Tình trạng nha chu ở người bệnh thận mạn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 174 TÌNH TRẠNG NHA CHU Ở NGƯỜI BỆNH THẬN MẠN Nguyễn Đỗ Ái Lam*, Phạm Anh Vũ Thụy** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ, mức độ viêm nha chu và tình trạng nha chu trên người bệnh thận mạn. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 240 người trưởng thành (95 nam và 145 nữ) trong đó có 120 người mắc bệnh thận mạn (BTM) và 120 người không mắc BTM (theo tiêu chuẩn KDIGO, 2012) tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định Tp. Hồ Chí Minh. Mức độ viêm nha chu được phân loại theo tiêu chí của AAP và CDC, (2007). Tình trạng nha chu gồm chỉ số mảng bám (PI), chỉ số nướu (GI), độ sâu túi nha chu (PD), mất bám dính lâm sàng (CAL) và chảy máu nướu khi thăm dò (BOP); nồng độ ure và creatinine máu của đối tượng nghiên cứu được đánh giá. Kết quả: Tỷ lệ viêm nướu và viêm nha chu trên nhóm BTM lần lượt là 88,3% và 65%; cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhôm không BTM là 77,5% và 30%. Các chỉ số nha chu (PI, GI, CAL, PD), ure và creatinine máu trên nhóm BTM cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không BTM. Nhóm BTM có tỷ lệ viêm nướu nặng và viêm nha chu nặng cao hơn nhóm không BTM. Tỷ lệ viêm nha chu, giá trị PD và CAL tăng dần theo mức độ trầm trọng từ giai đoạn 2 đến giai đoạn 5 của BTM. Kết luận: Bệnh nhân BTM có tỷ lệ viêm nha chu cao hơn và tình trạng nha chu trầm trọng hơn người không mắc bệnh. Cần phối hợp giữa Bác sĩ thận niệu và Bác sĩ răng hàm mặt trong công tác dự phòng và điều trị bệnh nha chu cũng như BTM. Từ khóa: Bệnh thận mạn, viêm nha chu, ure và creatinine máu. ABSTRACT PERIODONTAL STATUS IN CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS Nguyen Do Ai Lam, Pham Anh Vu Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 174 - 178 Objective: To examine the prevalence and severity of periodontitis in chronic kidney disease (CKD) patients. Methods: A cross sectional study was conducted on 240 adults (130 males, 354 females) in which 120 CKD patients and 120 non-CKD subjects (KDIGO, 2012) at Gia Dinh people’s hospital, Ho Chi Minh. Periodontitis is classified by AAP and CDC creteria, 2007. Periodontal status (PI, GI, PD, CAL and BOP); blood urea and creatinine concentrations of subjects were examined. Results: Prevalences of gingivitis and periodontitis in CKD group were 88.3% and 65%, significantly higher than those in non-CKD group with 77.5% and 30%, respectively. The periodontal parameters (PI, GI, CAL, and PD), ure và creatinine concentrations in CKD group were significantly higher than those in non-CKD group. There was higher severe gingivitis or periodontitis prevalence in the CKD group. The prevalence of periodontitis and periodontal parameters (PD and CAL) were increased by the severity of CKD from stage 2 to stage 5. Conclusion: The prevalences of gingivitis and periodontitis were higher and periodontal status was poorer in CKD patients than those in non-CKD subjects. It is necessary to coordinate the urologist and dentist in prevention and treatment of periodontal disease as well as CKD. *Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện đa khoa thành phố Pleiku **Bộ môn Nha chu, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Phạm Anh Vũ Thụy ĐT: 0916810874 Email: pavthuy@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 175 Keywords: Chronic kidney disease, periodontitis, blood urea and creatinine. MỞ ĐẦU Suy thận mạn là tình trạng chức năng thận suy giảm mạn tính không hồi phục kéo dài hàng tháng đến hàng năm. Ngày nay, danh từ bệnh thận mạn (BTM) được sử dụng thay cho suy thận mạn để có đánh giá tốt hơn, giúp điều trị sớm các loại bệnh thận. Theo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO, 2012), bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh. Trong vài thập kỷ trở lại đây, BTM tăng lên nhanh chóng và trở thành vấn đề y tế toàn cầu với trên 500 triệu người trưởng thành trên thế giới (10%) mắc bệnh ở các mức độ khác nhau(9). Điều tra sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia Hoa Kỳ (2007) (NHANES III) cho rằng cứ 10 người sẽ có 1 người mắc BTM(5). Suy thận là hậu quả cuối cùng của các BTM với tỉ lệ mắc tăng hàng năm là 8,1%, vượt xa tỉ lệ gia tăng dân số là 1,3%(16). Với mỗi bệnh nhân BTM vào giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận, tương ứng trong cộng đồng có khoảng 100 người đang mắc BTM ở các giai đoạn khác nhau(5). Tỷ lệ BTM ở Singapore, Ấn Độ và Trung Quốc, năm 2012 từ 10,1% đến 17,2%(10,13,17). Tại Việt Nam, theo điều tra năm 1990, tỉ lệ BTM dao động từ 0,6% đến 0,81% tùy từng vùng và nhu cầu ghép thận khoảng 5,5/100000 người. Đến năm 2011, có khoảng hơn 5500 bệnh nhân BTM được lọc máu chu kỳ, hơn 1100 người được lọc màng bụng liên tục ngoại trú và hơn 300 người được ghép thận(9). Có nhiều nghiên cứu trên thế giới trên các dân số khác nhau về mối liên quan giữa bệnh nha chu và BTM dù kết quả của các nghiên cứu mâu thuẫn nhau. Nghiên cứu này thực hiện nhằm so sánh tỷ lệ, mức độ viêm nha chu và tình trạng nha chu trên bệnh nhân là người Việt mắc hay không mắc BTM, đến khám và điều trị tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tp. Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang trên 240 bệnh nhân (trong đó có 120 đối tượng mắc BTM) từ 18 tuổi trở lên đến khám tại Khoa Khám Bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tp. Hồ Chí Minh từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu: (1) bệnh nhân được bác sĩ nội khoa chẩn đoán BTM hoặc không BTM; có kết quả xét nghiệm creatinine và ure máu. (2) giao tiếp tốt, tự đi lại được; (3) còn ít nhất 10 răng, không kể răng bọc mão hay trụ cầu; (4) đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: (1) bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo; (2) phụ nữ có thai; (3) có điều trị nha chu trong vòng 3 tháng tính đến thời điểm nghiên cứu. Xác định giai đoạn BTM dựa vào độ lọc cầu thận được tính từ chỉ số Creatinine máu theo tiêu chí KDIGO (2012). Tình trạng nha chu gồm chỉ số mảng bám PI (Loe và Silness, 1964), chỉ số nướu GI (Loe và Silness, 1963), độ sâu khe nướu PD, độ mất bám dính lâm sàng CAL và tình trạng chảy máu nướu khi thăm dò khe nướu BOP của các răng hiện diện trên cung hàm (ngoại trừ răng khôn) của tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này được khám bởi cùng một Bác sĩ Răng Hàm Mặt đã được tập huấn và định chuẩn. Tiêu chí chẩn đoán viêm nha chu trong nghiên cứu này dựa vào độ sâu túi khi thăm dò và độ mất bám dính lâm sàng của Hội Nha chu Hoa Kỳ (AAP) và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh Hoa Kỳ (CDC), 2007. Viêm nha chu được xác định khi có ≥2 vị trí tiếp cận không cùng trên 1 răng có mất bám dính lâm sàng ≥3mm và có độ sâu túi ≥4mm hoặc có 1 vị trí có độ sâu túi ≥5mm. