Tổng quan về du lịch ghép tạng trên thế giới

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 28 TỔNG QUAN VỀ DU LỊCH GHÉP TẠNG TRÊN THẾ GIỚI Lê Chí Công1; Đỗ Trường Giang2; Nguyễn Đức Trường3 TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả lịch sử phát triển, vấn đề đạo đức, luật pháp của du lịch ghép tạng trên thế giới từ lúc hình thành đến nay. Phương pháp nghiên cứu: tìm kiếm trên Pubmed sử dụng từ khóa: “Transplant tourism” (du lịch ghép tạng). Tìm kiếm thông qua tài liệu tham khảo các bài viết cùng chủ đề. Tiêu chuẩn lựa chọn: bài nghiên cứu có số liệu gốc. Tiêu chuẩn loại trừ: bài tổng quan, bài bình luận, bài phản hồi. Về bằng chứng của luật, tìm kiếm trên Google sử dụng từ khóa: “Legislation”, “Law”, “Organ trafficking”, “Organ harvesting” và “Organ abuse”. Kết quả: quá trình phát triển của du lịch ghép tạng chia 3 giai đoạn chính. Giai đoạn trước năm 2000, điểm đến phổ biến nhất của thời kỳ này là Ấn Độ, cùng với các văn bản luật và quy định chưa hoàn thiện. Giai đoạn 2000 - 2010 là giai đoạn bùng nổ của Ngành Du lịch ghép tạng. Trung Quốc là quốc gia dẫn đầu về số ca du khách ghép tạng. Điểm nổi bật của giai đoạn này là nghị quyết A57-18 của Tổ chức Y tế Thế giới về hạn chế du lịch ghép tạng (2003) và tuyên bố Istanbul kêu gọi chấm dứt du lịch ghép tạng (2008) ra đời. Giai đoạn 2010 đến nay, nhiều bằng chứng tin cậy chứng minh bệnh nhân du lịch ghép tạng gặp nhiều biến chứng hơn so với bệnh nhân ghép tạng trong nước cùng với hoàn thiện hệ thống luật cấm du lịch ghép tạng ở một số quốc gia, nổi bật là Israel, Đài Loan, Tây Ban Nha Kết luận: xu hướng chung của thế giới xem du lịch ghép tạng là phi pháp, các quốc gia phát triển và Tổ chức Y tế Thế giới đang kiện toàn luật pháp và chế tài nhằm ngăn chặn du lịch ghép tạng. * Từ khóa: Du lịch ghép tạng; Ghép tạng ở nước ngoài. A Literature Review about Transplant Tourism Summary Objectives: To describe the development, ethical issues, and laws related to transplant tourism from its foundation until now. Methods: We conducted search on Pubmed database using the following terms “Transplant tourism”. Ancestry searches were also conducted by reviewing reference sections of all viable articles to identify additional studies on the topic. Inclusion were original studies. Exclusion were reviews, commentaries, correspondences. On the legislation evidence, we performed Google search with keywords “Legislation”, “Law”, “Organ trafficking”, “Organ harvesting” and “Organ abuse”. Results: The development of transplant tourism consists of 3 main periods. The period before 2000, the most popular destination country was India. This period was characterized by the deficiency of laws and rules nationwide and worldwide. The period 2000 - 2010 was the peak explosion of transplant tourism. 1. Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh 2. Trường Đại học Y Hà Nội 3. Hội đồng Y đức Bệnh viện FV, Thành phố Hồ Chí Minh Người phản hồi (Corresponding): Lê Chí Công (lechicong87@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/09/2018 Ngày bài báo được đăng: 04/10/2018 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 29 China became the most popular destination of tourists. This period was remarked by WHO’s resolution (2004) and Istanbul declaration (2008) calling for stopping transplant tourism. The period 2010 until now, there