Tổng quan về phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn - Sỏi tụy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 145 TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TUỴ MẠN - SỎI TỤY Phan Minh Trí, Võ Trường Quốc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đau kéo dài là triệu chứng thường gặp của viêm tuỵ mạn. Do đó, các biện pháp làm giảm đau và cải thiện chất lượng sống là tiêu chí hàng đầu trong điều trị bệnh nhân. Mục tiêu của bài tổng quan này là để tổng kết lại những hiểu biết có sẵn trong việc chọn lựa phương pháp điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ. Phương pháp nghiên cứu: Tổng hợp các bài báo và kiến thức có sẵn trên Medline và thư viện Cochrane, được viết theo tiêu chuẩn PRISMA cho một bài tổng quan và phân tích tổng hợp. Bài tổng quan này chỉ giới hạn tham khảo các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên và các nghiên cứu phân tích tổng hợp. Tài liệu tham khảo được trích dẫn có liên quan tới chủ đề phẫu thuật trong viêm tuỵ mạn. Kết quả được đánh giá bởi nghiên cứu viên để chọn lọc những dữ liệu có giá trị nhất về mặt khuyến cáo. Kết quả: Có tổng cộng 419 bài tóm tắt được tham khảo trên hệ thống Pubmed, trong đó có 385 bài báo bị loại trừ do nghiên cứu không đặc hiệu cho riêng điều trị phẫu thuật viêm tuỵ mạn hoặc bị trùng lắp. Do vậy nên, chúng tôi hệ thống được 34 bài toàn văn để đưa vào tổng quan. Kết luận: Có nhiều phương pháp giảm đau cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn từ nội khoa, nội soi dẫn lưu ống tuỵ, phong bế thần kinh tạng đến can thiệp phẫu thuật. Các nghiên cứu gần đây khuyến cáo điều trị phẫu thuật được xem là tốt hơn cả can thiệp nội soi bởi vì nó hiệu quả hơn, đặc hiệu hơn và cho kết quả lâu dài tốt hơn. Tuỳ vào các hình thái thương tổn nhu mô tuỵ mà có phương pháp điều trị phẫu thuật thích hợp cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ. Từ khoá: Đau trong viêm tuỵ mạn, phương pháp giảm đau, điều trị phẫu thuật. ABSTRACT SURGERY IN PANCREATIC STONES, CHRONIC PANCREATITIS: A REVIEW PhanMinh Tri, Vo Truong Quoc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 145-149 Introduction: Prolonged pain is a common symptom of chronic pancreatitis. As a result, pain management and quality of life are the primary criterias in those patients. The objective of this review is to summarize some knowledge about surgical treatment that suitable for patients with chronic pancreatitis. Method: A collection of articles and knowledge available on Medline and the Cochrane Library, be written in accordance with the PRISMA standard for a review and meta-analysis. This review is limited in references to Randomized Controlled Trials and meta-analysis studies. References are cited in relation to surgery for chronic pancreatitis. The results were evaluated by researchers to select the most valuable data on evidence-based practice. Results: There were a total of 419 abstracts referenced in the Pubmed system, of which 385 articles were excluded due to non-specific study of surgery or coincidence. Therefore, we have 34 full-text articles to be included in the review. Conclusion: There are many pain-relieving methods for chronic pancreatitis patients, from medical treatment, endoscopy, denervation procedure to surgical intervention. Recent studies suggest that surgical treatment is considered to be superior to endoscopic intervention because it is more effective, more specific, and * Bộ môn Ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phan