Tình hình viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Quân y 175

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 55 TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Vũ Đình Ân*, Nguyễn Đức Trọng*, Nguyễn Thị Thu Phương**, Phạm Thị Ngọc Thảo***, Hồ Hoàng Kim****, Lê Minh Khôi***** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một bệnh lý thường gặp tại các khoa hồi sức tích cực (HSTC) làm tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong. Các khuyến cáo về điều trị VPLQTM đều nhấn mạnh vai trò của dịch tễ học và tình hình đề kháng kháng sinh tại chỗ. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ, các yếu tố liên quan, tác nhân gây bệnh VPLQTM tại khoa HSTC, Bệnh viện Quân Y 175. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Chẩn đoán VPLQTM theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2015. Bệnh phẩm được thu thập bằng hút qua ống nội khí quản hoặc qua nội soi phế quản. Cấy vi khuẩn và thực hiện kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact. Kết quả: Từ 9/2016 đến 4/2017 thu nhận 136 BN. Tỉ lệ VPLQTM là 43,4%. Các tác nhân chính gây VPLQTM là: A. baumannii (40,7%); K. pneumonia (18,6%); P. aeruginosa (13,6%); Staph. aureus (8,5%). A. baumannii hầu như kháng tất cả các kháng sinh, 73% còn nhạy cảm với colistin. Các tác nhân khác đều có tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao đáng báo động. Kết luận: VPLQTM tại khoa HSTC, Bệnh viện Quân Y 175 có chiều hướng gia tăng. Tác nhân gây bệnh đề kháng kháng sinh cao. Cần đẩy mạnh hơn nữa công tác chống nhiễm khuẩn trong toàn bệnh viện và đặc biệt là tại khoa HSTC. Từ khóa : viêm phổi liên quan thở máy, đề kháng kháng sinh, Bệnh viện Quân Y 175 ABSTRACT VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF MILITARY HOSPITAL 175 Vu Dinh An, Nguyen Duc Trong, Nguyen Thi Thu Phuong, Pham Thi Ngoc Thao, Ho Hoang Kim, Le Minh Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 51 - 57 Background: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a common condition in patients at intensive care units (ICUs) increasing mortality and morbidity. Local epidemiology of VAP has been is widely emphasized by all guidelines on VAP management. Objectives: The study was carried out to determine the VAP rate, associated factors, pathogens and antimicrobial resistance at the ICU, Military Hospital 175. Method: Cross sectional, observational study. VAP diagnosis was based on criteria issued by Ministry of Health in 2015. Samples were collected by intratracheal tube aspiration or bronchoscopy aspiration. Culture and antibiogram were carried out on automated Vitek 2 System. Results: VAP was associated with increased length of stay, length of mechanical ventilation and elevated mortality which was of 43.4%. The main causative pathogens were A. baumannii (40.7%); K. pneumonia * Bệnh viện Quân Y 175 ** Bệnh viện Quân Y 7A ***Bệnh viện Chợ Rẫy, ****Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, *****Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Lê Minh Khôi ĐT: 0977268368 Email: leminhkhoimd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 56 (18.6%); P. aeruginosa (13.6%); Staph. aureus (8.5%). A. baumannii was resistant to most antibiotics and 73% isolated A. baumannii was still sensitive to colistin. Other pathogens showed alarmingly high rate of antibiotic resistance. Conclusion: A trend of increased rate of VAP at the ICU of Military Hospital 175 was clearly confirmed. The main causative pathogens were highly resistant germs. Therefore, infection control program need to be strengthened in the whole hospital, especially at the ICU. Key words: Ventilator- Associated Pneumonia (VAP), antibiotic resistance, Military Hospital 175. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một bệnh lý thường gặp tại các khoa Hồi sức tích cực (HSTC), chiếm tỉ lệ từ 8-10% các bệnh nhân và khoảng 27% các bệnh nhân thở máy. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân VPLQTM từ 20 – 50% thậm chí lên tới 70% nếu là VPLQTM do vi khuẩn đa kháng kháng sinh(1,4). Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy tỉ lệ VPLQTM, tác nhân gây bệnh và kết cục điều trị VPLQTM là không giống nhau giữa các quốc gia. Ngay trong một khu vực địa lý thì cũng có sự khác nhau giữa các cơ sở điều trị và ngày càng xuất hiện các chủng vi khuẩn đề kháng và đa kháng kháng sinh(2,3,4,5,6,8,9). Các khuyến cáo về điều trị viêm phổi bệnh viện, VPLQTM đều khẳng định vai trò quan trọng của dịch tễ học vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh tại chỗ. Bệnh viện Quân y 175, Bộ Quốc phòng là bệnh viện tuyến cuối của các đơn vị quân đội ở phía Nam. Khoa HSTC được trang bị nhiều máy thở hiện đại để đảm nhiệm hồi sức hô hấp cho tất cả các lĩnh vực. Tuy nhiên, đơn vị còn thiếu các đề tài nghiên cứu về VPLQTM, tác nhân gây bệnh cũng như tình hình đề kháng kháng sinh tại chỗ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Quân Y 175” với các mục tiêu sau: + Xác định tỉ lệ mắc VPLQTM tại khoa HSTC bệnh viện Quân y 175. + Xác định một số yếu tố liên quan VPLQTM. + Xác định đặc điểm vi khuẩn học của VPLQTM tại khoa HSTC bệnh viện Quân y 175. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 136 bệnh nhân thở máy trên 48 giờ tại khoa HSTC, Bệnh viện Quân y 175. Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang quan sát. Quy trình tiến hành Qui trình tiếp nhận bệnh Tất cả các bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC thở máy tiên lượng 48 giờ đều được lập phiếu điều tra bao gồm khai thác tiền sử bệnh, tiền căn sử dụng thuốc, xác định nguyên nhân và chẩn đoán bệnh, xác định nguyên nhân đặt ống NKQ và thở máy, cài đặt thông số máy thở tùy theo bệnh lý, làm các xét nghiệm thường qui theo phác đồ tại khoa HSTC, Bệnh viện Quân Y 175 kèm đánh giá tình trạng lâm sàng như mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2, khí máu động mạch, điểm APACHE II Tại thời điểm 48 giờ thở máy, chúng tôi tiến hành đánh giá lại. Nếu bệnh nhân có viêm phổi thì loại khỏi nghiên cứu. Các bệnh nhân không có viêm phổi tại thời điểm 48 giờ được đưa vào nghiên cứu. Khi có nghi ngờ viêm phổi thì tiến hành cho bệnh nhân làm xét nghiệm thường quy và làm thêm xét nghiệm procalcitonin, lấy đờm cấy khuẩn và kháng sinh đồ, xác định chẩn đoán VPLQTM. Ghi nhận một số yếu tố nguy cơ VPLQTM, kết quả cấy khuẩn, kháng sinh đồ, các biện pháp điều trị và kết quả điều trị. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 57 Chẩn đoán VPLQTM Các tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM theo “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực”, Bộ Y tế Việt Nam tại quyết định 1493/ QĐ-BYT năm 2015(1) bao gồm: Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống nội khí quản hoặc qua canulla mở khí quản). X quang phổi: tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48 giờ kèm theo 2 trong các dấu hiệu sau: Nhiệt độ > 38,3oC hoặc < 35oC Bạch cầu > 10000/mm3, hoặc < 4000/mm3 Procalcitonin tăng cao hơn bình thường Đàm đục hoặc thay đổi tính chất đàm. Nuôi cấy đàm hoặc dịch phế quản dương tính Chẩn đoán VPLQTM khi có đủ ba tiêu chuẩn 1, 2 và 3. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân là người nước ngoài hoặc dân tộc thiểu số, bệnh nhân có thai, bệnh nhân <18 tuổi hoặc thân nhân từ chối tham gia nghiên cứu. Phương pháp lấy bệnh phẩm, cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ - Hút đàm qua ống NKQ hoặc lấy qua nội soi phế quản (nội soi phế quản bằng ống nội soi mềm tại giường, rửa phế quản, phế nang lấy bệnh phẩm). - Mẫu đàm sau khi lấy được đưa ngay xuống khoa Vi sinh, được xử lý theo qui trình kỹ thuật cấy đàm định lượng của khoa Vi sinh với ngưỡng định lượng ≥ 105 cfu/ml đối với đàm hút qua NKQ và ≥ 104 cfu/ml đối với dịch rửa phế quản lấy qua nội soi phế quản. - Định danh vi khuẩn bằng bằng máy BD Phoenix 100 (do hãng BD diagnotics sản xuất) và máy Vitek 2 compact (do hãng Biomerieux Clinical Diagnostics sản xuất). - Thực hiện kháng sinh đồ bằng bằng máy BD Phoenix 100 và máy Vitek 2 Compact với kháng sinh đồ là card kháng sinh