Tổng kết kinh nghiệm xử trí 169 chấn thương & vết thương tá tràng trong 25 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 TỔNG KẾT KINH NGHIỆM XỬ TRÍ 169 CHẤN THƯƠNG & VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG TRONG 25 NĂM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh**, Nguyễn Bá Nhuận*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Minh Hải*, Nguyễn Đình Song Huy*, Phạm Hữu Thiện Chí*, Trần Chánh Tín**, Lê Châu Hoàng Quốc Chương** TÓM TẮT Đặt vấn đề:Tổn thương tá tràng ít gặp trong chấn thương bụng kín và vết thương bụng (2,3-5%), tuy nhiên biến chứng và tử vong cao, nhất là khi xử trí thì đầu thất bại. Chúng tôi phân tích cơ chế chấn thương, thời điểm can thiệp phẫu thuật, vị trí và kích thước thương tổn tá tràng, các phương pháp phẫu thuật và giải áp tá tràng nhằm rút ra các thông số liên quan đến biến chứng và tử vong. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp chấn thương và vết thương tá tràng nhập BV Chợ Rẫy trong thời điểm 1/80 –3/2004 (25 năm) Kết quả: Có 169 trường hợp, trong đó 132 do chấn thương kín (78,1%), 37 do vết thương (21,9%). Trừ 1 trường hợp điều trị bảo tồn do hẹp vì tụ máu thành tá tràng, 168 trường hợp còn lại phải phẫu thuật. Trong 117 trường hợp mổ lần đầu, 32,5% có biến chứng, 16,2% tử vong trong khi mổ từ lần hai trở đi 62,7% có biến chứng và 35,2% tử vong. Có đến 90% tổn thương tá tràng độ II và độ III theo phân độ của Hiệp hội Chấn thương Hoa Kỳ (ASST). Biến chứng thường gặp nhất sau mổ là bục chỗ khâu tá tràng gây viêm phúc mạc và rò tá tràng. Có hai trường hợp tổn thương tá tràng độ V thì cả hai đều tử vong sau mổ . Kết luận: Các yếu tố tiên lượng nặng rút ra được từ sau tổng kết này là: vết thương do hoả khí, bỏ sót thương tổn tá tràng, mổ muộn sau 24 giờ, vị trí tổn thương tá tràng DII dưới Oddi, vỡ mặt sau tá tràng, dẫn lưu không thích hợp (nên loại bỏ phương pháp nối vị tràng và dẫn lưu trực tiếp chổ vỡ tá tràng ). Đối với tổn thương tá tràng độ III trở đi cần phải có phương pháp xử trí phức tạp hơn để giảm biến chứng và tử vong. SUMMARY EXPERIENCES IN DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF 169 CASES OF BLUNT AND PENETRATING DUODENAL INJURIES IN 25 YEARS AT CHORAY HOSPITAL Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh, Nguyen Ba Nhuan, Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai, Nguyen Dinh Song Huy, Pham Huu Thien Chi, Tran Chanh Tin, Le Chau Hoang Quoc Chuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 15 - 32 Background: Duodenal injuries are rarely encountered in blunt and penetrating trauma of the abdomen (2.3-5%), however complications and mortalities remain high, especially when primary management fail. We analysed the mechanisms of injuries, timing of surgical interventions, sites and size of duodenal lesions, operating procedures in order to assess factors relating complications and mortalities. Methods: Retrospective analzysed blunt and penetrating duodenal injuries at Cho Ray hospital during 25 years (01/1980 to 03/2004) Results: There were totally 169 cases of duodenal rupture, 132 (78,1%) due to blunt trauma, 37 (21,9%) due to penetrating trauma. Except for one case of intramural hematoma, the rest 168 were subjected to surgery. In 117 cases of primary operation, 32.5% had complications and 16.2% dead compared to 62,7% complications and 35.2% dead when re-interventions were required. As high as 90% of the injuries classified Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 14 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học as type II and III subjected to AAST classification. The most common complications were suture dehiscences causing peritonitis and duodenal fistula. Both cases of type V injuries died after operation . Conclusions: Severe pronostic factors included: penetrating trauma, overlooked duodenal lesions during surgery, late intervention over 24 hours, lesions in second part of duodenum below ampulla of Vater, rupture of posterior wall of duodenum, improper drainage (gastro- intestinal bypass and direct drainage of suture line should be excluded). More radical procedures were required for severe lesions type III and over in order to reduce complications and mortality. . *BV Chợ Rẫy ** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ tá tràng là một tổn thương ít gặp, chiếm từ 0,2-15% trong chấn thương bụng kín (CTBK) và vết thương thấu bụng (VTTB)( , , , , , , , )2 3 7 8 15 19 21 32 . Ở Việt Nam tỉ lệ vỡ tá tràng từ 2,6-5,6% nhưng khuynh hướng ngày càng tăng, và phần lớn nguyên nhân là do tai nạn giao thông (TNGT)( , , , , )26 27 29 31 41 . Bệnh viện Chợ Rẫy là một bệnh viện tuyến cuối, nhận bệnh nhân ở TP. Hồ Chí Minh và từ các tỉnh thành phía Nam, do đó có một lưu lượng bệnh nhân chấn thương và vết thương tá tràng rất lớn. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 5/1980 đến tháng 03/2004 có 169 trường hợp vết thương và chấn thương tá tràng, gồm 116 BN đã được xử trí tại bệnh viện tuyến trước sau đó chuyển bệnh viện Chợ Rẫy và 53 BN được điều trị đầu tiên tại BV Chợ Rẫy. Tỉ lệ tổn thương tá tràng phân bố theo từng năm: trung bình 6,76 trường hợp/năm, ít nhất là 1 TH/năm (năm 1987) và nhiều nhất là 20 TH/năm (năm 2002). Tuổi Tuổi trung bình 30.08 ± 10.486 (từ 6-65 tuổi) Giới Nam : Nữ = 153 (90.5%) : 16 (9.5%) Bảng :- Nguyên nhân N = 169 Số trường hợp Tỷ lệ % Chấn thương bụng kín 132 78.1 Vết thương bụng do bạch khí 26 15.4 Vết thương bụng do hỏa khí 11 6.5 Bảng 2: Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật N = 169 Số trường hợp Tỷ lệ % < 12 giờ 13 7.7 12 – 24 giờ 111 65.7 > 24 giờ 42 24.8 Không rõ 3 1.8 BN được phẫu thuật trước 12 giờ là 7,7%, từ 12- 24 giờ là 65,7%, 24,8% được phẫu thuật muộn hơn 24 giờ, trong đó có 7 TH sau 2 ngày, 1 TH sau 3 ngày, 1 TH sau 4 ngày và 1 TH sau 7 ngày mới được chẩn đoán vỡ tá tràng đoạn I (BN có chấn thương cột sống cổ, liệt tứ chi). Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng qua các lần mổ Thông số Mổ lần 1 (%) Mổ lần 2 (%) Mổ lần 3 (%) Sốc a 3/71 (4.2) 4/16 (25) 2/8 (25) Đau bụng 169/169 (100) 18/19 (94.7) 8/8 (100) Sốt a 15/134 (11.2) 11/19 (57.9) 5/8 (62,5) Đề kháng thành bụng a 131/146 (89.7) 14/19 (73.7) 2/8 (25) Máu ra tube Levine a 2/71 (2.8) a Các trường hợp còn lại không ghi nhận được thông số trong bệnh án Tỉ lệ sốc khi mổ lần 2 và 3 cao hơn hẳn so với các trường hợp được mổ lần đầu với p= 0,007 (phép kiểm Fisher) Bảng 4- Cận lâm sàng Siêu âm N= 61 X quang N= 53 CT- scan N= 8 Liềm hơi dưới hoành 9 (17.0) Hơi sau phúc mạc 11 (20.8) 1 Ổ bụng mờ (dịch ổ bụng) 55 9 (17.0) 1 Tụ máu sau phúc mạc 3 Bình thường 6 24 (45.3) 3 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Bảng 5: Vị trí tổn thương tá tràng DI DII trên Oddi DII dưới Oddi DIII DIV Số trường hợp 36 76 70 54 16 Vị trí tổn thương thường gặp nhất là D II chiếm 86,39%, kế đến là vị trí D III (31,95%), vị trí D I (21,3%) và ít bị tổn thương nhất là vị trí D IV (9,46%). Cần ghi nhận là một bệnh nhân có thể tổn thương nhiều vị trí tá tràng cùng lúc. Bảng 6: Số vị trí tổn thương trên tá tràng Số vị trí tổn thương trên tá tràng Số trường hợp Tỷ lệ % Tổn thương 1 vị trí Tổn thương 2 vị trí 101 54 59,8 31,9 Tổn thương 3 vị trí Tổn thương 4 vị trí 13 1 7,7 0,6 Tổng 169 100 Bảng 7: Vị trí tổn thương theo mặt trước sau của tá tràng a Các trường hợp khác không ghi nhận được trong bệnh án Số trường hợp Tỷ lệ % Mặt trước 75 56.8 Mặt sau 22 16.7 > 50% khẩu kính 35 26.5 Tổng a 132 D1: 21,3% D2 trên Oddi 44,97% D2 dưới Oddi 41,42% D4: 9,46% D3: 31,95% 3333318 3% Hình .1 : Vị trí tổn thương tá tràng Bảng 8- Phân độ tổn thương tá tràng theo hiệp hội phẫu thuật chấn thương hoa kỳ (aast) (25) Độ Mức độ tổn thương Số bn (%) ĐỘ I - Tụ máu nhỏ (1 phần tá tràng), rách thanh cơ tá tràng 2 (1,2) ĐỘ II - Tụ máu rộng ( >1 phần tá tràng), vỡ <50% khẫu kính 90 (53,3) ĐỘ III - Vỡ 50-75% khẩu kính của D2, vỡ 50- 100% khẩu kính của D1, D3, D4. 