Tổng kết số liệu đặt JJ niệu quản xuôi dòng trong bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu trên tại medic

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 49 TỔNG KẾT SỐ LIỆU ĐẶT JJ NIỆU QUẢN XUÔI DÒNG TRONG BỆNH LÝ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIỂU TRÊN TẠI MEDIC Nguyễn Minh Thiền*, Lê Anh Tuấn*, Nguyễn Tuấn Vinh** TÓM TẮT Mục đích: - Phương pháp thay thế cho những trường hợp đặt JJ stent niệu quản ngược dòng thất bại. - Những kinh nghiệm ban đầu trong đặt JJ stent niệu quản xuôi dòng. Chất liệu và phương pháp: Trong vòng 2 năm từ tháng 01/2001 đến tháng 06/2003 có 32 trường hợp được chỉ định đặt JJ niệu quản xuôi dòng tại Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic gồm: + 8 nam, 24nữ. + Tuổi từ 18 đến 90. + Bên phảI 13 trường hợp, bên trái 19 trường hợp. + Độ ứ nước: - Độ 1: 4 trường hợp. - Độ 2: 20 trường hợp. - Độ 3: 8 trường hợp. + Vị trí tắc nghẽn: -Niệu quản chậu: 28 trường hợp. -Niệu quản đoạn trên: 4 trường hợp. + Nguyên nhân: -Ung thư cổ tử cung: 18 trường hợp. -Ung thư khác và hẹp niệu quản: 14 trường hợp. Kết quả: + Thành công: 19 trường hợp. + Thất bại: 13 trường hợp. + Biến chứng: - Hematoma: 1 trường hợp. Kết luận: - Đây là phương pháp an toàn và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân, ít biến chứng. - Nguyên nhân thất bại: + Mủ trong thận. + Hẹp niệu quản nặng (tương ứng với độ ứ nước thận càng nhiều). SUMMARY ANTEGRADE PERCUTANEOUS STENTING IN MANAGEMENT OF UPPER URINARY TRACT OBSTRUCTIVE Phan Thanh Hai, Nguyen Tuan Vinh, Le Anh Tuan, Nguyen Minh Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 334 - 337 Objective: - To represent an alternate method in case of failing retrograde stenting - To show our initial experiences. Materials and methods: - During 2 years (from 01/2001 to 06/2003), we have 32 cases of antegrade percutaneous stenting including: + 8 males, 24 females. + Age 18 – 90. + Sides: - Right: 13cases. - Left: 19 cases. + Grade of hydronephrosis: - 1st grade: 4 cases. - 2nd grade: 20 cases. - 3rd grade: 8 cases. + Location: - Lower ureter: 28 cases. - Upper part of ureter: 4 cases. + Causes: - Cancer of uterin cervix: 18 cases. - Others: 14 cases. Results: - Succces: 19 cases. - Failure: 13 cases. - Complications: + Hematoma: 1 case. Conclusions: - Antegrade percutaneous stenting is safe and improves the quality of life. - Causes of failure: + Pyonephrosis. + Severe ureteral stricture (corresponds to the grade of hydronephrosis). ĐẶT VẤN ĐỀ Trong lĩnh vực niệu khoa ngày nay, vấn đề đặt JJ niệu quản để điều trị bế tắc đường tiểu trên có những tiến bộ. Trong đó có đặt stent niệu quản xuôi dòng bằng đường mở thận ra da dùng trong giải áp và dẫn lưu đường tiểu trên khi đặt JJ ngược dòng thất bại. Nhằm cải thiện tạm thời tình trạng tắc nghẽn do sỏi, bướu hay hẹp niệu quản. Đây là thủ thuật xâm lấn nhưng chỉ xâm lấn tối * Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic ** Bệnh viện Bình Dân – TP. HCM Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 334 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học thiểu thay vì phải phẫu thuật mở niệu quản ra da hay mở thận ra da như trước đây. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân được chọn lọc phải thõa mãn các tiêu chuẩn sau: Chỉ định (4)(2): - Hẹp niệu quản do sỏi hoặc do lao. - Chèn ép niệu quản từ ngoài vào do các bệnh lý ác tính. Dự phòng tổn thương do xạ trị. Tạo hình bàng quang, cắm lại niệu quản và không thể tìm được miệng niệu quản cắm lại trong bàng quang. Cơn đau quặn thận kháng điều trị nội khoa. Niệu quản hình Y trong thận đôi Xì dò niệu quản sau phẫu thuật. Thủng niệu quản khi làm thủ thuật nội soi. Chống chỉ định (Tiêu chuẩn loại trừ): - Bất thường về đông máu: bệnh lý rối loạn đông máu hoặc do thuốc. - Nhiễm trùng da vị trí chọc dò. - Mủ quanh thận. - Bướu thận. Phương pháp nghiên cứu: Đây là phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang nhằm xác định tỉ lệ thành công, thất bại và những biến chứng của đặt JJ niệu quản xuôi dòng từ tháng 01/2001 đến tháng 04/2003, có 28 trường hợp được thực hiện tại Medic. Thủ thuật(1): Phương tiện Máy siêu âm: Xác định vị trí thận. Độ ứ nước của thận, thường thận ứ nước độ 2 thì dễ chọc vào thận nhất. Vị trí đầu kim để vào thận. Máy X-quang: C-arm: Hướng dẫn đường đi của đầu kim. Kiểm tra thuốc vào bể thận sau khi chọc kim. Khảo sát sự di chuyển của thuốc xuống niệu quản và bàng quang. Xem vị trí tắc nghẽn hay hẹp niệu quản, sỏi của niệu quản. Soi để hướng dẫn guide wire và double-J stent. Thuốc cản quang pha loãng 50%: loại Ultravist 300 hay Telebrix 35. Bộ dụng cụ xuyên thận, guide wire, Double-J. Thủ thuật(1) Bệnh nhân phải nhịn ăn 4 giờ trước khi làm. Cho bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái nếu chọn đường vào thận phải và ngược lại. Siêu âm định vị. Chọc dò vào bể thận, bơm thuốc cản quang vào bể thận và chụp P.U.D để: Số lượng chổ hẹp hay gập khúc, vị trí tắc, thuốc xuống được bàng quang hay không, mức độ niệu quản hẹp. Đi guide, đặt Sheath, đặt double-J stent. Kiểm tra đầu thông đúng vị trí. Đè ép vị trí chọc. Theo dõi(2)(3): - Theo dõi vị trí băng ép, vị trí chọc vào thận trong 6 giờ đầu. - Theo dõi thể tích nước tiểu trong 24 giờ đầu và bù đủ nước và điện giải khi cần thiết. - Bệnh nhân có thể tiểu máu đại thể trong tuần đầu và thường tự cầm máu trong vài ngày sau đó. - Nên đặt thông tiểu lưu để theo dõi lượng nước tiểu và thoát lưu bớt máu cục sau thủ thuật. - Tùy bệnh lý và chỉ định đặt JJ mà thời gian đặt ống dài hay ngắn khác nhau. Đối với các trường hợp các bệnh lý mãn tính, điều trị thủng hay xì dò niệu quản, dự phòng trước xạ trị khối u ác tính vùng chậu thì chỉ định đặt thông thường kéo dài 6 - 12 tháng và thay thông nhiều lần, thường thì mỗi 3 tháng thay 1 lần. - Tăng lượng nước cung cấp cho cơ thể trong thời gian đặt JJ niệu quản nhằm tăng lượng nước tiểu để tránh sỏi bám vào JJ niệu quản. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 335 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 KẾT QUẢ Từ tháng 01/2001 đến tháng 04/2003 có 28 trường hợp đặt JJ niệu quản xuôi dòng. Độ tuổi và giới tính: Tuổi từ 18 – 90 tuổi. Giới tính: Nam: 7 trường hợp, chiếm 25%. Nữ: 21 trường hợp, chiếm 75%. Độ ứ nước thận - Thận ứ nước độ 1: 4 trường hợp, chiếm 14,3%. - Thận ứ nước độ 2: 16 trường hợp, chiếm 57,1%. - Thận ứ nước độ 3: 8 trường hợp, chiếm 28,6%. Các loại bệnh lý K vùng chậu: 19 trường hợp, chiếm 67,8%. K cổ tử cung: 15 trường hợp. K sarcom sau phúc mạc: 1 trường hợp. K trực tràng: 2 trường hợp. K tiền liệt tuyến: 1 trường hợp. Nguyên nhân khác 9 trường hợp, chiếm 32,2%. + Mổ bắt con: 1 trường hợp. + Sau cắm niệu quản vào bàng quang: 2 trường hợp. + Hẹp niệu quản sau mổ sỏi niệu quản: 6 trường hợp. Vị trí tắc nghẽn: Do tính chất bệnh lý, vị trí tắc nghẽn đa số ở niệu quản chậu mà nhiều nhất là đoạn nội thành bàng quang. - Niệu quản chậu: 25 trường hợp. - Niệu quản nội thành: 9 trường hợp. - Niệu quản đoạn trên: 3 trường hợp. Biến chứng: - Tụ máu quanh thận: 1 trường hợp. - Nhiễm trùng: 0 trường hợp. Tỷ lệ thành công – thất bại: - Thành công: 16 trường hợp, chiếm 57,1%. Trong đó có liên quan đến thành công của từng độ ứ nước (độ 1: 4 trường hợp, độ 2: 11 trường hợp, độ 3: 1 trường hợp). - Thất bại:12 trường hợp, chiếm 42,9%. * Nguyên nhân thất bại: + Mủ trong thận: 3 trường hợp, chiếm 25%. + Hẹp nặng kèm niệu quản và thận dãn lớn không đưa Guide Wire xuống được: 9 trường hợp, chiếm 7,5%. BÀN LUẬN Nguyên nhân thất bại - Do mủ trong bể thận(03 trường hợp): khi chọc kim vào bể thận hút ra toàn mủ đặc, những trường hợp này chúng tôi phải mở thận ra da để dẫn lưu mủ, giải quyết ổ nhiễm trùng ở thận. - Hẹp niệu quản nặng(09 trường hợp), nhất là đoạn nội thành bàng quang, thuốc cản quang không xuống được bàng quang, đưa Guide Wire không qua được đoạn hẹp. Chúng tôi quyết định mở thận ra da để giải áp. - Độ ứ nước ở thận: theo kinh nghiệm của chúng tôi thì độ ứ nước thận càng lớn thì tỷ lệ đặt JJ stent niệu quản xuôi dòng thành công càng thấp. Điển hình là: Thận ứ nước độ 3: Bể thận dãn lớn dễ chọc kim vào bể thận, khó đưa Guide Wire xuống niệu quản, còn niệu quản dãn, đánh võng, gấp khúc cũng khó đưa Guide Wire vượt qua được. Nếu qua được thì chỗ bế tắc nặng không đưa Guide Wire xuống được bàng quang. Thận ứ nuớc độ 2: Lý tưởng để đưa kim vào bể thận, mức độ chít hẹp cũng vừa, những trường hợp này dễ thành công hơn, thường đa số bệnh nhân đến Medic với thận ứ nước độ 2. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 336 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Thận ứ nước độ 1 Khó đưa kim vào bể thận, mức độ chít hẹp ít hơn nên tỷ lệ thành công cao hơn, nhưng thường thì khi bệnh nhân vô niệu hay thiểu niệu thì Bác sĩ mới quan tâm. Theo chúng tôi đối với những trường hợp K vùng chậu (k cổ tử cung, k đại tràng, k buồng trứng) hay những trường hợp có nguy cơ tiến triển chít hẹp dần dần niệu quản (trước xạ trị vùng chậu có nguy cơ tổn thương niệu quản) thì nên siêu âm kiểm tra độ ứ nước thận thường xuyên (3 tháng 1 lần) để phát hiện. Những bệnh nhân có độ ứ nước độ 1 – 2 thì tỷ lệ đặt JJ niệu quản xuôi dòng thành công cao. Tổng trạng bệnh nhân quá kém, không đủ sức để thực