have been many scientific evidences of complications on overseas transplanted patients. Laws and rules restricting transplant tourism were promulgated by many countries such as Israel, Taiwan, Spain and others. Conclusion: Transplant tourism is now considered as illegal by many nations and organizations. World Health Organization and many developed countries are constructing laws and measures to prevent this kind of activity. * Keywords: Transplant tourism; Overseas transplant; Abroad transplant. TỔNG QUAN Ghép tạng là một thành tự y học của thế kỷ 20, mang lại sự sống cho rất nhiều bệnh nhân (BN) suy chức năng cơ quan giai đoạn cuối. Tuy nhiên, số BN được cấy ghép vẫn chiếm tỷ lệ nhỏ do thiếu nguồn tạng cũng như chi phí đắt đỏ. Khan hiếm nguồn tạng từ lúc kỹ thuật ghép tạng được ứng dụng luôn là vấn đề cấp thiết và phát sinh nhiều hệ quả như buôn bán nội tạng, du lịch ghép tạng và kể cả mua bán nhân thể [2]. Tổ chức Y tế Thế giới WHO lần đầu đề cập thuật ngữ “Du lịch ghép tạng” (transplant tourism) trong Nghị quyết WHA57.18 năm 2003, kêu gọi các thành viên thiết lập biện pháp bảo vệ nhóm người nghèo và nhóm người dễ bị tổn thương do du lịch ghép tạng, mua bán nội tạng và mô cơ thể, cùng với việc chú trọng vào sự lan rộng của hoạt động mua bán nội tạng và mô cơ thể trên phạm vi toàn cầu. Theo tổ chức này, tỷ lệ du lịch ghép tạng chiếm từ 5 - 10% số ca cấy ghép [1]. Theo Francis L Delmonico, cựu Chủ tịch Hội Ghép tạng Thế giới, thuật ngữ này xuất phát từ tình hình ghép tạng tại Ấn Độ vào những năm 1980. Quốc gia này vào thời điểm đó nổi lên là một điểm đến của BN ở các nước giàu có có nhu cầu ghép tạng [2]. Yosuke Shimazon mô tả cách thức phổ biến nhất liên quan đến du lịch ghép tạng là BN ra nước ngoài để thực hiện cấy ghép. Mô hình mua bán nội tạng và thương mại ghép tạng như sau: Hình 1: Mô hình ghép tạng. (Mô hình 1: Người nhận đi đến quốc gia của người hiến và thực hiện cấy ghép tại quốc gia người hiến. Mô hình 2: Người hiến tạng đến quốc gia của người nhận và thực hiện cấy ghép tại quốc gia của người nhận. Mô hình 3: Cả người hiến và người nhận cùng ở một quốc gia và cùng đến một quốc gia khác thực hiện cấy ghép. Mô hình 4: Người nhận tạng và người hiến tạng ở hai quốc gia khác nhau cùng đến quốc gia thứ ba để thực hiện cấy ghép). t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 30 Thuật ngữ “Du lịch ghép tạng” được chính thức định nghĩa trong tuyên bố Istanbul (2008): “Chuyến đi ghép tạng là sự di chuyển của nội tạng, người hiến, người nhận hoặc đội ngũ cấy ghép xuyên biên giới vì mục đích cấy ghép. Chuyến đi ghép tạng trở thành du lịch ghép tạng nếu liên quan đến mua bán nội tạng và/hoặc thương mại ghép tạng hoặc nếu nguồn lực của một quốc gia (nội tạng, đội ngũ cấy ghép, trung tâm cấy ghép) ưu tiên phục vụ cho BN là người nước ngoài và làm suy yếu khả năng cung cấp dịch vụ cho BN trong nước”. Thuật ngữ này được Tổ chức Y tế Thế giới và cộng đồng chuyên môn ghép tạng thế giới chấp nhận. Hiệp hội Ghép tạng Thế giới yêu cầu các tác giả tham gia hội nghị y khoa về ghép tạng đồng thuận với tuyên bố này. Theo thời gian, ngày càng nhiều quốc gia và tổ chức quốc tế lên tiếng phản đối du lịch ghép tạng, dẫn đến thị trường mua bán nội tạng bị thu hẹp, hoạt động trong bí mật và không kém phần phức tạp. Chính vì những tác động tiêu cực và phương thức thay đổi của hoạt động du lịch ghép tạng nêu trên, chúng tôi thực hiện bài viết này với mục tiêu: Mô tả lịch sử phát triển, các vấn đề đạo đức, luật pháp của du lịch ghép tạng trên thế giới từ lúc hình thành đến nay. LỊCH SỬ Lịch sử du lịch ghép tạng gần như song hành với lịch sử phát triển của Ngành Ghép tạng. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật cấy ghép, nhất là các dược phẩm ức chế miễn dịch mang đến hiệu quả rõ rệt trong chống thải ghép và FDA chấp thuận sử dụng năm 1983, số ca ghép tạng đã gia tăng. Tuy nhiên, do liên quan tới nhiều vấn đề đạo đức, tín ngưỡng, kinh tế nên điều trị ghép tạng chỉ được giới hạn chủ yếu cho BN có địa vị và tài chính. Mặt khác, ghép tạng đòi hỏi tương thích về các kháng nguyên miễn dịch và nhiều yếu tố như y tế, luật pháp... dẫn tới khan hiếm nguồn tạng. Từ đó phát sinh nhu cầu đi đến một quốc gia khác để tìm nguồn tạng tương thích hoặc thực hiện cấy ghép. Theo quan sát, chúng tôi nhận thấy có những mốc thời gian chính của du lịch ghép tạng : - Trước năm 2000, du lịch ghép tạng khá tự do nhưng còn hạn chế. Theo nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2012 của Anker, cỡ mẫu các nghiên cứu trong giai đoạn trước năm 2000 từ 22 - 310, trung bình 68,33; số ca cấy ghép trung bình 16,44 ca/năm. Trong các quốc gia lựa chọn làm điểm đến để ghép tạng, Ấn Độ chiếm tỷ lệ cao nhất (76%), tiếp theo là Trung Quốc (12%), Pakistan (4%), Iran, Ai Cập, Philippin, Nga, Đức, Hoa Kỳ, Anh. - Giai đoạn từ 2000 - 2010, ngành ghép tạng phát triển dẫn đến bùng nổ du lịch ghép tạng. Các nghiên cứu về ghép tạng trong giai đoạn này có cỡ mẫu từ 22 - 2.309, trung bình 439, số ca du lịch ghép tạng trung bình một năm 79,7. So với các nghiên cứu công bố trước năm 2000, kích thước cỡ mẫu trung bình tăng 6,5 lần; số ca ghép trung bình một năm tăng 4,8 lần. Giai đoạn này, Trung Quốc chiếm tỷ lệ cao nhất, tăng từ 12% lên 68%, trong khi Ấn Độ giảm còn 2%, ngoài ra còn các quốc gia khác như Pakistan, Philippin, Colombia, Ai Cập, Hàn Quốc, Singapore... t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 31 Bảng 1: Điểm đến của du lịch ghép tạng qua các giai đoạn. Tác giả Quốc tịch Quốc gia điểm đến (%) Cỡ mẫu Thời gian Kwon C.H và CS Hàn Quốc Trung Quốc (100) 966 2000 - 2005 Chung M.C và CS Đài Loan Trung Quốc (100) 2.309 1999 - 2009 Gill J và CS Canada Trung Quốc (42), Philippin (17), Ấn Độ (15), Pakistan (12), Iran (5) 93 2000 - 2008 Van Balen L.J và CS Kosovo, Hà Lan, Thụy Sỹ Pakistan (59), Ấn Độ (14), Trung Quốc (5), Nga (5), Colombia (5), Iran (5) 22 2000 - 2009 Quach K và CS Canada Trung Quốc (80) 45 2000 - 2011 Goh B.I Malaysia Trung Quốc (90), Ấn Độ (6), quốc gia khác (4) 1.117 2000 - 2012 Hsu C.C và CS Đài Loan Trung Quốc (100) 398 2001 - 2003 Merion R.M và CS Hoa Kỳ Trung Quốc (26) Philippin (12), Ấn Độ (10), Pakistan (4) 373 2001 - 2006 Polcari A.J Hoa Kỳ Trung Quốc (33), Pakistan (33), Ấn Độ (11), Philippin (11). 