62 (36,7) ĐỘ IV - Vỡ>75% khẩu kính của D2, liên quan đến bóng Vater hoặc đoạn cuối OMC 13 (7,7) ĐỘ V - Hoại tử tá tràng (do tổn thương mạch máu nuôi), vỡ khối tá- tụy phức tạp 2 (1,2) Liên quan giữa tỉ lệ biến chứng với các tổn thương kết hợp Bảng 9: Tổn thương trong ổ bụng đi kèm Biến chứng P N Không Có Gan 28 16 12 0.866 Lách 6 1 5 0.034 Tụy 18 5 13 0.005 Dạ dày 14 4 10 0.017 Ruột non 12 5 7 0.217 Đại tràng 18 11 7 0.818 Túi mật 8 6 2 0.334 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 16 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Biến chứng P N Không Có ống mật chủ 4 0 4 0.016 tĩnh mạch lớn 9 5 4 0.85 động mạch chính 4 2 2 0.724 Hệ niệu 7 6 1 0.137 Trong các tổn thương nội tạng bụng kèm theo, chỉ nhận thấy tổn thương lách, tụy, dạ dày và OMC làm tăng tỉ lệ biến chứng một cách có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fischer với thứ tự P = 0,034; P = 0,005; P = 0,017; p= 0,016). Bảng 10: So sánh số thương tổn kèm theo ở nhóm có và không có tử vong Tổn thương ngoài ổ bụng đi kèm Số thương tổn trong ổ bụng đi kèm Có Không Không tử vong 0.67 ± 0.92 17 (65,4%) 116 (81,1%) Có tử vong 1.33 ± 1.042 9 (34,6%) 27 (18,9%) Như vậy BN có càng nhiều thương tổn ổ bụng đi kèm thì tiên lượng càng xấu ; p = 0.001 (t-test) =>. Ngược lại, tổn thương cơ quan ngoài ổ bụng đi kèm tổn thương tá tràng không làm tăng tỉ lệ tử vong p=0,071 (χ2 test). Bảng 11 Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán trước mổ Số trường hợp Tỷ lệ % Xuất huyết nội 21 12.4 CTBK vỡ tạng rỗng 87 51.5 VTTB thủng tạng rỗng 28 16.6 Viêm phúc mạc 4 2.4 Vỡ tá tràng 17 10.1 CTBK vỡ lách 2 1.2 Viêm tụy hoại tử 1 0.6 Bụng ngoại khoa 9 5.3 Chẩn đoán được vỡ tá tràng trước mổ có17 /169 (10,1%). Bảng 12- Bỏ sót thương tổn bỏ sót thương tổn tổng không có Tuyến trước chuyển lên 107 (92.2%) 9 (7.8%) 116 BV Chợ Rẫy 52 (98.1) 1 (1.9%) 53 Tổng 159 10 169 Có 2 trường hợp bỏ sót thương tổn đại tràng, 10 trường hợp bỏ sót thương tổn tá tràng (9 mổ tại bệnh viện tuyến trước, 1 mổ lần đầu tại BV Chợ Rẫy). Với p = 0.133 (χ2 – test) : không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bỏ sót thương tổn ở BV Chợ Rẫy thấp hơn ở tuyến trước nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 13: Vị trí thương tổn và sót tổn thương N = 168* Mặt trước Mặt sau >50% khẩu kính Không sót thương tổn 101 (98.1%) 58 (87.9%) 43 Có bỏ sót thương tổn 2 (1.9%) 8 (12.1%) 0 * Có 1 trường hợp tổn thương tá tràng độ 1, chỉ là tụ máu thành tá tràng Với p = 0.001 (χ2 test): như vậy vị trí thương tổn mặt sau tá tràng bị bỏ sót nhiều hơn hẳn so với mặt trước. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bảng 14: Số lần mổ Số trường hợp Biến chứng Tử vong (%) Mổ 1 lần 117 38 (32.5) 19 (16,2) Mổ nhiều lần - 2 lần 51 22 32 (62,7) 11 (50) 18 (35,3) 4 (18,2) - 3 lần 25 18(72) 12 (48) - 4 lần 3 2(66,7) 1 (33,3) - 5 lần 1 1 (100) 1 (100) Tổng 168 P=0,003 (χ2 test): tỉ lệ biến chứng và tử vong ở nhóm mổ nhiều lần cao hơn nhóm mổ 1 lần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 15 Các phương pháp phẫu thuật và giải áp mổ lần đầu a Có 6 trường hợp mổ tại bệnh viện tuyến trước nhưng chỉ khâu tạm rồi chuyển vào bệnh viện Chợ Rẫy mổ lại trong vòng 24 giờ Biến chứng Phân độ tổn thương Khô ng Chảy máu Ntvm Bục Rò chỗ khâu Tử vong Không điều trị 1 1 Độ I Khâu đơn thuần 1 1 Không điều trị 1 1 1 Khâu đơn thuần 25 16 4 5 1 Khâu + giải áp 49 35 7 7 5 Độ II nối vị tràng 7 4 3 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Biến chứng Phân độ tổn thương Khô ng Chảy máu Ntvm Bục Rò chỗ khâu Tử vong DL bằng 1-3 ống 36 29 4 3 2 Đặt ống T qua chỗ khâu 6 2 3 1 3 Nối tá – hỗng tràng 5 3 2 1 Túi thừa hóa tá tràng 9 4 4 1 2 Triệt môn vị 1 1 Khâu đơn thuần 6 1 3 2 4 Khâu + giải áp 25 19 1 4 nối vị tràng 8 4 5 Phối hợp NVT+DL 3 2 4 1 DL bằng 1-3 ống 12 11 1 1 1 Đặt ống T qua chỗ khâu 2 1 1 2 Nối tá – hỗng tràng 13 8 1 4 4 Triệt môn vị 3 2 1 1 Độ III Túi thừa hóa tá tràng 15 6 5 4 8 Khâu + giải áp DL bằng 1-3 ống 9 4 2 1 2 2 Nối tá – hỗng tràng 3 1 1 1 1 Độ IV Khâu triệt môn vị 1 1 1 Khâu + NVT 1 1 1 Độ V Whipple 1 1 1 Kết quả điều trị Bảng 16 Số trường hợp Tỷ lệ % Không biến chứng 87 51.5 Có biến chứng 45 26.6 Tử vong 37 21.9 Tổng 169 100 Bảng 17: Mổ lần 2 Mổ lần 2 Tổng Không biến chứng Có biến chứng Tuyến trước chuyển 75 (65.2%) 40 (34.8%) 115 Vào BV Chợ Rẫy 42 (79.2%) 11 (20.8%) 53 Tổng 117 51 168 Có 51 trường hợp được mổ lại lần 2, trong đó có 11 trường hợp (21.6%) được mổ tại BV Chợ Rẫy và 40 trường hợp (78.4%) được mổ lại tại các BV tuyến trước. Mặc dù biến chứng khi mổ lại lần hai tại bệnh viện Chợ Rẫy thấp hơn mổ lần hai tại bệnh viện tuyến trước, nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩa về mặt thống kê, với p = 0.066 (χ2 – test). Bảng 18:Biến chứng sớm sau mổ Số trường hợp Tỷ lệ % Không biến chứng 99 58.6 Chảy máu 3 1.8 Nhiễm trùng vết mổ 3 1.8 Bục miệng nối (viêm phúc mạc ) 35 20.7 Rò tá tràng 27 16.0 Khác a 2 1.2 a Gồm 1 trường hợp bị áp xe tồn lưu và 1 trường hợp rò ruột non. Chúng tôi gặp 70 TH có biến chứng sau mổ, chiếm 41,42%. Biến chứng thường gặp nhất là viêm phúc mạc và áp xe sau phúc mạc do bục chổ khâu tá tràng 20,7% (35TH), rò tá tràng 27% (16 TH). Bảng 19: Biến chứng muộn Biến chứng muộn Số trường hợp Tỷ lệ % Không biến chứng 139 82.2 Rò tá tràng kéo dài > 3 tuần 17 10.1 Aùp xe tồn lưu 6 3.6 Nhiễm trùng nhiễm độc 6 3.6 Khác a 1 0.6 a Trường hợp này bị XHTH và TMMP Rò tá tràng kéo dài, áp xe sau phúc mạc, nhiễm trùng nhiễm độc thường xảy ra trên các bệnh nhân đã mổ lại nhiều lần (từ 2-5 lần), tổng trạng suy kiệt cần phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch Bảng 20: Biến chứng toàn thân Biến chứng toàn thân Số trường hợp Tỷ lệ % Không biến chứng 145 85.8 Viêm phổi 1 0.6 Nhiễm trùng tiểu 3 1.8 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 18 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Biến chứng toàn thân Số trường hợp Tỷ lệ % Suy kiệt 9 5.3 Nhiễm trùng nhiễm độc 8 4.7 Tắc ruột 1 0.6 Suy hô hấp 2 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tiên lượng Bảng 21: Liên quan giữa nguyên nhân vỡ tá tràng với biến chứng và tử vong biến chứng tử vong không có không có Chấn thương bụng kín 74 (56.1%) 58 (43.9%) 102 (77.3%) 30(22.7 %) Vết thương bụng do bạch khí 18 (69.2%) 8 (30.8%) 24(92.3% ) 2(7.7%) Vết thương bụng do hỏa khí 6 (60%) 4 (40%) 6 (54,5%) 5 (45,5%) Bảng 22: Liên quan giữa tỉ lệ tử vong & biến chứng với khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi được mổ Biến chứng Tổng Không Có Trước 24 giờ 94 (75.8%) 30 (24.2%) 124 Sau 24 giờ 20 (47.6%) 22 (52.4%) 42 Tổng 114 52 166 Với p = 0.001 (χ2 – test) tỉ lệ biến chứng trong nhóm được can thiệp phẫu thuật trước 24 giờ thấp hơn so với nhóm sau 24 giờ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (có 3 trường hợp không ghi nhận được thời điểm mổ). Bảng 23: Kết quả tùy theo thời điểm mổ lại Biến chứng Tổng Không Có Can thiệp lại trước 24 giờ 12 (80%) 3 (20%) 15 Can thiệp lại sau 24 giờ 12 (11.1%) 24 (88.9%) 36 Tổng 24 27 51 Biến chứng trong nhóm được mổ sau 24 giờ cao hơn nhóm mổ trước 24 giờ ; p = 0.002 (χ2 – test). Bảng 24: Liên quan giữa vị trí tổn thương với biến chứng và tử vong biến chứng tử vong Thương tổn không có không có Trên Oddi 58 (70.7%) 24 (29.3%) 66 (80.5%) 16 (19.5%) Dưới Oddi 41 (47.1%) 46 (52.9%) 66 (75.9%) 21 (24.1%) Tổng 99 70 132 37 Biến chứng do thương tổn dưới Oddi cao hơn hẳn so với nhóm thương tổn trên Oddi (p = 0.002; χ2 ). Tử vong trong nhóm thương tổn dưới Oddi cũng cao hơn nhóm thương tổn trên Oddi nhưng p = 0.467 (χ2) Bảng 25: Liên quan giữa vị trí tổn thương theo mặt trước-sau với thời điểm phẫu thuật, biến chứng và tử vong thời điểm pt biến chứng tử vong thương tổn tá tràng 24 giờ KHÔNG CÓ KHÔNG CÓ Mặt trước 85 (84.2%) 16 (15.8%) 67 (65%) 36 (35%) 84 (81.6%) 19 (18.4%) Mặt sau 39 (60%) 26 (40%) 32 (48.5%) 34 (51.5%) 48 (72.7%) 18 (27.3%) Tổng 124 42 99 70 132 37 Thương tổn mặt sau được mổ muộn hơn nhóm có thương tổn mặt trước ;p = 0.001 (χ2). Biến chứng do thương tổn mặt sau cao hơn hẳn so với thương tổn mặt trước tá tràng; p = 0.033 (χ2 ), nhưng không có sự khác biệt về tử vong giữa hai nhóm với p = 0.167 (χ2 – test) Bảng 26: Liên quan giữa mức độ tổn thương với biến chứng và tử vong Biến chứng Tử vong Mức độ tổn thương Không Có Không Có Tổn thương tá tràng nhẹ 61 (66.3%) 31 (33.7%) 80 (87%) 12 (13%) Tổn thương tá tràng nặng 38 (49.4%) 39 (50.6%) 52 (67.5%) 25 (32.5%) Tổng 