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong tổng số 240 đối tượng nghiên cứu, có 95 đối tượng (39,6%) là nam và 145 đối tượng (60,4%) là nữ. Tuổi trung bình của đối tượng trong mẫu nghiên cứu là 58,5±11,1; trong đó ở nhóm BTM là 60±11,2 tuổi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không BTM là 57±10,8 tuổi (p=0,02). Đối tượng tham gia nghiên cứu trung bình có 21,2±5,5 răng, nhóm người BTM là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 176 19,9±5,6 răng, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không BTM là 22,5±5,1 răng (p<0,001). Trong 120 đối tượng mắc BTM, giai đoạn 3 có 72 người, chiếm tỷ lệ cao nhất là 40,8%, giai đoạn 4 có 47 người (25%), giai đoạn 5 có 48 người (24,2%), giai đoạn 2 có 17 người (10%) và không có người nào ở giai đoạn 1, p<0,001. Tỷ lệ viêm nướu và viêm nha chu Trong toàn bộ mẫu nghiên cứu có 82,9% đối tượng bị viêm nướu và 47,5% đối tượng bị viêm nha chu. Tỷ lệ viêm nướu trên đối tượng BTM là 88,3% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không BTM là 77,5% (p=0,03). Tỷ lệ viêm nha chu trên đối tượng BTM là 65% cao hơn gấp đôi đối tượng không BTM là 30%, (p<0,001). Tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê nhưng tỷ lệ viêm nha chu tăng dần theo mức độ BTM, thấp nhất ở giai đoạn 2 (41,7%) và cao nhất ở giai đoạn 5 (79,3%) (Bảng 1). Bảng 1. Tỷ lệ viêm nướu và viêm nha chu ở các giai đoạn BTM (n=120) Biến số Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 p Viêm nướu 12 (100) 42 (85,7) 27 (90) 25 (86,2) 1,0 Viêm nha chu 5 (41,7) 30 (61,2) 20 (66,7) 23 (79,3) 0,15 Số liệu trình bày: n (%); Kiểm định Chi bình phương; Có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Tình trạng nha chu Các chỉ số PI, GI, CAL, PD; nồng độ ure và creatinine máu trên nhóm BTM cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không BTM (Bảng 2). Tuy không khác biệt về chỉ số PI, GI, CAL, PD, giữa các giai đoạn BTM, nhưng giá trị PD và CAL tăng dần theo mức độ trầm trọng của BTM từ giai đoạn 2 đến giai đoạn 5. Nồng độ ure và creatinine tăng dần có ý nghĩa thống kê theo mức độ trầm trọng của BTM (Bảng 3). Mức độ viêm nướu và viêm nha chu Ở nhóm mắc BTM có tỷ lệ viêm nướu trung bình và nặng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không BTM. Kết quả cho thấy viêm nha chu nặng chỉ hiện diện ở nhóm mắc BTM với tỷ lệ là 11,5% (Bảng 4). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ viêm nướu và viêm nha chu ở các giai đoạn khác nhau của BTM. Bảng 2. Chỉ số nha chu; nồng độ ure và creatinine máu của mẫu nghiên cứu (n=240) Biến số BTM (+) BTM (-) Tổng số p PI 1,45 (0,71) 0,99 (0,66) 1,22 (0,72) <0,001 (1) GI 1,20 (0,58) 0,90 (0,56) 1,05 (0,59) <0,001 (1) CAL 3,42 (1,36) 2,33 (1,19) 2,87 (1,38) <0,001 (1) PD 2,89 (1,36) 2,17 (1,08) 2,53 (1,28) <0,001 (1) BOP 44,25 (51,38) 49,10 (40,13) 45,69 (48,27) 0,63 (2) Ure 62,8 (47,0) 26,2 (6,3) 44,3 (37,9) <0,001 (1) Creatinine 4,16 (13,7) 0,91 (0,15) 2,53 (9,7) <0,001 (1) Số liệu trình bày: TB (ĐLC); (1) Kiểm định Mann-Whitney; (2 )Kiểm định T; Có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Bảng 3. Chỉ số nha chu, nồng độ ure và creatinine máu ở các giai đoạn BTM (n=120) Biến số Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 p PI 1,51 (0,66) 1,33 (0,65) 1,60 (0,73) 1,49 (0,80) 0,48 (1) GI 1,32 (0,47) 1,09 (0,53) 1,32 (0,62) 1,24 (0,63) 0,28 (1) CAL 2,72 (1,27) 3,25 (1,32) 3,67 (1,48) 3,73 (1,25) 0,08 (1) PD 2,55 (1,21) 2,57 (1,16) 3,22 (1,38) 3,23 (1,60) 0,16 (1) BOP 44,73 (42,95) 25,88 (37,87) 66,03 (68,73) 57,40 (41,94) 0,03 (2) Ure 18,5 (7,67) 42,1 (20,7) 65,3 (25,4) 114,6 (60,2) <0,001 (1) Creatinine 1,1 (0,36) 2,3 (4,9) 2,31 (0,72) 10,5 (26,4) 0,04 (1) Số liệu trình bày: TB (ĐLC); (1) Kiểm định Kruskal-Wallis; (2) Kiểm định ANOVA; Có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 177 Bảng 4. Mức độ viêm nướu và viêm