9 2001 - 2007 Allam N và CS Arập Saudi, Ai Cập Trung Quốc (100) 74 2001 - 2007 Tsai H.L và CS Đài Loan Trung Quốc (100) 307 2003 - 2009 Ivanovski N và CS Bailkan Pakistan (100) 36 2006 - 2007 Ahn H.J và CS Hàn Quốc Trung Quốc (97) 1.576 2000 - 2010 Ahn H.J và CS Hàn Quốc Trung Quốc (97) 151 2011 - 2016 Okafor U.H Nigeria Ấn Độ (89,7), Anh (3,2), Pakistan (1,6), Hoa Kỳ (0,8) 126 2008 - 2015 Al Salmi I và CS Qatar Pakistan (90), Trung Quốc (8), Ai Cập (1), Iraq (1) 158 2013 - 2015 Wong H.S Malaysia Trung Quốc (64), Ấn Độ (5), quốc gia khác (31) 61 2013 - 2015 AlBugami M.M và CS Arập Saudi Ai Cập (54), Iran (19), Trung Quốc (15) 86 2013 - 2016 Theo số liệu của Bộ Y tế Trung Quốc, từ năm 1997 - 2000, số ca ghép thận hàng năm khoảng 4.000 ca, không có ca ghép gan. Tuy nhiên, số ca ghép thận tăng nhanh chóng kể từ năm 2000 - 2007, trung bình khoảng 6.000 ca/năm và đạt đến đỉnh điểm khoảng 12.000 ca năm 2005 [3]. Năm 2000 là mốc đánh dấu cho phát triển vượt bậc của Ngành Ghép tạng Trung Quốc. Báo cáo năm 2007 của Tổ chức Y tế Thế giới đã chỉ ra 5 quốc gia “xuất khẩu” nội tạng chủ yếu trong giai đoạn này: Ấn Độ, Pakistan, Philippin, Ai Cập và nổi bật nhất là Trung Quốc với số lượng vô cùng lớn [1]. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 32 Từ sau 2010, tình hình mua bán tạng, du lịch ghép tạng ít hơn ở các nước phát triển, nhưng vẫn khó quản lý, vi phạm diễn ra trong bí mật. Bên cạnh đó, luật pháp của các quốc gia thay đổi, số lượng BN ra nước ngoài ghép tạng cũng giảm. Trong giai đoạn từ năm 2000 - 2012, số BN Malaysia ra nước ngoài ghép thận trung bình một năm 93,36. Năm 2012, Bộ Y tế Malaysia ra quy định không thanh toán bảo hiểm các dược phẩm chống thải ghép cho BN thực hiện ghép tạng ở nước ngoài [4]. Vì vậy, trong báo cáo số 23 năm 2015 của Cơ quan Quản lý Lọc thận Malaysia từ 2013 - 2015, số ca du lịch ghép thận trung bình một năm chỉ còn 30. Trước 2010, Philipin là quốc gia “xuất khẩu” tạng, sau đó cũng có thay đổi tích cực khi phối hợp với các quốc gia vùng Trung Đông trong việc cấm công dân những nước này nhận tạng của người Philippin. Số BN nước ngoài đến Philippin ghép tạng năm 2007 là 532 ca, giảm còn 2 ca trong năm 2011 [5]. Tương tự, số người Hàn Quốc đi du lịch ghép tạng trung bình 1 năm trong giai đoạn 2001 - 2010 là 157,6; giảm còn 25,2 người giai đoạn 2011 - 2016 [6]. Các quốc gia như Đài Loan, Israel cũng ghi nhận giảm số ca đi du lịch ghép tạng từ sau 2010 [5, 7]. Tóm lại, du lịch ghép tạng từ thời điểm ghi nhận ca đầu tiên năm 1978 đến nay [8] đã trải qua ba giai đoạn chính, trong đó đáng lưu ý giai đoạn bùng nổ vào những năm 2000 - 2010 và hiệu quả của các chính sách hạn chế loại hình này. KHÍA CẠNH Y ĐỨC CỦA DU LỊCH GHÉP TẠNG Hiến tạng nên được xem là hành động nhân văn và được vinh danh. Tuy nhiên, du lịch ghép tạng, nội tạng đã định giá cho người nhận đến từ các quốc gia giàu có chi trả thông qua người môi giới, thậm chí có một hệ thống mua bán nội tạng. Đó là Hoa Kỳ, Canada, Arập Saudi, Qatar, Hồng Kông, các nước vùng Baikan, Malaysia, Đài Loan, Hàn Quốc, Mông Cổ, Thụy Sỹ, Hà Lan... Shimazono đưa ra dẫn chứng về giá cả các loại nội tạng rao bán trên website năm 2007: thận 75.000 USD, gan 120.000 USD, tụy 110.000 USD, phổi 150.000 USD [2]. Lợi nhuận đem lại từ mua bán nội tạng thực sự là một con số không nhỏ. Washington Post ngày 08 - 01 - 2018 đã đưa tin về một đường dây buôn tạng người, trong đó người môi giới được cho là dụ dỗ những người nghèo đến từ Đông Âu và Trung Á bán nội tạng với hứa hẹn nhận 10.000 USD/quả thận, trong khi người mua phải trả từ 100.000 USD, ít nhất 23 trường hợp bán thận thành công [9]. Syed Ali Anwar Naqvi và CS nghiên cứu tình trạng kinh tế xã hội của 239 người hiến tạng tại miền Đông Pakistan. Tỷ lệ người mù chữ 89,5%, thu nhập trung bình hàng tháng 15,4 ± 8,9 USD, phải nuôi từ 2 - 11 