Tổng quan về mổ thoát vị bẹn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 59 TỔNG QUAN VỀ MỔ THOÁT VỊ BẸN Lê Quang Nghĩa* MỞ ĐẦU Mổ thoát vị không vinh quang như cắt đầu tụy-tá tràng hay ghép tim nhưng trên toàn thế giới mổ thoát vị bẹn là phẫu thuật phổ biến nhất. Vì thế hiểu biết chính xác về mổ thoát vị phẫu thuật viên sẽ đóng góp phục vụ quần chúng nhiều nhất(11). THỜI HY LẠP-LA MẢ CỔ Các tác giả cổ đã bắt đầu viết về thoát vị bẹn nhưng kiến thức còn hạn hẹp. Galen (130-200) là phẫu thuật viên cho vỏ sĩ giác đấu làm việc suốt trong 2 đế chế La Mả điều trị thoát vị bẹn bằng cách cội túi và cắt tinh hoàn(11). THỜI TRUNG CỔ Guy de Chauliac (1298-1368) viết sách điều trị thoát vị bẹn dựa theo một tác giả nỗi tiếng thời này là Albucasis (936-1013). Đa số thầy thuốc thời này không dám mổ thoát vị bẹn và chỉ dựa vào kỹ thuật đẩy túi thoát vị lên khi cho bệnh nhân nằm đầu thấp theo chỉ dẫn của Albucasis(11). THỜI PHỤC HƯNG Thời này người ta đã dám mổ thoát vị bẹn nhời có hiểu biết về giải phẫu học và đã có dụng cụ mổ. Pierre Franco (ca.1500-1561) viết sách về thoát vị bẹn. Lần tái bản thứ hai quyển Traité des hernies Franco mô tả chi tiết triệu chứng, nguyên nhân và điều trị. Tác giả này cũng là người đầu tiên dám mổ thoát vị nghẹt gây hoại tử ruột. Công trình của Franco được Ambroise Pare' (1510-1590) xuất bản năm 1564. Quan điểm của Pare' thường nghiêng về điều tị bảo tồn bằng cách băng chặt vùng bẹn và khuyến cáo tránh cắt bỏ tinh hoàn(11). THẾ KỶ 17 Trong thời gian này các phẫu thuật viên mổ theo kỹ thuật của Franco được mô tả trong textbook của Pare'. Các tác giả biết bóc tách thừng tinh và tránh làm hoại tử tinh hoàn. Francois Poupart (1661-1709) qua nghiên cứu về giải phẫu học năm 1695 cho thấy tầm quan trọng của dây chằng bẹn trong bệnh lý thoát vị(3,4,5). THẾ KỶ 18 Trong thời gian này có nhiều nghiên cứu về giải phẫu học vùng bẹn như của Petrus Camper (1722-1789), Antonio de Gimbernat (1734-1790). August Gottlieb Richter (1742-1790) viết 2 quyển sách về thoát vị vào năm 1777-1779 lần đầu tiên mô tả thoát vị nghẹt hoại tử ruột. Nói chung thời kỳ này mổ thoát vị thường bị chảy máu và nhiễm trùng. Tinh hoàn thường bị hoại tử hoặc bị teo(6,7). THẾ KỶ 19 Vào thế kỷ 19 có nhiều nghiên cứu về các cấu trúc giải phẫu học vùng bẹn và nhiều tên còn giữ đến ngày nay như Antonio Scarpa (1752-1832), Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816), Thomas Morton (1813-1849), Alexander Thomson. Scarpa mô tả cấu trúc của thoát vị trượt(6,7). Một nhà giải phẫu cùng lúc là phẫu thuật viên người Anh nỗi tiếng là Sir Astley Paston Cooper (1768-1841) đã mô tả dây chằng Cooper và mạc ngang rất quan trọng trong sinh bệnh học của thoát vị bẹn trực tiếp(8,9). Giữa thế kỷ 19 tiến bộ của gây mê và kỹ thuật vô trùng đã giúp một phẫu thuật viên người Ý Eduardo Bassini (1844-1924) khoảng 1884 mô tả kỹ thuật phục hồi thành bẹn bằng cách khâu cân cơ kết hợp (conjoined tendon) với * Khoa Tổng Quát 4, BV Bình Dân. Tác giả liên lạc: GS.Lê Quang Nghĩa ĐT: 0903953232 Email: prof.lequangnghia@gmail.