Tổn thương phổi ở bệnh nhi sốc sốt xuất huyết dengue có hỗ trợ hô hấp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 274 TỔN THƯƠNG PHỔI Ở BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ HỖ TRỢ HÔ HẤP Lê Vũ Phượng Thy*, PhạmVăn Quang ** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm tổn thương phổi ở bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue (SXHD) có hỗ trợ hô hấp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng 1 và xác định tỉ lệ hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS) và các yếu tố có liên quan. Phương pháp: Nghiên cứu hàng loạt ca 76 bệnh nhi sốc SXHD thở áp lực dương liên tục qua mũi (Nasal Continous Positive Airway Pressure – NCPAP) hoặc thở máy, ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị mỗi 6 giờ trong 72 giờ hoặc đến khi ngưng dịch. Kết quả: Trong 76 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu, 56 trẻ thở NCPAP thành công, 20 trẻ cần thở máy. Các tổn thương phổi ghi nhận trên X-quang: tràn dịch màng phổi (98,7%), đông đặc phổi (35,5%), xẹp phổi (7,9%), tổn thương mô kẽ (5,3%), tổn thương phế nang (2,6%). Không trường hợp xuất huyết phổi. Các trường hợp có thể suy hô hấp sớm trong vòng 12 giờ đầu gồm đông đặc phổi (56,6%), tổn thương mô kẽ (100%) và có từ 2 tổn thương phổi trên X-quang (51,5%). Tỉ lệ ARDS 27,6%, trong đó 61,9% là bệnh nhi sốc nặng và sốc kéo dài, 71,4% trường hợp thở NCPAP, 28,6% trường hợp thở máy. Phần lớn trường hợp ARDS chẩn đoán trong 24 giờ đầu truyền dịch, tổn thương trên X-quang chủ yếu là đông đặc phổi (95,2%), 100% có từ 2 tổn thương trở lên. Khí máu động mạch có tình trạng tăng oxy, tăng thông khí và rối loạn oxy hóa máu khá nặng. Tỉ lệ ARDS mức độ nhẹ, trung bình và nặng bằng nhau, 9,5%. Tỉ lệ ARDS không phân độ 71,4%. Không trường hợp ARDS tử vong. Các yếu tố có liên quan đến tình trạng ARDS gồm tổn thương đông đặc phổi và có từ 2 tổn thương phổi trở lên trên X-quang. Kết luận: Tổn thương phổi ở bệnh nhi sốc SXHD đa dạng, thường gặp tràn dịch màng phổi và đông đặc phổi. Các trường hợp có tổn thương đông đặc, tổn thương mô kẽ và có từ 2 tổn thương phổi trên X-quang có thể diễn tiến suy hô hấp sớm trong vòng 12 giờ truyền dịch và diễn tiến đến ARDS trong vòng 24 giờ. Các yếu tố có liên quan đến tình trạng ARDS gồm tổn thương đông đặc phổi và có từ 2 tổn thương phổi trở lên. Từ khóa: ARDS, sốt xuất huyết Dengue, tổn thương phổi ABSTRACT LUNG INJURIES IN CHILDREN WITH DENGUE SHOCK SYNDROME AND RESPIRATORY SUPPORT Le Vu Phuong Thy, Pham Van Quang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 274-282 Objective: this study aimed to explore features of acute lung injuries in patients with dengue shock syndrome (DSS) with respiratory support at Pediatric Intensive Care Unit, Children’s Hospital 1, and determine the incidence of Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS and related factors. Methods: cases series study of 76 patients with DSS receiving nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) or mechanical ventilation recruited with clinical and paraclinical findings and therapeutic intervention noted every 6 hours during 72 hours or until stopping IV fluid. *Khoa Hồi sức tích cực-chống độc, BV Nhi Đồng Thành Phố **Khoa Hồi sức tích cực-chống độc, BV Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Lê Vũ Phượng Thy ĐT: 0903373124 Email: levuphuongthy.picu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 275 Result: In 76 patients fulfilling inclusion criteria, 56 ones have got