99 70 132 37 Biến chứng trong nhóm tổn thương tá tràng mức độ nặng (độ III, IV & V) cao hơn so với nhóm tổn thương tá tràng nhẹ (độ I & II) , p = 0.026 (χ2 – test). Tử vong trong nhóm tổn thương tá tràng mức độ Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 nặng cũng cao hơn rõ rệt so với nhóm tổn thương tá tràng nhẹ có ý nghĩa thống kê, p = 0.002 (χ2 – test). Bảng 27: Liên quan giữasót tổn thương với biến chứng & tử vong Biến chứng Tử vong Không Có Không Có Không bỏ sót thương tổn 97 (61%) 62 (39%) 126 (79.2%) 33 (20.8% Có bỏ sót thương tổn 2 (20%) 8 (80%) 6 (60%) 4 (40%) Tổng 99 70 132 37 Biến chứng trong nhóm có bỏ sót tổn thương tá tràng cao hơn so với nhóm không bỏ sót tổn thương tá tràng; p = 0.011 (χ2 – test), nhưng không có khác biệt có ý nghĩa với tỉ lệ tử vong , với p = 0.153 (χ2 – test) BÀN LUẬN Vỡ tá tràng trong CTBK và VTTB là một tổn thương tương đối ít gặp, tuy nhiên trong những năm gần đây có chiều hướng gia tăng, cụ thể như sau: Bảng 28 Số TH vỡ tá tràng ở BV chợ rẫy và BV Việt Đức Bệnh viện Thời gian Số ca Nguyễn K. Dư( )28 12 năm (1980-1992) 11 Nguyễn T. Cường( )30 5 năm (1991-1996) 32 Trần Văn Đức( )40 5 năm (1996-2000) 35 Chợ Rẫy Nguyễn T. Cường( )39 7 năm (1975-1982) 44 Chúng tôi 25 năm (1980-2004) 169 Vũ Mạnh( )44 10 năm (1981-1990) 18 Phạm Đức Huấn( )34 3 năm (1993-1995) 37 Việt Đức Trịnh Văn Tuấn( )41 3 năm (1995-1998) 50 Mật độ giao thông ở nước ta ngày càng đông đúc, tai nạn giao thông xảy ra thường xuyên mà đây là một trong những nguyên nhân chủ yếu trong vỡ tá tràng do CTBK. Nguyên nhân Bảng 29: So sánh nguyên nhân trong vỡ tá tràng Tác giả Thời gian Số BN CTBK (%) VTTB (%) Nguyễn T.Cường( )30 Phạm Đ. Huấn( )34 Kline( )23 Mansour( )24 Chúng tôi 1980-1992 1993-1994 1984-1993 1970-1979 1980-2004 32 37 101 75 169 71,8 62,2 8 25,3 78,1 28,2 37,8 92 74,7 21,9 Vỡ tá tràng do CTBK chiếm 78,1%, do VTTB chiếm 21,9%, phù hợp với các tác giả trong nước. Ngược lại, theo Degiannis( )7 thì nạn bạo lực và việc sử dụng vũ khí tự do trong xã hội như Mỹ, Nam Phi v.v.. nên tỉ lệ vỡ tá tràng do VTTB nhiều hơn do CTBK( , , , , )7 8 11 19 22 . Chúng tôi nhận thấy: biến chứng ở nhóm CTBK là 43,9%, ở nhóm vết thương bạch khí là 30,8%, ở nhóm vết thương hoả khí là 40%. Giữa hai nhóm CTBK và VTTB không có khác biệt (p = 0,081), tuy nhiên biến chứng và tử vong của nhóm do hoả khí cao hơn rõ rệt nhóm bị vết thương bạch khí (p = 0.02; χ2 ) (bảng 20). Bảng 30: Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi được mổ Phần lớn BN được phẫu thuật trong 24 giờ đầu . So sánh với các tác giả khác như sau: Tác giả Số BN Mổ trong 24giờ Mổ sau 24 giờ Tạ Kim Sơn( )37 Văn Ngọc Y( )42 Ngô Minh Nhựt( )26 Nguyễn T. Cường( )30 Chúng tôi 14 14 30 30 166a 10 (71,4%) 13 (92,6%) 26 (86,7%) 23 (76,7%) 124 (74,7%) 5 (29,6%) 1 (7,4%) 4 (13,3%) 7 (23,3%) 42 (25,3%) a Có 3 trường hợp không ghi nhận được thời điểm phẫu thuật Trong mổ lần đầu, 124 trường hợp mổ trước 24 giờ biến chứng 24,2%; 42 trường hợp mổ sau 24 giờ biến chứng 52,4%. Tỉ lệ biến chứng trong nhóm được can thiệp phẫu thuật trước 24 giờ thấp hơn so với nhóm sau 24 giờ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.001; χ2 test) (có 3 trường hợp không ghi nhận được thời điểm mổ). Thời điểm can thiệp phẫu thuật cũng rất quan trọng trong những TH mổ lại do bục, rò, nếu BN được mổ lại trong 24 giờ đầu sẽ làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng và tử vong. Trong nghiên cứu này chúng tôi có 51 TH bục rò phải mổ lại 75 lần, nếu mổ lại trong 24 giờ đầu có biến chứng 20% , trong khi mổ lại sau 24 giờ có biến chứng đến 88,9%, ( p = 0.006) (bảng 24). Những trường hợp rò tá tràng nếu chịu đựng được quá 7 ngày và được nuôi dưỡng tốt thì mổ lại cũng cho kết quả tốt. Thực tế khi vỡ tá tràng hoặc khi bị bục rò vết khâu tá tràng được mổ lại càng muộn, thì Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 20 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học mức độ viêm nhiễm trong ổ bụng hay vùng sau phúc mạc càng nặng nề. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 TH vỡ tá tràng sau phúc mạc được mổ muộn hơn 24 giờ, thấy khoang sau phúc mạc hoại tử rộng, có mùi hôi, BN tử vong trong ngày hậu phẫu thứ hai do sốc nhiễm trùng nhiễm độc. Mặt khác, khi mổ muộn thì quá trình viêm làm cho mép vết thương phù nề, dầy hơn, tính chất mô giòn hơn nên việc khâu nối gặp khó khăn và nguy cơ bục rò nhiều hơn( )19 . Theo các tác giả khác( , , , , )1 5 10 11 13 can thiệp phẫu thuật muộn hơn 24 giờ, là một yếu tố có liên quan với sự tăng tỉ lệ biến chứng ở BN vỡ tá tràng. Đặc điểm tổn thương tá tràng Bảng 31- Vị trí tổn thương của tá tràng Vị trí tổn thương (%) Tác giả Số BN D I D II D III D IV Nguyễn Tấn Cường( )30 Nguyễn Khánh Dư( )29 Bourez( )5 Ivatury( )20 Chúng tôi 32 17 23 74 I69 3,3 11,8 17,4 12,1 21,3 53,3 70,6 56,5 54 86,4 28,1 11,8 17,4 14,8 31,9 9,3 5,8 8,7 18,9 9,5 So với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên, kết quả của chúng tôi cũng tương tự: D II, D III là vị trí tổn thương thường gặp nhất. Về mối liên quan giữa biến chứng với vị trí tổn thương, chúng tôi nhận thấy vỡ tá tràng dưới Oddi có tỉ lệ biến chứng là 52,9%, vỡ tá tràng trên Oddi tỉ lệ biến chứng chỉ 29,3% (bảng 25). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p = 0.002. Tử vong trong nhóm thương tổn dưới Oddi cũng cao hơn nhóm thương tổn trên Oddi (24,1% so với 19,5%) nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p = 0.467. Tá tràng có dạng hình chữ C, thường đóng kín hai đầu ở môn vị và góc Treitz. Lưu lượng dịch đi qua tá tràng 5-6 lit /ngày nên áp lực ở tá tràng cao hơn ở ruột non. Sau khi bị chấn thương và sau khi mổ, tá tràng thường liệt vận động kéo dài nên dịch ứ đọng nhiều, nhất là ở phần thấp của tá tràng từ nhú Vater trở xuống. Do đó tỉ lệ bục rò đường khâu ở đoạn dưới Oddi nhiều hơn( , , , )12 18 26 42 . Liên quan đến vị trí tổn thương, chúng tôi có 166 TH được ghi nhận vị trí tổn thương theo mặt trước- sau. Có 65 TH (39,2%) tổn thương ở mặt sau, 101 TH (61,8%) tổn thương ở mặt trước. Thương tổn mặt sau được can thiệp phẫu thuật muộn hơn nhóm có thương tổn mặt trước (40% vỡ tá tràng mặt sau được mổ muộn hơn 24 giờ, trong khi chỉ có 15,8% vỡ tá tràng mặt trước được mổ muộn sau 24 giờ), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0.001 (bảng 24). Tỉ lệ biến chứng trong nhóm thương tổn mặt sau (51,5%), cao hơn hẳn so với nhóm thương tổn mặt trước tá tràng (35%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0.033 , nhưng không có sự khác biệt về tử vong giữa hai nhóm với p = 0.167. Vỡ tá tràng ở mặt sau làm cho chẩn đoán chẩn đoán muộn hơn , do dịch tá tràng không chảy vào khoang phúc mạc mà vào khoang sau phúc mạc, vì vậy biểu hiện lâm sàng thường không rõ ràng, thậm chí không làm cho BN quan tâm đến việc đi khám bệnh sau chấn thương. Mặt khác, tổn thương ở mặt sau làm cho các phẫu thuật viên khó phát hiện hơn khi thám sát ổ bụng, nhất là các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm. Chúng tôi có 1 TH bị trâu húc làm thủng mặt trước và mặt sau tá tràng D II. BN được mổ khâu vết thương mặt trước tá tràng, bỏ sót vết thương mặt sau. Đến ngày thứ 4 sau mổ BN bị viêm phúc mạc và được mổ lại lần thứ hai nhưng vẫn không phát hiện có vết thương ở mặt sau. Sau đó BN bị viêm phúc mạc nặng nề, được chuyển đến BV Chợ Rẫy mổ lại lần 3 mới thấy vết thương ở mặt sau tá tràng, sau đó BN bị rò tá tràng nhưng điều trị nội ổn định sau 38 ngày. Trong số 10/166 TH bỏ sót tổn thương tá tràng trong khi mổ, 8/65 (12,3%) TH tổn thương ở mặt sau, chỉ có 2/101 (2%) TH tổn thương ở mặt trước. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,006; phép kiểm χ2). Như vậy tổn thương mặt sau tá tràng làm cho chẩn đoán khó khăn hơn dẫn đến can thiệp phẫu thuật muộn và tăng tỉ lệ bỏ sót tổn thương của tá tràng trong khi thám sát ổ bụng làm tăng đáng kể tỉ lệ biến chứng. Bảng 32: Mức độ tổn thương tá tràng Mức độ tổn thương tá tràng (%) Tác giả Số BN Độ I Độ II Độ III Độ IV ĐộV Đào Q. Minh (13) Trần V. Đức (40) Timaran (38) 12 35 152 16,7 5,7 6,7 33,3 65,7 36 33,3 28,6 56 8,3 0 1,3 8,3 0 0 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Mức độ tổn thương tá tràng (%) Tác giả Số BN Độ I Độ II Độ III Độ IV ĐộV Kline (23) Velmahos (43) Chúng tôi 101 91 166 4,9 7.7 1,2 30,7 52,7 53,3 39,6 26,4 36,7 11,8 5,5 7,7 12,8 7,7 1,2 Dựa theo bảng phân độ tổn thương tá tràng của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ, phần lớn tổn thương tá tràng của chúng tôi ở độ II và độ III (90%), tổn thương độ I hoặc độ V chỉ chiếm 1,2%, còn lại là độ IV (7,7%) (bảng 8). So với các tác giả khác: Trần Văn Đức( )40 trong 35 TH vỡ tá tràng có tỉ lệ biến chứng là: 0% đối với độ I, 17,4% đối với độ II và 50% đối với độ III. Ngô Minh Nhựt( )26 trong 30 TH, tỉ lệ biến chứng là: 7,1% khi vỡ < 75% khẩu kính tá tràng, 50% khi vỡ > 75% khẩu kính. Tương tự, Nguyễn Tấn Cường( )30 trong 32 TH, biến chứng 26% khi vỡ <75% khẩu kính và 57% khi vỡ trên 75% khẩu kính. Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy tỉ lệ biến chứng là 33,7% khi tổn thương độ I-II, 50,6% khi tổn thương độ III-V (bảng 25). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p = 0,026. Tỉ lệ tử vong trong nhóm tổn thương tá tràng mức độ nặng cũng cao hơn rõ rệt so với nhóm tổn thương tá tràng nhẹ (32,5% so với 13%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0.002 . Như vậy trong nghiên cứu này mức độ tổn thương của tá tràng có liên quan đến tỉ lệ biến chứng và tử vong . Bảng 33- Các tổn thương kết hợp: Tác giả Số BN Tổn thương kết hợp (%) Ngô Minh Nhựt( )18 Vũ Mạnh( )44 Phạm Đức Huấn( )34 Tạ Kim Sơn( )37 Flint( )16 Ballard( )3 Snyder( )4 Chúng tôi 30 18 37 14 75 30 247 169 60 77 62 64 79 90 95 50,3 Tá tràng nằm sâu trong ổ bụng, được bảo vệ vững chắc ở phía sau bởi cột sống và khối cơ thắt lưng chậu, ở phía trước được che chở bởi nhiều tạng, có liên quan rất chặt chẽ với tụy, tĩnh mạch chủ dưới, đoạn cuối OMC... do vậy chấn thương gây vỡ tá tràng thường kèm theo tổn thương các tạng lân cận. Trong y văn, trên 50% các TH chấn thương tá tràng có kèm theo chấn thương một hoặc nhiều tạng khác trong ổ bụng (bảng 10). Tổn thương nội tạng kết hợp với thương tổn tá tràng của chúng tôi là 50,3% (85 TH), trong đó 16,57% (28 TH) tổn thương 1 tạng, 33,72% (57 TH) tổn thương ≥ 2 tạng. Số thương tổn đi kèm trung bình : 0.81 ± 0.982 thương tổn, nhiều nhất là 4 thương tổn. Qua phân tích và so sánh về tỉ lệ tử vong, cho thấy BN có càng nhiều thương tổn ổ bụng đi kèm thì tiên lượng càng xấu. ( p = 0.001; t-test) (bảng 9) Khi có nhiều tổn thương kết hợp trong ổ bụng, phẫu thuật viên dễ bỏ sót tổn thương của tá tràng nên làm tăng tỉ lệ biến chứng. Hackam phân tích 83 TH cũng nhận thấy nhóm có tổn thương kết hợp trong ổ bụng, có tỉ lệ biến chứng cao hơn nhóm không có tổn thương kết hợp. Tác giả cho rằng những tổn thương kèm theo làm cho tình trạng mất máu nhiều hơn, thời gian cuộc mổ kéo dài hơn nên nguy cơ biến chứng nhiễm trùng trong ổ bụng và bục rò đường khâu cao hơn. Như vậy số lượng tổn thương kết hợp trong ổ bụng là một trong những yếu tố làm tăng tỉ lệ biến chứng. Trong số các tổn thương kết hợp trong ổ bụng, chúng tôi thường gặp nhất là gan 28 TH, tụy 18TH (28%), đại tràng 18 TH trong đó 10 TH (16,7%) đứt ống tụy (phần lớn ở thân và đuôi tụy), kế đến là ruột non 12 TH, tĩnh mạch lớn 9 TH , túi mật 8 TH, hệ niệu 7 TH, Lách 6 TH, ống mật chủ 4 TH (bảng 9). Trong các tổn thương trong ổ bụng kèm theo, chỉ nhận thấy tổn thương lách, tụy, dạ dày và OMC làm tăng tỉ lệ biến chứng một cách có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fischer với thứ tự P = 0,034; P = 0,005; P = 0,017; p= 0,016). Kết hợp chấn thương tá tràng và tụy là một tổn thương nặng nề, phức tạp nhất trong các tổn thương do chấn thương ở đường tiêu hóa( , )16 24 . Các tổn thương kèm theo ngoài ổ bụng gặp ít hơn, chỉ có 26 TH (15.4%) , trong đó gặp nhiều nhất là chấn thương cơ quan vận động, chấn thương sọ não hoặc chấn thương cột sống (bảng 10). p=0,071: tổn thương cơ quan ngoài ổ bụng đi kèm tổn thương tá tràng không làm tăng tỉ lệ tử vong Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 22 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Timaran( )38 phân tích 152 TH vỡ tá tràng cũng cho thấy chấn thương tụy kèm theo là một yếu tố nguy cơ cho các biến chứng áp-xe hay nhiễm trùng trong khoang bụng, Behrman( )4 nhận thấy 4 TH bục đường khâu trong số 12 TH vết thương tá tràng đều có chấn thương tụy kèm theo (p<0,05). Trong nghiên cứu này, chúng tôi có tỉ lệ biến chứng ở nhóm có chấn thương tụy kèm theo là 72,2% (13/18 TH) so với nhóm không có chấn thương tụy kèm theo là 27,8% (5/18 TH). Sự gia tăng tỉ lệ biến chứng ở nhóm có chấn thương tụy có mức ý nghĩa p = 0,005 (bảng 9). Tương tự có 4 TH kèm theo tổn thương đoạn cuối OMC, cả 4 TH đều có biến chứng sau mổ (100%), sau đó tử vong 1 TH. So với nhóm không tổn thương OMC tỉ lệ biến chứng chỉ 35,7%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p = 0,016 . Các TH có tổn thương đoạn cuối OMC là những tổn thương nặng (độ IV), thường kèm theo tổn thương đầu tụy hay bóng Vater nên rất khó khăn trong phẫu thuật (thường là cắm lại OMC vào tá tràng) nên tỉ lệ biến chứng cao. Snyder( )35 trong 274 TH, có 13 TH có tổn thương OMC (6%), tác giả cũng cho rằng tổn thương OMC kèm theo sẽ tăng tỉ lệ biến chứng một cách có ý nghĩa thống kê. Bỏ sót tổn thương của tá tràng Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 TH bỏ sót tổn thương của tá tràng, trong đó 9 trường hợp bỏ sót tại bệnh viện tuyến trước, 1 trường hợp bỏ sót khi xử trí thì đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy . Sau đây chúng tôi xin nêu 2 bệnh án tiêu biểu Trường hợp thứ nhất: BN được bệnh viện tuyến trước mổ vì vết thương thấu bụng . Mở bụng thấy có nhiều máu và dịch mật, có khối máu tụ ở sau phúc mạc lan đến mào chậu, tá tràng vỡ ở mặt trước D2, rách thanh mạc cơ hỗng tràng. BN được khâu lại tá tràng, hỗng tràng và dẫn lưu ổ bụng (không thám sát khối máu tụ sau phúc mạc). Bốn ngày sau BN được mổ lại (cũng ở bệnh viện này) với chẩn đoán tắc ruột sớm và xử trí bằng cách nối vị tràng. Đến ngày thứ 5 (sau mổ lần 2) BN được chuyển đến BV Chợ Rẫy với tình trạng viêm phúc mạc toàn bộ và được mổ lại. Vào ổ bụng có nhiều mủ và giả mạc, vùng sau phúc mạc của D2 có một khối áp-xe to, mủ hôi thối. Sau khi làm sạch thấy đường khâu mặt trước bị bục hoàn toàn và một lỗ thủng ở mặt sau D2 bị bỏ sót. BN được xử trí bằng cách cắt bỏ đoạn tá tràng tổn thương và đoạn hỗng tràng qua khỏi miệng nối vị tràng. Lấy đầu hỗng tràng còn lại nối vị tràng và cắm đầu gần của tá tràng vào quai đi của miệng nối vị tràng. Mở thông hỗng tràng ra da 2 lỗ: đặt một ống ngược dòng qua khỏi miệng nối tá-hỗng tràng, một ống xuôi dòng để nuôi ăn. Sau mổ BN bị rò tá tràng, nhưng điều trị nội khoa ổn định sau 38 ngày. Trường hợp thứ 2: Đây là trường hợp duy nhất bỏ sót thương tổn được mổ lần đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy. Lần thứ nhất, phẫu thuật viên thấy vỡ gan, vỡ lách nông, dập tá tràng, dập tụy, tụ máu đầu tụy và quanh tá tràng. Xử trí là khâu gan, khâu lách, không thám sát khối máu tụ đầu tụy và quanh tá tràng, dẫn lưu ổ tụy và dưới gan. Sau mổ 4 ngày ống dẫn lưu ra dịch tiêu hoá, 7 ngày mới mổ lại lần hai, phát hiện vỡ mặt sau tá tràng D II độ II , lỗ vỡ tá tràng được khâu lại và dẫn lưu 3 ống, sau vài ngày ống dẫn lưu lại ra dịch tiêu hoá và bệnh nhân được mổ lại lần thứ ba. Lần này chỗ khâu tá tràng bị bục và chân ống dẫn lưu hỗng tràng nuôi ăn cũng bị rò, xử trí là khâu lại lỗ vỡ tá tràng, cắt đoạn dạ dày, cắt bỏ hỗng tràng chỗ chân ống nuôi ăn bị rò, đưa đầu dưới hỗng tràng lên nối với dạ dày kiễu Roux-en-Y. Sau mổ 4 ngày lại xì dịch tiêu hoá, bệnh nhân suy kiệt, sốc, ngưng tim, được hồi sức và mổ lại sau 7 ngày. Lần mổ thứ tư bệnh nhân rất suy kiệt, khi mổ thấy mõm tá tràng và miệng nối vị- tràng đều bị xì, vì tình trạng bệnh nhân nặng nên chỉ khâu lại các chỗ xì này. Sau mổ 1 ngày lại xì dịch tiêu hoá, mổ lại lần thứ năm đưa tất cả các chỗ xì ra da, bệnh nhân nặng, gia đình xin về. Qua các trường hợp trên đây chúng tôi nhận thấy: - tỉ lệ bỏ sót thương tổn tá tràng được xử trí tại bệnh viện tuyến trước là 7,8% (9/116), tỉ lệ bỏ sót tại bệnh viện Chợ Rẫy là 1,9% (1/53), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0.133 . - Đến 80% (8/10) các TH bỏ sót có vị trí tổn