Minh Trí ĐT: 0914157733 Email: phanminhtri2000@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 146 results in better long-term outcomes. Depending on the parenchymal injury’s form, there is a surgical treatment suitable for patients with chronic pancreatitis. Keywords: pain in chronic pancreatitis, pain relief, surgical treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tuỵ mạn là quá trình viêm, lành tính, tái đi tái lại nhiều lần, tiến triển mạn tính, kết quả gây ra sự thay đổi mô tuỵ nội, ngoại tiết bằng các mô sợi viêm. Ngoài ra, còn có sự vôi hoá, tạo sỏi, dãn ống tuỵ và tạo sẹo hẹp trong nhu mô tuỵ. Đau bụng vùng thượng vị hoặc bụng trên trái là triệu chứng thường gặp nhất (chiếm 70%) của viêm tuỵ mạn. Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau trong điều trị viêm tuỵ mạn. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng. Vậy phương pháp phẫu thuật nào là chọn lựa thích hợp cho các bệnh nhân viêm tuỵ mạn trong vấn đề giảm đau và chất lượng cuộc sống sau mổ. Mục đích của bài báo này là để tổng kết và so sánh hiệu quả của các lựa chọn phẫu thuật điều trị viêm tuỵ mạn (dựa trên mức độ khuyến cáo của các nghiên cứu). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu các dữ liệu trên MEDLINE, PubMed và thư viện Cochrane, các từ khoá được sử dụng để tra cứu cùng liên quan tới vấn đề “viêm tuỵ mạn”. Chúng tôi tìm các bài báo đã được xuất bản tới hết năm 2017. Các nghiên cứu chỉ giới hạn từ những bài báo tiếng Anh, các nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng và các bài phân tích tổng hợp để gia tăng mức độ chứng cứ cao nhất. KẾT QUẢ Có 34 bài toàn văn liên quan đến vấn đề nghiên cứu được tổng kết, chúng tôi chỉ đề cập đến các chỉ định ngoại khoa trong điều trị viêm tuỵ mạn. Lịch sử phát triển các phương pháp phẫu thuật cho viêm tuỵ mạn Chỉ định cổ điển của phẫu thuật trong viêm tuỵ mạn là chít hẹp ống mật hoặc tá tràng, tắc nghẽn mạch máu, nang giả tuỵ, nghi ngờ tân sinh ác tính và thất bại trong điều trị với thuốc giảm đau. Mục đích của phẫu thuật vẫn là làm giảm đau và bảo tồn mô tuỵ. Một nghiên cứu của Nealon và Thompson cho rằng phẫu thuật giải áp ống tuỵ nên được chỉ định sớm trên bệnh nhân viêm tuỵ mạn vì có thể làm giảm tiến trình tắt nghẽn ống tuỵ. Ihse và cộng sự cũng có kết luận tương tự đối với các bệnh nhân có dãn ống tuỵ. Chất lượng cuộc sống về mặt thể chất và tinh thần đều cải thiện so với không phẫu thuật. Do đó, các nghiên cứu khuyến cáo nên chỉ định phẫu thuật trong vòng 3 năm kể từ thời điểm khởi phát triệu chứng là tốt nhất. Nỗ lực phẫu thuật giảm đau trong viêm tuỵ mạn đã được khởi phát từ những năm đầu của thế kỷ 19 và tập trung vào việc dẫn lưu ống tuỵ. Sau phẫu thuật dẫn lưu, bệnh nhân ghi nhận chất lượng cuộc sống được cải thiện rõ rệt. Kể từ đó, phẫu thuật điều trị viêm tuỵ mạn ngày càng phát triển. Duval và Zollinger năm 1954 đã giới thiệu phương pháp cắt tuỵ xa và cắt lách, ống tuỵ được dẫn lưu tận-bên với hỗng tràng. Năm 1958, Puestow và Gillesby là những người đầu tiên kết hợp cắt đuôi tuỵ với mở dọc ống tuỵ và tạo miệng nối tuỵ-ruột(5). Chỉ 2 năm sau đó, Partington và Rochelle(4) phát triển phương pháp mới gọi là phẫu thuật Puestow-Gillesby cải biên, trong đó để lại đuôi tuỵ và chỉ mở rộng ống tuỵ. Kỹ thuật này ngày nay gọi là phẫu thuật Partington – Rochelle và thường được sử dụng trên lâm sàng, cho thấy ít biến chứng và tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân có đường kính ống tuỵ dãn trên 7 mm. Tác dụng giảm