Trực khuẩn đường ruột sinh β-lactamase ở người lành mạnh tại nội thành Tp Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 13 TRỰC KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT SINH β-LACTAMASE Ở NGƯỜI LÀNH MẠNH TẠI NỘI THÀNH TP HỒ CHÍ MINH Lê Kim Ngọc Giao*, Võ Thị Chi Mai*, Hoàng Thị Phương Dung**, Trần Thị Ngọc Lâm***, Trần Bích Ngọc***, Nguyễn Thị Thanh Trúc *** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trực khuẩn đường ruột đề kháng kháng sinh tăng lên một cách nhanh chóng trên toàn thế giới, kể cả các chủng chiếm cư đường tiêu hóa người lành mạnh. Thành phố Hồ chí Minh có rất ít nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt là E.coli và Klebsiella spp. chứa các gen kháng thuốc mã hóa enzym ESBL, AmpC, carbapenemase. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thu thập 713 mẫu phân tại hộ gia đình ở 3 quận nội thành thuộc Tp. Hồ Chí Minh. Phân lập trên ChromID®, McConkey; tìm E.coli và Klebsiella theo thường quy. Phát hiện ESBL bằng phương pháp đĩa đôi, ampC và carbapenemase bằng phương pháp dùng chất ức chế. Xác định gen NDM-1 bằng phản ứng PCR. Kết quả: Trong quần thể dân cư được khảo sát, 77,7% người lành mang vi khuẩn kháng beta-lactam, trong đó có đến 17,4% chứa cả 2 loài E coli và Klebsiella tiết enzym kháng thuốc. Trong 552 E coli kháng, 89,9% tiết ESBL, 10,0% tiết AmpC và 0,1% tiết carbapenemase. 178 Klebsiella spp được phát hiện kháng beta-lactam, 74,7% tiết ESBL, 24,7% tiết AmpC và 0,6% tiết carbapenemase. Phát hiện 1 người mang E.coli có gen NDM-1 trong cộng đồng TP Hồ Chí Minh. Kết luận: Tỉ lệ người lành mạnh tại Tp.HCM mang vi khuẩn khuẩn kháng beta-lactam ở đường tiêu hóa là đáng báo động. Cần thiết lập chương trình giám sát đề kháng kháng sinh cho những người lành mạnh tại cộng đồng và cả những tàng chủ khác như các loài động vật, sông suối, đất đai,... Từ khóa: ESBL, carbapenemase, AmpC, E.coli, Klebsiella spp., người lành mạnh. ABSTRACT BETA-LACTAMASE PRODUCING ENTEROBACTERIACEAE AMONG HEALTHY CARRIERS IN URBAN HO CHI MINH CITY Le Kim Ngoc Giao, Vo Thi Chi Mai, Hoang Thi Phuong Dung, Tran Thi Ngoc Lam, Tran Bich Ngoc, Nguyen Thi Thanh Truc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 13 - 18 Background: Resistance to antimicrobial agents among Enterobacteriacea has been increasing over the world, including digestive tract colonization in healthy carriers. There is poorly informed of intestinal colonizers, especially E.coli and Klebsiella spp. in Ho Chi Minh City. No documentary has been shown on healthy carriers of intestinal Gram-negative bacilli, which produce ESBL, AmpC, and/or carbapenemase enzymes. Method: 713 stool specimens were collected from home at three urban districts of Ho Chi Minh City, and then isolated on ChromID®, and McConkey agar. E coli and Klebsiella spp isolates were tested for resistance against beta-lactams. ESBL were detected by using double disc test. Disc-based inhibitor tests were used for detection of AmpC, and carbapenemase with the appropriate inhibitors. Identification blaNDM-1 by using polymerase chain reaction. Result: Healthy carriers were found in 77.7% of citizen sample. Among them 17.4% have both E coli and Klebsiella spp which produce resistant enzymes. There are 89.9% isolates of E coli producing ESBL, 10.0% * BM Vi sinh – Đại học Y Dược Tp.HCM ** BM Vi sinh – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch *** BM xét nghiệm - Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Lê Kim Ngọc Giao ĐT: 0908779774 Email: legiao2011@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 