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 60 dây chằng Poupart. Kết quả rất ngoạn mục và tỷ lệ nhiễm trùng chỉ có 4%(10,11). Năm 1890 Bassini viết một sách tham khảo với nhiều hình minh họa giúp ông nỗi danh khắp thế giới(1,13). Cùng thời gian này, một phẫu thuật viên người Mỹ là Henry Orlando Marcy (1837-1924) mô tả kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn sâu tiện lợi cho thoát vị trực tiếp và thoát vị ở trẻ con. Các tác giả đồng hương với Marci như William Halsted (1852-1922), Edmund Andrews (1824-1904) và Alexander Ferguson (1853-1912) cải tiến kỹ thuật của Marcy và phối hợp với kỹ thuật Bassini để thuận lợi cho cả thoát vị bẹn trực tiếp cũng như thoát vị bẹn gián tiếp. Một phương pháp mới dùng dây chằng Cooper để tạo hình thành sau vùng bẹn được mô tả bởi Albert Narath (1864-1924) vào năm 1898 và được phẫu thuật viên người Áo Georg Lotheissen (1868-1935) đồng tình. Kỹ thuật này được chấp nhận rộng rãi từ khi Chester McVay (1911-1987) và Barry Anson (1894-1974) quảng bá vào năm 1949. THẾ KỶ 20 Thời kỳ này ngành gây mê tiến bộ vượt bậc, trong đó có gây tê tại chỗ đã ảnh hưởng rõ trên ngành mổ thoát vị. Năm 1898, Harvey Cushining (1869-1939) lúc còn là một phẫu thuật viên trẻ tại bệnh viện Johns Hopkins Baltimore đã báo cáo kết quả mổ thoát vị bẹn sau khi gây tê tại chỗ với cocaine. Halsted cũng báo cáo kết quả mổ năm 1922. Trong thế kỷ thứ 20 xuất hiện một bước tiến dài nhờ công trình của Earle Shouldice thực hiện năm 1940 tại Toronto Canada. Shouldice dựa vào kỹ thuật Bassini nhưng thực hiện với gây tê tại chỗ và khâu 4 lớp bằng mũi khâu kiên tục. Kết quả vượt hẳn các kỹ thuật mổ trước đó nên được áp dụng rộng ở Mỹ và Âu châu và một thời được xem là kỹ thuật chuẩn(11). Thực tế này khiến nhiều nhà khoa học nghiên cứu lại giải phẫu học vùng bẹn và sinh bệnh học của thoát vị, nhiều phânloại mới được đề nghị trong đó có phân loại của Shouldice và của Lloyd Nyhus. Năm 1956 Henry Fruchaud(2) đưa ra một quan niệm rất độc đáo làm đảo lộn kỹ thuật mổ điều trị thoát vị bẹn: Thông thường người ta gọi thoát vị vùng bẹn theo từng các định danh riêng. Cách này dễ gây ngộ nhận. Quan điểm của Fruchaud khác hẳn và rất quan trọng. Thay vì gọi riêng là thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, thoát vị đùi...Fruchaud gom chung lại một nguyên nhân: mọi thoát vị vùng bẹn - đùi là do khiếm khuyết ở 1 vùng gọi là lỗ cơ lược (myopectineal orifice). Đây là vùng giới hạn bởi (hình 1): Phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang, Phía ngoài là cơ thắt lưng-chậu (iliopsoas), Phía trong là cơ thẳng bụng, Phía dưới là vùng lược (pecten) của xương chậu. Vùng này được dây chằng bẹn chia ra làm 2 phần. Phần trên có thừng tinh và phần dưới có bó mạch đùi chạy qua. Cả vùng như khung của cái trống mà mặt trống bọc lót là mạc ngang. Sự nguyên vẹn của vùng cơ-cân lược hoàn toàn độc lập với sự bền chắc của mạc ngang. Khi mạc ngang bị yếu phúc mạc sẽ đội mạc ngang lên tạo ra thoát vị vùng bẹn - đùi mặc dù lỗ cơ- cân chậu lược vẫn còn chắc chắn. Chính mạc ngang yếu kém là nguyên nhân nguyên phát của các thoát vị(1,13). Cung bẹn giúp phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi. Ở nam giới trong tiến trình di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu đã làm rộng lỗ cơ-cân lược và khiến dễ bị thoát vị bẹn gián tiếp và trực tiếp. Trong khi đó ở phái nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn ở nam giới khiến lỗ đùi rộng ra và có lẽ đó là lý do khiến thoát vị đùi thấy nhiều ở phái nữ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 61 Hình 1: Lỗ cơ lược của Fruchaud (2). KHÂU KHÔNG CĂNG (TENSION FREE REPAIR) Các kỹ thuật mổ thoóat vị bẹn cổ điển đều khâu cân và cơ vào nhau và vì thế đều căng trên đường khâu. Vì thế cứ 10 bệnh nhân thì có 1 trường hợp bị tái phát. Để giải quyết vấn đề này các tác giả nghĩ ra cách rạch giãn ở mặt trước bao cơ thẳng bụng như Anton Wolfler (1850-1917) khuyến cáo năm 1892, như Halsted được Norman Tanner (1906-1982) ủng hộ. Về sau Francis Usher (1908-1980) năm 1958 là người đầu tiên dùng mesh polypropylene. Quan niệm mổ thoát vị không căng được Irving Lichtenstein ( 1920-2000) là nguời ở Los Angeles trình bày rõ trong sách chuyên khảo tái bản lần thứ hai rất nổi tiếng. Tác giả này dùng một manh ghép thay thế chỗ khiếm khuyết trong vùng bị thoát vị tương tự như ý kiến của Usher. Ông cũng đề nghị phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn không căng là phẫu thuật trong ngày. Kết quả của Lichtenstein rất tốt khiến cho về mặt y học chứng cứ đây là thước đo các kỹ thuật mới sau thời Bassini(11). NGẢ VÀO PHÍA SAU VÙNG BẸN Ý tưởng dùng ngả sau ngoài phúc mạc được đề xuất từ thế kỷ 18 sau đó U.C Bates (1875-?) nhắc lại vào năm 1913. Đến năm 1919, George La Roque (1976-1934) đề xuất tương tự và được chính thức chấp nhận. Cheatle năm 1920 và Henry năm 1936 đề nghị mổ theo đường giữa dưới rốn để đi vào khoảng tiền phúc mạc (khoảng Bogros). Tuy nhiên kỹ thuật này không được ưa chuộng. Tại Pháp, Stoppa (1921-2006) cải tiến kỹ thuật và nhấn mạnh ưu điểm của Cheatle (1). Tại Mỹ, Nyhus(11) được kể là tác giả luôn luôn trung thành với ngã tiền phúc mạc. Nội dung kỹ thuật được áp dụng như sau: Khâu vòng lỗ bẹn sâu để trị thoát vị bẹn gián tiếp. Khâu cung cân cơ ngang vào dải chậu - mu để trị thoát vị bẹn trực tiếp. Khâu dải chậu - mu vào dây chằng Cooper để trị thoát vị đùi. Kết quả của phẫu thuật đi ngả tiền phúc mạc không tốt cho dù có rạch giãn. Vì vậy kỹ thuật này không được áp dụng rộng rãi trừ 1 ngoại lệ là đường mỗ giữa Cheatle-Henry cho thoát vị đùi nghẹt. Tuy nhiên từ lúc có phong trào dùng mảnh ghép nhân tạo thì người ta dùng lại ngã tiền phúc mạc và chính Nyhus sau này cũng dùng Marlex thay vì khâu trực tiếp các cấu trúc cơ thể học như lúc trước. MỔ QUA NỘI SOI Năm 1982, Ralph Ger là người đầu tiên báo cáo một trường hợp đóng lỗ thoát vị bẹn nhận nội soi ổ bụng vì lý do khác. Tác giả này dùng clip Michel. Từ thành công đó Ger tiếp thục nghiên cứu trên thú dùng Stapler qua một lổ trocar thứ nhì. Vài