đau từ 60-70%, và thậm chí cao hơn tới 98% trong vài báo cáo. Phẫu thuật dẫn lưu thường là không hiệu quả đối với bệnh nhân không giãn ống tuỵ. Cảm giác đau ở những bệnh nhân này thường phát sinh từ các dây thần kinh bản thể trong đầu tuỵ, đã được mô tả từ trước. Trước khi khám phá ra Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 147 sự thay đổi về thay đổi về thần kinh bản thể, thì đầu tuỵ đã được biết đến là nơi phát sinh ra các cơn đau và trở thành một khối viêm. Do giả thuyết trên nên đã phát triển các phẫu thuật về cắt đầu tuỵ. Phẫu thuật Kausch-Whipple - cắt đầu tuỵ, tá tràng, túi mật và môn vị đã được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ 19 để điều trị bệnh lý ác tính vùng đầu tuỵ và quanh bóng Vater, nhưng cuối cùng cũng được sử dụng cho bệnh lý viêm lành tính vùng đầu tuỵ. Hai tác giả Traverso và Longmire vào năm 1978 cũng thực hiện cắt khối tá – tuỵ nhưng cải tiến ở chỗ bảo tồn môn vị. Điểm chung của phẫu thuật cắt khối tá tuỵ trong điều trị đau do khối viêm mạn tính vùng đầu tuỵ là hiệu quả giảm đau khoảng 90% trường hợp, nhưng tỉ lệ biến chứng sau mổ cao như: rò tuỵ, chảy máu, nhiễm trùng. Do đó năm 1972, Han –Gunther Beger đã giới thiệu phương pháp cắt đầu tuỵ bảo tồn môn vị(2). Trong phẫu thuật Beger, cổ tuỵ được bóc tách khỏi tĩnh mạch cửa, chừa lại tá tràng và đoạn cuối ống mật đi trong đầu tuỵ. Đến năm 1985, Frey cải tiến phẫu thuật Beger, cũng liên quan tới việc cắt bảo tồn tá tràng, tuy nhiên đầu tuỵ không bị cắt bỏ hoàn toàn và ống tuỵ được mở rộng, qua đó dẫn lưu qua miệng nối tuỵ-hỗng tràng. Kỹ thuật Frey dễ thực hiện hơn phẫu thuật Beger vì không đòi hỏi cắt tuỵ phía trên tĩnh mạch cửa. Năm 2001, Markus W Buchler cùng các cộng sự tại Berne - Thuỵ Sĩ đã cải biên phương pháp của Beger, chỉ cắt một phần dầu tuỵ và nối tuỵ - hỗng tràng bên – bên, được gọi là kỹ thuật Berne(2). Năm 1998, Izbicki và cộng sự giới thiệu một phương pháp bảo tồn nhu mô khác đó là xẻ dọc mặt trước tuỵ dạng chữ V - ngày nay không phổ biến lắm - nhưng vẫn còn là một lựa chọn điều trị, nhất là ở những bệnh nhân có ống tuỵ nhỏ. Chỉ định điều trị phẫu thuật(1) Đau kéo dài không giảm bằng các biện pháp điều trị không phẫu thuật hoặc thường xuyên phải vào viện vì các đợt đau bụng cấp. Có biến chứng chèn ép cơ quan lân cận do quá trình xơ hóa tụy: hẹp đường mật, hẹp tá tràng, tắc tĩnh mạch lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và chảy máu do dãn tĩnh mạch dạ dày, hẹp đại tràng có triệu chứng. Biến chứng do vỡ ống tụy: nang giả tụy kéo dài hoặc có triệu chứng, rò tụy không đáp ứng với các biện pháp điều trị không phẫu thuật... Điều trị bằng thủ thuật thất bại. Nghi ngờ ung thư tụy. Bệnh nhân viêm tuỵ mạn có nguy cơ ung thư tụy cao gấp 15 lần(3). Các nghiên cứu về kết quả phẫu thuật Các phẫu thuật dẫn lưu Đa số an toàn, tỉ lệ tử vong dưới 5%, tỉ lệ giảm đau sau mổ đạt 80%, hiệu quả trên các bệnh nhân có dãn ống tuỵ chính. Tuy nhiên sau 2 năm theo dõi vẫn có 40% trường hợp đau tái phát, bắt đầu xuất hiện các biến chứng như tắc mật, tắc tá tràng. Các phẫu thuật cắt tuỵ Cắt khối tá tuỵ Tỉ lệ tử vong 1%, biến chứng cao 30-50%. Cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị: một nhiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên so sánh 72 bệnh nhân cắt khối tá tuỵ và cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị cho viêm tuỵ mạn cho kết quả như nhau về tỉ lệ giảm đau, tình trạng dinh dưỡng, tiểu đường và tình trạng cần sử men tuỵ hỗ trợ. Biến chứng chậm tống xuất dạ dày cao hơn sau phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị (33% so với 12%). Phẫu thuật Beger Tỉ lệ tử vong sau mổ chiếm 0-2%, biến chứng 15-54%, tỉ lệ giảm đau sau 5 năm đạt 80%, bảo tồn được chức năng nội, ngoại tiết, chất lượng sống đạt 69%, chỉ số Karnofky từ 90-100%(2). So sánh các phương pháp phẫu thuật Tác giả Cahen D.L trong nghiên cứu 39 bệnh nhân viêm tuỵ mạn (19 bệnh nhân được nội soi giải áp và 20 bệnh nhân được phẫu thuật). Theo dõi sau 24 tháng ghi nhận chỉ 32% giảm đau ở nhóm nội soi so với 75% ở nhóm phẫu thuật (p=0,007). Không thay đổi về tỉ lệ biến chứng, thời gian nằm viện, chức năng tuỵ (p<0,001). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 148 Tác giả Klempa khi so sánh phẫu thuật Beger và phẫu thuật cắt khối tá tuỵ/ cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị ghi nhận: tỉ lệ giảm đau sau 3,5 – 5 năm là 75% trong phẫu thuật Beger so với 47% trong phẫu thuật cắt khối tá tuỵ, tỉ lệ tăng BMI trong phẫu thuật Beger là 80% so với 29% trong cắt khối tá tuỵ, thời gian mổ trung bình ngắn hơn (368 phút so với 435 phút), thời gain nằm viện ngắn hơn. Tác giả Izbicki so sánh phẫu thuật Frey với cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị ghi nhận: tỉ lệ biến chứng sau 24 tháng của phẫu thuật Frey ít hơn (19% so với 53%), tỉ lệ giảm đau như nhau (94% so với 95%), chất lượng cuộc sống cải thiện hơn (71% so với 43%). Phẫu thuật điều trị viêm tuỵ mạn tại bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả Đồng Ngọc Quang (luận văn Chuyên khoa II năm 2017) khi nghiên cứu 53 trường hợp phẫu thuật Partington điều trị sỏi tuỵ, viêm tuỵ mạn trong 5 năm (2012-2017) cho thấy: phương pháp này thích hợp cho các bệnh nhân có dãn ống tuỵ, tỉ lệ biến chứng chảy máu chiếm 9,4%, một trường hợp có rò tuỵ, một trường hợp tắc mật sau mổ. Một nghiên cứu tiến cứu đánh giá 58 trường hợp điều trị phẫu thuật viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ trong thời gian từ 1/2016 đến 4/2017 tại bệnh viện Chợ Rẫy (tác giả Mai Đại Ngà – luận văn Bác sĩ Nội trú năm 2017) cho thấy việc lựa chọn phương pháp cắt nhu mô tụy phụ thuộc vào kinh nghiệm và thói quen của phẫu thuật viên: 100% bệnh nhân có khối viêm đầu tụy được thực hiện các phẫu thuật cắt đầu tụy. Trong khi đó, chỉ có 25% bệnh nhân có nang đầu tụy được cắt đầu tụy, tỉ lệ này trên bệnh nhân có sỏi đầu tụy là 19,2%, trên bệnh nhân tắc mật là 12,5%. Các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ Phẫu thuật nội soi ra đời từ những năm cuối thập niên 1980. Đến năm 1994, Gagner và Pomp thực hiện phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị đầu tiên cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn, bệnh nhân sau mổ có biến chứng chậm tống xuất dạ dày và nằm viện 30 ngày. Tác giả Cuschieri nghiên cứu 5 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt đuôi tuỵ kèm cắt lách cho các bệnh nhân viêm tuỵ mạn, cho thấy thời gian nằm viện ngắn, không có biến chứng sau mổ. Kể từ đó, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển trong phẫu thuật cắt nối tuỵ. Gần đây, phẫu thuật robot với tầm quan sát rộng, ít rung và khâu nối chính xác cũng được áp dụng trên các bệnh nhân viêm tuỵ mạn. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong cắt toàn bộ tuỵ Trường hợp cắt toàn bộ tuỵ áp dụng cho những bệnh nhân viêm tuỵ mạn thất bại với nội khoa, nội soi giải áp và phẫu thuật. Phẫu thuật này rất hiếm gặp và chỉ áp dụng cho các bệnh nhân có ống tuỵ nhỏ, không kèm đái tháo đường. Galvani và cộng sự mô tả 6 trường hợp phẫu thuật robot cắt toàn bộ tuỵ cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn, cho thấy không có tai biến trong mổ, không có trường hợp chuyển mổ mở, không có tử vong hay biến chứng sau mổ. Phẫu thuật nối tuỵ - hỗng tràng bên –bên (Puestow cải biên) Năm 1954, Du Val(3) mô tả phương pháp nối tuỵ- hỗng tràng tận- tận cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn. Gagner và Kurian đã báo cáo 5 trường hợp phẫu thuật nội soi nối tuỵ- hỗng tràng bên- bên thành công. Tại Ấn Độ, Tantia báo cáo 17 trường hợp phẫu thuật nội soi nối tuỵ- hỗng tràng bên- bên, tỉ lệ biến chứng là 11,8%, trong đó có một trường hợp nhiễm trùng vết mổ và một trường hợp thoát vị nội cần phẫu thuật lại. Trong khi đó, trong 12 trường hợp phẫu thuật nội soi của tác giả Palanivelu, không có tử vong và biến chứng sau mổ, 83,3% bệnh nhân giảm đau khi theo dõi sau 4,4 năm. Đã có 1 trường hợp phẫu thuật robot nối tuy-hỗng tràng bên-bên được báo cáo, trên bệnh nhân 14 tuổi có viêm tuỵ mạn: không ghi nhận biến chứng hay tử vong sau mổ, không còn triệu chứng sau 2 năm theo dõi. Phẫu thuật Frey xâm lấn tối thiểu Zang và cộng sự thực hiện phẫu thuật Frey Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 149 nội soi cho 37 bệnh nhân: 2 trường hợp phải chuyển mổ do không quan sát được ống tuỵ. Một trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ. Tất cả các bệnh nhân đều giảm đau sau mổ khi theo dõi sau 3 tháng. Tác giả Killburn mô tả 4 trường hợp phẫu thuật Frey nội soi, chỉ có 1 trường hợp biến chứng rò tuỵ kèm chảy máu. Sau 6 tháng theo dõi, tất cả 4 bệnh nhân đều giảm đau. Phẫu thuật Berne xâm lấn tối thiểu Chỉ một trường hợp phẫu thuật Berne qua nội soi được thực hiện, không ghi nhận biến chứng hay tử vong sau mổ, bệnh nhân xuất viện sau 5 ngày. Sau 16 tháng theo dõi, bệnh nhân cảm thấy giảm đau và chỉ cần sử dụng 1/3 liều giảm đau so với trước mổ. KẾT LUẬN Hai mục tiêu chính của điều trị viêm tuỵ mạn là làm giảm đau lâu dài và tăng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nếu triệu chứng đau không cải thiện bằng phương pháp nội khoa, thì phẫu thuật là lựa chọn điều trị ưu tiên hơn cả. Các phẫu thuật cắt nhu mô tuỵ ngày nay có thể được thực hiện với tỉ lệ biến chứng thấp và cho kết quả giảm đau lâu dài ở bệnh nhân viêm tuỵ mạn. Có nhiều phương pháp phẫu thuật với những ưu điểm và nhược điểm khác nhau, được lựa chọn tuỳ theo hình thái tổn thương trong viêm tuỵ mạn. Tuy nhiên, đa số nghiên cứu đều có cỡ mẫu tương đối ít và mức độ chứng cứ không cao. Vì thế, cần có thêm các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên với quy mô lớn hơn và khảo sát trong thời gian dài để làm tăng mức độ khuyến cáo đối với các phương pháp phẫu thuật thích hợp điều trị bệnh nhân viêm tuỵ mạn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anaparthy R, Pasricha PJ (2008). Pain and chronic pancreatitis: is it the plumbing or the wiring? Curr Gastroenterol Rep, 10 (2):pp. 101-6. 2. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Buchler M, Limmer J (1985). Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery, 97(4):pp. 467-73. 3. Duval MK (1954). Caudal pancreatico-jejunostomy for chronic relapsing pancreatitis. AnnSurg, 140:775–785. 4. Partington PF, Rochelle RE (1960). Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. AnnSurg, 152:1037–1043. 5. Puestow CB, Gillesby WJ (1958). Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic relapsing pancreatitis. AMAArchSurg, 76: 898–907. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019