Tổng quan về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ghép thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Tổng Quan Tiết Niệu Học 1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN Thái Minh Sâm* MỞ ĐẦU Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận được ưu tiên lựa chọn cho nhiều bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt là những bệnh nhân trẻ. Bên cạnh các thách thức từ yếu tố kỹ thuật, vấn đề thải ghép, tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch (UCMD), vấn đề về tim mạch, ung thư các nhà lâm sàng còn phải đối mặt với các thách thức từ các bệnh nhiễm khuẩn (vi khuẩn, vi rút, và nấm) xảy ra trên các bệnh nhân sau ghép. Các bệnh nhiễm là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân sau ghép, đặc biệt là trong năm đầu. Ở một số cấp độ, chúng ta có thể phòng ngừa được nếu bệnh nhân được lượng giá và kiểm tra một cách cẩn thận trước khi ghép. Vấn đề tiêm chủng, sự dụng kháng sinh dự phòng sau ghép có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau ghép. Nguy cơ lây nhiễm trong ghép tạng được xác định bởi sự tương tác giữa phơi nhiễm dịch tễ học của cá nhân và tình trạng suy giảm miễn dịch. Dịch tễ học bao gồm phơi nhiễm môi trường trong cộng đồng, bệnh viện, hoặc do các sinh vật có nguồn gốc từ các mô của người hiến tạng, hoặc các nhiễm trùng tiềm ẩn trong vật chủ sử dụng ức chế miễn dịch. Đánh giá đầy đủ các yếu tố nguy cơ và các tác nhân gây bệnh có thể giúp các nhà lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị thích hợp. Sự suy giảm đáp ứng viêm do liệu pháp ức chế miễn dịch có thể hạn chế các triệu chứng lâm sàng cũng như các xét nghiệm cận lâm sàng khi bệnh nhân bị các vi sinh vật tấn công. Kết quả là việc chẩn đoán, đánh giá bệnh nhân thường bị trì hoãn. Do đó, việc chẩn đoán các tác nhân gây bệnh là điều cần thiết cho việc tối ưu hóa liệu pháp điều trị, cũng như tránh các độc tính của thuốc. Bên cạnh đó, chẩn đoán phân biệt có thể dựa vào kiến thức về sinh vật thường liên quan đến nhiễm trùng ở các vật chủ suy giảm miễn dịch và những hạn chế của chiến lược dự phòng trên bệnh nhân sau ghép(1). CÁC GIAI ĐOẠN VÀ TÁC NHÂN NGUY CƠ Nhiễm khuẩn sau ghép thận liên quan đến nhiều yếu tố: nhóm bệnh nhân (yếu tố nguy cơ), thuốc UCMD sử dụng, thời gian sau ghép... Các nhiễm khuẩn sớm (trong tháng đầu tiên) có nhiều khả năng là do tác nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, liên quan đến phẫu thuật, và một số bệnh nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ người hiến thận. Các nhiễm khuẩn muộn sau đó (khoảng 5- 6 tháng tiếp theo) có thể do các tác nhân nhiễm khuẩn cơ hội hoặc các vi khuẩn thông thường. Các mầm bệnh cơ hội thường thấy trên các bệnh nhân được điều trị ức chế miến dịch liều cao hoặc trên những bệnh nhân phơi nhiễm ở các môi trường đặc biệt. Điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù yếu tố thời gian nhiễm khuẩn có thể giúp ích cho việc tìm ra nguyên nhân, nhưng tác nhân và thời điểm nhiễm khuẩn có thể thay đổi một cách đáng kể bởi sự lựa chọn các thuốc ức chế miễn dịch, tình trạng đề kháng thuốc của bệnh nhân ở những thời điểm khác nhau, cũng như lựa chọn và thời gian sử dụng của các thuốc kháng sinh dự phòng. Dưới đây là bảng tóm tắt thời gian và các tác nhân gây bệnh thường gặp liên quan đến nhiễm khuẩn sau ghép thận(5): * Khoa Ngoại Niệu, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. Thái Minh Sâm ĐT: 0918136666 Email: thaiminhsam@gmail.