thương ở mặt sau tá tràng, tất cả đều là lỗ vỡ dưới Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 50% khẫu kính. - 100% (10/10 TH) có tổn thương kết hợp trong ổ bụng hoặc đa chấn thương, các TH này khi vào ổ bụng đều thấy có dịch mật hoặc tụ máu sau phúc mạc ở vùng tá tràng hoặc đầu tụy nhưng phẫu thuật viên không thám sát khối máu tụ hoặc tụ dịch mật. - Những TH do VTTB khi đã thấy thủng mặt trước tá tràng thì phải thận trong kiểm tra mặt sau vì khả năng xuyên thấu của nó sẽ làm thủng mặt sau, 100% (2/2 TH) trong nhóm này thủng mặt trước tá tràng do VTTB đều có thủng mặt sau. Bỏ sót tổn thương tá tràng trong khi mổ có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị. Chúng tôi có10 TH bỏ sót thì 8 bị biến chứng rò (80%; so với 39% ở nhóm không có bỏ sót tổn thương) (p =0,011) và 4 tử vong (40%; so với 20,8% ở nhóm không bỏ sót thương tổn) (p = 0.153) . Chun Ki Sung (36) phân tích 12 TH bỏ sót tổn thương trong số 607 TH CTBK, cho thấy các TH này cũng đều có tổn thương kết hợp trong ổ bụng. Tỉ lệ biến chứng ở nhóm này rất cao so với nhóm không có bỏ sót tổn thương (83% so với 36%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Vì vậy bí quyết để chẩn đoán là phải biết nghi ngờ. Có khi hơi vỡ ra sau phúc mạc lan xuống vùng quanh trực tràng có thể khám thấy khi thăm trực tràng. Theo Harrison và Debas (6), quan trọng nhất giúp chẩn đoán là chụp X quang . Chụp phim bụng không sửa soạn có thể thấy hơi xì ra sau phúc mạc, viền rõ bóng thận phải và cơ psoas phải, có thể thấy liềm hơi dưới hoành khi vỡ tá tràng trong phúc mạc. Hiếm hơn có thể thấy hình lỗ chỗ như tổ ong của hơi ở vùng khung tá tràng hoặc toàn bộ vùng sau phúc mạc bên phải. Dùng chất cản quang uống (Gastrograffin) sẽ phát hiện chất cản quang chảy vào ổ bụng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy gần đây chúng tôi áp dụng uống cản quang tan trong nước và đã phát hiện một số trường hợp vỡ tá tràng kín đáo mà trước đó các phương tiện chẩn đoán khác không chẩn đoán ra. Trong 53 trường hợp được chụp X quang bụng và có ghi nhận kết quả trong bệnh án thì chỉ có 11 (20.8%) trường hợp chẩn đoán được vỡ tá tràng với hình ảnh hơi sau phúc mạc. Siêu âm có 55/61 (90,2%) ghi nhận có dịch tự do ổ bụng , không trường hợp nào chẩn đoán được vỡ tá tràng. CT scan bụng được thực hiện trong 8 trường hợp, có 5 (62.5%) chẩn đoán được vỡ tá tràng (3 TH có tụ máu sau phúc mạc, 1 TH có hơi sau phúc mạc, 1 TH có dịch tự do trong ổ bụng). Như vậy CT scan bụng là phương tiện đáng tin cậy nhất để chẩn đoán xác định vỡ tá tràng trước mổ. Nếu nghi ngờ tổn thương tá tràng sau phúc mạc thì nên dùng thủ thuật Kocher lật tá tràng DII ra khỏi phúc mạc thành sau để thám sát mặt sau tá tràng DII- III, ống mật chủ và tụy . Khi nghi ngờ tổn thương DIII hoặc DIV thì hoặc bóc tách góc gan của đại tràng ngang , hoặc dùng thủ thuật Cattel-Braach (9) để lật đại tràng phải và 1 phần ruột non cộng mạc treo ruột non lên trên để bộc lộ DIII và DIV. Các phương pháp phẫu thuật. Số lần mổ Trong 168 TH vỡ tá tràng được mổ, chúng tôi có 192 lần phẫu thuật liên quan đến tá tràng. Số lần phẫu thuật và kết quả được phân bố như sau: - 117 BN chỉ qua một lần mổ, trong đó 38 (32,5%) có biến chứng bục chỗ khâu tá tràng hoặc rò tá tràng, 19 tử vong (16,2%) - 22 BN phải mổ lại lần thứ hai, 11 (50%) có biến chứng : 7 bị bục chỗ khâu tá tràng gây viêm phúc mạc trong đó 1 bị nhiễm trùng nhiễm độc và suy thận cấp, 2 rò tá tràng, 1 nhiễm trùng vết mổ phải rạch tháo mủ và cắt lọc, 4 TH (18,2%) tử vong trong đó có 1 trường hợp tử vong trên bàn khi mổ lại vì xuất huyết do tổn thương tĩnh mạch chủ - 25 BN mổ lần thứ ba, 18 (72%) có biến chứng: 13 bị bục chỗ khâu tá tràng, 1 rò ruột non, 4 rò tá tràng, 12 tử vong (48%) chủ yếu do nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận, suy hô hấp, suy đa cơ quan - 3 BN mổ lại lần thứ tư, 2 (66,6%) có biến chứng rò tá tràng kéo dài , suy hô hấp, viêm phổi, 1 tử vong (33,3%) - 1 BN mổ lại lần thứ năm trong tình trạng vô vọng, trước mổ có ngưng tim, suy kiệt, nhiễm độc. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 24 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Mổ xong trở nặng, người nhà xin về (100%) Như vậy tỉ lệ biến chứng và tử vong ở nhóm mổ nhiều lần cao hơn nhóm mổ 1 lần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê , P=0,003 (χ2 test) Các phương pháp phẫu thuật và giải áp tá tràng Để tiện việc phân tích đánh giá, chúng tôi chia làm hai nhóm phẫu thuật: nhóm phẫu thuật đơn giản gồm các phương pháp khâu lỗ vỡ tá tràng kèm theo giải áp tá tràng bằng đặt ống thông mũi- dạ dày xuống đến chổ khâu, kèm theo nối vị tràng, mở thông dạ dày ra da hoặc mở thông hỗng tràng ra da hoặc cả hai, v.v.. Nhóm phẫu thuật phức tạp gồm các phương pháp nối quai hỗng tràng vào chổ vỡ của tá tràng theo kiểu Roux-en Y, cắt đoạn tá tràng,nối tá- hỗng tràng theo kiểu Roux-en Y, phương pháp túi thừa hóa tá tràng và phương pháp triệt môn vị. Bảng 3:- So sánh phương pháp phẫu thuật đơn giản và phức tạp Phương pháp PT p Đơn giản Phức tạp Biến chứng 46 (39%) 24 (47.1%) 0.32 Tử vong 20 (16.9%) 17 (33.3) 0.018 χ2 test Không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng giữa hai nhóm phẫu thuật đơn giản và phức tạp (p=0,32; χ2 test) . Tỉ lệ tử vong trong nhóm được PT với các phương pháp đơn giản thấp hơn nhóm được PT bằng các phương pháp phức tạp , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,018; χ2 test ). Bảng 35: Các phương pháp phẫu thuật đơn giản : liên quan giữa biến chứng và tử vong với mức độ tổn thương tá tràng Múc độ tổn thương tá tràng p N = 118 nhẹ nặng Biến chứng 24 (31.2%) 22 (53.7%) 0.017 Tử vong 9 (11.7%) 11 (26.8%) 0.037 χ2 test Biến chứng và tử vong trong nhóm tổn thương tá tràng nhẹ thấp hơn trong nhóm có tổn thương tá tràng nặng và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Như vậy các phương pháp phẫu thuật đơn giản chỉ thích hợp cho tổn thương tá tràng nhẹ (độ I-II), nếu áp dụng cho tổn thương tá tràng nặng (độ III-IV-V) thì biến chứng và tử vong sẽ cao hơn hẳn. Bảng 36: Liên quan giữa mức độ tổn thương tá tràng với xử trí bằng các phương pháp phẫu thuật phúc tạp MÚC ĐỘ TỔN THƯƠNG TÁ TRÀNG p N = 51 NHẸ NẶNG Biến chứng 7 (46.7%) 17 (47.2%) 0.97 Tử vong 4 (26.7%) 13 (36.1%) 0.53 χ2 test Phẫu thuật triệt để phức tạp được tiến hành ở những trường hợp tổn thương tá tràng nặng nề không làm tăng thêm biến chứng và tử vong. (p>0,05; χ2 test) Bảng 37- Phẫu thuật khâu tá tràng đơn thuần : liên quan giữa mức độ tổn thương tá tràng với biến chứng và tử vong Biến chứng Tử vong Không Có Không Có Tổn thương tá tràng nhẹ 20 (66.7%) 10 (33.3%) 22 (73.3%) 8 (26.7%) Tổn thương tá tràng nặng 1 (20%) 4 (80%) 2 (40%) 3 (60%) Tổng 21 14 24 11 Khâu tá tràng đơn giản chỉ có hiệu quả đối với tổn thương tá tràng múc độ nhẹ, nếu áp dụng cho các tổn thương mức độ nặng thì biến chứng sẽ cao hơn hẳn có ý nghĩa thống kê ( p = 0.049; χ2 test) , tử vong cũng cao hơn nếu áp dụng khâu đơn giản cho tổn thương tá tràng nặng nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0.137; χ2 test). Bảng 38: So sánh phương pháp khâu lỗ vỡ + các kiểu giải áp đường khâu BIẾN CHỨNG TỔNG KHÔNG CÓ Nối vị tràng 5 (33.3%) 10 (66.7%) 15 Dẫn lưu bằng ống 44 (75.9%) 14 (24.1%) 58 Giải áp bằng ống T 2 (25%) 6 (75%) 8 Tổng 51 30 81 Tỉ lệ biến chứng trong nhóm được giải áp bằng Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 25 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 ống T là nhiều nhất, giải áp bằng nối vị tràng cũng có biến chứng cao hơn dẫn lưu bằng 1 – 3 ống và sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê, với p = 0.001 (χ2 – test). Bảng 39- So sánh phương pháp cắt nối tá-hỗng tràng kiểu roux-en y với phương pháp dẫn lưu bằng 1 – 3 ống trong tổn thương tá tràng nặng N = 37 Cắt Nối Tá – Hỗng Tràng Roux – En – Y Dẫn lưu bằng ống p Biến chứng 4 (26.7%) 6 (27.3%) 0.96 Tử vong χ2 test 4 (26.7%) 3 (13.6%) 0.32 Như vậy trong tổn thương tá tràng nặng phương pháp dẫn lưu tá tràng bằng 1 - 3 ống và phương pháp cắt nối tá - hỗng tràng có tỉ lệ biến chứng và tử vong tương đương nhau. Tuy nhiên, phương pháp nối tá - hỗng tràng roux-en-Y thường áp dụng cho các tổn thương phức tạp hơn