Trao đổi huyết tương trong bệnh lý tăng gamma đơn dòng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 57 TRAO ĐỔI HUYẾT TƯƠNG TRONG BỆNH LÝ TĂNG GAMMA ĐƠN DỊNG Nguyễn Chí Thành*, Vũ Đức Bình**, Nguyễn Lan Phương** TĨM TẮT Tăng gamma đơn dịng là một tình trạng bệnh lý do các tương bào sản xuất quá mức 1 loại paraprotein đơn dịng. Tuy nhiên trong một số rối loạn protein M, đáng chú ý là đa u tủy xương và Waldenstrưm, nồng độ protein M huyết tương thường tăng và điều này cĩ thể gây ra biểu hiện lâm sàng. Gạn tách huyết tương là một biện pháp hiệu quả điều trị trong trường hợp tăng độ quánh máu, suy thận thứ phát do tăng gamma đơn dịng. Trong đĩ, chỉ định điều trị dự phịng hội chứng tăng độ quánh máu khi cĩ các triệu chứng gợi ý và/hoặc khi cĩ độ quánh huyết tương tăng tới 4-5cp, hoặc khi IgM huyết tương ≥3 g/dl, hoặc mức IgG ≥4 g/dl, hoặc mức IgA ≥6 g/dl. Phương pháp kết hợp đồng thời trao đổi huyết tương (TĐHT) và lọc máu, cyclophosphamide và điều trị hỗ trợ giúp cải thiện tốt tình trạng suy thận đồng thời làm giảm số lần bệnh nhân phải nhập viện để lọc máu và TĐHT. Từ khĩa: trao đổi huyết tương, bệnh lý tăng gamma đơn dịng, tăng độ quánh máu ABSTRACT THERAPEUTIC PLASMA EXCHANGE IN MONOCLONAL GAMMOPATHY Nguyen Chi Thanh, Vu Duc Binh, Nguyen Lan Phuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 57 – 62 Monoclonal gammapathy is a condition which plasma cells produce excessively a monoclonal paraprotein. However in the protein M disorders, especially Multiple myeloma and Waldenstrưm, the plasma protein M level usually increases and causes the clinical characteristics. Apheresis is an effective method to prevent hyperviscosity and acquired renal failure caused by hypergammaglobuline. Preventive hyperviscosity treatment is indicated whenever the patients met clinical symptoms and/or the plasma viscosity increases to 4-5cp, or level of plasma IgM ≥3 g/dl, or IgG ≥4 g/dl, or IgA ≥6 g/dl. The therapeutic combinating plasma exchange, dialysis, cyclophosphamide and supported treatments improves effectively the renal failure and reduces the time number of hospitalization for dialysis and plasma exchange. Key words: therapeutic plasma exchange, monoclonal gammopathy, hyperviscosity syndrome ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng gamma đơn dịng là một tình trạng bệnh lý do các tương bào sản xuất quá mức 1 loại paraprotein đơn dịng. Globulin miễn dịch đơn dịng hoặc các mảnh globulin miễn dịch tích lũy trong huyết tương là gọi là M-protein. Khi nồng độ trong huyết tương của protein M thấp (<3,0 mg/dL) và khơng tăng theo thời gian thì protein M khơng cĩ ý nghĩa đặc biệt và tiên lượng nĩi chung là lành tính. Tuy nhiên trong một số rối loạn protein M, đáng chú ý là đa u tủy xương và Waldenstrưm, nồng độ protein M huyết tương thường tăng và điều này cĩ thể gây ra biểu hiện lâm sàng(10). Đa u tủy xương là một bệnh lý ác tính dịng lympho đặc trưng bởi sự tích lũy các tương bào (tế bào dịng plasmo) trong tủy xương, sản xuất một lượng lớn globulin đơn dịng trong huyết thanh gây tăng độ quánh máu, khi tăng sản xuất các chuỗi nhẹ cĩ thể gây tổn thương các cơ quan, đặc biệt là thận gây suy thận (Creatinin máu >1,73 µmol/ml)(2). Waldenstrưm là bệnh lý tăng IgM>3 mg/dl và cĩ sự tăng sinh lympho cũng như tế bào dịng *Đại học Y Hà Nội **Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Chí Thành ĐT: 0968460593 Email: dr.chithanhnguyen@gmail.