nha chu của mẫu nghiên cứu (n=240) Biến số BTM (+) BTM (-) Tổng số p Viêm nướu Nhẹ 80 (75,5) 81 (87,1) 161 (80,9) 0.047 Trung bình 22 (20,8) 12 (12,9) 34 (17,1) Nặng 4 (3,7) 0 (0) 4 (2,0) Viêm nha chu Nhẹ 19 (24,4) 9 (25,0) 28 (24,6) 0,1 Trung bình 50 (64,1) 27 (75,0) 77 (67,5) Nặng 9 (11,5) 0 (0) 9 (7,9) Số liệu trình bày: n (%); Kiểm định Chi bình phương; Có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. BÀN LUẬN Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Khám Bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2016, chúng tôi đã khám được 240 đối tượng thỏa tiêu chí chọn mẫu. Người BTM đang điều trị thay thế thận không chọn vào mẫu nghiên cứu vì những đối tượng này thường bị thiếu máu, cơ thể suy kiệt, dinh dưỡng kém, dễ lo âu, trầm cảm và ít hợp tác. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phân loại viêm nha chu của CDC/AAP (2007) theo ba mức độ nhẹ, trung bình và nặng, là phân loại được sử dụng trong các nghiên cứu trên dân số và khá phổ biến trong các nghiên cứu dịch tễ. Ưu điểm của phân loại này là mô tả được độ nặng và mức lan rộng, có thể phân loại bệnh dễ dàng. Cách phân loại này còn đánh giá đến vị trí điểm tiếp cận vì đây là nơi bắt đầu, hầu như trầm trọng hơn khi có bệnh và ít bị ảnh hưởng của tụt nướu do ngoại lực tác động. Đánh giá kết hợp cả hai chỉ số PD và CAL được cho là chính xác hơn; sử dụng CAL phổ biến hơn PD trong việc xác định mức độ trầm trọng và tiến triển của bệnh(6). Trong nghiên cứu này, kết quả cho thấy tỷ lệ viêm nướu và viêm nha chu ở nhóm BTM cao hơn nhóm không mắc bệnh, dù nếu xét riêng từng tỷ lệ thì có sự khác nhau khi so sánh với các nghiên cứu trên thế giới. Tiêu chuẩn định bệnh và đặc điểm mẫu nghiên cứu khác nhau nên tỷ lệ và mức độ viêm nha chu giữa các nghiên cứu khác nhau. Tỷ lệ viêm nha chu ở người BTM cũng thay đổi theo khu vực; chẳng hạn như ở Mỹ là 27,1%, Đông Nam Á 63,3%, Châu Âu 67,7%, Đông Địa Trung Hải 73,8% và Tây Thái Bình Dương 77,5%(11). Kết quả nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ viêm nướu và viêm nha chu cao hơn; mức độ viêm nướu và viêm nha chu trầm trọng hơn ở nhóm BTM, tương đồng với một số nghiên cứu trên thế giới(3,8,12). Trong một nghiên cứu của Thorman và cs (2008), tỷ lệ viêm nha chu của đối tượng BTM tương đương với nhóm người khỏe mạnh nhưng tình trạng mất bám dính lâm sàng ở nhóm BTM cao hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu này không cho biết số răng mất và số răng thực khám, vì vậy các biến số này có thể khác với nghiên cứu của chúng tôi(15). Kết quả nghiên cứu chúng tôi cũng cho thấy tình trạng nha chu nhóm mắc BTM trầm trọng hơn nhóm không BTM thể hiện qua các chỉ số nha chu ở nhóm BTM đều cao hơn có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Davidovich và cs (2005) cho thấy chỉ số GI ở người BTM gấp đôi nhóm chứng(4). Joseph và cs (2010) cũng chứng minh rằng chỉ số PD và CAL của nhóm BTM trầm trọng hơn(8). Y văn cho thấy những bệnh nhân BTM và chạy thận nhân tạo không chăm sóc răng miệng tốt và viêm nha chu phổ biến hơn ở nhóm đối tượng này(2). Sự thay đổi thành phần trong nước bọt (tăng ure và ion canxi kèm phosphate) dẫn đến tăng sự hình thành mảng bám, vôi răng và viêm nướu làm tăng nguy cơ viêm nha chu hay làm cho bệnh lý này trầm trọng hơn ở người BTM(7). Ure có thể liên quan đến rối loạn chức năng miễn dịch bao gồm việc khiếm khuyết tế bào lympho và bạch cầu đơn nhân, làm tăng nguy cơ viêm nướu, làm viêm nha chu trầm trọng hơn, nhất là trong giai đoạn cuối của BTM(1,14). Ngoài ra, sự hiện diện của bệnh kèm theo ở người BTM như