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 Bảng 1: Giai đoạn 0-1 tháng sau ghép Giai đoạn 1-6 tháng sau ghép Giai đoạn trên 6 tháng sau ghép Nhiễm khuẩn sau ghép thận: Viêm phổi, nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm nấm Candida (không albicans) Clostridium difficile Nhiễm vi-rút: Herpes simplex, Viêm gan Thường do nhiễm khuẩn cơ hội: Dự phòng PCP và kháng virus (CMV, HBV): Nhiễm vi rút BK Polyoma Viêm đại tràng do C. difficile Nhiễm HCV Adenovirus, cúm Nhiễm Cryptococcus neoformans Nhiễm Mycobacterium tuberculosis Nếu không có dự phòng: Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci Nhiễm Herpes viruses (HSV, VZV, CMV, EBV) Nhiễm HBV Nhiễm Listeria, Nocardia, toxoplasma, Strongyloides, Leishmania, T. cruzi Viêm phổi mắc phải cộng đồng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nhiễm Aspergillus, các nấm không điển hình Nhiễm loài Nocardia, Rhodococcus Nhiễm virus giai đoạn muộn: Nhiễm CMV Viêm gan siêu vi (HBV, HCV) Viêm não do HSV JC polyoma vi-rút (PML: progressive multifocal leukoencephalopathy) Ung thư da, Bệnh lý tăng sinh lympho bào sau ghép (Post-Transplan Lymphoprolifferative Disease- PTLDs) KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN SAU GHÉP THẬN Nhiễm khuẩn vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong sau ghép thận mặc dù việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại thời điểm phẫu thuật đã giảm đáng kể những rủi ro này. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn xảy ra trong bốn tuần đầu sau ghép. Nhiễm khuẩn có thể xảy ra tại vị trí vết thương, nhiễm trùng tiết niệu, hoặc viêm phổi. Nếu không điều trị tốt, nhiễm trùng tại chỗ có thể nhanh chóng tiến triển đến nhiễm trùng huyết, đặc biệt ở những bệnh nhân tiểu đường. Chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp là rất cần thiết trên những bệnh nhân ghép thận(3). Vị trí nhiễm khuẩn Tác nhân thường gặp Điều trị Thuốc thay thế Ghi chú Viêm phổi (3,5) <30 ngày sau ghép (Nhiễm khuẩn bệnh viện) P. aeruginosa S. haemolyticus S.aureus * H.influenza K.pneumoniae Acinetobacter spp Imipenem/ Meropenem Phối hợp: Levofloxacin/ Ciprofloxacin * Phối hợp với Vancomycine/Linezolid đối với trường hợp nghi ngờ MRSA. Piperaciline/Tazobactam Cefepim Phối hợp: Levofloxacin/ Ciprofloxacin * Phối hợp với Vancomycine/Linezolid đối với trường hợp nghi ngờ MRSA. * Lưu ý MRSA > 30 ngày sau ghép (Viêm phổi mắc phải cộng đồng) S. pneumoniae L. pneumophila H. influenza S. aureus * Levofloxacin/ Moxifloxacin Ertapenem, Amoxicillin- clavulanate, Cefotaxime, Ceftriaxone Phối hợp với Azithromycin Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (20,16,17,5,10) Bệnh nhân nhập ICU: Imipenem/Meropenem Phối hợp: Levofloxacin/ Ciprofloxacin hoặc: Amikacin/Neltimicin** * Phối hợp với Vancomycine/Linezolid đối với trường hợp nghi ngờ MRSA Pip/Taz Cefepim Phối hợp: Levofloxacin/ Ciprofloxacin hoặc: Amikacin/Neltimicin** * Phối hợp với Vancomycine/Linezolid đối với trường hợp nghi ngờ MRSA ** Lưu ý khả năng gây độc thận của nhóm Aminoglycosi de Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Tổng Quan Tiết Niệu Học 3 Vị trí nhiễm khuẩn Tác nhân thường gặp Điều trị Thuốc thay thế Ghi chú Bệnh nhân nhập khoa phòng E.coli * K.pneumoniae * Enterobacter cloacae Enterococcus spp Proteus mirabilis P. aeruginosa Amoxicillin/Clavuanate Cefoperazole/Sulbactam Levofloxacin/Ciprofloxacin Cefotaxim/ Ceftazidime Fosfomycin Ertapenem * Pip/Taz * * Lưu ý chủng sinh ESBL (10,11) ( tái PT, NT tiểu tái phát,tắc nghẽn đường tiểu sau ghép, sử dụng FQ, Cephalosporine trước đó) Bệnh nhân nhập ICU, hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng E.coli Enterococcus spp Staphylococcus Candida spp Ertapenem * Imipenem/Meropenem Phối hợp với: Vancomycin/Linezolid Pip/Taz Ceftazidime Phối hợp với