người phụ thuộc. Họ đã bán thận với giá 1.311,4 ± 819 USD. Trừ chi phí xét nghiệm cho bệnh viện và chi phí di chuyển, họ nhận được 1.377 ± 196 USD [10]. Còn tại Trung Quốc, quốc gia phát triển nhanh chóng về ghép tạng có nguồn tạng 90% từ tử tù [3]. Tử tù có thể bao gồm tù nhân lương tâm, những người bất đồng chính kiến bị kết án do có quan điểm chính trị trái với chính phủ. Đây là nhóm đối tượng phù hợp với tiêu chuẩn định nghĩa nhóm người dễ bị tổn thương t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 33 theo tuyên bố Istanbul, bao gồm người mù chữ, nghèo khổ, người nhập cư không có giấy tờ, tù nhân, người tị nạn chính trị hoặc kinh tế. Nhóm người dễ bị tổn thương sau khi bán tạng với giá rẻ mạt phải đương đầu với tình trạng sức khỏe suy giảm, dẫn tới giảm khả năng kiếm tiền và thất thoát tiền cho chăm sóc y tế, chưa kể việc lấy tạng từ tử tù có thể dẫn tới lạm dụng hình phạt tử hình nhằm mục đích thu tạng lấy lợi. Vấn đề này được các nhà hoạt động xã hội quan tâm và lên án. Về mặt y học, BN nhận tạng ở nước ngoài được ghi nhận có nhiều biến chứng hơn so với nhóm BN nhận tạng trong nước. Các biến chứng được kể đến: nhiễm trùng, nhiễm HBV, viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, tỷ lệ ung thư biểu mô đường niệu mới mắc và nhiễm virut BK, nhiễm nấm thải ghép và tỷ lệ tử vong của nhóm BN du lịch ghép tạng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BN nhận tạng từ nguồn tạng trong nước. Như vậy, du lịch ghép tạng thực sự mang đến nhiều hậu quả cho cả người nhận lẫn người hiến, phá hủy tính nhân văn, đồng thời là hành vi vi phạm nguyên tắc đạo đức y khoa theo tuyên bố Helsinki của Hiệp hội Y khoa Thế giới WMA. LUẬT PHÁP Thời gian đầu, các quốc gia và tổ chức Quốc tế chỉ ban hành các nghị quyết mang tính kêu gọi và chưa có biện pháp chế tài. Sau năm 2000, luật và các hình phạt trở nên chặt chẽ và nghiêm khắc. Từ năm 2010 trở đi, nạn buôn bán và du lịch ghép tạng giảm dần, luật được ban hành có tính nhắm thẳng hơn và cụ thể đến các quốc gia đang vi phạm. Từ năm 1987, Tổ chức Y tế Thế giới đã đề cập đến việc nội tạng không được phép mua bán và ban hành hướng dẫn về thực hiện hoạt động ghép tạng lần đầu tiên vào năm 1991, trong đó nhấn mạnh đến hiến tạng tự nguyện, không mua bán; kêu gọi quốc gia thành viên có hành động bảo vệ những người nghèo và dễ bị tổn thương khỏi nạn du lịch ghép tạng và mua bán nội tạng vào các năm 2003 và 2010. Năm 2000, Liên Hợp quốc xem hành vi mua bán nội tạng là tội ác [39]. Hiệp hội Y khoa Thế giới WMA từ năm 2000 tuyên bố mua bán tạng và thương mại ghép tạng là bất hợp pháp, kêu gọi chính phủ quốc gia các nước tiến hành những biện pháp hiệu quả nhằm ngăn chặn hoạt động mua bán nội tạng, khuyến cáo bác sỹ không nên liên quan đến việc này và hành nghề theo chuẩn mực đạo đức. Quy mô nhất là năm 2008, tuyên bố Istabul về chống du lịch ghép tạng và buôn bán nội tạng được thông qua với 78 quốc gia trên thế giới tham dự do Hội Ghép tạng Thế giới chủ trì. Tuyên bố đề xuất các quốc gia nên có chương trình điều phối tự cung cấp nguồn tạng trong nước và nghiêm cấm du lịch ghép tạng, thương mại ghép tạng. Sau tuyên bố Istanbul, nhiều quốc gia như Ấn Độ, Đài Loan, Italy, Tây Ban Nha, Israel, Malaysia, Philippin đã điều chỉnh hoạt động ghép tạng bằng cách thay đổi chính sách ghép tạng nhằm tăng cường số lượng tạng hiến trong nước và giảm số BN