và việc sử dụng hương pháp này sẽ tránh được những khó chịu cho bệnh nhân do việc dẫn lưu hỗng tràng hoặc dạ dày gây ra. Bảng 40: So sánh phương pháp khâu triệt môn vị và túi thừa hóa tá tràng BIẾN CHỨNG TỬ VONG KHÔNG CÓ KHÔNG CÓ Túi thừa hóa tá tràng 11 (44%) 13(56%) 18 (75%) 6 (25%) Khâu triệt môn vị 2 (40%) 3 (60%) 5 (100%) 0 Tổng 13 16 23 6 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng (p = 0.9; Fisher test) và tử vong (p = 0.55; Fisher test) giữa hai nhóm khâu triệt môn vị và túi thừa hoá tá tràng Bảng 41: So sánh phương pháp khâu triệt môn vị và dẫn lưu bằng ống trong trường hợp tổn thương tá tràng nặng PHƯƠNG PHÁP PT p Khâu triệt môn vị Dẫn lưu bằng ống Biến chứng 4 (100%) 6 (27.3%) 0.014 Tử vong 3 (75%) 3 (13.6%) 0.028 Fisher’s test Như vậy khâu triệt môn vị trong tổn thương tá tràng nặng có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn so với phương pháp dẫn lưu bằng ống và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05; Fisher’s test). Bảng 42: So sánh phương pháp túi thừa hóa tá tràng và dẫn lưu bằng ống trong trường hợp tổn thương tá tràng nặng PHƯƠNG PHÁP PT p Túi thừa hóa tá tràng Dẫn lưu bằng ống Biến chứng 10 (58.8%) 6 (27.3%) 0.047 Tử vong 9 (52.9%) 3 (13.6%) 0.008 χ2 test Túi thừa hóa tá tràng trong tổn thương tá tràng nặng có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn so với phương pháp dẫn lưu bằng ống và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05; χ2 test). Bảng 43 - So sánh phương pháp túi thừa hóa tá tràng hoặc khâu triệt môn vị và dẫn lưu bằng ống trong trường hợp tổn thương tá tràng nặng PHƯƠNG PHÁP PT p Túi thừa hóa tá tràng hoặc Khâu triệt môn vị Dẫn lưu bằng ống Biến chứng 14 (66.7%) 6 (27.3%) 0.01 Tử vong 11 (52.4%) 3 (13.6%) 0.007 χ2 - test Túi thừa hóa tá tràng hoặc khâu triệt môn vị trong tổn thương tá tràng nặng có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn so với phương pháp dẫn lưu bằng ống và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05; χ2 test) Như vậy các TH tổn thương độ I có thể khâu chỉ cần khâu đơn giản và dẫn lưu giải áp tá tràng bằng ống thông mũi-dạ dày là đủ. Các tổn thương từ độ II trở lên thì phương pháp khâu đơn giản không an toàn, tỉ lệ bục, rò là 36% (9/25); nếu áp dụng cho tổn thương tá tràng độ III thì tỉ lệ bục, rò tăng lên 83,3%. Phương pháp đặt ống T dẫn lưu trực tiếp vào chỗ khâu tá tràng có biến chứng nhiều nhất (75%), cho dù mức độ tổn thương tá tràng nhẹ hay nặng. Phương pháp khâu + nối vị tràng có tỉ lệ bục rò khá cao (66,7%%). Trong các phương pháp khâu và giải áp thì mở thông dạ dày hay hỗng tràng ra da (1 đến 3 ống theo phương pháp của Stone và Fabian) cho kết quả tốt nhất (tỉ lệ bục và rò thấp hơn cả). Khâu kèm Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 26 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học theo mở thông dạ dày hoặc mở thông hỗng tràng ra da hoặc cả hai có tỉ lệ bục rò là 24,1%. So sánh tỉ lệ biến chứng giữa 3 loại phẫu thuật này cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.001 (χ2 – test). Phương pháp giải áp bằng cách đặt sonde mũi dạ dày có những nhược điểm như: khẩu kính ống sonde nhỏ nên dễ bị bít nghẹt, đường đi từ tá tràng lên đến mũi quá xa, nên khả năng thoát dịch kém. Sonde mũi dạ dày được lưu lại ít nhất 5-7 ngày sau mổ cản trở khí đạo và làm ứ đọng đàm dãi tạo cho BN cảm giác khó chịu. Hơn nữa sonde này được cố định không vững chắc, nên dễ tụt ra ngoài. Chỉ cần đầu dưới của ống sonde tụt lên khỏi lỗ môn vị là không có tác dụng giải áp cho tá tràng. Theo chúng tôi, ống sonde mũi dạ dày chỉ nên xem như là một phương tiện hỗ trợ cho các phương pháp giải áp khác, chứ không là phương pháp chủ lực trong việc giải áp cho khung tá tràng. Dẫn lưu trực tiếp qua chổ khâu tá tràng gây bục và rò tá tràng nhiều nhất : 8 lần xử trí thì 6 lần bị bục (75%). Lý do là vì - sau chấn thương tá tràng bị liệt kéo dài nên khung tá tràng lúc nào cũng ứ đọng dịch tụy và dịch mật - các ống dẫn lưu đặt ở DII-DIII gần như là dẫn lưu vùng thấp nhất tạo nên một lỗ rò không bao giờ lành -bản thân ống dẫn lưu là một ngoại vật, có thể gây phản ứng viêm chung quanh nó khiến vết khâu không lành được. Theo chúng tôi, nên loại bỏ hẳn cách dẩn lưu này vì biến chứng quá cao, nhất là nếu tổn thương nằm ở đoạn thấp (tá tràng DII dưới Oddi và tá tràng DIII) Phẫu thuật nối vị tràng nhằm mục đích thoát lưu dịch dạ dày, giảm áp cho tá tràng. Tuy nhiên trong những ngày đầu sau mổ tá tràng liệt nhu động, không đẩy nổi lượng dịch trong lòng tá tràng qua miệng nối vị tràng. Vì vậy một lượng lớn dịch mật, dịch tụy và một phần dịch vị đi qua môn vị còn đọng lại ở tá tràng. Mặt khác khi nối vị tràng để quai tới quá dài (như khi nối trước đại tràng ngang) làm cho tình trạng ứ đọng ở tá tràng càng nhiều, áp lực càng cao. Nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng có tỉ lệ bục rò tá tràng rất cao khi khâu lỗ vỡ tá tràng kèm theo nối vị tràng, hầu hết các tác giả này khuyến cáo không nên sử dụng phương pháp này. Bảng 44 Tác giả Số lần nối vị tràng Số lần bục rò tá tràng Nguyễn Khánh Dư (29) Vũ Mạnh (44) Trần Văn Đức (40) Chúng tôi 1 4 9 9 1 3 9 5 Phương pháp giải áp bằng mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng 1-3 ống được sử dụng nhiều nhất trong các phương pháp giải áp trong nghiên cứu của chúng tôi , 71,6% (58/81 lần), trong đó có 14 lần bục rò chiếm tỉ lệ 24,1% (bảng 34.4), thấp hơn so với phương pháp giảm áp bằng sonde mũi dạ dày hoặc nối vị tràng (p = 0.001). Theo Carrillo( )7 trong 237 TH khâu lỗ vỡ tá tràng kèm theo phương pháp giảm áp này chỉ có 1 TH bục đường khâu. Hasson và cộng sự( )22 cho thấy tỉ lệ tử vong 19,4% và rò tá tràng 11,8% trong nhóm không có dẫn lưu giải áp tá tràng, trong khi đó tỉ lệ tử vong 9% và rò tá tràng 2,3% trong nhóm có giải áp tá tràng theo phương pháp này. Theo chúng tôi, phương pháp này có nhiều ưu điểm so với đặt sonde mũi dạ dày hay nối vị tràng là: Thứ nhất, ống dẫn lưu có đường kính lớn hơn (thường dùng ống Pezzer hoặc ống Malecot), đường đi từ tá tràng ra da ngắn hơn nên tháo lưu dịch dễ hơn. Nếu chúng ta sử dụng 3 ống: 1 ống từ chổ mở thông dạ dày đi xuống, 1 ống từ chổ mở thông hỗng tràng đi lên và một ống mở thông hỗng tràng đi xuống để nuôi ăn thì hiệu quả giảm áp rất tốt, BN được nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa qua ống mở hỗng tràng nuôi ăn nên thuận lợi cho quá trình lành vết thương. Thứ hai, các ống dẫn lưu được cố định vững chắc vào thành bụng bằng chỉ khâu nên không sợ bị tụt ra và có thể cho hút liên tục. Thứ ba, các ống dẫn lưu này ít gây khó chịu cho BN, không ảnh hưởng đến đường hô hấp và sự ăn uống nên BN dễ chấp nhận hơn. Vì thế chúng ta có thể lưu ống dẫn lưu lâu hơn trong giai đoạn hậu phẫu. Tuy nhiên theo nhiều tác giả khác( , , )7 15 35 thì phương pháp này có nhược điểm là tạo nhiều lỗ thủng mới trên đường tiêu Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 27 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 hóa (ở dạ dày và hỗng tràng) và có thể làm tăng tỉ lệ biến chứng. Chúng tôi cũng đã gặp 1 TH rò hỗng tràng sau khi rút ống dẫn lưu và ống nuôi ăn qua chổ mở hỗng tràng ra da, BN sau đó phải mổ lại để khâu lỗ rò. Chúng tôi nhận thấy, đối với những vết thương tá tràng rộng hoặc bị hoại tử ở mép vết thương nhiều, nếu khâu lại vết thương sẽ làm hẹp khẩu kính tá tràng, làm cho đường khâu căng nên nguy cơ bục, rò rất cao. Trong tình huống này theo Perissat( )33 nên lấy một quai hỗng tràng đem lên nối trực tiếp vào chổ vỡ theo kiểu Roux-en Y nếu tổn thương ở đoạn DII, nếu tổn thương nằm ở DIII-DIV thì nên cắt bỏ đoạn tổn thương, nối tá hỗng tràng kiểu tân-tận. Nhiều tác giả cũng tán đồng cách xử trí tương tự( , , )7 22 35 . Trong nghiên cứu này chúng tôi có 21 lần xử trí theo phương pháp này, trong đó 5 tổn thương tá tràng độ II, có 2 bị bục, rò (40%), 1 tử vong (20%); 13 tổn thương độ III (6 lần nối quai hỗng tràng trực tiếp vào chổ vỡ theo kiểu Roux-en Y, 7 lần cắt đoạn tổn thương nối tá hỗng tràng kiểu Roux-en Y), có 4 bị bục, rò (30,8%) và 4 tử vong (30,8%); 3 lần tổn thương độ IV có 1 bị bục, rò (33,3%) và 1 tử vong (33,3%). Tuy nhiên so sánh cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,55). Về