NCPAP successfully, and 20 ones have required mechanical ventilation. Acute lung injuries in chest X ray consisted of pleural effusion (98.7%), consolidation (35.5%), atelectasis (7.9%), interstitial injuries (5.3%), alveolar injuries (2.6%). No lung hemorrhage noted. Some patients with injuries such as consolidation (56.6%), interstitial injuries (100%) and combined injuries (51.1%) have had acute respiratory failure in the first 12 hours of fluid resuscitation. The incidence of ARDS was 27.6%, in which 61.9% ones with severe DSS or prolonged DSS, 71.4% ones treated with NCPAP, 28.6% ones received mechanical ventilation. Almost of patients with ARDS have been diagnosed within 24 hours of IV fluid, showing primarily consolidation (95.2%), all of them have had combined injuries on chest X ray. Arterial Blood Gases have revealed hyperoxemia, hyperventilation (maybe due to ventilator parameters setting) and severe abnormal AaDO2. No death has documented in ARDS group. Factors related to ARDS included consolidation and combined injuries on chest X ray. Conclusion: acute lung injuries in patients with DSS have been diversified, mainly pleural effusion and consolidation. Patients with consolidation, interstitial injuries and combined injuries on chest X ray have had tendency of progressing to early acute respiratory failure within 12 hours of IV fluid and leading to ARDS within 24 hours of IV fluid. Factors related to ARDS included consolidation and combined injuries on chest X ray. Key words: ARDS, dengue haemorrhagic fever, acute lung injury ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh lý nhiễm trùng cấp tính thường gặp, ảnh hưởng hơn 50 triệu người trên thế giới mỗi năm với tỉ lệ tử vong khoảng 2,5%, phần lớn là trẻ em. Nguyên nhân tử vong liên quan chủ yếu sốc kéo dài, rối loạn đông máu nặng và suy hô hấp. Vấn đề suy hô hấp là một thách thức trong điều trị sốc SXHD vì ảnh hưởng đến việc truyền dịch và các can thiệp khác như chọc giải áp màng phổi, màng bụng. Do đó, để tăng hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ tử vong, cần thiết phải hiểu rõ và kiểm soát tốt tình trạng suy hô hấp. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy nguyên nhân suy hô hấp ở bệnh nhi SXHD phần lớn do tràn dịch màng phổi-màng bụng và tổn thương nhu mô phổi như viêm phổi, tổn thương mô kẽ, tổn thương phế nang, dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm tổn thương phổi ở bệnh nhi sốc SXHD có hỗ trợ hô hấp điều trị tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1, đồng thời xác định tỉ lệ hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển và các yếu tố liên quan. Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm tổn thương phổi ở bệnh nhi sốc SXHD có hỗ trợ hô hấp điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/06/2017 đến 30/06/2018. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ các đặc điểm tổn thương phổi. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp suy hô hấp cấp tiến triển. Xác định tỉ lệ các đặc điểm điều trị và kết quả điều trị. Khảo sát các yếu tố liên quan với tình trạng suy hô hấp cấp tiến triển. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhi sốc SXHD có hỗ trợ hô hấp đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/06/2017 đến 30/06/2018. Cỡ mẫu Lấy trọn. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhi từ 1 tháng đến dưới 16 tuổi, được chẩn đoán sốc SXHD theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế thế giới 2009 và Elisa SXHD IgM dương tính, thở áp lực dương liên tục qua mũi hoặc thở máy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 276 và thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi từ tuyến trước không ghi rõ các dữ kiện cần thiết hoặc đã điều trị tuyến trước hơn 24 giờ hoặc có kèm bệnh lý gan, thận, tim mạch, hô hấp, huyết học. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu liên tiếp không xác suất. Phân tích và xử lý số liệu Số liệu được thu thập theo bảng soạn sẵn, xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. Phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm chính xác Fisher’s, phép kiểm T, Mann-Whitney. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được chọn là p<0,05. Các định nghĩa Sốc kéo dài(1,9) Tình trạng sốc không ổn định đã truyền dịch ≥ 6 giờ, tổng lượng dịch 60ml/kg, bao gồm những trường hợp tái sốc (sốc lại sau khi đã ra sốc ít nhất 6 giờ). Mức độ tràn dịch màng phổi (TDMP) trên Xquang ngực thẳng Đánh giá dựa vào chỉ số tràn dịch màng phổi (Pleural Effusion Index – PEI), là tỉ lệ giữa bề dày lớp dịch và đường kính nửa lồng ngực cùng bên. Do bệnh nhi đang suy hô hấp (SHH) nên chúng tôi tính PEI trên phim X-quang ngực thẳng tư thế nằm ngửa. Phân mức độ TDMP theo Hawarini N và Rodrigues RS(4): PEI < 15%: mức độ ít; PEI 15 – 30%: trung bình; PEI 30%: nhiều. Chẩn đoán và phân độ ARDS(7) 4 tiêu chuẩn chẩn đoán gồm (1) SHH khởi phát trong vòng 7 ngày; (2) SHH không do giảm chức năng tim và quá tải dịch; (3) X-quang ngực có tổn thương nhu mô phổi mới xuất hiện; (4) giảm oxy hóa máu. Tiêu chuẩn giảm oxy hóa máu thay đổi tùy theo biện pháp hỗ trợ hô hấp. Tùy theo mức độ giảm oxy hóa máu sẽ chẩn đoán ARDS hoặc có nguy cơ ARDS. Chẩn đoán “Có nguy cơ ARDS” Bệnh nhi thở CPAP hoặc Bi-level qua mũi cần thỏa tiêu chuẩn (1, 2, 3) và tiêu chuẩn (4) giảm oxy hóa máu: cần FiO2 40% để duy trì SpO2 88-97%. Bệnh nhi thở oxy qua mũi, mặt nạ hoặc oxy lưu lượng cao cần thỏa (1, 2, 3) và (4) giảm oxy hóa máu: oxy tối thiểu cần để SpO2 88-97% là 2 L/ph ở trẻ dưới 1 tuổi, 4 L/ph ở trẻ 1-5 tuổi, 6 L/ph ở trẻ 5-10 tuổi, và 8 L/ph khi trẻ trên 10 tuổi. Bệnh nhi có thông khí cơ học xâm lấn cần thỏa tiêu chuẩn (1, 2, 3) và tiêu chuẩn (4) giảm oxy hóa máu: cần cung cấp oxy để SpO2 88-97% và OI < 4 hoặc OSI < 5. Chẩn đoán “ARDS” Bệnh nhi thở Bi-level hoặc CPAP 5cmH2O qua mặt nạ cần thỏa (1, 2, 3) và (4) giảm oxy hóa máu: PaO2/FiO2 300 hoặc SpO2/FiO2 264. Không phân độ nặng. Bệnh nhi có thông khí cơ học xâm lấn cần thỏa (1, 2, 3) và (4) giảm oxy hóa máu: OI 4 hoặc OSI 5. Phân độ nặng: nhẹ: 4 OI < 8 hoặc 5 OSI < 7,5; trung bình: 8 OI < 16 hoặc 7,5 OSI < 12,3; ARDS nặng: OI 16 hoặc OSI 12,3. Đánh giá tổn thương phổi trên X-quang ngực Đánh giá trên phim chụp trong vòng 48 giờ sau nhập khoa, kết luận của bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh đã có chứng chỉ hành nghề. Nghiên cứu viên đọc phim, tính PEI. B A PEI = 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 277 Bệnh nhi chỉ thở NCPAP: dựa vào phim X- quang chụp đầu tiên sau nhập khoa Hồi sức. Bệnh nhi thở máy: sẽ được chụp phim khi thở NCPAP và sau đặt nội khí quản,chọn phim có nhiều tổn thương và/hoặc mức độ tổn thương nặng hơn để đánh giá. Đánh giá tổn thương cơ quan Dựa trên xét nghiệm ở thời điểm T12, T24 và T48 sau nhập khoa Hồi sức hoặc ở thời điểm cuối cùng trước khi ngưng dịch, chọn kết quả ở thời điểm cho thấy tổn thương nặng nhất. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 01/06/2017 đến 30/06/2018, có 76 trẻ thỏa tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu, trong đó có 56 trẻ thở NCPAP, 20 trẻ thở máy. Đặc điểm nhóm nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng nhóm nghiên cứu (n=76) Đặc điểm Kết quả Đặc điểm lâm sàng Tuổi 7,7 3,8 (5th – 15 tuổi), 5-15 tuổi: 78,9% Giới: nam/nữ 41 (53,9%) /35 (46,1%) Dư cân / Bình thường 30 (39,5%) / 46 (60,5%) Chuyển viện / Tự đến 52 (68,4%) / 24 (31,6%) Ngày vào sốc: N5-6/N3-4 44 (57,9%) / 32 (42,1%) Độ nặng Sốc Sốc nặng Sốc kéo dài 31 (40,8%) 28 (36,8%) 17 (22,4%) SHH < 24g truyền dịch 58 (76,3%) Đặc điểm cận lâm sàng Hct vào sốc (%) 45 6,4 (32 – 56,8) Albumin máu (g/dL) 1,1, 0,4 (0,4 – 2,8) Tổn thương gan Tăng men gan Tổn thương gan nặng (men gan > 1000U/L) Suy gan 38 (50%) 11 (14,5%) 10 (13,2%) Tổn thương thận 5 (6,6%) Tổn thương huyết học INR > 1,5 aPTT > 48” Fibrinogen < 1g/L DIC 47 (61,850 64 (84,2%) 39 (51,3%) 38 (50%) Tổn thương ≥ 1 cơ quan (ngoài hệ hô hấp) 44 (57,9%) Nhóm tuổi từ 5 tuổi trở lên chiếm tỉ lệ cao nhất. Đa số bệnh nhi là sốc nặng và sốc kéo dài, SHH trong vòng 24 giờ truyền dịch. Tỉ lệ tổn thương từ 1 cơ quan trở lên 57,9%. Phần lớn có rối loạn đông máu. Đặc điểm tổn thương phổi trên X-quang Bảng 2: Đặc điểm tổn thương phổi trên X-quang (n=76) Đặc điểm Kết quả Tràn dịch màng phổi Vị trí: TDMP 2 bên/TDMP bên (P) Mức độ: PEI < 15% PEI 15-30% PEI > 30% 75 (98,7%) 71 (94,7%) / 4 (5,3%) 25 (33,3%) 42 (56%) 8 (10,7%) Đông đặc phổi Phổi (P) Đáy phổi (T) Hai bên 27 (35,5%) 1 (3,7%) 19 (70,4%) 7 (25,9%) Xẹp phổi 6 (7,9%) Tổn thương mô kẽ 4 (5,3%) Tổn thương phế nang 2 (2,6%) Xuất huyết phổi 0 (0%) Có ≥ 2 tổn thương 33 (43,4%) Hầu hết bệnh nhân có tràn dịch màng phổi, chủ yếu 2 bên, mức độ trung bình-nhiều. Tổn thương đông đặc phổi 35,5% trường hợp, phần lớn đông đặc đáy phổi (T). 43,4% trường hợp có ≥ 2 tổn thương. Bảng 3: Phân bố tổn thương phổi theo tình trạng suy hô hấp Đặc điểm Suy hô hấp < 12 giờ Suy hô hấp ≥ 12 giờ TDMP (n=75) 32 (42,7%) 43 (57,3%) Đông đặc phổi (n=27) 15 (55,6%) 12 (44,4%) Xẹp phổi (n=6) 3 (50%) 3 (50%) TT mô kẽ (n=4) 4 (100%) 0 (0%) TT phế nang (n=2) 1 (50%) 1 (50%) ≥ 2 tổn thương (n=33) 17 (51,5%) 16 (37,2%) Các trường hợp tổn thương mô kẽ và đa số trường hợp đông đặc phổi biểu hiện SHH trong vòng 12 giờ đầu truyền dịch. Đặc điểm các trường hợp ARDS Có 21/76 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS theo PALICC 2015, tỉ lệ 27,6%. Trong đó, 71,4% trường hợp thở NCPAP, 28,6% trường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 278 hợp thở máy. Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng trường hợp ARDS (n=21) Đặc điểm Kết quả Ngày sốc: N5-6/N3-4 13 (61,9%) / 8 (38,1%) Độ nặng: Sốc/Sốc nặng, sốc kéo dài 8 (38,1%) / 13 (61,9%) SHH < 24g truyền dịch 17 (81%) Hct vào sốc (%) 47,1 5,6 (34-56,8) Albumin/máu (g/dL) 1,2 0,6 (0,43-2,8) Tăng men gan 10 (47,6%) DIC 12 (57,1%) Tổn thương ≥ 1 cơ quan 13 (61,9%) Đặc điểm thời điểm chẩn đoán ARDS Thời gian truyền dịch < 24 giờ / 24 giờ 14 (66,7%) / 7 (33,3%) Tổng dịch < 200 ml/kg / 200ml/kg 71,4%) / 6 (28,6%) Đa số trường hợp ARDS xảy ra ở bệnh nhi sốc nặng, sốc kéo dài. 61,9% trường hợp kèm tổn thương cơ quan khác. Phần lớn trường hợp ARDS diễn tiến SHH trong vòng 24 giờ truyền dịch. Bảng 5: Đặc điểm tổn thương phổi trên X-quang trường hợp ARDS (n=21) Đặc điểm Kết quả Tổn thương đông đặc phổi (n=27) Đáy phổi (T) / 2 bên 20 (95,2%) 15 (75%) / 5 (25%) Tổn thương mô kẽ (n=4) 3 (14,3%) Tổn thương phế nang (n=2) 2 (9,5%) Có 2 tổn thương 100% Phần lớn các trường hợp ARDS có tổn thương đông đặc đáy phổi (T). 