đồ. Xử lý số liệu Số liệu được quản lý bằng phần mềm Microsoft excel 2010 cho Windows và EpiData 3.0. Kiểm định bằng các test thống kê phù hợp. Trị số p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Tuổi trung vị 57 (41, 76) tuổi. Tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là 2,1. Điểm APACHE II trung bình của dân số nghiên cứu là 17,5 ± 4,8 điểm, thấp nhất là 7 điểm, cao nhất 27 điểm. Điểm hôn mê Glasgow: 10,6 ± 4,0 Trong 136 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 59 bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy, chiếm 43,4%. Có 47 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 34,6% và 89 bệnh nhân sống, chiếm tỉ lệ 65,4%. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan thở máy Bảng 1. Mối liên quan giữa VPLQTM và các yếu tố nguy cơ Viêm phổi liên quan thở máy P Có Không Tuổi 67 (47; 79) 55 (39; 69) 0,016 APACHE II 19 (16; 22) 16 (13; 20) 0,007 Nhiều bệnh mạn tính kèm theo 57,4 47,1 0,256 Sử dụng thuốc giãn cơ 40,0 32,9 0,403 Sử dụng thuốc corticoid 50,9 34,2 0,055 Sử dụng thuốc vận mạch 49,1 51,3 0,802 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 58 Bảng 2. Ảnh hưởng VPLQTM lên dự hậu của bệnh nhân Viêm phổi liên quan thở máy P Có Không Thở máy (ngày) 16 (10 ; 21) 6 (4 ; 11) <0,001 Điều trị tại khoa HSTC (ngày) 20 (11 ; 35) 7 (4,5 ; 14) <0,001 Nằm viện (ngày) 21 (9 ; 39) 6 (4 ; 17) <0,001 Tử vong 49,4 31,9 < 0,05 Tác nhân viêm phổi liên quan thở máy 40.7% 13.6% 18.6% 3.4% 8.5% 5.1% 5.1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Biểu đồ 1. Tác nhân viêm phổi liên quan thở máy Trong 59 trường hợp VPLQTM có kết quả cấy đàm dương tính thì A. baumannii là tác nhân thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 40,7%. Các tác nhân thường gặp kế tiếp là K. pneumoniae, P. aeruginosa, Staph. aureus chiếm tỉ lệ lần lượt là 18,6%, 13,6% và 8,5%. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các tác nhân viêm phổi liên quan thở máy Tình hình đề kháng kháng kháng sinh của các tác nhân gây VPLQTM trong nghiên cứu, cụ thể là A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae lần lượt được trình bày trong các Biểu đồ 2, Biểu đồ 3 và Biểu đồ 4. Biểu đồ 2. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của A. baumannii Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 59 Biểu đồ 3. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa 0% 20% 40% 60% 80% 100% Nhạy Đề kháng Biểu đồ 4. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của K. pneumoniae Nhìn chung, tỉ lệ đề kháng kháng sinh của ba tác nhân gây VPLQTM được phân lập trong nghiên cứu này đều cao ở mức đáng báo động. BÀN LUẬN Nghiên cứu VPLQTM và tình hình đề kháng kháng sinh không phải là một đề tài mới ở Việt Nam và trên thế giới. Tuy nhiên, các khuyến cáo điều trị VPLQTM đều nhấn mạnh đến vai trò của dữ liệu dịch tễ học tại từng đơn vị và theo từng năm(2,3). Chính vì vậy đây là đề tài cần thiết, đặc biệt là từ năm 2009(4) đến nay, lần đầu tiên Bệnh viện Quân y 175 tiến hành khảo sát VPLQTM. Tỉ lệ VPLQTM trong nghiên cứu này là 43,4%, đây là một tỉ lệ rất cao. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Đức Thành năm 2009 cũng tại cùng đơn vị là 27,4%(4). Tỉ lệ này tại khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy năm 2016 là 49,3%(6), Bệnh viện Nhân Dân Gia Định là 27,4%(8). Như vậy, VPLQTM tại khoa HSTC bệnh viện Quân y 175 đang có chiều hướng gia tăng. Tỉ lệ tử vong chung trong nhóm nghiên cứu là 34,6%. Nhóm VPLQTM có tỉ lệ tử vong là 49,4% còn nhóm không có VPLQTM tử vong 31,9% (p < 0,05). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đức Thành, Trần Đình Phùng(4,6) và thấp hơn so với nghiên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 60 cứu của Trần Minh Giang (57,4%). Sự khác nhau này có thể do đối tượng nghiên cứu của Trần Minh Giang tuổi cao hơn(8). Các nghiên cứu trong nước và thế giới trong thời gian gần đây đều cho thấy tác nhân gây bệnh thường gặp là 4 vi khuẩn như trong nghiên cứu hiện tại, trong đó tác nhân A. baumanni thường gặp nhất(0,6,7,8). Số liệu từ Biểu đồ 2 đến Biểu đồ 4 cho thấy tình hình vi khuẩn đề kháng sinh rất cao. A. baumanni đã kháng 100% với cephalosporin thế hệ 3, 4, kháng rất cao với carbapenem. Mức nhạy cảm của tác nhân này với colistin chỉ còn 73% thấp hơn rõ so với nghiên cứu của Trần Đình Phùng là 100%. P aeruginosa: 80- 100% với các kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3, 4, quinolone, ampicilline/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, piperacilline/tazobactam. Vi khuẩn này còn nhạy 70% với kháng sinh colistin trong khi nghiên cứu của Trần Đình Phùng mức nhạy cảm vẫn là 100%. K. pneumoniae đã kháng 100% với các kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3, 4, ampicilline/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, piperacilline/tazobactam. Tỉ lệ nhạy với colistin, amikacin, imipenem và meropenemvà ciprofloxacine lần lượt là 82, 73%,73% và 55%. Staph. aureus: 100% còn nhạy với vancomycin. Tỉ lệ Staph. aureus kháng với oxacilline là 100%. Kết quả kháng sinh đồ của K. pneumoniae và Staph. aureus trong nghiên cứu này tương tự với các nghiên cứu của Trần Hữu Phùng, Trần Minh Giang(6,8). KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 136 BN thở máy trên 48 giờ tại khoa HSTC, Bệnh viện Quân y 175, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ VPLQTM tại là 43,4%. Các yếu tố liên quan với VPLQTM bao gồm điểm APACHE II cao, sử dụng corticoid. VPLQTM có liên quan đến kéo dài thời gian nằm viện, thời gian điều trị tại khoa HSTC và tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Các tác nhân chính gây VPLQTM là A. baumannii (40,7%); K. pneumonia (18,6%); P. aeruginosa (13,6%); Staph. aureus (8,5%). Đến 100% chủng A. baumannii đề kháng với các KS nhóm cephalosporin thế hệ 3/4 cũng như ampicilline/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, piperacilline/tazobactam; 90% đề kháng đối với kháng sinh nhóm quinolone. Chỉ còn 73% chủng A. baumannii được phân lập trong nghiên cứu này là nhạy cảm với colistin. Các tác nhân quan trọng khác đều có tỉ lệ đề kháng rất cao. May mắn là 100% Staph. Aureus còn nhạy với vancomycin tuy nhiên 100% vi khuẩn này đề kháng với oxacilline. Như vậy, tỉ lệ mắc VPLQTM cũng như đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây nên VPLQTM đều gia tăng trong thời gian qua tại khoa HSTC, Bệnh viện Quân y 175. Tiếp tục thực hiện các nghiên cứu về nhiễm trùng bệnh viện, khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh cũng như thực hiện các chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn cần được tiếp tục đẩy mạnh tại Bệnh viện Quân y 175. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực, Ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Hà Nội, tr. 42-52. 2. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et al. (2016). Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis, 63(5): pp. e61-e111. 3. Koenig SM, Truwit JD (2006). Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention. Clin Microbiol Rev, 19(4): pp.637-657. 4. Nguyễn Đức Thành (2009). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện 175. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân Y, tr. 35-65. 5. Nguyễn Phú Hương Lan (2012). Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter và Pseudomonas phân lập tại BV Bệnh Nhiệt Đới. Thời sự Y Dược học, 3(68): tr. 9-12. 6. Trần Đình Phùng, Huỳnh Quang Đại, Phạm Thị Ngọc Thảo (2016). Viêm phổi liên quan thở máy tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 20(1): tr. 91-95. 7. Trần Hữu Thông, Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn (2012). Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Nghiên cứu y học, 80(3): tr. 66-72. 8. Trần Minh Giang (2012). Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa Săn sóc đặc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 61 biệt bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr.25-76. 9. Võ Hữu Ngoan (2010). Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 42-69. Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018