năm sau, năm 1989, một phẫu thuật viên phụ khoa S.Bogojavalensky điều trị thoát vị bẹn Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 62 bằng đặt mesh polypropylene qua nội soi ổ bụng. Những năm đầu thập niên 1990, nhiều báo cáo cho thấy điều trị thoát vị bẹn qua nội soi ổ bụng là điều khả thi. Kỹ thuật đầu tiên dùng mesh che chỗ yếu ở phúc mạc được gọi là kỹ thuật IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh). Một kỹ thuật khác xẽ phúc mạc hình chữ U rồi đặt một mesh được gọi là kỹ thuât TAPP (TransAbdominal PrePeritonal approach). Sau đó các tác giả như Dulucq (1992), Ferzli (1992), Himpens (1992) rồi Barry Mac Kernan và Laws (1993) đặt mesh bằng ngả hoàn toàn ngoài phúc mạc. Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật TEP (Total ExtraPeritoneal approach). Các tác giả thiết kế một bóng đặc biệt để tạo khoảng ngoài phúc mạc. Từ đó có rất nhiều hội thảo bàn về chủ đề mổ thoát vị bẹn qua ngả nội soi ổ bụng. Các báo cáo cho thấy mổ qua nội soi cho kết quả tương tự kết quả của Shouldice và của Lichtenstein. Kỹ thuật TAPP và TEP cũng cho kết quả tương đương. Về sau, các tác giả chuộng kỹ thuật TEP hơn vì ít tạo dây dính trong ổ bụng(11). KẾT LUẬN Mổ thoát vị vùng bẹn không đơn giản mà cần sự khéo léo và cả sự hiểu biết khoa học. Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn có thể được thực hiện bằng nhiều cách. Phương pháp mổ cổ điển như Bassini và Shouldice hay tạo hình ngả trước do Lichtenstein mô tả là các phương pháp hữu hiệu. Tuy nhiên tất cả đều có hạn chế riêng. Mổ thoát vị qua nội soi ổ bụng là một tiến bộ lớn vì trình bày được lỗ cơ-lược và mọi lổ kèm theo để không bỏ sót phần xử lý. Phẫu thuật viên ngày nay cần hiểu rỏ phương pháp mổ nội soi và phương pháp cổ điển. Ngày nay ba kỹ thuật thông dụng là mổ mở không căng theo Lichtenstein, TEP và TAPP. PHỤ LỤC (THỜI ĐIỂM LIÊN QUAN MỔ THOÁT VỊ BẸN) Thời cổ 1500 BC Thoát vị bẹn được mô tả trong y văn Ai Cập và Hy Lạp 900 BC Băng ép được áp dụng ở Alexandria 400 BC Hippocrates phân biệt thoát vị bẹn với Hydrocele bằng soi đèn AD 40 Celsus mô tả phẫu thuật theo trường phái La Mả AD 200 Galen nêu quan điểm thoát vị do thành bụng yếu AD 700 Paul of Aegina khuyên cắt tinh hoàn khi điều trị Thời Trung cổ 1363 Guy de Chauliac phân biệt thoát vị bẹn và thoát vị đùi 1556 Franco khuyên xẻ cổ túi trong thoát vị bẹn nghẹt Thời Phục Hưng 1700 Littre mô tả túi thừa Meckel nằm trong túi thoát vị 1724 Heister phân biệt thoát vị trực tiếp và thoát vị gián tiếp 1731 De Carengoet mô tả ruột thừa nằm trong túi thoát vị 1757 Pott mô tả thoát vị và thoát vị nghẹt 1756 Cheselden mô tả trường hợp mổ thoát vị thành công 1758 Richter mô tả thoát vị kẽ 1790 John Hunter xác định nguyên nhân bẩm sinh của thoát vị 1793 De Gimbernat mô tả dây chằng mang tên ông 1804 Cooper mô tả dây chằng mang tên ông 1816 Hesselbach mô tả dây chằng mang tên ông 1816 Cloquet mô tả ống phúc tinh mạc trong thừng tinh 1846 Gây mê ra đời 1870 Lister mở màn cho ngành vô trùng 1871 Marcy mô tả kỹ thuật mổ của