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 58 tương bào trong tủy xương. Bệnh biểu hiện chủ yếu với các triệu chứng tăng độ quánh huyết tương, triệu chứng tại gan, lách và hạch to cũng thường gặp. Ngồi ra, bệnh nhân (BN) khơng cĩ biểu hiện tổn thương xương(2). Điều trị bệnh lý tăng gamma đơn dịng gồm nhiều phương pháp: ghép tế bào gốc đồng lồi hoặc tự thân, hĩa trị liệu, và các biện pháp điều trị hỗ trợ. Điều trị hỗ trợ là một phần quan trọng trong điều trị bệnh lý tăng gamma đơn dịng. Gạn tách huyết tương là một biện pháp hiệu quả điều trị trong trường hợp tăng độ quánh máu, suy thận thứ phát do tăng gamma đơn dịng. Trao đổi huyết tương (TĐHT) là một kĩ thuật gạn tách phổ biến, được xem là phương pháp ngăn ngừa bệnh thận do chuỗi nhẹ và loại bỏ chuỗi nhẹ trong huyết tương(2,10). Chuyên đề này tập trung giới thiệu chỉ định cũng như hiệu quả điều trị gạn và trao đổi huyết tương ở bệnh nhân tăng gamma đơn dịng. CHỈ ĐỊNH TRAO ĐỔI HUYẾT TƯƠNG Trao đổi huyết tương là một phương pháp gạn tách thành phần máu hiện đang được sử dụng như một phương thức trị liệu quan trọng trong rất nhiều bệnh. Nhìn chung, TĐHT được tiến hành khi một chất trong huyết tương, chẳng hạn như globulin miễn dịch, gây độc cấp tính và cĩ thể được loại bỏ một cách hiệu quả. Rất nhiều bệnh thuộc các chuyên ngành khác nhau (bao gồm thần kinh, huyết học, chuyển hĩa, da liễu, cơ xương khớp và bệnh thận, cũng như chống độc) cĩ thể được điều trị bằng phương pháp TĐHT(14). Ủy ban ứng dụng gạn tách của Hiệp hội gạn tách Hoa Kỳ (ASA) định kỳ đánh giá các chỉ định tiềm năng cho gạn tách và phân loại chúng từ I đến IV trên cơ sở các tài liệu y khoa cĩ sẵn(8). Sau đây là một số chỉ dẫn và phân loại từ các hướng dẫn của Hiệp hội. Loại I (các rối loạn mà Gạn tách được chấp nhận là liệu pháp đầu tay, như là một điều trị độc lập chính hoặc kết hợp với các phương thức điều trị khác) như sau: - Hội chứng Guillain Barre. - Bệnh nhược cơ. - Viêm đa dây thần kinh mãn tính. - Tăng độ quánh huyết tương trong các tăng gammaglobulin đơn dịng. - Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối. - Hội chứng Goodpasture (trừ trường hợp phụ thuộc vào lọc máu và khơng cĩ xuất huyết phế nang lan tỏa). - Hội chứng tán huyết tăng urê huyết (khơng điển hình, do tự kháng thể với yếu tố H). - Bệnh Wilson, fulminant. Loại II (các rối loạn mà Gạn tách được xem là liệu pháp thứ hai, điều trị độc lập hoặc kết hợp với các phương thức điều trị khác) như sau: Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton. - Bệnh đa xơ cứng (bệnh suy giảm hệ thống thần kinh trung ương cấp tính khơng đáp ứng với steroid). - Tan máu miễn dịch trong thai kỳ. - Ngộ độc nấm. - Viêm não lan tỏa cấp tính. - Hội chứng tan máu tăng ure máu (khơng điển hình, do đột biến yếu tố bổ sung). - Thiếu máu tan máu tự miễn (bệnh kháng thể lạnh đe dọa tính mạng). - Lupus ban đỏ hệ thống (nặng). - Bệnh u tủy thận. Loại III (các