100% trường hợp có từ 2 biểu hiện bất thường trở lên. Bảng 6: Đặc điểm khí máu động mạch trường hợp ARDS (n=21) Đặc điểm Kết quả p Thở CPAP(n=15) Thở máy (n=6) PaO2 (mmHg) 108,6 20,5 (58,5-143,6) 149,6 37,2 (100,2-206,2) 0,04 d PaCO2 (mmHg) 27,9 5,7 (14-38) 25,1 5,4 (16-31,6) 0,317 d AaDO2 (mmHg) 213 (155; 291)* 345,9 (244,9; 498)* 0,066 c PaO2/FiO2 (PF) 198,7 (175,3; 239)* 219,6 (124,5; 266,8)* 0,850 c * Trung vị (khoảng tứ vị) c: phép kiểm Mann-Whitney d: phép kiểm Independent T-test Tất cả trường hợp ARDS đều có tình trạng tăng thông khí với PaCO2 dưới 40mmHg. Có sự khác biệt về PaO2 giữa nhóm thở NCPAP và nhóm thở máy. Đặc điểm – kết quả điều trị Tỉ lệ thở NCPAP thành công khá cao (tính chung 73,7%, nhóm ARDS 71,4%). Đa số trường hợp thở máy có mức áp lực cao. Không có trường hợp tai biến tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Tổng dịch truyền khá cao, phần lớn trên 200ml/kg, lượng CPT trung bình hơn 100ml/kg. Bảng 7: Đặc điểm điều trị suy hô hấp – tuần hoàn Đặc điểm Kết quả Chung (n=76) Nhóm ARDS (n=21) Thở NCPAP / Thành công 76 / 56 (73,7%) 21 / 15 (71,4%) PEEP cao nhất (cmH2O) 8,2 1,6 (6 – 12) 8,1 1,9 (6 – 12) FiO2 cao nhất (%) 56,8 10,3 (40 – 80) 54,7 9,1 (40 – 60) Thời gian thở CPAP (giờ) 43 (28,2; 64,5)* 48 (31,5; 72)* Thở máy / Thành công 20 / 17 (85%) 6 / 6 (100%) IP cao nhất (cmH2O) 29 4,5 (20 – 38) 26 4,6 (20 – 30) PEEP cao nhất (cmH2O) 18,3 4,2 (12 – 28) 16,3 4,1 (12 – 20) PIP cao nhất (cmH2O) 47,3 7,9 (34 – 64) 42,3 8,4 (34 – 50) FiO2 cao nhất (%) 63,6 19,4 (32 – 100) 65 12 (50 – 80) Tần số (lần/phút) 26 3,5 (20 – 30) 25,8 3,8 (20 – 30) Thời gian thở máy (ngày) 4,7 (3,9; 6,3) 4,8 (2,2 ; 8,3) Tai biến 0 (0%) 0 (0%) Tổng dịch (ml/kg) 223,5 (189,2; 267,2)* 222 (177,5; 262)* Lượng cao phân tử (ml/kg) 168 (128,7; 212,5)* 176 (141; 198)* Thời gian truyền dịch (giờ) 42 (34; 56)* 41 (33,2; 58)* * Trung vị (khoảng tứ vị) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 279 Tỉ lệ tử vong chung là 3,9%. Không có trường hợp ARDS tử vong (Bảng 8). Bảng 8: Kết quả điều trị Đặc điểm Kết quả Chung (n=76) Nhóm ARDS (n=21) Thời gian nằm hồi sức (ngày) 2,7 (2,0; 4,4)* 3,0 (1,9; 4,7) Thời gian nằm viện (ngày) 6 (5; 9) 8 (5; 9) Tử vong 3 (3,9%) 0 (0%) * Trung vị (khoảng tứ vị) Các yếu tố liên quan tình trạng ARDS Bảng 9: Yếu tố liên quan tình trạng ARDS Yếu tố Chẩn đoán ARDS p Có (n=21) Không (n=55) Giới Nam 12 29 0,730 a Nữ 9 26 Tuổi < 5 tuổi 2 14 0,208 b 5 tuổi 19 41 Dư cân Có 7 23 0,499 a Không 14 32 Ngày bệnh N3-4 Có 8 24 0,662 a Không 13 31 SHH trước 24 giờ truyền dịch Có 17 41 0,764 b Không 4 14 Sốc kéo dài Có 3 14 0,296 b Không 18 41 Tổn thương 2 cơ quan Có 2 3 0,618 b Không 19 52 TDMP > 15% Có 12 38 0,275 a Không 9 16 TDMP > 30% Có 3 5 0,679 b Không 18 49 Đông đặc phổi Có 19 8 0,001 b Không 2 47 Có 2 tổn thương phổi Có 21 12 0,001 b Không 0 43 a: phép kiểm Chi bình phương b: phép kiểm chính xác Fisher Không có mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và lâm sàng với tình trạng ARDS. Có mối liên quan giữa tổn thương đông đặc phổi và số lượng tổn thương trên X-quang với tình trạng ARDS. BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018, có 113 trường hợp SXHD nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng 1, 76 trẻ được hỗ trợ hô hấp và có Elisa Dengue IgM dương tính được chọn vào lô nghiên cứu. Phần lớn trẻ từ 5 tuổi trở lên, trung bình 7,7 tuổi, tỉ lệ nam nữ gần bằng nhau. Tỉ lệ trẻ dư cân là 39,5%. Đa số trẻ được chuyển viện từ tuyến trước (68,4%). Tỉ lệ trẻ được phân độ sốc là 40,8%, sốc nặng 36,8% và sốc kéo dài 22,4%. Đa số trẻ vào sốc N5-6 với Hct khá cao 45 6,4%, Albumin máu ở mức thấp 1,1 0,4 g/dL, chứng tỏ mức độ thất thoát huyết tương nhiều. 