mình Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 63 1887 Bassini mô tả kỹ thuật mổ của mình và nổi danh thế giới 1887 Halsted mô tả kỹ thuật mổ thứ I của mình 1895 Andrews mô tả kỹ thuật lợp mái 1898 Lotheissen dùng dây chằng Cooper để điều trị thoát vị đùi 1899 Ferguson mổ tả kỹ thuật tương tự Bassini nhưng không đụng chạm thừng thinh Thời đại vô trùng từ 1903 1903 Kỹ thuật Halsted II ra đời 1919 LaRoque dùng ngả đi ngang phú mạc 1920 Cheatle dùng đường mổ giữ ngoài phúc mạc 1942 Tanner chuyển bao cơ thẳng bụng 1945 Lytle nhấn mạnh tầm quan trọng của lổ bẹn sâu 1953 Shouldice mô tả 8317 ca mổ với tỷ lệ tái phát là 0,8% 1956 Fruchaud nêu quan điểm về lổ cơ lược 1958 Usher dùng mesh polypropylene điều trị thoát vị bẹn 1960 Anson va McVay mô tả giải phẫu trên 500 mẫu (250 xác người) 1970 Lichtenstein mô tả kỹ thuật của mình 1979 Mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn ra đời 1981 Read liên kết hút thuốc lá và thoat vị bẹn trực tiếp 1984 Gilbert dùng nút mesh trị thoát vị 1986 Lichtenstein mô tả kỹ thuật mổ không căng nổi tiếng khắp thế giới của mình 1990 Schultz dùng chất liệu sinh học trong điều trị thoát vị bẹn TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bascom J (1996): Inguinal hernia in Harken A - Moore E.E (eds) : “Abernathy’s Surgical Secrets”.3 th edition . pp 163 .Hanley&Belfus,INC. Mosby. 2. Fruchaud H (1956): Anatomie de l’aine. Doin. 3. Kingsnorth AN-LeBlanc KA (2013): Management of abdominal hernias. Springer. 4 th edition. pp. 1-23. 4. Koontz A.R (1964): Hernia in Rothenberg R.E (ed) :”Reoperative Surgery”. pp 387.Mc Graw-Hill Book Company. 5. LeBlanc KA (2013): Laparoscopic hernia surgery. An operative guide. Arnold. pp. 33-40. 6. Malangoni MA et al (2012): Hernias in Townsen CM et al (eds): Sabiston’ Textbook of Surgery”: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 19 th edition. Vol 3. pp. 105. Elsevier Saunders. 7. Moffat D.B (1987): Lecture Notes on Anatomy. pp 207 - 210.Blackwell Scientific Publications.Oxford London Edinburgh. 8. Nyhus L.M - Bombeck C.T (1972): Hernias in Sabiston D.C (ed) :“ Davis - Christopher Textbook of Surgery”.pp1141- 1165.W.B.Saunders Company. 9. Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost Cl - Moreaux J (1967): Hernies obturatrices in Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost Cl - Moreaux J (eds) : “Opérations sur les parois de l’abdomen et sur le tube digestif”. Masson et Cie.pp 192 - 195 . 10. Read R.C - Barone G.W - Hauer-Jensen M - Yoder G (1993): Properitoneal Prosthetic Placement through th groin : The anterior (Mahorner-Goss,Rives-Stoppa) approach. Surg. Clin.N. Amer.73 : 545 . (Hernia Surgery). 11. Van Hee R (2011): History of inguinal heria repair. Jurnalul de Chir Iasi. 7: 301- 319. 12. Wantz G.E (1994): Hernias in Schwartz S.I - Shires G.T - Spencer F.C (eds): “Principles of Surgery”. 6 th edition.McGraw-Hill Book Company. 13. Zimmerman L.M - Anson B.J (1967): Anatomy and Surgery of Hernia.2 th edition. pp 257-259.The William-Wilkins Co.Baltimore.