Tổng quan các phương pháp điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 1 TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP THỂ NẶNG Ngô Xuân Thái*, Lê Nguyễn Yên* TÓM TẮT Miệng niệu đạo đóng thấp (MNĐĐT) là một trong những bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục ở bé trai thường gặp nhất với tỷ lệ 1:300 trẻ sinh sống, thậm chí lên đến 1:100 theo một số báo cáo gần đây. Với hơn 300 phương pháp phẫu thuật cùng nhiều hệ thống phân loại khác nhau: Smith (1938), Erbes (1950), Browne (1936), Duckett (1966) hay gần đây là phân loại của Mouriquand (2010), Merriman (2013) phần nào cho chúng ta một nhận định “không có kỹ thuật nào là tối ưu và không có phân loại nào là thỏa hết mọi tiêu chí”. Trong thực hành lâm sàng, phẫu thuật viên tiết niệu nhi nhiều kinh nghiệm sẽ biết trường hợp này là “phức tạp” hay “đơn giản” nhưng cụ thể theo tiêu chí nào dường như vẫn rất mơ hồ. Trong khi sàn niệu đạo đóng vai trò rất lớn để đảm bảo kết quả lâu dài trong phẫu thuật thì với những trường hợp nặng, chúng ta phải xem xét việc cắt sàn niệu đạo sửa cong dương vật. Vậy trường hợp nào gọi là MNĐĐT thể nặng? Khi nào phẫu thuật một thì hay nhiều thì sau khi cắt sàn niệu đạo? Kết quả tương quan giữa các phương pháp tạo hình một thì và phẫu thuật nhiều thì như thế nào? Đây thật sự là những câu hỏi lớn cho những nhà phẫu thuật niệu nhi. ABSTRACT SEVERE HYPOSPADIAS REPAIR: AN OVERVIEW OF ACTUAL TECHNIQUES The hypospadias is one of the most common congenital aBNormalities of the genitals in boys with a ratio of 1: 300 live births, even up to 1: 100 according to some recent reports. With more than 300 surgical methods and various classification systems: Smith (1938), Erbes (1950), Browne (1936), Duckett (1966) or recently the classification of Mouriquand (2010), Merriman (2013) somewhat gives us a statement that "there is no optimal technique and no classification that satisfies all criteria". In clinical practice, an experienced pediatric urologist knows that this case is "complicated" or "simple" but what criteria seem to be very vague. While the urethral plate plays a huge role to ensure long-term outcomes in surgery, in severe cases, we must consider cutting the urethral plate to correct the chordee. So, how you can determine a severe case? After cutting the urethral plate, when do you choose single stage or multi-stages technique? What is the correlation result between one-stage and multi- stages surgery methods? These are really big questions for pediatric surgeons. PHÂN LOẠI MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP, TRƯỜNG HỢP NÀO LÀ “NẶNG” Đầu tiên phải kể đến là hệ thống phân loại dựa vào vị trí giải phẫu của miệng niệu đạo gốc theo tác giả Smith (1938) hay Schaefer và Erbes (1950). Với đặc điểm chung của hệ thống phân loại này là chỉ chú ý đến vị trị giải phẫu của miệng niệu đạo ở mặt bụng dương vật mà không chú ý đến những đặc điểm cơ bản khác ảnh hưởng đến độ nặng của một trường hợp miệng niệu đạo thấp (MNĐĐT) như cong dương vật(4,5). Đến năm 1966, Duckett đưa ra bảng phân loại MNĐĐT gồm 3 thể: trước, giữa, sau. Điểm khác biệt mấu chốt là tiến hành phân loại sau khi giải quyết được tật cong dương vật. Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng, có những trường hợp MNĐĐT dưới rãnh quy đầu nhưng cong dương vật nặng, sau khi sửa tật cong, miệng niệu đạo phải hạ thấp đến gốc dương vật hay thậm chí thấp hơn(3). Cũng chính vì ưu điểm này mà phân loại Duckett vẫn phổ biến trong thực hành lâm sàng đến ngày nay. Phẫu thuật viên thường nhận định MNĐĐT thể sau (theo phân loại Duckett) là nặng (Hình 1). *Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: pgsthaidhyd@gmail.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 2 Hình 1: Hệ thống phân loại dựa trên vị trí giải phẫu miệng niệu đạo. Nguồn: Hadidi (2004) Hệ thống phân loại thứ 2 dựa vào sự chia đôi vật xốp, tiêu biểu là phân loại của Mouriquand (2010). Phân loại này không còn dựa vào vị trí lỗ tiểu như trước đây mà dựa vào vị trí chia đôi của vật xốp sau khi tách da dương vật. So với những phân loại dựa vào vị trí miệng niệu đạo thì phân loại dựa vào vị trí chia đôi vật xốp đánh giá tốt hơn mức độ nặng của những trường hợp MNĐĐT. Bởi vì đoạn niệu đạo xa thiểu sản (kéo dài từ chỗ chia đôi vật xốp cho đến miệng niệu đạo) không có vật xốp bao quanh, chỉ còn là một ống biểu mô mỏng, kém đàn hồi, hẹp và lớp da dương vật phủ lên trên nó thường rất mỏng, không có mô dưới da, hoặc có nhưng kém phát triển, đoạn niệu đạo này thường không sử dụng được mà phải cắt bỏ và tạo hình niệu đạo lại từ vị trí chia đôi vật xốp(9,11) (Hình 2). Phân loại của Mouriquand Gồm 3 nhóm: Nhóm 1 MNĐĐT với vị trí chia đôi vật xốp ở phần trước thân dương vật. Có cong dương vật nhẹ hoặc không cong dương vật. Nhóm 2 MNĐĐT với vị trí chia đôi vật xốp ở phần sau thân dương vật trở về sau kèm với sự giảm sản đáng kể mô mặt bụng dương vật và cong dương vật nặng. Nhóm 3 MNĐĐT đã phẫu thuật nhiều lần trước đó nhưng thất bại. Hình 2: Mô tả chỗ chia đôi vật xốp theo Mouriquand. Nguồn: Mouriquand (2010) Hệ thống phân loại G – M – S của Merriman (2013) được xem là hệ thống phân loại định tính đầu tiên mới nhất cho đến thời điểm hiện tại. Với cách phân chia 3 tiêu chí G (quy đầu), M (miệng niệu đạo), S (độ cong dương vật). Thang điểm GMS dao động từ 3 – 12 điểm. Trong đó tổng điểm GMS từ 10 – 12 được xác định là MNĐĐT thể nặng(8) (Hình 3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 3 Hình 3: Phân loại GMS theo Merriman. Nguồn: Merriman (2013) PHẪU THUẬT MỘT THÌ HAY HAI THÌ TRONG ĐIỀU TRỊ MNĐĐT THỂ SAU – NẶNG? Theo hướng dẫn điều trị MNĐĐT của Hiệp hội Tiết niệu học Châu Âu (European Association of Urology) năm 2019, trong những trường hợp MNĐĐT thể sau có thể có hoặc không có tình trạng cong dương vật kèm theo. Mặt khác theo phân loại Merriman (2013) một trường hợp nặng tối thiểu là 10 điểm. Vậy chắc chắn theo phân loại này MNĐĐT thể sau muốn được xem là nặng phải kèm với cong dương vật ít nhất là 30 độ. Hay nói cách khác, MNĐĐT thể sau chưa chắc là nặng. Những trường hợp nặng thật sự trên lâm sàng và theo phân loại Merriman đa phần nằm trong nhóm thể sau phải cắt sàn niệu đạo chỉnh cong. Khi đó những phẫu thuật trong nhóm MNĐĐT thể nặng phổ biến và được chấp nhận hiện nay là 3 phương pháp: Onlay tube (kỹ thuật cuộn ống vạt da quy đầu ngang), Koyanagi (cải biên) và phẫu thuật hai thì(1,7,10) (Sơ đồ 1). Phẫu thuật hai thì Turner – Warwick được xem như cha đẻ của phẫu thuật hai thì nhưng người đưa phẫu thuật hai thì áp dụng rộng rãi như ngày nay là Bracka. Đặc điểm của kỹ thuật này là sau khi cắt sàn niệu đạo và mô xơ để chỉnh cong dương vật, một mảnh mô tự do có thể lấy từ phần niêm của da quy đầu đặt vào vị trí sàn niệu đạo để chuẩn