Vancomycin/Linezolid Ertapenem không có phổ kháng khuẩn lên Pseudomonas Nhiễm khuẩn tiết nhiệu không triệu chứng (Khuyến cáo chỉ điều trị trong 1-3 tháng đầu sau ghép hoặc sau 3 tháng nhưng có liên quan đến việc tăng nồng độ creatinin) Không cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Đợi kết quả cấy và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ Nhiễm khuẩn da và mô mềm (10,13,17,17) Nhiễm khuẩn bề mặt hoặc bệnh cảnh nhẹ Enterococcus spp Coagulase- negative Staphylococci S. aureus * E.coli Enterobacteriace Clindamycin Trimethoprim/ sulfamethoxazole Vancomycin *Lưu ý MRSA Bệnh cảnh trung bình- nặng Ertapenem/Imipenem/ Meropenem Pip/Taz Phối hợp với Vancomycin/Linezolid nếu nghi ngờ MRSA hoặc bệnh cảnh nặng Ticarcillin-clavulanate Ciprofloxacin/ Levofloxacin phối hợp với Metronidazole Phối hợp với Vancomycin/Linezolid nếu nghi ngờ MRSA hoặc bệnh cảnh nặng Nhiễm khuẩn huyết (10,13,17,17,15) (không rõ đường vào) E.coli * K.pneumoniae * S.aureus ** Enterococcus spp P.aeruginosa Imipenem Meropenem Phối hợp với Vancomycin/Linezolid Pip-Taz Cefo/Sul Phối hợp với Vancomycin/Linezolid *Lưu ý chủng sinh ESBL ** Lưu ý chủng MRSA Tác nhân khác Mycobacterium tuberculosis Phác đồ 4 thuốc: Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamide, và Ethambutol Thay thế Rifampin bằng Levofloxacin Hoặc thêm nhóm FQ trong phác đồ 5 thuốc (lao kháng thuốc) Hội chẩn chuyên khoa phổi Clostridium difficile (14,15) Bệnh cảnh nhẹ/trung bình: Metronidazole (u),(TM) Bệnh cảnh nặng: Vancomycin (TM) Phối hợp với Metronidazole (TM) Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 NHIỄM VI-RÚT VÀ NẤM SAU GHÉP THẬN(6,12,5,1,8) Việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận làm gia tăng nguy cơ nhiễm vi-rút và nấm đồng thời làm tăng nặng thêm tình trạng lâm sàng. Bên cạnh đó, việc chẩn đoán bệnh cũng đặt ra những thách thức cho các nhà lâm sàng. Tác nhân Đặc điểm/ Chẩn đoán Điều trị Phòng ngừa Virus Herpes simplex type 1, 2 và Virus Varicella zoster HSV Gây bệnh viêm loét miệng VZV gây bệnh cảnh thủy đậu Acyclovir (u) 800mg x 5 lần/ ngày hoặc Valacyclovir (u) 1000mg x 3 lần/ngày đến khi tất cả sang thương lành hẳn. Trường hợp nhiễm HSV toàn thân: Acyclovir 10- 12mg/kg truyền TM mỗi 8 giờ (thời gian truyền > 1 giờ) sau đó chuyển sang thuốc uống và giảm liều thuốc ưc chế miến dịch. Khuyến cáo phòng ngừa tiên phát cho bệnh nhân phơi nhiễm với VZV: VZV Immunoglobin trong vòng 96 giờ sau phơi nhiễm Nếu đã qua 96 giờ: Acyclovir 800mg x 5 lần/ngày uống trong vòng 7 ngày (bắt đầu từ 7-10 ngày sau phơi nhiễm) BK POLYOMA VIRUS (BKV) Chẩn đoán virus có thể sinh thiết thận, phân lập virus từ nước tiểu, chẩn đoán huyết thanh học tìm kháng thể đặc hiệu Không có phương pháp điều trị chuyên biệt. Giảm liều thuốc ức chế miễn dịch khi chẩn đoán(+) Tầm soát BKV mỗi tháng trong vòng 3-6 tháng đầu, sau đó 3 tháng 1 lần trong năm đầu tiên CYTOMEGALO VIRUS (CMV) CMV có thể gây ra sốt, giảm bạch cầu, viêm gan, viêm thận, viêm phổi, viêm thực quản-dạ dày, viêm võng mạc. Chẩn đoán dựa vào:phân lập siêu vi CMV, tìm kháng thể - kháng nguyên CMV, thử nghiệm PCR tìm CMV-DNA hoặc quan sát trực tiếp bằng kính hiển vi điện tử. Ganciclovir 5mg/kg (IV) mỗi 12 giờ x 14 ngày sau đó 5mg/kg (IV) mỗi 24 giờ đến khi xét nghiệm chẩn đoán(-) Trường hợp đe dọa tính mạng, không đáp ứng điều trị: giảm liều thuốc ức chế miến dịch Ganciclovir (u) 1000mg x 3 lần/ngày Hoặc Valganciclovir 900mg x 2 lần/ ngày (u) ít nhất 3 tháng sau ghép thận và trong 6 tuần sau dùng kháng thể ức chế lympho T EPSTEIN-BARR VIRUS (EBV) Bệnh lý tăng sinh lympho bào sau ghép (Post-Transplan Lymphoprolifferative