ra nước ngoài ghép tạng [4]. Tháng 4 - 2016, WMA đã kêu gọi Hiệp hội Y khoa Trung Quốc lên án hoạt động vi phạm y đức và không tham gia vào việc t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 34 lấy tạng hoặc ghép tạng từ tử tù. Cũng trong tháng 4 - 2016, Nghị viện châu Âu ban hành tuyến bố 0048/2016 liên quan đến việc chấm dứt thu hoạch nội tạng từ tù nhân lương tâm tại Trung Quốc. Tháng 6 - 2016, Hạ viện Hoa Kỳ thông qua nghị quyết 343 kêu gọi Trung Quốc chấm dứt hoạt động thu nội tạng từ tù nhân lương tâm, đặc biệt từ tù nhân tín ngưỡng Pháp Luân Công. Xem xét luật pháp quốc gia về hoạt động mua bán nội tạng và thương mại ghép tạng, trong bài báo đăng trên tạp chí Sociological Spectrum 2016, Amahazioh nhận thấy đa số quốc gia trên thế giới đều quy định hoạt động này là phạm pháp. Tại Việt Nam, Luật Hiến tạng đã được ban hành và có hiệu lực vào năm 2006. Hành vi mua bán, thương mại liên quan đến nội tạng bị nghiêm cấm. Cơ sở pháp lý cho việc hiến tạng từ người cho đã chết được xác định qua định nghĩa về người chết não. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho hoạt động điều phối tạng hiến trong nước. KẾT LUẬN Hiến tạng mang ý nghĩa nhân văn sâu sắc. Tuy nhiên, tình trạng thiếu nguồn tạng đã làm nảy sinh hoạt động du lịch ghép tạng, kéo theo các tội ác như buôn bán nội tạng và hoạt động vi phạm nhân quyền khác. Xu hướng chung của thế giới ngày nay là dần kiện toàn luật pháp và phối hợp cùng nhau chống lại nạn du lịch ghép tạng. REFERENCES 1. Shimazono Y. The state of the international organ trade: A provisional picture based on integration of available information. Bulletin of the World Health Organization. 2007, 85 (12), pp.955-962. 2. Jha V. Towards achieving national self- sufficiency in organ donation in India - A call to action. Indian Journal of Nephrology. 2014, 24 (5), pp.271-275. 3. Jiefu Huang Y.M, J Michael Millis. Government policy and organ transplantation in China. 2008. 4. Danovitch G.M, Al-Mousawi M. The Declaration of Istanbul: Early impact and future potential. Nature reviews Nephrology 2012, 8 (6), pp.358-361. 5. Padilla B, Danovitch Gm Fau-Lavee J, Lavee J. Impact of legal measures prevent transplant tourism: The interrelated experience of the Philippines and Israel. 2013 (1572-8633 (Electronic)). 6. Ahn H.J, Kim H.W, Han M, Jeon H.J, Kwon O.J, Ahn C. Changing patterns of foreigner transplants in Korea and overseas organ transplants among Koreans. 2018 (1534-6080 (Electronic)). 7. Tsai D.F.C, Huang S.W, Holm S, Lin Y.P, Chang Y.K, Hsu C.C. The outcomes and controversies of transplant tourism - Lessons of an 11-year retrospective cohort study from Taiwan. Plos One. 2017, 12 (6):e0178569. 8. Anker A.E, Feeley T.H. Estimating the risks of acquiring a kidney abroad: A meta- analysis of complications following participation in transplant tourism. 2012 (1399-0012 (Electronic)). 9. Swenson K. A cruel harvest of the poor: Israeli allegedly behind human organ black market arrested in Cyprus. https://www. washingtonpost.com/news/morning-mix/wp/ 2018/01/08/a-cruel-harvest-of-the-poor-israeli- allegedly-behind-human-organ-black-market- arrested-in-cyprus/?utm_term=.5f4415e6f2a9. 2018. 10. Naqvi S.A, Ali B Fau-Mazhar F, Mazhar F Fau-Zafar M.N, Zafar Mn Fau-Rizvi SAH, Rizvi S.A. A socioeconomic survey of kidney vendors in Pakistan. 2007 (0934-0874 (Print)).