14 producing AmpC, and 0.1% producing carbapenemase. Among 178 isolates of Klebsiella spp, the ESBL- producing are of 74.7%, the AmpC-producing are of 24.7%, and 0.6% of the isolates are carbapenemase- producing. There is one E.coli which has blaNDM-1 in Ho Chi Minh City Conclusion: Beta-lactamase producing Enterobacteriaceae among healthy carriers in urban Ho Chi Minh City is highly alarming. An effectual program is essentially needed to contain the situation of antibiotic resistance, including other reservoirs as animals, rivers, soil Keyword: ESBL, carbapenemase, AmpC, E.coli, Klebsiella spp., healthy people. ĐẶT VẤN ĐỀ Penicillin, từ khi được Alexander Fleming vô tình phát hiện năm 1928 đã giúp ngành y một phương tiện hữu hiệu chống lại các bệnh nhiễm trùng. Cùng với sự phát triển hàng loạt thuốc kháng sinh khác nhau, mối liên lạc giữa vi sinh vật với môi trường và con người cũng thay đổi, sự đề kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn nhanh chóng xuất hiện. Tình trạng kháng đa kháng sinh bắt đầu trở nên trầm trọng với sự xuất hiện của enzym β-lactamase phổ rộng (ESBL) gây kháng hàng loạt cephalosporin thế hệ mới. Mặc dù vi khuẩn kháng thuốc do nhiều cơ chế nhưng khả năng tiết enzym phá hủy kháng sinh là cơ chế đáng ngại nhất vì tính lây lan trong quần thể các loài vi khuẩn. Các enzym đang được chú ý gần đây là ESBL phá hủy cephalosporin phổ rộng, ampC ly giải các cephalosporin và các chất ức chế β-lactamase như acid clavulanic, sulbactam, tazobactam(8), carbapenemae ly giải carbapenem và các - lactam ở nhiều mức độ khác nhau(7). New Delhi metallo-beta-lactamase, NDM-1 là carbapenemase mới, được phát hiện lần đầu tiên năm 2009 ở K pneumoniae phân lập từ bệnh nhân Thuỵ Điển gốc Ấn Độ. Gen mã hoá NDM-1 nằm trên các plasmid khác nhau, có kích thước tương đối lớn (180 kb ở K pneumoniae và 140kb ở E coli). Thực nghiệm đã chứng minh nó truyền qua các vi khuẩn khác một cách dễ dàng(10). Đến nay, vi khuẩn tiết NDM-1 đã được phát hiện ở nhiều nơi trên thế giới như Mỹ, Canada, Bỉ, Pháp, Đức, châu Phi, Úc, Nhật, và Trung Quốc. Người lành mang trùng (healthy carrier, germ carrier) là người chứa trữ hoặc có thể lây truyền một tác nhân gây bệnh nhiễm trùng cho người khác dù bản thân không biểu hiện triệu chứng. Tùy thuộc điều kiện cụ thể mà tình trạng mang trùng có thể ngắn ngủi (tạm thời) hay lâu dài (mạn tính)(1,6). Việc khảo sát mức độ tàng chứa vi khuẩn kháng β-lactam do tiết β-lactamase ở người lành trong cộng đồng dân cư sẽ bổ sung khía cạnh dịch tễ học về đề kháng họ kháng sinh này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 4 mục tiêu sau: Xác định tỉ lệ người lành mạnh mang E.coli và Klebsiella spp. kháng beta-lactam. Xác định tỉ lệ E.coli tiết các enzym ESBL, AmpC và carbapenemase. Xác định tỉ lệ Klebsiella spp. tiết các enzym ESBL, AmpC và carbapenemase. Xác định tỉ lệ người lành mạnh mang vi khuẩn có gen NDM-1 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả Đối tượng nghiên cứu Người lành mạnh thường trú tại các quận nội thành Tp.HCM. Cỡ mẫu Nghiên cứu của Lê Kim Ngọc Giao và cộng sự cho thấy tỉ lệ nhân viên y tế và sinh viên mang E. coli tiết ESBL trong đường tiêu hóa là 50,6%(3) chọn p = 0,51; d = 0,05. Dự kiến thất thoát mẫu khoảng 15% (do tổng số người trong 1 hộ không được biết chính xác, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 15 chỉ tính trung bình 4 người), chúng tôi dự kiến thu thập 385 + (385 x 15%) = 443 mẫu phân. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu cụm nhiều bậc. Bậc 1: chọn ngẫu nhiên 3 quận nội thành: 5, 6 và Tân Bình. Bậc 2: tại mỗi quận chọn ngẫu nhiên 3 phường. Bậc 3: tại mỗi phường chọn ngẫu nhiên 20 hộ gia đình có hộ khẩu thường trú tại phường theo danh sách do trạm y tế phường cung cấp. Bậc 4: tất cả các thành viên trong hộ được mời lấy phân tham gia nghiên cứu (tính trung bình mỗi hộ có 4 thành viên). Mẫu phân được thu thập tại hộ gia đình bằng cách đưa lọ lấy phân. Tiêu chuẩn nhận mẫu Người dân thường trú tại TP.HCM. Tiêu chuẩn loại trừ Người có bệnh tâm thần, thần kinh. Người đang bị tiêu chảy ở thời điểm lấy mẫu. Người không đồng ý lấy mẫu hoặc không lấy được mẫu được sau 2 lần quay lại của điều tra viên. Kỹ thuật Mẫu được cấy lên các môi trường phân lập: ChromID®, môi trường Mac Conkey (MC) để kiểm chứng. Các hộp thạch được ủ ở 370C trong 18-24 giờ. Chọn các khuẩn lạc mọc trên ChromID, định danh theo quy trình thường quy. Xác định vi khuẩn E. coli, Klebsiella spp. kháng ESBL bằng kỹ thuật đĩa kháng sinh khuếch tán trên thạch Muller-Hinton lần lượt với các đĩa ceftazidime, cefotaxime và amoxicillin+clavulanic acid. Xác định vi khuẩn E. coli, Klebsiella spp. tiết AmpC bằng bộ đĩa AmpC detection của Mast (UK). Xác định E. coli, Klebsiella spp. tiết carbapenemase bằng bộ đĩa carbapenemase detection của Mast (UK). Tìm gen NDM-1 của vi khuẩn tiết carbapenemase bằng kỹ thuật PCR với primer theo nghiên cứu của Trần Huy Hoàng và cộng sự(9). Kp-ndm1-F 5′-ttcgacccagccattggcggcga-3′ Kp-ndm1-R 5′-atgcacccggtcgcgaagctgag-3′ Kiểm tra chất lượng: dùng chủng Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 làm chứng dương ESBL, chủng Escherichia coli ATCC 25922 làm chứng ESBL âm, chủng Klebsiella pneumoniae BAA-1705 làm chứng carbapenemase dương và chủng Klebsiella pneumoniae BAA-1706 làm chứng carbapenemase âm. Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 04/2013 đến tháng 12/2015, chúng tôi đã thu thập 713 mẫu phân của người lành mạnh tại các quận nội thành. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Về độ tuổi: thấp nhất là 1 tuổi, cao nhất 95 tuổi, trung bình là 29 tuổi. Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu: Đặc điểm n % Giới tính Nam 202 28,3 Nữ 511 71,7 Nghề nghiệp Công nhân 101 14,1 CBVC 119 16,7 Buôn bán 63 8,8 Nội trợ 123 17,2 Lao động chân tay 66 9,3 Khác (già, trẻ em) 241 33,8 Trình độ học vấn Cấp 1 91 12,7 Cấp 2 176 24,7 Cấp 3 212 29,7 Cao đẳng, đại học 234 32,9 Nhận xét: 2/3 dân số nghiên cứu là nữ, trình độ học vấn tương đối cao với cao đẳng, đại học chiếm 32,9%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 16 Tỉ lệ người lành mạnh mang E.coli và Klebsiella spp. kháng beta-lactam Bảng 2: Tỉ lệ người lành mạnh mang E.coli và Klebsiella spp. kháng beta-lactam Số loại vi khuẩn N % 1 loại 430 60,3 2 loại 124 17,4 Không có 159 22,3 Tổng cộng 713 100,0 Nhận xét: 77,7% người lành mạnh mang vi khuẩn kháng beta-lactam ở đường tiêu hóa. Trong số 554 người mang vi khuẩn kháng beta- lactam, 120 người mang cả 2 loại vi khuẩn E.coli và Klebsiella spp., chiếm tỉ lệ 17,4%. Bảng 3: Số lượng E.coli và Klebsiella spp. kháng beta- lactam. N % E.coli 552 75,6 Klebsiella spp. 178 24,3 Tổng cộng 730 100,0 Nhận xét: có 730 vi khuẩn kháng beta- lactam, trong đó E.coli chiếm khoảng ¾ số lượng vi khuẩn. Tỉ lệ E.coli tiết các enzym ESBL, AmpC và carbapenemase Bảng 4: Tỉ lệ E.coli mang ESBL, ampC, carbapenemase N % ESBL 496 89,9 AmpC 55 10,0 Carbapenemase 1 0,1 Tổng cộng 552 100,0 Nhận xét: đối với E.coli, 89,9% sinh men ESBL, 10% sinh men ampC, men carbapenemase chỉ chiếm 0,1%. Xác định tỉ lệ Klebsiella spp. tiết các enzym