bị cho phẫu thuật tạo hình niệu đạo cuộn ống tại chỗ sau ít nhất là 6 tháng. Tỷ lệ biến chứng (rò niệu đạo và hẹp) Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 4 khoảng 2,5 – 6%, tác giả Svensson ghi nhận biến chứng cao nhất là 16%. Trong một nghiên cứu 600 trường hợp được phẫu thuật hai thì của Bracka, tỷ lệ rò niệu đạo sau mổ là 5,7%(2,10). Đến hiện tại, Bracka vẫn giữ ý kiến dùng phẫu thuật hai thì đặc biệt trong những trường hợp phải mổ lại (Hình 4). Sơ đồ 1: Hướng dẫn tiếp cận phẫu thuật MNĐĐT. Nguồn: Guideline EAU 2019 A: Vẽ đánh dấu đường rạch B: Cắt bỏ sàn và phần mô sàn niệu đạo C–D: Chuyển vạt da niêm quy đầu có cuốn mạch xuống làm sàn niệu đạo E: Sàn niệu đạo sau mổ thì 1 F:Đường rạch chữ U quanh miệng niệu đạo G-H: Cuộn ống tạo hình niệu đạo Hình 4: Phẫu thuật hai thì theo Bracka. Nguồn: Mouriquand Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 5 Phẫu thuật một thì “cuộn ống vạt da quy đầu ngang” (onlay tube) của Duckett Sau khi tách mô giữa cân Buck và Dartos da dương vật. Trong trường hợp phải cắt sàn niệu đạo để chỉnh cong dương vật, lúc này phần da niêm mỏng mặt trong da quy đầu không dùng làm mái úp lên sàn niệu đạo (theo kiểu onlay flap) mà sẽ được cuộn lại dạng ống. Nối ống niệu đạo tân tạo với miệng niệu đạo ở vị trí mới (thường tụt xuống vị trí thấp hơn ban đầu sau cắt sàn chỉnh cong). Theo Duckett có thể áp dụng kỹ thuật này ngay cả trường hợp MNĐĐT ở sàn chậu vì theo tác giả phần da quy đầu luôn đủ nếu lấy theo dạng hình móng ngựa từ bìu chạy lên vòng quanh quy đầu chạy xuống bìu. Tuy nhiên kỹ thuật này không được phổ biến do miệng nối giữa ống niệu đạo tân tạo và miệng niệu đạo gốc (native meatus) dạng hình bầu dục hay tròn sẽ tăng nguy cơ hẹp niệu đạo(9) (Hình 5). Hình 5: Kỹ thuật cuộn ống vạt da quy đầu ngang. Nguồn: Mouriquand Kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi (2001) So với kỹ thuật Koyanagi nguyên bản (1983) kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi vẫn dùng vạt da niêm quanh miệng niệu đạo và rãnh quy đầu chuyển xuống mặt bụng dương vật để cuộn ống (Hình 6). Tuy nhiên điểm khác biệt chính yếu ở kỹ thuật cải biên là khả năng bảo tồn mạch máu tối đa và so với kỹ thuật onlay tube của Duckett thì miệng nối niệu đạo tân tạo là hai đường khâu dọc vị trí 12h và 6h hạn chế nguy cơ hẹp miệng nối so với miệng nối hình bầu dục trong kỹ thuật của Duckett(3,6). Hình 6: Kỹ thuật Koyanagi cải biên của Hayashi. Nguồn: Hayashi (2001) Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 6 Khuynh hướng chọn lựa phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong trường hợp nặng Mặc dù hiện tại còn thiếu nhiều nghiên cứu có nhóm chứng nhưng một phân tích cộng gộp bước đầu cho thấy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật hai thì là 22,2% thấp hơn so với 32 – 46% sau phẫu thuật một thì trong tình huống phải cắt sàn niệu đạo. Trong trường hợp phải cắt sàn niệu đạo để chỉnh cong dương vật thì phần lớn các tác giả khuynh hướng chọn phẫu thuật hai thì(10). Dựa trên phân loại GMS, Arlen (2015) báo cáo trong lô nghiên cứu 262 trường hợp bệnh nhi được phẫu thuật và theo dõi từ tháng 2 năm 2011 đến tháng 8 năm 2013. Kết quả cho thấy có 48,5% bệnh nhi xếp vào nhóm MNĐĐT thể nhẹ (GMS 3 – 6), 31,3% thuộc nhóm trung bình (GMS 7 – 9), 20,2% còn lại xếp nhóm thể nặng (GMS 10 – 12). GMS cứ tăng một điểm thì tỷ lệ biến chứng tăng 