Tổng quan về các kỹ thuật cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo

Toång quan Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 1 * 2002 13 TOÅNG QUAN VEÀ CAÙC KYÕ THUAÄT CAÉT TIEÀN LIEÄT TUYEÁN QUA NGAÕ NIEÄU ÑAÏO Ñaøo Quang Oaùnh 1 , Nguyeãn Hoøang Ñöùc 2 1 BS CKII, tröôûng khoa Nieäu B beänh vieän Bình Daân 2 BS noäi truù, boä moân Nieäu, ÑHYD TPHCM, khoa – boä moân Nieäu bveänh vieän Bình Daân Caét tieàn lieät tuyeán qua ngaõ nieäu ñaïo (Transurethro resection of the Prostate: TURP) vaãn coøn laø moät bieän phaùp ñieàu trò haøng ñaàu ñeå giaûi quyeát caùc trieäu chöùng cuûa ñöôøng tieåu döôùi gaây neân do böôùu laønh tieàn lieät tuyeán. Boùc böôùu tieàn lieät tuyeán hôû ñaõ ñöôïc thay theá haàu nhö hoøan toøan baèng TUPR. Maëc duø vaäy boùc böôùu hôû vaãn coù öu ñieåm laø laáy ñöôïc gaàn nhö toøan boä moâ böôùu. Ñaëc bieät trong tröôøng hôïp böôùu tieàn lieät tuyeán lôùn, öu ñieåm naøy caøng noåi baät hôn so vôùi TURP. Tuy nhieân caùc nhaø Nieäu khoa cho raèng boùc böôùu hôû laø phaãu thuaät xaâm laán, neân öa chuoäng duøng TURP ñeå dieàu trò caùc tröôøng hôïp böôùu laønh tieàn lieät tuyeán. Boùc böôùu tieàn lieät tuyeán hôû chæ coøn ñöôïc chæ ñònh ôû nhöõng beänh nhaân coù tieàn lieät tuyeán lôùn hôn 80- 100g hoaëc ôû nhöõng beänh nhaân coù caùc beänh lyù nieäu khoa ñi keøm caàn giaûi quyeát baèng phaãu thuaät cuøng luùc vôùi caét böôùu tieàn lieät tuyeán (1) . LÒCH SÖÛ TURP ñöôïc trieån khai taïi Hoa Kyø vaøo nhöõng naêm 1920 vaø 1930. Nesbit ghi nhaän moät soá yeáu toá ñaëc bieät quan troïng quyeát ñònh söï phaùt trieån cuûa TURP: (1) söï phaùt minh ra boùng ñeøn cuûa Edison naêm 1879; (2) Söï cheá taïo maùy soi baøng quang cuûa Nitze vaø Lieter naêm 1887 vaø (3) söï phaùt minh ra oáng noøng Hugh Hamton-Young ñeå taùch hai thuøy cuûa tieàn lieät tuyeán tröôùc khi ñöa maùy soi vaøo baøng quang. Naêm 1910 Edwin Beer laø ngöôøi ñaàu tieân öùng duïng doøng ñieän cao taàng trong Nieäu khoa khi oâng ñoát böôùu baøng quang qua oáng soi baøng quang Nitze. Naêm 1924 GH Liebel vaø WT Bovie phaùt minh ra maùy ñoát “spark gap”. Naêm 1926 Maximiliant Sterns phaùt minh ra quai ñoát laøm baèng Tungsteng duøng ñeå caét tieàn lieät tuyeán noäi soi. Ñeán naêm 1932, Joseph McCathy, keát hôïp quai ñoát naøy vôùi thaáu kính quang hoïc taïo neân boä duïng cuï caét ñoát noäi soi Sterns- McCathy, laø tieàn thaân cuûa caùc maùy caét ñoát ñang söû duïng hieän nay. Naêm 1943 Reed Nesbit vaø Roger Barnes laàn ñaàu tieân coâng boá moät baøi vieát chi tieát veà caùch caét tieàn lieät tuyeán qua nieäu ñaïo. Töø ñoù trôû ñi, nhieàu caûi tieán ñaõ ñöôïc theâm vaøo caùc duïng cuï caét ñoát bôûi Reed Nesbit, Iglesias, Baumrucker, Bumpus vaø Wappler ñeå taïo neân boä maùy caét ñoát hoøan chænh nhö ngaøy nay. NHAÄN ÑÒNH TOÅNG QUAÙT Böôùc ñaàu tieân trong TURP laø ñöa duïng cuï vaøo baøng quang, quan saùt baøng quang vaø laøm quen vôùi caùc moác giaûi phaãu. Caùc moác naøy seõ ñònh höôùng cho phaãu thuaät vieân trong suoát quaù trình caét. Ñònh vò roõ raøng loài tinh, cô thaét ngoøai, coå baøng quang, mieäng nieäu quaûn seõ giuùp giaûm thieåu khaû naêng gaây toån haïi caùc cô quan naøy. Ñieåm baét ñaàu cuûa quaù trình caét tieàn lieät tuyeán phuï thuoäc vaøo thoùi quen cuûa phaãu thuaät vieân, thuaän tay phaûi hoaëc thuaän tay traùi, loïai böôùu lôùn hay nhoû (3). Khoâng moät kyõ thuaät naøo phuø hôïp cho moïi böôùu vaø cho moïi phaãu thuaät vieân.Caùc phaãu thuaät vieân sau moät thôøi gian daøi ruùt tæa kinh nghieäm seõ phaùt trieån moät kyõ thuaät rieâng phuø hôïp vôùi mình. Caùc kyõ thuaät caét tieàn lieät tuyeán ñeàu coù nguyeân taéc chung: phaûi tieán haønh moät caùch heä thoáng theo töøng böôùc. Ñaëc ñieåm chung laø: (1) Vò trí moâ böôùu taïi 6 giôø deã caét hôn taïi thaønh beân vaø taïi 12 giôø; (2) sau khi caét thöôøng coù chaûy maùu vaø thò tröôøng seõ ít nhieàu bò aûnh höôûng, hình aûnh seõ keùm roõ hôn. Do ñoù ña soá taùc giaû ñeà nghò khôûi söï caét taïi vò trí khoù (12giôø) tröôùc, khi thò tröôøng coøn roõ nhaèm 2 muïc ñích: moâ böôùu coøn laïi seõ rôi xuoáng vò trí 6 giôø deã caét hôn vaø caàm maùu tröôùc neân vieäc caét phaàn böôùu coøn laïi seõ bôùt chaûy maùu. KYÕ THUAÄT CAÉT THEO NESBIT (2) Böôùc 1:  Baét ñaàu caét taïi coå baøng quang (vò trí 12 giô)ø ñeán vò trí 9 giôø. Caét saâu ñeán khi thaáy roõ caùc sôù cô voøng cuûa coå baøng quang thì ngöng laïi. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 1 * 2002 Toång quan 20 Sau ñoù caét töø vò trí 12 giôø ñeán 3 giôø töông töï. Tieáp tuïc caét ôû hai beân taïi coå baøng quang ñeán vò trí 6 giôø Böôùc 2  Ñaët maùy caét taïi loài tinh, baét ñaàu caét ôû 12 giôø ñeå hai thuøy beân rôi vaøo hoác tieàn lieät tuyeán. Caét saâu ñeán voû tieàn lieät tuyeán. Khi hai thuyø beân ñaõ rôi vaøo hoác tieàn lieät tuyeán thì tieán haønh caét töøng thuøy, thuøy phaûi baét ñaàu ôû vò trí 3 giôø, thuøy traùi baét ñaàu ôû vò trí 9 giôø.  Caét thuøy giöõa cuûa tieàn lieät tuyeán Böôùc 3 Luùc naøy chæ coøn laïi phaàn moâ böôùu ôû ñænh tieàn lieät tuyeán.  