ESBL, AmpC và carbapenemase Bảng 5: Tỉ lệ Klebsiella spp. tiết ESBL, ampC, carbapenemase N % ESBL 133 74,7 AmpC 44 24,7 Carbapenemase 1 0,6 Tổng cộng 178 100,0 Nhận xét: đối với Klebsiella spp., 74,7% sinh men ESBL. Tỉ lệ sinh carbapenemase lên đến 0,6%. Không có chủng nào mang cả 3 loại men kháng thuốc. Kết quả tìm gen carbapenemase NDM-1 Trong 2 chủng vi khuẩn tiết carbapenemase được làm PCR tìm gen NDM-1 thì 1 mẫu có sự hiện diện gen NDM-1 với kết quả hình điện di agarose 2% như bên dưới (sản phẩm PCR của gen NDM-1 = 495 bp). Hình 1: kết quả phản ứng PCR tìm carbapenemase Ghi chú: L = thang DNA; (+) = chứng dương; giếng 18: E.coli, giếng 19: Klebsiella BÀN LUẬN Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Chúng tôi đã thu thập tổng cộng 713 mẫu phân của người lành mạnh cư trú tại các quận nội thành Tp. Hồ Chi Minh, với đủ độ tuổi từ 1 đến 95, trung bình 29 tuổi. Đây là các mẫu được chọn ngẫu nhiên, đại diện cho người dân nội thành Tp.HCM. Trong nghiên cứu này nữ chiếm 2/3 dân số, trình độ học vấn tương đối cao với cao đẳng, đại học chiếm 32,9%, tương đồng với kết quả tổng điều tra dân số năm 2010 của thành phố Hồ Chí Minh. Tỉ lệ người lành mạnh mang E.coli và Klebsiella spp. kháng beta-lactam Kết quả nghiên cứu cho thấy 77,7% người lành mạnh mang vi khuẩn kháng beta-lactam ở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 17 đường tiêu hóa, cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu trước đây cũng do chúng tôi thực hiện năm 2010 (53,7%)(3) đồng thời cao hơn tỉ lệ ở Thái Lan (69,3%)(4). Đặc biệt, trong dân số khảo sát có 120 người (chiếm 17,4%) mang cả E.coli và Klebsiella kháng thuốc trong đường tiêu hóa. Như thế, 77,7% dân số này là nhóm bị chiếm cư bởi vi khuẩn thụ nhận gen kháng, đến lượt họ trở thành nguồn phát tán vi khuẩn đề kháng β- lactam đối với cộng đồng và là nguy cơ lan truyền nhiễm khuẩn kháng thuốc ở môi trường bệnh viện một khi họ đi vào cơ sở y tế. Việc điều trị nhiễm khuẩn cho những đối tượng này là một thách thức đối với thầy thuốc lâm sàng. Tác giả O’Fallon và cộng sự cũng tìm thấy 61% trường hợp có hơn 1 trực khuẩn Gram âm đa kháng, trong đó 15% có 3-4 vi khuẩn chiếm cư đường tiêu hóa(5). Tỉ lệ E.coli tiết các enzym ESBL, AmpC và carbapenemase Trong số 552 chủng E.coli kháng beta- lactam phân lập được, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy enzym ESBL chiếm đa số (89,9%), enzym AmpC (10,0%), chỉ 1 chủng mang enzym carbapenemase (0,1%). ESBL vẫn là kiểu kháng thuốc chủ yếu của các vi khuẩn đường ruột phân lập được. Đây là hậu quả của việc sử dụng rộng rãi các cephalosporin thế hệ 3 trong một thời gian dài. Hiện nay, carbapenem đã được thay thế để điều trị những nhiễm trùng nặng. Nếu không có chiến lược hiệu quả để kiểm soát sử dụng kháng sinh, chúng ta sẽ tiếp tục chứng kiến các dòng vi khuẩn sinh carbapenemase tăng nhanh. Xác định tỉ lệ Klebsiella spp. tiết các enzym ESBL, AmpC và carbapenemase Tương tự E.coli, trong số 178 chủng Klebsiella spp. kháng beta-lactam phân lập được, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy enzym ESBL chiếm đa số (74,7%), enzym AmpC (24,7%) và có 1 chủng mang enzym carbapenemase (0,6%). Không có chủng nào mang cả 3 loại men kháng thuốc. Đối với carbapenemase, việc xác định sớm và nhanh nhiễm khuẩn tiết carbapenemase ở bệnh nhân và cả ở người lành mang khuẩn hết sức cấp thiết để ngăn ngừa sự tràn lan các mầm bệnh có sức đề kháng cao này. Xác định sớm người lành mang khuẩn tiết carbapenemase và thực thi những chiến lược giám sát đoàn hệ (cohorting) là những phương cách duy nhất