rối loạn mà Gạn tách khơng cĩ vai trị tối ưu; việc ra quyết định nên được cá nhân hĩa) như sau: - Ban xuất huyết sau truyền máu. - Thiếu máu tan máu tự miễn. - Viêm tụy tăng triglyceride máu. - Bão giáp trạng. Loại IV (các rối loạn trong đĩ cĩ bằng chứng cho thấy Gạn tách khơng hiệu quả hoặc cĩ hại; của ủy ban phê duyệt thể chế [IRB] nếu mong muốn điều trị Gạn tách được thực hiện trong những trường hợp này) như sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 59 - Hội chứng tán huyết urê huyết (tiêu chảy liên quan). - Lupus ban đỏ hệ thống (viêm thận). - Giảm tiểu cầu miễn dịch. Như vậy, trong bệnh lý tăng gamma đơn dịng, trao đổi huyết tương được coi là liệu pháp đầu tay để điều trị tình trạng tăng độ quánh máu huyết tương trong bệnh lý tăng gamma globulin đơn dịng, cĩ trong chỉ định loại I của ASA và là liệu pháp thứ 2, cĩ thể áp dụng độc lập hoặc phối hợp với thuốc khác khi cĩ tổn thương thận trong đa u tủy xương, cĩ trong chỉ định loại II của ASA(8). Trao đổi huyết tương dựa trên nguyên lý phương pháp ly tâm tách huyết tương do đĩ các thành phần máu được loại bỏ, phân biệt dựa trên mật độ. Hiệu quả của phương pháp dựa vào hiệu quả ly tâm của máy và dựa vào đặc tính của các phân tử mục tiêu cần loại bỏ. HIỆU QUẢ TRAO ĐỔI HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN TĂNG GAMMA ĐƠN DỊNG Globulin miễn dịch đơn dịng hoặc các mảnh globulin miễn dịch tích lũy trong huyết tương gọi là protein M. Trong một số bệnh lý rối loạn protein M, hay gặp là đa u tủy xương và Waldenstrưm, nồng độ protein M trong huyết tương thường tăng và cĩ thể dẫn đến các biểu hiện khác nhau trên lâm sàng(10). Các biến chứng của rối loạn protein M liên quan trực tiếp nhất đến liệu pháp TĐHT là hội chứng tăng độ quánh máu và tổn thương tại thận(1,4,14). Cả hai đều là biến chứng lâm sàng trực tiếp của tăng protein M ở bệnh nhân Waldenstrưm hoặc đa u tủy xương, do đĩ cả hai được coi là chỉ định loại I và II của Hiệp hội Gạn tách Hoa Kỳ. Chỉ định loại I cĩ nghĩa là điều trị TĐHT là liệu pháp đầu tay trong điều trị cịn chỉ định loại II cĩ nghĩa là một phương pháp điều trị hỗ trợ hoặc bổ trợ nhưng thơng thường khơng phải là phương pháp điều trị duy nhất nên được sử dụng. Vì vậy, hĩa trị là cần thiết để đạt được sự kiểm sốt lâu dài các rối loạn này trong khi TĐHT được sử dụng để kiểm sốt tạm thời hoặc điều trị triệu chứng(8) (Hình 1). Các yếu tố chính chi phối việc loại bỏ các chất mục tiêu trong TĐHT bao gồm thể tích phân phối, t1/2, và khả năng phục hồi của phân tử mục tiêu trong mạch máu sau liệu pháp(11). BUN Creatinine VitB12 β 2-Microglobulin Chuỗi nhẹ κ Chuỗi nhẹ λ Albumin IgG IgM 0.06 0.113 1.355 11.8 25 50 66 160 950 Hình 1. Hiệu quả gạn tách huyết tương liên quan với kích thước phân tử đích(11) Liệu pháp trao đổi huyết tương trong bệnh lý rối loạn protein M nhằm mục đích kiểm sốt tăng độ quánh máu Hội chứng tăng độ quánh máu là các triệu chứng lâm sàng xuất hiện liên quan đến tăng độ quánh máu, đây là một biến chứng hiếm gặp của đa u tủy xương (2-6%), phổ biến nhất ở đa u tủy xương IgG. Điều trị hội chứng tăng độ quánh máu bằng TĐHT đi kèm với điều trị hĩa chất(7). Độ quánh máu tồn phần thay đổi phụ thuộc vào hematocrit, sự tập trung của hồng cầu, protein huyết tương và tương tác giữa máu và thành mạch. Khi độ quánh máu tăng lên, đi kèm với sự gia tăng của sự tắc nghẽn Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 60 trong các mạch máu nhỏ, gây tổn thương nội mơ tĩnh mạch của mắt và các bề mặt niêm mạc khác. Hội chứng tăng độ quánh máu với biểu hiện lâm sàng là tam chứng: xuất huyết niêm mạc, giảm thị lực do tổn thương võng mạc và triệu chứng thần kinh. Các dấu hiệu và triệu chứng cụ thể bao gồm đau đầu, chĩng mặt, rung giật nhãn cầu, giảm thính lực, suy giảm thị lực, buồn ngủ, hơn mê và co giật. Các biểu hiện khác bao gồm suy tim sung huyết (liên quan đến mở rộng thể tích huyết tương), suy hơ hấp, bất thường đơng máu, thiếu máu, mệt mỏi (cĩ lẽ liên quan đến thiếu máu), tổn thương đa dây thần kinh ngoại biên (tùy thuộc vào đặc tính cụ thể của immunoglobulin) và chứng chán ăn(14). Hội chứng này xảy ra điển hình nhất ở Waldenstrưm, u lympho tế bào lymphoplasmo cĩ tăng IgM đơn dịng (protein M) trong huyết tương >3g/dL. Trong đa u tủy xương, khi cĩ tăng IgA đơn dịng 6-7g/dL hoặc tăng IgG3 đơn dịng trong huyết tương 4 g/dL. Độ quánh máu tồn phần khơng nhất thiết phải tăng tương đồng với độ quánh huyết thanh (so với nước: chỉ số bình thường của độ quánh huyết tương là 1,4 -1,8 centipoise [cp]). Do đĩ, đo độ quánh huyết tương khơng tương quan hồn tồn với các triệu chứng lâm sàng ở từng bệnh nhân. Tuy nhiên, hầu hết tất cả các bệnh nhân sẽ cĩ triệu chứng khi độ quánh huyết tương tăng lên từ 6-7 cp. Một số cĩ thể cĩ triệu chứng ở độ quánh huyết tương thấp từ 3-4 cp, một số khác cho đến khi độ quánh của chúng đạt tới 8-10 cp. Dữ liệu gần đây cho thấy những biểu hiện ban đầu của bệnh lý võng mạc liên quan đến tăng độ quánh huyết tương ở Waldenstrưm cĩ thể được phát hiện khi độ quánh máu thấp tới mức 2,1 cp và IgM <3 g/dL, sử dụng phương pháp soi đáy mắt gián tiếp. Tuy nhiên, trung bình hội chứng tăng độ quánh máu xuất hiện khi độ quánh tăng tới 4-5 cp, tương ứng với lượng IgM huyết tương ≥3 g/dl, hoặc mức IgG ≥4 g/dl, hoặc mức IgA ≥6 g/dl(4,10). Như vậy, chỉ định TĐHT được đưa ra điều trị cấp cứu khi bệnh nhân cĩ các biểu hiện của hội chứng tăng độ quánh máu, chỉ định điều trị dự phịng hội chứng tăng độ quánh máu khi cĩ các triệu chứng gợi ý và/hoặc khi cĩ độ quánh huyết tương tăng tới 4-5cp, hoặc khi IgM huyết tương ≥3 g/dl, hoặc mức IgG ≥4 g/dl, hoặc mức IgA ≥6 g/dl. Mỗi thủ thuật TĐHT trao đổi khoảng 1-1,5 lần thể tích huyết tương của bệnh nhân, với dịch thay thế là albumin hoặc albumin/saline và cĩ thể thực hiện hàng ngày đến khi đạt được mục tiêu điều trị, làm giảm các triệu chứng của hội chứng tăng độ quánh máu cấp tính. Khi nồng độ protein M tăng trong máu, làm tăng độ quánh máu, khi bệnh nhân đạt đến ngưỡng sẽ biểu hiện triệu chứng. Cùng một ngưỡng biểu hiện triệu chứng, loại bỏ một lượng tương đối protein M ra khỏi huyết tương (bởi TĐHT) sẽ cĩ tác dụng hạ thấp độ quánh. Do đĩ, TĐHT là nhanh chĩng và hiệu quả trong việc làm giảm triệu chứng. Độ quánh là yếu tố chính quyết định lưu lượng máu mao mạch, TĐHT làm tăng đáng kể lưu lượng máu mao mạch, được đo bằng kính hiển vi(8). Liệu pháp