76,3% trường hợp có biểu hiện SHH sớm trong vòng 24 giờ đầu truyền dịch. Tỉ lệ trẻ có tổn thương ít nhất một cơ quan ngoài hệ hô hấp là 57,9%, chủ yếu rối loạn đông máu. Tỉ lệ tăng men gan 50%, tổn thương gan nặng 14,5% và suy gan 3,2%; tương tự kết quả của Nguyễn Minh Tiến(5). Tất cả bệnh nhi trong nghiên cứu có tổn thương trên X-quang ngực thẳng, thường gặp nhất là TDMP 98,7%, đông đặc phổi 35,5%, xẹp phổi 7,9%, tổn thương mô kẽ 5,3% và tổn thương phế nang 2,6%, không ghi nhận trường hợp xuất huyết phổi. Kết quả này tương tự của Kamath SR(3), Sriam Pothapregada(6) và Mohamed(4). Phần lớn trường hợp tràn dịch màng phổi 2 bên (94,7%), 56% trường hợp tràn dịch mức độ trung bình PEI 15-30%, TDMP lượng nhiều 10,7%, thấp hơn của Nguyễn Minh Tiến(5) (87,4%) và Hawarini N(2) (54,2%), có thể do dân số nghiên cứu khác nhau và sai lệch trong đo đạc. Tổn thương đông đặc phổi là biểu hiện trên X-quang thường gặp thứ 2 với tỉ lệ 35,5%, phần lớn đông đặc đáy phổi (T) (70,4%), đông đặc phổi 2 bên ghi nhận ở 25,9% trường hợp. Chúng tôi nhận thấy 55,6% trường hợp đông đặc phổi và 100% trường hợp tổn thương mô kẽ trên X-quang có biểu hiện SHH trong vòng 12 giờ đầu truyền dịch, có thể do tổn thương đông đặc và mô kẽ gây ảnh hưởng trực tiếp đến độ đàn hồi của phổi nên gây suy hô hấp sớm, mặc dù lượng dịch và thời gian truyền dịch chưa nhiều. Chúng tôi cũng ghi nhận 43,7% trường hợp có từ 2 bất thường trên X-quang trở lên, tương tự như kết quả của Mohamed (33,3%) và đa số trường hợp này cũng biểu hiện SHH sớm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 280 trong vòng 12 giờ đầu truyền dịch (51,5%). Đây là ghi nhận cần được quan tâm để có kế hoạch hỗ trợ hô hấp kịp thời cho bệnh nhân. Tỉ lệ SXHD ARDS trong nghiên cứu chúng tôi là 27,6%, cao hơn của Nguyễn Minh Tiến thực hiện năm 2014 (18,3%)(5). Sự khác biệt này là do chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn PALICC 2015 với yếu tố chính là tổn thương nhu mô phổi và PaO2/FIO2 ≤ 300 hoặc OI ≥ 4, trong khi đó, tác giả áp dụng tiêu chuẩn AECC 1994 và Berlin 2012, chẩn đoán ARDS khi PaO2/FiO2 ≤ 200 và chưa đề cập nhiều đến tổn thương nhu mô phổi. Đa số bệnh nhi trong nhóm ARDS vào sốc N5-6 (61,9%), Hct khá cao 47,1 5,6 %, Albumin máu thấp 1,2 0,6 (g/dL). Đặc biệt phần lớn bệnh nhi diễn tiến SHH trong vòng 24 giờ đầu truyền dịch (81%), chứng tỏ tình trạng thất thoát huyết tương khá nhiều. 61,9% trường hợp SXHD ARDS có kèm tổn thương ít nhất một cơ quan khác. Đây là điểm cần lưu ý trong điều trị SXHD, đặc biệt là các trường hợp sốc nặng, sốc kéo dài; khi có tổn thương cơ quan cần cảnh giác nguy cơ ARDS để có biện pháp điều trị phù hợp và kịp thời. Phần lớn trường hợp đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS vào N5-6 của bệnh (81%) và có tổng thời gian truyền dịch dưới 24 giờ (66,7%) ở thời điểm chẩn đoán ARDS. Diễn tiến ARDS xảy ra trong 24 giờ đầu truyền dịch là điều cần quan tâm trong điều trị. Bệnh nhi sốc SXHD thường cần truyền dịch 24-48 giờ, với tình trạng ARDS xảy ra sớm, các bác sĩ cần điều chỉnh dịch truyền và hỗ trợ hô hấp phù hợp để đảm bảo không SHH nặng thêm và không diễn tiến đến sốc kéo dài. Tổn thương nhu mô phổi trên X-quang gặp nhiều nhất trong nhóm ARDS là đông đặc phổi, tỉ lệ 95,2%, tổn thương mô kẽ gặp 14,3%, tổn thương phế nang 9,5%. Tất cả