Caét moâ böôùu ôû beân trong heä thoáng cô thaét ngoaøi vaø ñeå laïi uï nuùi  Shah (1979) nhaän xeùt thaáy 10- 20% khoái löôïng böôùu tieàn lieät tuyeán nhoâ ra beân ngoøai uï nuùi, vì vaäy khi caét phaûi ñeå laïi moät vieàn nhoû cuûa böôùu ñeå traùnh toån thöông cô thaét.  Turner Warwick (1983) ñaõ chia heä thoáng cô thaét laøm 3 vuøng: (1) ngay keá caän loài tinh; (2) töø loài tinh ñeán voû tieàn lieät tuyeán; (3) beân ngoaøi voû tieàn lieät tuyeán. Toån thöông vuøng thöù 2 hoaëc vuøng thöù 3 cuûa heä thoáng cô thaét seõ gaây tieåu khoâng kieåm soaùt naëng. Vì vaäy khi caét phaàn ñænh cuûa tieàn lieät tuyeán neân baét ñaàu caét töø beân caïnh loài tinh voøng ngöôïc leân vò trí 12 giôø hôn laø caét theo chieàu ngöôïc laïi.  Sau khi hoaøn taát quaù trình caét, keùo maùy ra ngoaøi loài tinh vaø quan saùt xem coù moâ böôùu coøn soùt hay khoâng. Neáu coù moâ böôùu coøn soùt, phaàn naøy thöôøng dính quanh heä thoáng cô thaét, phaûi ñeûo goït moät caùch caån thaän, khoâng neân caét quaù saâu. Toång quan Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 1 * 2002 21 KYÕ THUAÄT CAÉT THEO WILLIAMS R. FAIR (3) Caét thuyø giöõa tieàn lieät tuyeán  Caét thuyø giöõa cuûa tieàn lieät tuyeán tröôùc ñeå taïo thuaän lôïi giuùp dòch töôùi röûa ra voâ deã daøng vaø nhìn thaáy roõ hôn trong luùc caét.  Baét ñaàu caét ôû vò trí 6 giôø, ñeán khi thaáy ñöôïc sôïi cô cuûa coå baøng quang thì ngöng vaø tieáp tuïc caét sang beân caïnh ñeán khi caét ñöôïc heát thuyø giöõa tieàn lieät tuyeán. Caét thuyø beân tieàn lieät tuyeán  Quay maùy caét ngöôïc leân vò trí 12 giô,ø baét ñaàu caét hôi leäch qua ñöôøng giöõa taïi vò trí 1 giôø. Caét töø coå baøng quang cho ñeán nieäu ñaïo maøng vaø coá gaéng caét sao cho beà maët caøng nhaün caøng toát.  Sau ñoù baét ñaàu caét töø vò trí 12 giôø ngöôïc qua vò trí 11 giôø ñeán khi traàn cuûa hoác tieàn lieät tuyeán khoâng coøn moâ böôùu nöõa. Luùc naøy, caùc böôùc tieáp theo cuûa TURP seõ khaùc nhau giöõa böôùu lôùn vaø böôùu nhoû. * Kyõ thuaät caét theo chieàu ngang cho nhöõng böôùu nhoû: neáu öôùc löôïng chieàu ngang cuûa thuyø beân khoâng roäng hôn 2-3 laàn chieàu ngang cuûa quai caét thì coù theå caét thuyø beân theo chieàu ngang laàn löôït töø ñöôøng giöõa ra ñeán voû tieàn lieät tuyeán vaø ngöôïc trôû laïi. Moãi nhaùt caét baét ñaàu töø coå baøng quang, keùo daøi vaø chaám döùt taïi gaàn ñænh tieàn lieät tuyeán, chung quanh nieäu ñaïo maøng. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 1 * 2002 Toång quan 22 * Kyõ thuaät caét bao quanh cho nhöõng böôùu lôùn: Baét ñaàu caét taïi choã noái giöõa traàn cuûa hoác tieàn lieät tuyeán vôùi thuyø beân vaø tieáp tuïc caét xuoáng phía döôùi ñeå taïo thaønh moät raõnh giöõa voû cuûa tieàn lieät tuyeán vôùi phaàn coøn laïi cuûa moâ böôùu thuyø beân. Caùch caét naøy giuùp phaân laäp khoái böôùu ra khoûi voû cuûa tieàn lieät tuyeán, caét ñöùt heä thoáng maïch maùu cung caáp cho böôùu, neân caét khoái böôùu thuyø beân seõ nhanh hôn. Khi aùp duïng kyõ thuaät naøy, luùc baét ñaàu taïo raõnh maùu seõ chaûy nhieàu vì tieáp caän tröïc tieáp vôùi caùc nhaùnh maïch maùu chính cuûa tieàn lieät tuyeán. Nhöng sau khi ñoát, kieåm soaùt ñöôïc caùc maïch maùu thì vieäc caét khoái böôùu coøn laïi haàu nhö khoâng chaûy maùu. Moâ böôùu coøn laïi ñaõ taùch bieät khoûi thaønh beân cuûa tieàn lieät tuyeán vaø chæ coøn noái vôùi hoác tieàn lieät tuyeán ôû saøn tieàn lieät tuyeán maø thoâi. Luùc naøy coù theå deã daøng nhanh choùng laáy ñi heát khoái böôùu. Goït tæa laïi böôùu  Sau khi caét thuyø beân vaø thuyø giöõa, moâ böôùu chæ coøn laïi chung quanh vuøng ñænh cuûa tieàn lieät tuyeán ôû hai beân loài tinh. Luùc naøy seõ caét töøng nhaùt nhoû ñeå traùnh gaây toån thöông heä thoáng cô thaét.  Quan saùt laïi hoác tieàn lieät tuyeán vaø caét caùc moâ böôùu coøn soùt laïi. Neân ngöng bôùt doøng chaûy cuûa dòch töôùi röûa ñeå deã daøng phaùt hieän nhöõng tia maùu ñoäng maïch nhoû coøn ñang chaûy. Caàn löu yù caùc vò trí 2 giôø, 5 giôø, 7 giôø, 10 giôø laø nhöõng vò trí coù caùc ñoäng maïch lôùn. KYÕ THUAÄT CAÉT THEO JP BLANDY (4) Xaùc ñònh caùc moác  Giôùi haïn caét laø töø coå baøng quang ñeán loài tinh.  Tieán haønh caét taïi coå baøng quang ñeå loä ra lôùp cô voøng cuûa coå baøng quang vaø caét tieáp ñeán loài tinh thì ngöng, sao cho treân cuøng moät quang tröôøng phaûi quan saùt thaáy caû loài tinh vaø coå baøng quang. Caàm maùu caùc maïch maùu Badenoch ôû 5 giôø, vaø 7 giôø. Caét moâ böôùu  Phöông phaùp thöù 1: Xoay maùy caét ñeán vò trí 12 giôø vaø baét ñaàu caét töø vò trí 1 giôø. Caét cho ñeán khi loä ra lôùp voû cuûa tieàn lieät tuyeán. Muïc ñích laø ñeå taùch rôøi thuyø beân ra khoûi voû tieàn lieät tuyeán. Löu yù caàm maùu ñoäng maïch Flock ôû vò trí 2 giôø. Böôùc keá tieáp laø caét toaøn boä caùc phaàn coøn laïi cuûa thuyø beân. Giai ñoaïn caét naøy haàu nhö khoâng chaûy maùu vì caùc maïch maùu lôùn ôû vò trí 2 giôø vaø 5 giôø ñaõ ñöôïc khoáng cheá töø tröôùc. Sau ñoù tieáp tuïc laøm töông töï ñoái vôùi thuyø coøn laïi Toång quan Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 1 * 2002 23  Phöông phaùp thöù 2: Caét thuyø beân theo thöù töï voøng troøn. Baét ñaàu caét thuyø beân töø saøn tieàn lieät tuyeán ñi ngöôïc leân vuøng traàn qua vò trí 12 giôø thì tieáp tuïc caét thuyø coøn laïi theo chieàu töø treân xuoáng döôùi.  