TĐHT trong bệnh lý rối loạn Protein M nhằm mục đích kiểm sốt tổn thương thận Suy thận là một biến chứng phổ biến của bệnh đa u tủy xương và các bệnh lý tăng sinh tương bào khác, liên quan với tăng tỷ lệ tử vong. Cĩ gần 50% bệnh nhân đa u tủy xương mới được chẩn đốn cĩ kèm suy thận, khoảng 20% bệnh nhân cĩ suy thận mức độ nặng(2,3). Các cơ chế gây tổn thương thận liên quan đến paraprotein ngày càng được hiểu rõ. Suy thận liên quan đến đa u tủy xương cĩ thể là kết quả độc lập của tăng globulin miễn dịch, cũng cĩ thể do các cơ chế khác bao gồm tăng calci máu, bệnh thận do axit uric, suy giảm thể tích, nhiễm trùng huyết, tiêu cơ vân, thuốc chống viêm khơng steroid và ức chế hệ thống renin-angiotensin(1). Suy thận tiến triển nhanh chĩng gây ra bởi các protein gây độc cho thận tiết ra bởi các tế Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 61 bào ung thư. Các tế bào B tổng hợp các chuỗi nặng và nhẹ, bình thường cĩ sự dư thừa chuỗi nhẹ so với chuỗi nặng để tổng hợp globulin miễn dịch hiệu quả. Các chuỗi nhẹ được lọc bởi cầu thận và tiết trong ống lượn gần bằng cơ chế qua trung gian thụ thể. Độ bão hịa của các thụ thể do sự tăng lên đáng kể chuỗi nhẹ trong tuần hồn gặp ở bệnh nhân đa u tủy xương. Tăng độ bão hịa chuỗi nhẹ gây tổn thương trực tiếp tế bào biểu mơ ống lượn gần, phụ thuộc vào liều và thời gian. Chuỗi nhẹ xuất hiện trong ống thận và đi đến ống lượn xa nơi chúng kết hợp với protein Tamm- Horsfall để tạo thành phức hợp gây tắc nghẽn ống thận. Sự tắc nghẽn này cĩ thể dẫn đến suy thận cấp và nếu kéo dài, dẫn đến suy thận giai đoạn cuối. Mặc dù một số cơ chế được đề xuất để giải thích cơ chế suy thận tiến triển nhanh trong đa u tủy xương, vai trị của thừa chuỗi nhẹ với tổn thương ống lượn gần và hình thành phức hợp gây tắc nghẽn ống lượn xa được cho là trung tâm bệnh học của suy thận tiến triển nhanh(1,2). Trao đổi huyết tương lần đầu tiên được báo cáo là một phương tiện cải thiện chức năng thận bằng cách giảm chuỗi nhẹ đến ống lượn xa trong báo cáo ca bệnh năm 1976, tiếp theo cĩ 3 bệnh nhân đã được báo cáo trong năm 1979. Kể từ đĩ ba thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng TĐHT ngắn hạn, kết hợp với truyền dịch, kiềm hĩa nước tiểu, lợi tiểu và hĩa trị sẽ cải thiện tình trạng thận (và cải thiện tỉ lệ sống chung) của bệnh nhân đa u tủy xương và u tủy thận(10). TĐHT hay gạn huyết tương là phương pháp quan trọng ngăn ngừa tổn thương thận do loại bỏ chuỗi nhẹ ra khỏi tuần hồn, giúp tạm thời giảm sự tiếp xúc của chuỗi nhẹ với thận cho đến khi liệu pháp hĩa trị cĩ tác dụng ức chế sản xuất các chuỗi nhẹ này(8). Từ 2003, Tổ chức Gạn tách Hoa Kỳ đã khẳng định, phương pháp kết hợp đồng thời TĐHT và lọc máu, cyclophosphamide và điều trị hỗ trợ giúp cải thiện tốt tình trạng suy thận đồng thời làm giảm số lần bệnh nhân phải nhập viện để lọc máu và gạn huyết tương(5,8). Theo báo cáo của Sethi năm 2017, đa số bệnh nhân (86%) cĩ tình trạng suy thận được cải thiện sau 8 lần TĐHT, trong đĩ đáp ứng hồn tồn là 57%, đáp ứng một phần chiếm 29%(9). Theo một số nghiên cứu, mặc dù tỉ lệ sống thêm sau 6 tháng ở những bệnh nhân cĩ phối hợp điều trị hĩa chất và TĐHT so với nhĩm bệnh nhân khơng