ngăn chận dịch nhiễm khuẩn bệnh viện do carbapenemase vốn rất ít hay gần như không có lựa chọn điều trị(5). Lerner và cộng sự định lượng mức độ lây nhiễm ra môi trường lân cận bởi người lành mang Enterobacteriaceae tiết carbapenemase týp KPC. Nhóm tác giả này nêu quy luật 20/80 cho rằng 20% người lành mang KPC chịu trách nhiệm 80% mức lây lan carbapenemase này ra môi trường(3). Nghiên cứu của Gijon D và cộng sự thực hiện tại Tây Ban Nha năm 2012 cho thấy tổng số vi khuẩn đường ruột tiết carbapenemase ở người không nhập viện là 0,4%(2). Trong khi đó, nghiên cứu này trong cộng đồng người lành của chúng tôi cho thấy, nếu chỉ tính E coli và Klebsiella spp., đã có 2 chủng tiết enzym này, chiếm tỉ lệ 0,3% (2/730). Gen carbapenemase NDM-1 Như vậy trong 713 người lành mạnh cư trú tại thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi chỉ xác định được 1 người mang vi khuẩn tiết NDM-1, chiếm tỉ lệ 0,14%. Đây là điều đáng mừng cho chúng ta vì gen NDM-1 chưa lan truyền rộng rãi trong cộng đồng dân cư thành phố Hồ Chí Minh. Ngoài NDM-1 trong môi trường sống tìm thấy ở 6 Klebsiella pneumoniae ven sông Kim Ngưu, một tập thể tác giả khác ở bệnh viện Việt Đức cũng báo cáo 47 dòng vi khuẩn kháng carbapenem, chiếm 1,1% trong hơn 4.000 chủng vi khuẩn đường ruột phân lập trong khoảng từ tháng 8-2010 đến tháng 12-2012(9). 45/47 tiết NDM-1 ở 7 loài vi khuẩn khác nhau. Nhóm tác giả cũng sàng lọc 200 mẫu lấy từ môi trường bệnh viện và 5 mẫu có NDM-1, gồm 3 Acinetobacter và 2 Enterobacter. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Canton R, Akova M, Carmeli Y et al. (2012), "Rapid evolution and spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in Europe", Clin Microbiol Infect, 18 (5), 413-31. 2. Gijón D, Curiao T, Baquero F, Coque T and Cantón R (2012). Fecal carriage of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: a hidden reservoir in hospitalized and nonhospitalized patients. J. Clin. Microbiol, 50(5): 1558-1563. 3. Lê Kim Ngọc Giao và cs (2010). “Trực khuẩn đường ruột tiết ESBL phân lập ở sinh viên và nhân viên y tế”. Tạp chí Y học TP.HCM, Tập 14 - Phụ bản số 4: 90 – 93. 4. Luvsansharav UO, Hirai I, Nakata A et al (2012). Prevalence and risk factors associated with faecal carriage of CTX-M beta- lactamaseproducing Enterobacteriaceae in rural Thai communities. J. Antimicrob. Chemother. 67:1769–1774. 5. O'Fallon E., Gautam S., D'Agata EM (2009), "Colonization with multidrug-resistant gram-negative bacteria: prolonged duration and frequent cocolonization", Clin Infect Dis, 48 (10), 1375-81. 6. Pitout JD, Nordmann P, Laupland KB et al. (2005), "Emergence of Enterobacteriaceae producing extended- spectrum beta-lactamases (ESBLs) in the community", J Antimicrob Chemother, 56 (1), 52-9 7. Queenan AM, Bush K (2007), "Carbapenemases: the versatile beta-lactamases", Clin Microbiol Rev, 20 (3), 440-58, table of contents 8. Thomson KS (2010), "Extended-spectrum-beta-lactamase, AmpC, and Carbapenemase issues", J Clin Microbiol, 48 (4), 1019-25. 9. Tran HH, Ehsani S, Shibayama K, et al. (2015), "Common isolation of New Delhi metallo-beta-lactamase 1-producing Enterobacteriaceae in a large surgical hospital in Vietnam", Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 34 (6), 1247-54. 10. Yong D, Toleman MA, Giske CG et al. (2009), "Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene, bla(NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India", Antimicrob Agents Chemother, 53 (12), 5046-54. Ngày nhận bài báo: 03/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2018