phẫu thuật túi thừa hóa tá tràng và triệt môn vị, chúng tôi có 24 lần (14,3%) thực hiện phẫu thuật túi thừa hóa tá tràng (9 lần độ II, 15 lần độ IV), 5 lần (5%) thực hiện phẫu thuật triệt môn vị (1 lần độ II, 3 lần độ III, 1 lần độ IV) (bảng 15). Kết quả ở bảng 31.6 cho thấy tỉ lệ bục rò ở nhóm phẫu thuật túi thừa hóa tá tràng là 56% (13/24 lần), ở nhóm phẫu thuật triệt môn vị là 60% (3/5). So sánh cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fischer với p = 0,55) . Phân tích các bệnh án chúng tôi nhận thấy, nhóm phẫu thuật túi thừa hóa tá tràng và phẫu thuật triệt môn vị thường được thực hiện ở những BN có kèm theo chấn thương tụy hoặc ống mật chủ hay tổn thương tá tràng nặng, (tổn thương tá tràng ở gần bóng Vater). Chính vì vậy tỉ lệ bục rò nhiều ở nhóm phẫu thuật túi thừa hóa tá tràng là điều hợp lý. Berne năm 1968 báo cáo 16 TH thực hiện phẫu thuật túi thừa hóa tá tràng, kết quả có 3 TH rò tá tràng (18,7%), không có tử vong. Theo tác giả phương pháp này có tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp nhất so với các báo cáo trước đó, được chỉ định cho những TH tổn thương tá tràng ở mức độ nặng, hoặc có kết hợp chấn thương tụy hay OMC. Theo Degiannis( )11 , phẫu thuật triệt môn vị, về nguyên tắc tác dụng cũng giống như túi thừa hóa tá tràng, nhưng kỹ thuật đơn giản hơn, thời gian phẫu thuật nhanh hơn. Theo Carrillo( )41 phương pháp này được chỉ định trong những TH chấn thương nặng ở khối tá tụy (độ IV, V). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp triệt môn vị áp dụng cho các trường hợp thương tổn tá tràng nặng đưa lại kết quả không được khích lệ lắm, tỉ lệ bục và rò lên đến 60% (3/5 TH), ngang bằng với phương pháp túi thừa hoá tá tràng (56%) và kém hơn phương pháp dẫn lưu bằng 1-3 ống của Stone và Fabian (p<0,05; bảng 34.8) Như vậy, các TH tổn thương độ II chỉ cần sử dụng những phẫu thuật đơn giản cũng có kết quả tốt như các phẫu thuật phức tạp. Các TH tổn thương độ III thì giữa phẫu thuật đơn giản và phức tạp có kết quả không khác nhau, nhưng các TH tổn thương độ IV thì xử trí đơn giản có tỉ lệ biến chứng nhiều hơn xử trí phức tạp. Chúng ta biết rằng khi tổn thương độ IV là vỡ trên 75% khẩu kính tá tràng hoặc có tổn thương đoạn cuối OMC, thì việc khâu lại đơn thuần sẽ làm căng đường khâu và hẹp lòng tá tràng nên khả năng bục rò rất dễ xảy ra. Một nghiên cứu của Velmahos( )43 cho thấy các TH tổn thương độ I, II 87% được xử trí theo phương pháp phẫu thuật đơn giản, trong khi các tổn thương độ III, IV có tới 69% phải cần các phẫu thuật phức tạp. So sánh tỉ lệ biến chứng giữa hai nhóm phẫu thuật tác giả cũng cho thấy các tổn thương độ III, IV nếu chỉ sử dụng những phẫu thuật đơn giản thì tỉ lệ bục rò cao hơn có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu này có 47,8% (11/23 lần) tổn thương độ IV, có 11 lần xử trí bằng phẫu thuật đơn giản thì hết 10 lần bị bục rò. Kline( )23 trong 3 TH tổn thương độ IV được xử trí đơn giản thì có 2 TH bục rò, tác giả cũng khuyên nên làm phẫu thuật phức tạp cho những tổn thương độ IV. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 28 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học So sánh kết quả điều trị chấn thương và vết tá tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 5 năm gần đây (2000-2004) với kết quả điều trị 20 năm trước đó (1980-1999), chúng tôi có bảng sau đây: Bảng 45: Kết quả điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy qua hai giai đoạn 1980-1999 và 2000-2004 KHOẢNG THỜI GIAN p 1980-1999 2000-2004 Biến chứng 3/22 (13.6%) 6/31 (19.4%) 0.585 Tử vong 4/22 (18.2%) 1/31 (3.2%) 0.066 χ2 - test Các trường hợp xử trí thì đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 25 năm qua (53 bệnh nhân ) có tỉ lệ biến chứng là 13,6% (3/22) trong giai đoạn 20 năm từ 1980-1999; trong khi giai đoạn 5 năm gần đây biến chứng là 19,4%(6/31), cao hơn cả giai đoạn trước. Tuy nhiên khi phân tích độ nặng giữa 2 thời kỳ thì thời kỳ 1980-1999 có 4/22 (18,2%) trường hợp rơi vào độ nặng (từ độ III-V) trong khi giai đoạn 5 năm gần đây thì có 17/31 (54,8%) trường hợp có độ nặng từ III-V. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,007). Trong khi đó, tỉ lệ tử vong ở giai đoạn 2000-2004 giảm hạ hẳn so với giai đoạn 1980-1999 (3,2% so với 18,2%, p=0,056; χ2 – test) Bảng 46: Kết quả điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy so với bệnh viện tuyến trước trong 5 năm 2000-2004 BỆNH VIỆN p BV tuyến trước BV Chợ Rẫy Biến chứng 16 (57.1%) 6 (19.4%) 0.003 Tử vong 7 (25%) 1 (3.2%) 0.015 χ2 – test So sánh cùng giai đoạn 5 năm gần đây 2000- 2004 thì số biến chứng và tử vong xử trí thì đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện tuyến trước có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Như vậy đã có sự cải thiện về chẩn đoán xử trí phẫu thuật và hồi sức nuôi dưỡng bệnh nhân trong thời gian gần đây tại bệnh viện Chợ Rẫy KẾT LUẬN Vỡ tá tràng sau chấn thương bụng đang có chiều hướng tăng lên, nguyên nhân phần lớn là do tai nạn giao thông. Đa số BN vỡ tá tràng ở độ tuổi trẻ, giới nam. Kết quả điều trị còn hạn chế, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao do bục, rò đường khâu, miệng nối của tá tràng. Qua phân tích chúng tôi ghi nhận một số yếu tố có ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng và tử vong như sau: 1)- Vết thương tá tràng do hoả khí có biến chứng và tử vong cao hơn vết thương bạch khí và chấn thương bụng kín. Khi vết thương thấu bụng thủng mặt trước tá tràng , phải thám sát mặt sau để tránh bỏ sót tổn thương. Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi được can thiệp phẫu thuật trên 24 giờ và những trường hợp bục tá tràng được mổ lại sau 24 giờ sẽ làm tăng đáng kể tỉ lệ biến chứng và tử vong. Vị trí tổn thương dưới Oddi làm tăng tỉ lệ bục rò đường khâu tá tràng. Tổn thương mặt sau làm khó khăn cho chẩn đoán trước mổ cũng như trong mổ, làm cho BN được mổ muộn hơn, dễ làm cho phẫu thuật viên bỏ sót tổn thương trong khi mổ, nên làm tăng đáng kể biến chứng và tử vong. Vết thương tá tràng từ 50% khẩu kính trở lên (độ III trở lên) cũng làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong. Tổn thương kết hợp trong ổ bụng càng nhiều, tỉ lệ biến chứng càng cao, đặc biệt là khi có kèm theo vỡ lách, vỡ dạ dày , tổn thương tụy hoặc đoạn cuối ống mật chủ Bệnh nhân càng mổ lại nhiều lần, biến chứng và tử vong càng cao. 2)- Các trường hợp tổn thương độ II chỉ cần khâu lại vết thương tá tràng là đủ, các trường hợp tổn thương độ III trở lên, nếu chỉ khâu lại vết thương mà không kèm theo một trong các biện pháp giải áp sẽ làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong. Phương pháp khâu lỗ vỡ kèm giải áp bằng cách đặt ống thông trực tiếp vào chỗ khâu, hoặc nối vị tràng có kết quả xấu nhất, giải áp bằng sonde mũi dạ dày không đáng tin cậy. Phương pháp khâu lỗ vỡ tá tràng kèm theo giải áp bằng cách mở dạ dày hoặc hỗng tràng ra da hoặc kết hợp cả hai cho kết quả tốt hơn. Nối tá- hỗng tràng, khâu triệt môn vị hoặc túi thừa hoá tá tràng là những phẫu thuật phức tạp áp dụng cho tổn thương tá tràng nặng, không làm tăng thêm biến chứng và tử vong. Phẫu thuật Whipple cấp cứu là một phẫu thuật dành riêng cho các thương tổn rất nặng, kết quả sau mổ thường là tử vong. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen.G.S, Moore.F.A, Cox.C.J et al (1998), “Hollow visceral injuries and blunt trauma”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, Vol 45(1), pp: 69-77 2. Asensio.J.A, Buckman.R.F (1996), “Duodenal injuries”, Shackelford’s Surgery Of The Alimentary Tract, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 4th ed, Vol II, pp: 110-123 3. Ballard.R.B, Badellino.M.M, Eynon.C.A et al (1997), “Blunt duodenal rupture: A 6-years statewide experience”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, Vol 43(2) August 1997, pp: 229-233 4. Behrman.S.W , Bertken.K.A, Stifanacci.H.A, Parks.S.N (1998), “Breakdown of intestinal repair after laparotomy for trauma: Incidence, risk factors, and strategies for prevention”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, Vol 45(2) August 1998, pp: 227-233 5. Buorez.J, Triboulet.J.P, Combemale.B. Lagach.G (1983), “Les traumatismes duodénaux, a l’exclusion des tramatismes chirugicaux, etude de 23 observations”, Lyon Chirugical, tome 79 N02 Mars-Avril 1983, pp: 81-85 6. Cameron M., Harrison and Haile T. Debas. Surg. Clin. Nor. Amer., Vol.52, No.3, June 1972 7. Carrillo.E.H, Richardson.J.D, Miller.F.B (1996), “Evolution in management of duodenal injuries”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc,Vol 40(1) June 1996, pp: 1037-1046 8. Carrio.C.J, Jurkovich.G.J (1992), “Pancreatic and duodenal injuries”, Current Surgical Therapy, Mosby- YearBook, St Louis-MO, 4th ed, pp: 851-853 9. Cattel, W.B, and Braasch, J.W: A techniqua for the exposure of the third and fourth portions of the duodenum. Surg. Gynec. Obstet 111: 378-9, 1960 10. Cone.J.B, Eidt.J.F, Little.R.A (1994), “Delayed diagnosis of duodenal rupture”, Am J Surg, Excerpta Medica Inc, Vol 168(6), December 1994, pp: 676-679 11. Degiannis.E, Bofford.K (2000), “Duodenal injuries”, Br J Surg, Blackwell Science Ltd, Vol 87(11) , November 2000, pp: 1437-1479 12. Dempsey.D.T, Ritchi.W.P (1996), “Anatomy and physiology of the duodenum”, Shackelford’s Surgery Of The Alimentary Tract, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 4th ed, Vol II, pp: 15-31 13. Đào Quang Minh, Lê Văn Điềm, Hoàng Công Đắc (2003), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thương tổn tá tràng trong chấn thương tại khoa ngoại Bệnh viện Saint Paul từ 1993-1997: Nhân 12 trường hợp đã phẫu thuật”, Tạp Chí Thông Tin Y Dược, Bộ Y Tế - Viện thông tin thư viện y học trung ương, Số 8, tr: 27- 29 14. Errougini.A, Ameur.A, Chkoff.R et al (1997), “Les traumatisme duodéno-pancréatiques – A propos de 30 obserations”, J Chir (Paris), Masson Paris,Vol 134(1), pp: 9-13 15. Feliciano.D.V (1990), “Abdominal trauma”, Maingot’s Abdominal Operations, Appleton & Lange, London, 9th ed, Vol I, pp:486-493 16. Feliciano.D.V, Martin.T.D, Cruse.P.A and al (1987), “Management of combined pancreatoduodenal injuries”, Ann Surg, J.B. Lippincott Company,Vol 205(6) June 1987, pp: 673-680 17. Flint.L.M, Mccoy.M, Richardson.D et al (1980), “Duodenal injuries – Analysis of common misconceptions in diagnosis and treatment”, Ann Surg, J.B. Lippincott Company,Vol 191(6) June 1980, pp: 697-702 18. Guyton.A.C (1991), “Secretory functions of the alimentary tract”, Textbook Of Medical Physiolosy, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 8th ed, pp: 709-725 19. Hoyt.D.B, Coimbra.D, Winchell.R.J (2001), “Management of acute trauma”, Sabiston’s Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 16th ed, Vol I, pp: 333-335 20. Ivatury.R.R, Nallathambi.M, Gaudino.J et al (1985), “Penetrating duodenal injuries - Analysis of 100 consecutive cases”, Ann Surg, J.B.Lippincott Company, Vol 202(2) August 1985, pp: 153-158 21. Jordan.J.L (1991), “Injury to the pancreas and duodenum”, Trauma, Appleto & Lange, London, 2th ed, pp: 499-518 22. Jurkovich.G.J (1996), “Injury to the duodenum and pancreas”, Trauma, Appleton & Lange, London, 3th ed, pp: 573-592 23. Kline.G, Lucas.C.E, Legerwood.A.M, Saxe.J.M (1994), “Duodenal organ injury severity and outcome”, Am J Surg, Excerpta Medica Inc, Vol 60, pp: 500-504 24. Mansour.M.A, Moore.J.B, Moore.F.A (1989), “Conservative management of combined pancreatoduodenal injuries”, Am J Surg, Excerpta Medica Inc,Vol 158 December 1989, pp: 531-535 25. Moore.EE, Cogbill.T.H, Malangoni.M.A et al (1990), “Duodenal Organ Injury Scal”, J Trauma, Vol 30, pp: 1427-1429 26. Ngô Minh Nhựt (2001), “Nhận xét về chẩn đoán và điều trị vỡ tá tràng”, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, tr: 40-84 27. Nguyễn Bá Sơn và cộng sự (2000), “Một số nhận xét về chẩn đoán, tổn thương và xử trí chấn thương bụng kín thời bình”, Tạp chí y học quân sự, Cục Quân Y, Số chuyên đề kỷ niệm 25 năm ngày truyền thống Bệnh viện 175 (26/05/200), tr: 75-79 28. Nguyễn Khánh Dư và cộng sự (1983), “Nhân 11 trường hợp vỡ tá tràng”, Tạp Chí Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, Số tháng 05/1983, Tập X, tr: 148-154 29. Nguyễn Khánh Dư và cộng sự (1992), “Nhân 17 trường hợp vỡ tá tràng”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 17 năm Bệnh viện Chợ Rẫy (1975-1992), tr: 256- 258 30. Nguyễn Tấn Cường (1997), “Chấn thương và vết thương tá tràng, qua 32 trường hợp trong 13 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Hội nghị ngoại khoa Trường Đại Học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh, năm 1997 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 30 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học 31. Đoàn Thành Công, Đỗ Văn Sơn, Trần Hồng Vu (2002), “Nhân 126trường hợp tổn thương tạng rỗng do chấn thương và vết thương thấu bụng”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học- Hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, Tạp Chí Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, Số tháng 05/2002, tr: 94-99 38. Timaran.C.H, Martinez.O, Ostima.J.A (1999), “Prognostic factors and management of civilian penetrating duodenal trauma”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, Vol 47(2), August 1999, pp: 330-335 39. Trần Chánh Tín, Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Quang Huy (2000), “Chấn thương và vết thương tá tràng: phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thành công và thất bại của phẫu thuật”, Hội nghị khoa học chào mừng thiên niên kỷ thứ III, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, Số tháng 12/2000, tr: 72 32. Obeid.F.N, Kralovich.K.A, Grasparri.M et al (1999), “Sphincteroplasty as an adjunct in penetrating duodenal trauma”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, Vol 47(1) July 1999, pp: 22-24 33. Perissat.J, Collet.D, Arnoux.R et al (1991), “Traumatiques du duodéno-pancréas – Principles de technique et de tactique chirugicales”, Techniques Chirugicales, Appareil Digestif, Techniques - Encycl.Médi.Chir (Paris, France), 40898, pp: 1-15 40. Trần Văn Đức (1997), “Chấn thương tá tràng - Góp phần bàn luận về chẩn đoán và xử trí”, Luận văn thạc sĩ khoa học y dược, Trường Đại Học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh. 41. Trịnh Văn Tuấn, Hà Văn Quyết, Tôn Thất Bách (2000), “Nhận xét chấn thương tá tụy tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm (1995-1999)”, Hội nghị chào mừng thiên niên kỷ thứ 3, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, Số tháng 12/2000, tr: 71-72 34. Phạm Đức Huấn, Nguyễn Anh Tuấn, Trịnh Văn Tấn, Đỗ Đức Vân (1995), “Một số nhận xét về lâm sàng và điều trị vỡ tá tràng”, Tạp Chí Ngoại Khoa, Số chuyên đề hội nghị ngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận động, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, Số tháng 09/1995, tr: 157-163 42. Văn Ngọc Y, Trương Công Tín (2002), “Tổn thương tá tràng 14 trường hợp trong 12 năm qua tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học- Hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, Tạp Chí Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, Số tháng 05/2002, tr: 89-93 35. Snyder.W.H, Weigelt.J.A, Watkins.W.L et al (1980), “The surgical management of duodenal trauma- Precepts based on a review of 247 cases”, Arch Surg, Vol 115, April 1980, pp: 422-429 36. Sung.C.K, Kim.K.H (1996), “Missed injuries in abdominal trauma”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, Vol 41(2) August 1996, pp: 276-278 43. Velmahos.G.C, Kamel.E, Chan.L.S et al (1999), “Complex repair for management of duodenal injuries”, Am J Surg, , Excerpta Medica Inc, Vol 65(10) Oct 1999pp: 972-975 37. Tạ Kim Sơn, Phùng Ngọc Tuấn, Đỗ Huy Hùng (2002), “Nhận xét chấn thương tá tụy trong 4 năm (1996-200) tại Bệnh viện tỉnh Phú Thọ”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học- Hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, Tạp Chí Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, Số tháng 05/2002, tr: 48-50 44. Vũ Mạnh, Nguyễn Thành Long, Lương Từ Hải Thanh (1991), “Nhận xét về điều trị vỡ tá tràng tại Bệnh viện Việt Đức từ 1981-1990”, Tạp Chí Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, Số tháng 04/1991, Tập XXI, tr: 33-40. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 31