TĐHT là khơng cĩ sự khác biệt đáng kể (75% so với 66,7%). Tuy nhiên, sau 6 tháng, nhĩm bệnh nhân cĩ TĐHT cĩ tỉ lệ cần tiếp tục lọc máu thấp hơn rõ rệt so với nhĩm khơng cĩ gạn huyết tương (15,6% với 37,2%)(13). KẾT LUẬN Như vậy, trao đổi huyết tương là liệu pháp cĩ ý nghĩa quan trọng để điều trị cấp cứu cũng như dự phịng bệnh lý tăng gamma đơn dịng cĩ hội chứng tăng độ quánh máu hoặc cĩ suy thận tiến triển. Vừa điều trị cấp cứu hội chứng tăng độ quánh máu, giúp cải thiện chức năng thận trong các trường hợp suy thận cấp, về lâu dài vừa giảm nhu cầu lọc máu ở những bệnh nhân cĩ tổn thương thận mạn tính. Hiện nay, phương pháp kết hợp đồng thời TĐHT và lọc máu đang được nghiên cứu và phát triển, gĩp phần giảm số lần nhập viện, thời gian nằm viện của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Eliot C, Heher HGR (2013). Kidney Disease and Multiple Myeloma. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 8(11):2007–2017. 2. Kourelis TV, Manola A, Moustakakis MN, et al (2013). Role of plasma exchange in the treatment of myeloma nephropathy: experience of one institution and systematic review. Conn Med, 77(3):147–151. 3. Leung N và Nasr SH (2014). Myeloma-related kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis, 21(1): 36–47. 4. Mehta J (2003). Hyperviscosity Syndrome in Plasma Cell Dyscrasias. In Seminars in thrombosis and hemostasis, 29(05):467-472. Thieme Medical. 5. Moist L (1999). Plasma Exchange in Rapidly Progressive Renal Failure Due to Multiple Myeloma. American Journal of Neuphrology, 19(1):45–50. 6. Mullen E và Mendez N (2008). Hyperviscosity syndrome in patients with multiple myeloma. Oncol Nurs Forum, 35(3):350– 352. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 62 7. Mullen E và Wang M (2007). Recognizing hyperviscosity syndrome in patients with Waldenstrom macroglobulinemia. Clin J Oncol Nurs, 11(1):87–95. 8. Schwartz J, Padmanabhan A (2016). Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice—evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. Journal of Clinical Apheresis,31:149–338. 9. Sethi J, Ramachandran R, Malhotra P, et al (2017). Plasma exchange in the management of new onset multiple myeloma with cast nephropathy treated with bortezomib based chemotherapy. Nephrol Carlton Vic, 22(12):1035–1036. 10. Weinstein R (2005). Therapeutic plasma exchange for M- protein disorders: Considerations for hyperviscosity and myeloma kidney. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 43(1):158–161. 11. Williams ME, et al (2014). Principles of Separation: Indications and Therapeutic Targets for Plasma Exchange. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 9(1):181–190. 12. Winters JL (2008). Therapeutic aphresis, American Association of Blood Banks. 13. Yu X, Gan L, Wang Z, et al (2015). Chemotherapy with or without plasmapheresis in acute renal failure due to multiple myeloma: a meta-analysis. Int J Clin Pharmacol Ther, 53(5):391– 397. 14. Zarkovic M (2003). Correction of Hyperviscosity by Apheresis. In Seminars in thrombosis and hemostasis, 29(5):535-542. Thieme Medical. Ngày nhận bài báo: 15/07/2019 Ngày bài báo được đăng: 15/10/2019