Disease- PTLDs) Không có phương pháp điều trị chuyên biệt. Một số tác giả đề nghị sử dụng thuốc kháng virut như Acyclovir hoặc Ganciclovir nhưng chưa có nghiên cứu rõ ràng. Giảm liều thuốc ức chế miễn dịch được khuyến cáo. Tầm soát định kỳ mỗi tháng trong 3-6 tháng đầu tiên sau ghép và mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên HEPATITIS C VIRUS (HCV) Viêm gan siêu vi Chỉ điều trị khi lợi ích của điều trị viêm gan C với interferon cao hơn lợi ích của thải ghép Đơn trị liệu với interferon trên những bệnh nhân mà lợi ích của thuốc kháng vi-rút cao hơn Tầm soát viêm gan siêu vi C trước ghép thận trên người hiến và người nhận thận ghép Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Tổng Quan Tiết Niệu Học 5 nguy cơ. Hepatitis B VIRUS (HBV) Viêm gan siêu vi Bệnh nhân có HBsAg(+) nên phòng ngừa với Tenofovir/Entecavir. Thuốc thay thế: Lamivudine Tầm soát chức năng gan/3 tháng Tầm soát HBsAg trên người hiến thận và người ghép thận trước PT. Trên bệnh nhân nhận thận ghép, định lượng Anti-HBs để kiểm tra nồng độ kháng thể. Nếu <10mIU/ml phải tiêm nhắc lại trước ghép. Pneumocystis jiroveci (Tên cũ là Pneumocystis carinii) Chẩn đoán dựa vào miễm dịch huỳnh quang với kháng thể đơn dòng từ dịch nội soi rửa phế quản Trimethoprim– sulfamethoxazole (TM) kết hợp với Corticosteroid trong 2-3 tuần và giảm liều thuốc ức chế miễn dịch. Pentamidine isethionat được xem xét ở những bệnh nhân dị ứng với trimethoprim- sulfamethoxazole Trimethoprim– sulfamethoxazole (u) trong 3- 6 tháng sau ghép thận hoặc ít nhất 6 tuần sau đợt thải ghép cấp Candida (1) Nấm thường gặp gây nhiễm trùng cơ hội hoặc trên các bệnh nhân nặng Fluconazole* liều tải 800mg/ngày sau đó 400mg/ngày Caspofungin liều tải 70mg/ngày sau đó 50mg/ngày Thuốc thay thế: Micafungin 100mg/ngày Anidulafungin liều tải 200mg sau đó 100mg/ngày Clotrimazole lozenges/ nystatin/ fluconazole trong 1-3 tháng sau ghép thận và 1 tháng sau liệu pháp kháng thể chống tế bào lympho *Fluconazole sử dụng dự phòng sau ghép thì khuyến cáo Caspofungin điều trị đầu tay cho nhiễm Candida máu) KẾT LUẬN Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, việc ghép thận đã trở nên phổ biến với tỷ lệ thành công cao, mang lại hy vọng cho những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Tuy nhiên, các bệnh nhiễm khuẩn cũng như bệnh nhiễm khác lại đưa đến các thách thức cho nhà lâm sàng. Nhận diện các yếu tố nguy cơ, cũng như tác nhân có khả năng gây bệnh sẽ nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời làm giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Việc sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch chống thải ghép là một trong những điều kiện tiên quyết để bảo vệ thận ghép. Tuy nhiên, nó cũng đưa đến những thách thức cho các nhà lâm sàng từ các tác nhân gây bệnh kể cả các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Tầm soát các yếu tố nguy cơ, đánh giá bệnh nhân toàn diện có thể giúp các nhà thận học nhận diện được các tác nhân gây bệnh đồng thời đưa ra chiến lược điều trị thích hợp, góp phần thành công trong việc đem lại một cuộc sống mới cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allizond V, Banche G, Giacchino F, Merlino C, Scalas D, Tullio V, Garneri G, Mandras N, Roana J, Cuffini AM (2011).Candida albicans Infections in Renal Transplant Recipients: Effect of Caspofungin on Polymorphonuclear Cells- ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Dec.55(12); p.5936–5938. 2. Clinical Guidelines for Kidney Transplantation (2015). BC transplant- Canada- AMB.03.001 Rev 03 Eff Date: 01-Feb-2015. 