hiện thủ thuật, hoặc bệnh nhân không hợp tác. Bệnh nhân thường đến Medic với tình trạng phù toàn thân, tràn dịch đa màng gây khó thở, kèm với tình trạng thiếu máu. Những trường hợp suy thận, kali máu tăng cao, nên cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc trước khi đặt JJ xuôi dòng để an toàn cho bệnh nhân. Những trường hợp chỉ đưa Guide Wire nhỏ xuống được bàng quang. Theo kinh nghiệm chúng tôi đã từng làm tại Medic là tiến hành soi bàng quang gắp lấy Guide Wire đưa ra ngoài, cố định 2 đầu Guide Wire (1 đầu ở thận, 1 đầu ở niệu đạo), tiến hành nong niệu quản bằng những Catheter từ số nhỏ đến số lớn 5Fr, 6Fr, 7Fr rồi đặt JJ niệu quản ngược dòng từ dưới lên (hoặc từ trên xuống). Trường hợp khi đặt JJ niệu quản ngược dòng, Nhưng lòng bàng quang viêm, phù nề nhiều không quan sát được 2 miệng niệu quản. Sau khi đặt JJ niệu quản xuôi dòng 1 bên, sau vài tuần điều trị và có thể đặt JJ niệu quản ngược dòng ở niệu quản còn lại nhờ dựa vào mốc giải phẫu của xà liên niệu quản bên đã đặt ở tam giác bàng quang để tìm ra lỗ niệu quản còn lại. Những trường hợp niệu quản gấp khúc, đánh võng Guide Wire khó qua được chúng tôi cho bệnh nhân thở ra và nín thở lại để cơ hoành kéo lên, niệu quản thẳng ra đỡ gấp khúc hơn hay là kết hợp dùng Cobra (thông chụp mạch máu) là 1 loại Catheter có độ cong ở đầu để hướng dẫn Guide Wire theo đoạn cong, gấp khúc của niệu quản. Một số trường hợp bể thận dãn quá lớn, niệu quản cũng dãn lớn và đánh võng nhiều đoạn không thể đưa Guide Wire qua được, chúng tôi mở thận ra da để giải áp, sau 1-2 tháng niệu quản và bể thận thu nhỏ lại, không chế được nhiễm trùng, lúc này có thể đặt lại JJ niệu quản xuôi dòng lần 2 (01 trường hợp) Theo chúng tôi chọc vào bể thận ở vị trí đài trên và đài giữa là tốt nhất vì dễ đưa Guide Wire và Catheter xuống được niệu quản. Bên phải và trái: Phải: + Thành công: 3; + Thất bại: 9 Trái: + Thành công: 13; + Thất bại: 3 Nhận xét: do ngẫu nhiên nhưng thường thì bên trái thành công nhiều hơn so với bên phải (có lẽ do bác sĩ thuận tay hơn). KẾT LUẬN Những trường hợp không đặt JJ niệu quản ngược dòng được thì đặt JJ niệu quản xuôi dòng thay thế mở thận ra da hay mở niệu quản ra da. Phương pháp này sẽ làm cho bệnh nhân dễ chịu, thoải mái hơn. Đây là phương pháp có tính nhân bản. Là phương pháp chẩn đoán và điều trị. Đặt JJ niệu quản xuôi dòng còn là tiền đề để tán sỏi từ trên thận xuống. Đây là phẫu thuật xâm nhập nên cần cân nhắc kỹ trong chỉ định. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Rappoport A S: ”Percutanous urinary tract interventions”, Memorial medical center in Long Beach, California, Xraycredits. COM. 2. Carson III C C: Endourology - Ureteral Stent: Urologic Surgery, 301-303. 1991. 3. Joshi H B,Newns N,Keeley F.X, Timoney A G: Ureteric Stent, Southmead Hospital, Wesbury-on- trym, Bristol Bs10 5NB, February 2000. 4 Saltzman B: Ureteral Stent _ Indication, Variations, Complication: Endourelogy Update: Urological Clinics of North America, Vol.15, No. 3, 481-491, 1998. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 337