bệnh nhân đều có từ 2 tổn thương trở lên, 100% có kèm TDMP, một số trẻ có thêm tổn thương khác. Chúng tôi ghi nhận, 74,1% (20/27) trường hợp đông đặc phổi trên X-quang, 75% trường hợp tổn thương mô kẽ phổi và cả 2 trường hợp tổn thương phế nang đều diễn tiến đến ARDS. Đây là một lưu ý trong điều trị sốc SXHD có suy hô hấp, khi có các tổn thương kể trên trên X-quang thì cần cảnh giác nguy cơ diễn tiến đến ARDS. Qua khảo sát khí máu động mạch các trường hợp ARDS, chúng tôi ghi nhận giá trị PaO2 trung bình ở nhóm thở NCPAP là 108,6 mmHg, ở nhóm thở máy 149,6mmHg, sự khác biệt giữa 2 nhóm có giá trị thống kê với p<0,05. Kết quả này cho thấy hiện trạng cung cấp oxy quá mức ở bệnh nhân sốc SXHD có suy hô hấp, đặc biệt khi thở máy. Thực tế, với những bệnh nhân SXHD sốc kéo dài, việc cài đặt FiO2 tối đa giữ SpO2 98-100% giúp hạn chế nguy cơ tụt SpO2 khi diễn tiến bệnh thay đổi, nhưng tăng nguy cơ tổn thương phổi do tiếp xúc nồng độ oxy cao kéo dài. Chúng tôi cũng ghi nhận tình trạng tăng thông khí với PaCO2 trung bình ở nhóm thở NCPAP là 27,9 mmHg và nhóm thở máy 25,1mmHg, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Mức PaCO2 thấp gây giảm độ đàn hồi, giảm sản xuất surfactant, rối loạn thông khí-tưới máu, tăng kháng lực đường thở, tăng AaDO2 và giảm PaO2. Vì vậy, việc điều chỉnh thông số hỗ trợ hô hấp theo chiến lược bảo vệ phổi, nhằm đảm bảo oxy hóa máu và tránh tăng thông khí là điều cần thiết ở bệnh nhân ARDS. Giá trị AaDO2 trung vị ở nhóm ARDS thở máy là 345mmHg, nhóm ARDS thở NCPAP 213mmHg; tỉ lệ PaO2/FiO2 nhóm thở NCPAP 198,7 nhóm thở máy 219,6. Kết quả trên cho thấy mức độ rối loạn oxy hóa máu ở bệnh nhân ARDS khá nặng. Trong nghiên cứu có 6 bệnh nhân ARDS cần thở máy, giá trị OI trung vị là 9,8. Tỉ lệ ARDS nhẹ, trung bình và nặng bằng nhau, 9,5%. Không có trường hợp thở máy thuộc nhóm nguy cơ ARDS. Tỉ lệ ARDS không phân độ là 71,5%. Tất cả bệnh nhi trong nghiên cứu đều được hỗ trợ hô hấp ban đầu với NCPAP, mức PEEP trung bình 8,2 cmH2O, FiO2 cao nhất 56,8%, tỉ lệ thành công 73,7% với thời gian 43 giờ. Nhóm ARDS có tỉ lệ thở NCPAP thành công 71,4%, PEEP trung bình 8,1cmH2O, FiO2 cao nhất 54,7%, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 281 thời gian thở 48 giờ. Nghiên cứu của chúng một lần nữa khẳng định vai trò của NCPAP trong hỗ trợ hô hấp bệnh nhân ARDS. Các trường hợp thất bại NCPAP được thở máy kiểu kiểm soát áp lực với thông số áp lực khá cao, PIP 47,3 7,9cmH2O, PEEP 18,3 4,2 cmH2O, do phần lớn bệnh nhi thở máy có tình trạng tăng áp lực ổ bụng (15/20 trường hợp), cần thông số áp lực cao để đảm bảo thể tích khí lưu thông trong giai đoạn chưa chọc giải áp. Tỉ lệ thở máy thành công 85%, 3 trẻ tử vong trong bệnh cảnh suy đa cơ quan. Không trường hợp tai biến tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất được ghi nhận. Mức áp lực thở máy ở 6 bệnh nhân ARDS cũng khá cao, PIP 42,3 8,4cmH2O, PEEP 16,3 4,1cmH2O. Mức PIP trung bình cao do có 3 trong 6 bệnh nhi có tình trạng tăng áp lực ổ bụng, tuy nhiên vẫn đảm bảo phù hợp với khuyến cáo về thông khí xâm lấn cho trẻ SXHD có ARDS. Thời gian thở máy ở nhóm ARDS là 4,8 ngày, tương tự các bệnh nhi khác trong nghiên cứu và tất cả bệnh nhi ARDS đều thở máy thành công. Hơn 50% bệnh nhân trong nghiên cứu là sốc nặng và sốc kéo dài nên tổng lượng dịch cần truyền khá nhiều 223,5 ml/kg, lượng dịch cao phân tử 168 ml/kg, tổng thời gian truyền dịch 42 giờ. Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức 2,7 ngày, thời gian nằm viện chung 6 ngày. Tỉ lệ tử vong chung là 3,9%, thấp hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Tiến (5,3%)(5) và Trần Thị Bích Hằng (15%)(8). Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp ARDS tử vong, có thể do chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn PALICC, đa số bệnh nhi được chẩn đoán sớm và ở mức độ nhẹ-trung bình. Chúng tôi ghi nhận tổn thương đông đặc phổi và có từ 2 tổn thương phổi trên X-quang trở lên là các yếu tố có liên quan với tình trạng ARDS với p<0,001. Hình ảnh đông đặc trên X- quang phản ánh sự tích tụ dịch bất thường trong phế nang, làm giảm trao đổi khí tại màng phế nang-mao mạch dẫn đến ARDS. Do đó, ở bệnh nhi SXHD, đặc biệt những trường hợp suy hô hấp, cần lưu ý nguy cơ ARDS khi thấy tổn thương đông đặc phổi trên X-quang để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời. Sự phối hợp các tổn thương nhu mô phổi như đông đặc, tổn thương mô kẽ, tổn thương phế nang làm tăng nguy cơ ARDS. Tràn dịch màng phổi không gây ảnh hưởng trực tiếp độ đàn hồi và cơ học phổi nhưng gây giảm thông khí, khi phối hợp với các tổn thương nhu mô phổi khác sẽ làm nặng thêm tình trạng giảm thông khí và trao đổi khí. Đa số trường hợp ARDS trong nghiên cứu của chúng tôi có tràn dịch màng phổi phối hợp với một trong các tổn thương nhu mô khác. KẾT LUẬN Qua khảo sát 76 trường hợp sốc SXHD suy hô hấp, chúng tôi nhận thấy tổn thương phổi ở bệnh nhi sốc SXHD khá đa dạng, thường gặp TDMP và đông đặc phổi. Các trường hợp có tổn thương đông đặc, tổn thương mô kẽ và có từ 2 tổn thương phổi trên X-quang có thể diễn tiến suy hô hấp sớm trong vòng 12 giờ truyền dịch và diễn tiến đến ARDS trong vòng 24 giờ. Các yếu tố có liên quan đến tình trạng ARDS gồm tổn thương đông đặc phổi và có từ 2 tổn thương phổi trở lên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cục quản lý khám chữa bệnh (2011). “Cẩm nang điều trị sốt xuất huyết Dengue”. Nhà xuất bản Y học, tr.25-27 2. Hawarini N (2012). “The relationship between pleural effusion index and mortality in children with dengue shock syndrome”. Paediatrica Indonesiana, 52(4):pp.239-242 3. Kamath SR (2006). “Clinical features, complications and atypical manifestations of children with severe forms of dengue hemorrhagic fever in South India”. The Indian Journal of Pediatrics, 73(10):pp.889-895 4. Mohamed NA (2013). “Respiratory manifestations of dengue fever in Taiz-Yemen”. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 62:pp.319-323 5. Nguyễn Minh Tiến, Phạm Văn Quang, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Lê Vũ Phượng Thy (2015). “Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài, biến chứng nặng”. Kỷ yếu Hội nghị Hồi sức cấp cứu-chống độc năm 2015. 6. Pothapregada S (2016). “Clinically profiling pediatric patients with dengue”. Journal of Global Infectious Disease, 8(3):pp.115-120. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 282 7. Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Peditric Intensive and Critical Care Societies (2015). “Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference”. PedCrit Care Med, Vol 16 (5):pp.428-439. 8. Trần Thị Bích Hằng (2015). “Đặc điểm bệnh nhi sốt xuất huyết thở máy tại khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/2011 đến 04/2014”. Luận văn Thạc sĩ Y khoa, trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 9. World Health Organization (2012). “Handbook for clinical management of dengue”. Geneva, pp.43-44. Ngày nhận bài báo: 13/01/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019