3. Cosgrove SE (2015). Treatment Recommendations For Adult Inpatients. Johns Hopkins Hospital-Antibiotic Guidelines 2014-2015; 21-23. 4. Dorschner P, McElroy LM, Ison MG (2014). Nosocomial infections within the first month of solid organ transplantation- Transpl Infect Dis 16(2): 171–187 5. Dubberke-Diagnosis ER (2009). Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infection in Solid Organ Transplant Recipients- Am J Transplant. 2009 December; 9(0 4): S35–S40. doi:10.1111/j.1600-6143.2009.02891.x. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 6 6. Fishman J, et al (2007). Infection in renal transplant recipients.Semin Nephrol. 27(4):445-61. 7. GrimSA (2011): Management of Infectious Complications in Solid-Organ Transplant Recipients- Clinical pharmacology & Therapeutics | VOLUME 90 NUMBER 2 | august 2011. 8. Grossi PA, Gasperina DD, Barchiesi F, Biancofiore G, Carafiello G, De Gasperi A, Sganga G, Menichetti F, Montagna MT, Pea F, Venditti M, Viale P,Viscoli C, Nanni Costa A(2011). Italian Guidelines for Diagnosis, Prevention, and Treatment of Invasive Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients- Transplantation Proceedings, 43(6), 2463–2471. 9. Heemann U, Abramowicz D, Spasovski G, Vanholder R; European Renal Best Practice Work Group on Kidney Transplantation(2011). Endorsement of the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines on kidney transplantation: a European Renal Best Practice (ERBP) position statement- Nephrol Dial Transplant; 26(7); 2099-106. 10. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh- Số liệu nhiễm khuẩn tiết niệu/hô hấp/nhiễm khuẩn da và mô mềm tại các khoa lâm sàng- Bệnh viện Chợ rẫy 2013. 11. Karuthu S, Blumberg EA (2012). Common Infections in Kidney Transplant Recipients- Clin J Am Soc Nephrol 7(12): 2058–2070. 12. KDIGO (2009). Clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients - American Journal of Transplantation; 9 (Suppl 3): S1–155. 13. Linares L, Cervera C, Cofán F, Lizaso D, Marco F, Ricart MJ, Esforzado N, Oppenheimer F, Campistol JM, Moreno A(2008). Risk Factors for Infection with Extended-Spectrum and AmpC b-Lactamase-Producing Gram-Negative Rods in Renal Transplantation- American Journal of Transplantation; 8(5): 1000–1005 14. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A (2007). Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults- CID 2007:44 (Suppl 2) • S27- 72. 15. McKayDB, SteinbergSM (2010). Kidney Transplantation: A Guide to the Care of Kidney Transplant Recipients. DOI 10.1007/978-1-4419-1690-7_1. Springer Science +Business Media, LLC 2010. 16. Parasuramana R, et al (2013). Urinary Tract Infections in Solid Organ Transplantation- American Journal of Transplantation; 13(4): 327–336 17. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections (2014): 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America- Clinical Infectious Diseases ;59(2):e10–52. 18. Ramadas P, et al (2014). Extended-Spectrum-Beta-Lactamase Producing Bacteria Related Urinary Tract Infection in Renal Transplant Recipients and Effect on Allograft Function- March; 9(3); e91289. 19. Rivera-Sanchez R,Delgado-Ochoa D, Flores-Paz RR, García- Jiménez EE, Espinosa-Hernández R, Bazan-Borges AA, Arriaga-Alba M (2010). Prospective study of urinary tract infection surveillance after kidney transplantation- BMC Infectious Diseases, 19;10:245 20. Vidal E, et al (2015). Management of urinary tract infection in solid organ transplant recipients: Consensus statement of the Group for the Study of Infection in Transplant Recipients (GESITRA) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) and the Spanish-Enferm Infecc Microbiol Clin.