1,44 lần (khoảng tin cậy 95%, 1,24 – 1,68). Rò niệu đạo là biến chứng thường gặp nhất. Trong những bệnh nhi có rò niệu đạo, tỷ lệ rò gặp trong nhóm nặng lên đến 22,6% trong khi thể nhẹ chỉ có 2,4%. Mức độ cong dương vật nặng (S4) có nguy cơ rò niệu đạo tăng 27 lần so với cong dương vật thể nhẹ (S1). Qua đó cho thấy cong dương vật là yếu tố nguy cơ độc lập với biến chứng rò niệu đạo sau mổ(1). Một nghiên cứu khác của Huang (2016) cũng dựa theo phân loại Merriman tập trung chủ yếu vào nhóm MNĐĐT thể nặng (GMS 10 – 12). Có 87 bệnh nhi trong lô nghiên cứu đều có GMS từ 10 – 12 điểm, được chia thành 2 nhóm: 48 bệnh nhi được phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì, 39 bệnh nhi được phẫu thuật hai thì. Kết quả cho thấy nhóm GMS 10 điểm, tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm phẫu thuật một thì và hai thì là tương đương. Nhóm GMS 11 điểm, tỷ lệ biến chứng nhóm phẫu thuật một thì là 69% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với 29% của nhóm phẫu thuật hai thì. Nhóm GMS 12 điểm, tỷ lệ biến chứng cao nhất ở nhóm phẫu thuật một thì lên đến 80% trong khi nhóm phẫu thuật hai thì là 37%(7). KẾT LUẬN Việc phân loại MNĐĐT thể sau thế nào gọi là nặng có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tạo hình vì việc sửa tật cong là chìa khóa đầu tiên và quan trọng nhất trong điều trị MNĐĐT. Khi nhận định được một trường hợp nặng, việc cắt sàn niệu đạo sửa tật cong là cần thiết, khi đó những phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì hay hai thì cần được xem xét thật kỹ lưỡng. Phân loại mang tính định lượng như của Merriman đến hiện tại là duy nhất. Bên cạnh đó, phân loại GMS còn giúp định hướng cho phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật phù hợp trong từng trường hợp cụ thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arlen AM, Kirsch AJ (2015). “Further analysis of the Glans- Urethral Meatus-Shaft (GMS) hypospadias score: Correlation with postoperative complications”. J Ped Urol, 11:71e1-71e5. 2. Baskin LS (2001). “Hypospadias: a critical analysis of cosmetic outcomes using photography”. BJUrol; 87:534. 3. Castagnetti M, El-Ghoneimi A (2010). “Surgical management of primary severe hypospadias in children: systematic 20-year review”. J Urol; 184:1469-1474. 4. Giannantoni A (2011). “Hypospadias classification and repair: the riddle of the sphinx”. Eur Urol; 60:1190-1191. 5. Hadidi. A.T (2004). “Classification of hypospadias”. Hypospadias Surgery, chapter 5, pp. 79-82. 6. Hayashi Y et al (2001). “Modified Koyanagi repair for severe proximal hypospadias”. BJU International, 87:235 – 238. 7. Huang J, Rayfield L (2017). “High GMS score hypospadias: outcomes after one- and two-stage operations”. JPedUrol, 13:291-294. 8. Merriman LS, Arlen AM (2013). “The GMS hypospadias score: Assessment of interobserver reliability and correlation with postoperative complications”. JPedUrol, pp. 1-6. 9. Mouriquand PDE, Mure PY, Demède D, Gorduza D (2010). "Hypospadias", IN: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PD (Eds.), Pediatric Urology, 2nd ed, pp.526-543. Saunders. 10. Pfeil M et al (2010). “Hypospadias repair: an overview”. International journal of urological nursing, 4: 4 – 12 11. Warren S, Mouriquand PD (2011). “Hypospadias dilemmas: a round table”. JPedUrol; pp. 145-157. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019