Goït tæa böôùu: böôùu coøn laïi ôû vuøng ñænh tieàn lieät tuyeán seõ ñöôïc caét caån thaän töøng mieáng nhoû ñeå traùnh toån thöông heä thoáng cô thaét. Sau ñoù ruùt maùy ra ngoaøi loài tinh quan saùt xem phaàn moâ naøo coøn soùt thì caét tieáp cho goïn. XÖÛ TRÍ CAÙC TÌNH HUOÁNG XAÛY RA TRONG LUÙC MOÅ Caàm maùu Löôïng maùu maát tuyø thuoäc vaøo kích thöôùc tieàn lieät tuyeán, thôøi gian moå vaø tay ngheà cuûa phaãu thuaät vieân. Caàm maùu ñoäng maïch baèng caùch ñoát. Neân caàm maùu kyõ sau töøng giai ñoaïn caét tieàn lieät tuyeán. Sau khi hoaøn taát vaø ñaët oáng daãn löu nieäu ñaïo thì dòch töôùi röûa phaûi coù maøu hoàng nhaït. Neáu dòch töôùi röûa coøn ñoû, coi chöøng coù moät ñoäng maïch vaãn coøn ñang chaûy. Khi ñoù khoâng neân ngaàn ngaïi, phaûi ñaët maùy laïi vaø tìm maïch maùu ñang chaûy ñeå ñoát caàm maùu. Chaûy maùu tónh maïch roõ reät hôn sau khi ñaõ hoaøn taát quaù trình caét böôùu tieàn lieät tuyeán. Daáu hieäu noåi baät laø nöôùc töôùi röûa luùc ñaàu trong nhöng sau ñoù ñoû saäm. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 1 * 2002 Toång quan 24 Xöû trí baèng caùch bôm vaøo baøng quang 100ml, bôm boùng cuûa oáng thoâng Foley trong nieäu ñaïo 50ml vaø coät nô keùo trong 7 phuùt. Thuûng voû tieàn lieät tuyeán Xaûy ra trong 2% caùc tröôøng hôïp. Trieäu chöùng: khoù chòu, noân, buoàn noân, ñau buïng döôùi hoaëc ñau löng maëc duø ñang coøn aûnh höôûng cuûa teâ tuyû soáng. Neáu nghi ngôø coù thuûng, phaûi coá gaéng chaám döùt cuoäc moå caøng sôùm caøng toát nhöng phaûi caàm maùu thaät kyõ. Neáu khoâng caàm maùu toát, vieäc xöû trí sau moå seõ raát khoù khaên cho vieäc chaûy maùu ñoàng thôøi vôùi thuûng. Xöû trí trong tröôøng hôïp naøy laø ñaët thoâng coù kích thöôùc lôùn löu trong nieäu ñaïo, 90% caùc tröôøng hôïp coù theå qua khoûi maø khoâng caàn phaûi moå. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. CHATELAIN C et al, Benign Prostatic Hyperplasia, International Consultant on BPH 2000 Paris: 402-405 2. WALSH P C et al, Transurethral Surgery, Campbell’s Urology, 7 th edition 1998, WB Saunders Company: 1511-1520 3. GLENN JF, Transurethral Prostatic Electroresection, Urologic surgery, 4 th edition 1991, JB Lippincott Company: 538-572 4. BLANDY JP, TUR Technique for benign prostatic enlargement, Transurethral Resection, 4 th edition 1998, ISIS Medical Media Ltd, UK: 75-103