khuẩn huyết trên cơ địa có sức đề kháng kém, nằm viện lâu ngày, có thủ thuật xâm lấn(7,8). Khảo sát hai tác nhân quan trọng trong nhóm vi khuẩn Gram âm không lên men cho thấy mức độ đề kháng kháng sinh cao. Vi khuẩn P.aeruginosa đề kháng cao với nhóm Quinolone và Carbapenem (trên 50%), kháng Ceftazidime, Cefoperazone/sulbactam khoảng 30% nhưng còn nhạy cảm cao với Piperacillin/tazobactam (kháng 9,57%), Colistin (kháng 1,43%). Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn A.baumannii rất cao, các báo cáo trong và ngoài nước đều cho kết quả tương tự. Trong nghiên cứu này, A. baumannii đề kháng cao các kháng sinh nhóm Cephalosporine thế hệ ba, nhóm Quinolone, Cabarpenem, Aminoglycoside (kháng trên 70%) chỉ còn nhạy cảm với Colistin, Cefoperazone/sulbactam (kháng dưới 10%). Tình trạng này gióng lên hồi chuông báo động về tình hình đa kháng nghiêm trọng của A.baumannii gây khó khăn cho công tác điều trị. Hiện nay, trong các hướng dẫn đều khuyến cáo điều trị A.baumannii kháng carbapenem bằng Cefoperazone/sulbactam, Colistin, điều này phù hợp với kết quả trong nghiên cứu này và là cứu cánh cho các nhà lâm sàng khống chế các tác nhân đa kháng(2,4,5,9,10). KẾT LUẬN Nhóm trực khuẩn Gram âm không lên men đường ngày càng đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện với 4 loại vi khuẩn thường gặp là P. aeruginosa (36,49%), A. baumannii (26,24%), B. cepacia (14,79%), S. maltophilia (7,92%). Ngoài ra các loại vi khuẩn Gram âm không lên men hiếm gặp khác cũng được phân lập như Sphingomonas, Alcaligenes faecalis, Moraxella catarrhalis, Ochrobactrum anthropi, Janthiobacterium lividum, Achromobacter xylosoxidans,. A. baumannii là tác nhân chính trong viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy với tỷ lệ đề kháng rất cao với hầu hết các nhóm kháng sinh, chỉ còn nhạy cảm với Cefoperazone/sulbactam và Colistin. P.aeruginosa đề kháng cao với nhóm Quinolone và Carbapenem (trên 50%), kháng Ceftazidime, Cefoperazone/sulbactam khoảng 30% nhưng còn nhạy cảm cao với Piperacillin/tazobactam (kháng 9,57%), Colistin (kháng 1,43%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Behnia M, et al. (2014), “Nosocomial and ventilator-associated pneumonia in a community hospital intensive care unit: a retrospective review and analysis”, BMC Research Notes, accessed on date 10/11/2017 2. Chung DR, Song JH, et al. (2011), “High Prevalence of Multidrug-Resistant Nonfermenters in Hospital-acquired Pneumonia in Asia”, American journal of respiratory and critical care medicine, 184, pp.1409-1417. 3. Herkel T, Uvizl R, Doubravska L, et al (2016), “Epidemiology of hospital-acquired pneumonia: Results of a Central European multicenter, prospective, observational study compared with data from the European region”, Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Republic, doi: 10.5507/bp.2016.014, 160 (3), pp.448-455. 4. Hoàng Doãn Cảnh, Vũ Lê Ngọc Lan và cộng sự (2014), “Tình hình kháng kháng sinh của Pseudomonas aerigunosa phân lập trên bệnh phẩm tại Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh”, Tạp chí Khoa Học ĐHSP TPHCM, số 61, tr.156-163. 5. Nguyễn Xuân Vinh và cộng sự (2014), “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn Acinetobacter baumannii ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất”, Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 18 (1), tr.312-317. 6. Phạm Thị Ngọc Thảo, Trần Thị Thanh Nga và cộng sự (2016), “Xác định nồng độ ức chế tối thiểu mic90 của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 20 (1), tr.76-84. 7. Rattanaumpawan P, Ussavasodhi P, et al (2013), “Epidemiology of bacteremia caused by uncommon non- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 154 fermentative gram-negative bacteria”, BMC Infectious Diseases, 13:167 doi:10.1186/1471-2334-13-167. 8. Rit K, et al. (2013), “Prevalence and Susceptibility Profiles of Nonfermentative Gram-negative Bacilli Infection in a Tertiary Care Hospital of Eastern India”, Indian Journal of Clinical Practice, 24 (5), pp. 451-455. 9. Rosenthal VD, Maki DG, et al (2014),“ International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 43 countries for 2007-2012. Device-associated module”, American journal of infection control, 42 (9), pp.942-956 10. Trần Minh Giang, Trần Văn Ngọc (2016), “Acinetobacter baumannii đa kháng: kết quả từ nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân viêm phổi thở máy”, Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 20 (1), tr.96-103. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018