đái tháo đường cũng góp phần làm tăng nguy cơ bệnh nha chu, đặc biệt trong bối cảnh tỷ lệ cao của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 178 bệnh đái tháo đường trong quần thể bệnh thận, và mối quan hệ chặt chẽ giữa đái tháo đường và viêm nha chu trong dân số nói chung. KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân BTM có tỷ lệ viêm nha chu cao hơn và tình trạng nha chu trầm trọng hơn so với người không mắc bệnh; nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các giai đoạn của BTM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akar H, Akar GC, Carrero JJ, et al. (2011). Systemic consequences of poor oral health in chronic kidney disease patients. Clin J Am Soc Nephrol 6: 218-226. 2. Bayraktar G, Kurtulus I, Duraduryan A, et al. (2007). Dental and periodontal findings in hemodialysis patients. Oral Dis 13: 393-397. 3. Brito F, Almeida S, Figueredo CMS, et al. (2012). Extent and severity of chronic periodontitis in chronic kidney disease patients. J Periodontal Res 47: 426-430. 4. Davidovich E, Schwarz Z, Davidovitch M. et al. (2005). Oral findings and periodontal status in children, adolescents and young adults suffering from renal failure. J Clin Periodontol 32: 1076-1082. 5. Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa (2009). Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, Tp. Hồ Chí Minh, tr:154-160. 6. Eke PI, Page RC, Wei L, et al. (2012). Update of the case definitions for population-based surveillance of periodontitis. J Periodontol 83: 1449-1454. 7. Epstein SR, Mandel I, Scopp IW. (1980). Salivary composition and calculus formation in patients undergoing hemodialysis. J Periodontol 51: 336-338. 8. Joseph R, Krishnan R, Narayan V. (2010). Higher prevalence of periodontal disease among patients with predialytic renal disease. Braz J Oral Sci 8: 14-18. 9. Phạm Quốc Cường (2011). Hóa giải nỗi lo bệnh thận mạn tính, địa chỉ truy cập: than-man-tinh-n44519.html, ngày truy cập: 9/8/2016. 10. Ramirez SPB, McClellan W, Port FK, et al. (2002). Risk factors for proteinuria in a large, multiracial, southeast Asian population. JASN 13: 1907-1917. 11. Ruospo M, Palmer SC, Craig JC, et al. (2014). Prevalence and severity of oral disease in adults with chronic kidney disease: a systematic review of observational studies. Nephrol Dial Transplant: 29: 364-75 12. Sharma P, Dietrich T, Sidhu A, et al. (2014). The periodontal health component of the Renal Impairment In Secondary Care (RIISC) cohort study: a description of the rationale, methodology and initial baseline results. J Clin Periodontol 41: 653-661. 13. Singh AK, Farag YMK., Mittal BV, et al. (2013). Epidemiology and risk factors of chronic kidney disease in India–results from the SEEK (Screening and Early Evaluation of Kidney Disease) study. BMC Nephrol 14:114. 14. Tonelli M, Pfeffer MA (2007). Kidney disease and cardiovascular risk. Annu Rev Med 58: 123-139. 15. Thorman R, Neovius M, Hylander B. (2009). Clinical findings in oral health during progression of chronic kidney disease to end-stage renal disease in a Swedish population. Scand J Urol Nephrol 43: 154-159. 16. Trần Thị Bích Hương, Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa (2009). Xét nghiệm cơ bản trong thận học. Triệu chứng học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, Tp. Hồ Chí Minh, tr:178-181 . 17. Zhang L, Wang F, Wang L, et al. (2012). Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. The Lancet 379: 815-822. Ngày nhận bài báo: 11/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018