Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị trẻ nghi nhiễm trùng sơ sinh sớm tại đơn nguyên sơ sinh bệnh viện Mỹ Đức

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 185 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ TRẺ NGHI NHIỄM TRÙNG SƠ SINH SỚM TẠI ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH BỆNH VIỆN MỸ ĐỨC Phan Đăng Nghị*, Phạm Thị Thanh Tâm** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức (BV ĐKMĐ), chúng tôi nghiên cứu mô tả cắt ngang 140 bệnh nhi nhập Đơn nguyên sơ sinh từ tháng 11/2017 đến tháng 6/2018. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Số bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh là 117 (83,6%), trong đó: Thở nhanh 91 ca (65%), ọc sữa 21 ca (15%), bụng chướng 16 ca (11,4%). Dịch âm đạo của mẹ có GBS (+) 6 ca (4,2%). Không có ca nước ối hôi hoặc vỡ ối >18h. Xét nghiệm máu CRP tăng có 23 ca (16,4%). Điểm số huyết học phản ánh khả năng nhiễm trùng: >=5 (xác định) 0,7%; 2-4 (nghi ngờ) 5,7%; <2 (không) 93,5%; không có ca cấy máu (+). Sử dụng kháng sinh có 65 ca (46,4 %). Trong đó, 54 ca (84,1%) có triệu chứng lâm sàng, 22 ca (34,3%) có CRP tăng, 14 ca (21,8%) có yếu tố nguy cơ. Kháng sinh phối hợp: Ampicillin + Gentamycin + Cefotaxime có 17%. Thời gian sử dụng kháng sinh:7 ngày 10,8%. Kết luận: Kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm trùng sơ sinh tại BV Mỹ Đức chủ yếu dựa vào đánh giá lâm sàng, số kháng sinh chủ yếu là 2 kháng sinh, thời gian sử dụng 5-7 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất. Từ khoá: nhiễm trùng sơ sinh sớm, kháng sinh, sơ sinh ABSTRACT ANTIBIOTICS IN TREATMENT OF INFANTS SUSPECTED EARLY NEONATAL INFECTION IN MY DUC HOSPITAL FROM NOVEMBER, 2017 TO JUNE, 2018 Phan Dang Nghi, Pham Thi Thanh Tam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 185 – 189 Objective: Investigate the current status of antibiotic treatment at My Duc General Hospital, we studied the cross sectional description of 140 neonates pediatric patients from November 2017 to June 2018. Methods: Cross sectional description. Results: Patients with clinical symptoms suspected of neonatal sepsis were 117 (83.6%). The most common symptoms were tachypnea (91%), vomiting (21%), and abdominal distention (16.4%). Maternal vaginal discharge having positive with GBS were 6 cases (4.2%). No case of foul- smelling amniotic fluid or PROM more than 18 hours. C- Reactive protein (CRP) was increased in 23 cases (16.4%). Hematological score for sepsis: >=5 (Sepsis or infection is very likely) with 0.7%; 2-4 (Sepsis is possible) with 5.7%; <2 (Sepsis is unlikely) with 93.5%; No blood culture (+). Antibiotic treatment was prescribed for 65 cases (46.4%). In these cases, 54 patients (84.1%) ware treated base on clinical symptoms, 22 cases (34.3%) on high CRP, 14 cases (21.8%) with risk factors. Ampicillin + Gentamycine + Cefotaxime was 17%. Time to use antibiotics: < 5 days 24.6%, 5-7 days 64.6%, >7 days 10.8%. Conclusions: Antibiotics used for treatment neonatal infections in My Duc Hospital are generally based on *BV Mỹ Đức TP. Hồ Chí Minh **BV Nhi Đồng 1 TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Phan Đăng Nghị ĐT: 0986104770 Email: dangnghibsnhi@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 186 clinical assessment. Two types of initial antibiotics was given mainly. Durations of antibiotics using from 5 to 7 days was common. Keywords: early onset sepsis (EOS), antibiotics, neonate ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng sơ sinh còn là bệnh lý khó chẩn đoán vì triệu chứng lâm sàng không rõ, xét nghiệm không đặc hiệu(8,9). Điều trị chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và đặc điểm nhiễm trùng sơ sinh sớm (thường do Group B streptococcus (GBS), Escherichia coli, Listeria monocytogenes, ...) hay nhiễm trùng sơ sinh muộn (thường do Staphylococcus coagulase-Negative, GBS, E. coli, Klebsiella)(3,5). Đặc điểm ở BV Mỹ Đức phần lớn là nhiễm trùng sơ sinh sớm. Bên cạnh đó, những nước đang phát triển như Việt Nam, kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách nhất hiện nay(2). Do vậy, việc sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng sơ sinh rất cần được kiểm soát chặt. Tuy nhiên, tại Bệnh Viện Mỹ Đức, chưa có nghiên cứu nào về những yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng với việc điều trị kháng sinh cho các bé sơ sinh. Từ đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này với câu hỏi nghiên cứu: Tình hình sử dụng kháng sinh tại Đơn nguyên sơ sinh, Bệnh Viện Đa Khoa Mỹ Đức như thế nào? Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng sơ sinh tại Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức từ 11/ 2017 – 6/2018: Xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghi nhiễm trùng sơ sinh. Xác định tỷ lệ và lý do bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh. Xác định tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng phối hợp 3 loại kháng sinh. Xác định tỷ lệ nhóm thời gian sử dụng kháng sinh. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Trẻ sơ sinh được theo dõi và điều trị tại Đơn nguyên sơ sinh BV Mỹ Đức. Tiêu chuẩn chọn vào Trẻ sơ sinh được nhập theo dõi, điều trị tại Đơn nguyên sơ sinh BV Mỹ Đức từ 01/11/2017 đến 30/06/2018 do nghi nhiễm trùng sơ sinh vì có ít nhất một trong số các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: Triệu chứng lâm sàng Li bì, thay đổi tri giác, sốt >37,5°C hoặc hạ thân nhiệt < 36,5°C, suy hô hấp, nhịp tim nhanh >160l/p hoặc <100l/p, ọc sữa, bú kém, bụng chướng, dịch dạ dày nâu. Có yếu tố nguy cơ từ mẹ Mẹ sốt 4h trước hoặc sau sinh, ối vỡ >18h, ối hôi, GBS dịch âm đạo (+), CRP >15mg/l, BC >15000/m3, mẹ có ổ nhiễm trùng ở vị trí khác. Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ chuyển viện. Người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Ước tính cỡ mẫu Chọn khoảng tin cậy 95%, p = 0,1. N= 140. Thời gian nghiên cứu Từ 01/11/2017 - 30/6/2018. Các biến số chính Triệu chứng lâm sàng Sốt, thở nhanh, chướng bụng, nhịp tim nhanh >160l/p, nhịp tim chậm <60 l/p, dịch dạ dày xấu, ọc sữa là các biến nhị phân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 187 Triệu chứng cận lâm sàng CRP >10 mg/l, cấy máu (+), soi tươi phân có hồng cầu, XQ tim phổi thẳng có hình ảnh tổn thương phế nang là những biến nhị phân. Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 20. Số liệu được lấy dựa trên kết quả hồi cứu từ hồ sơ, bệnh án. Không can thiệp trên bệnh nhân. KẾT QUẢ Qua thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã có tổng số ca N=140, với các kết quả cụ thể như sau: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ Bảng 1. Đặc điểm tuổi thai, cân nặng (n=140) Đặc điểm Số ca (%) Giới tính Nam 82 (58,6) Nữ 58 (41,4) Cân nặng Nhẹ cân 23 (16,4) Lớn cân 1 (0,7) Đủ cân 116 ( 82,9) Tuổi thai Non tháng 96 (68,6) Đủ tháng 44 (31,4) Tỷ lệ non tháng chiếm đa số (68,6%) (Bảng 1). Đặc điểm yếu tố nguy cơ Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ từ mẹ (n = 140) Yếu tố Số ca (%) GBS(+)* 6 (4,2) Mẹ sốt lúc sinh hoặc sau sinh nghi NT 2 (1,4) BC mẹ >15000/mm3 2 (1,4) *Xét nghiệm dịch âm đạo của bà mẹ (+) với Group B streptococcus Thường gặp nhất là mẹ có GBS(+). Không gặp trường hợp vỡ ối >18h hoặc viêm màng ối (Bảng 2). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng (n=140) Đặc điểm Số ca (%) Suy hô hấp 91 (65) Tiêu hoá Ọc 21 (15) Chướng bụng 16 (11,4) Dịch dạ dày nâu 11 (7,9) Thay đổi tri giác 4 (2,9) Đặc điểm Số ca (%) Da Da xanh tái 3 (2,1) XH dưới da 3 (2,1) Tuần hoàn Nhịp tim nhanh >160l/p 1 (0,7) Triệu chứng suy hô hấp là thường gặp nhất (65%), ọc và chướng bụng lần lượt là 15% và 11,4% (Bảng 3). Bảng 4. Triệu chứng cận lâm sàng N = 140 Số ca (%) Điểm số huyết học (ĐSHH) phản ánh nhiễm trùng >5 (xác định) 1 (0,7) 2-5 (nghi ngờ) 8 (5,7) <2 (không) 131 (93,6) C-reactive protein (CRP) tăng* 23 (16,4) Điểm số huyết học: dựa vào kết quả các thành phần tế bào bạch cầu, tiểu cầu để cho điểm (Bảng 4): - Cho điểm 1 khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau: Bạch cầu ≤5,000/µl, >=25.000/µl lúc sinh, >=30.000/µl (12-24h), >=21.000 /µl (từ ngày 2), phết máu ngoại biên tế bào đa nhân tăng, tế bào đa nhân non tăng, tế bào non/tổng (I/T) tăng, tế bào non /tế bào trưởng thành(I/M) >=0,3, tiểu cầu <= 150.000/ µl. - Cho điểm 2 khi: Phết máu ngoại biên không có tế bào trưởng thành CRP tăng là giá trị CLS thường gặp nhất, không có bệnh nhân cấy máu (+). Đối với những trường hợp có triệu chứng ở đường tiêu hoá hoặc hô hấp chúng tôi có thực hiện thêm một số cận lâm sàng khác với kết quả: Soi phân (+) 5/28 ca (17%), siêu âm có hình ảnh viêm ruột 5/20 ca(25%), XQ có hình ảnh viêm ruột, viêm phổi 4/44 ca (9%). Tỷ lệ và lý do sử dụng kháng sinh Tỷ lệ sử dụng kháng sinh Có 65 ca chiếm tỷ lệ 46,4%. Lý do sử dụng kháng sinh Có triệu chứng lâm sàng: 54 ca (83,1%). Có tăng CRP và có triệu chứng lâm sàng: 26,1%. Có GBS(+) ở mẹ và có CRP tăng: 7%. Có triệu chứng lâm sàng và có GBS(+): 3%. Có cả 3 yếu tố trên: 3% (Hình 1). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 188 Hình 1. Lý do sử dụng kháng sinh Bảng 5. Các loại KS đã dùng Số loại KS sử dụng phối hợp Số ca (%) 2 loại (ampicillin, gentamycin ) 54 (83) 3 loại (ampicillin, gentamycin, cefotaxime) 11(17) Chủ yếu sử dụng 2 loại kháng sinh (83%) (Bảng 5). Thời gian sử dụng kháng sinh 24.6 64.6 10.8 0 10 20 30 40 50 60 70 7 dHình 3. Tỉ lệ % Nhóm thời gian sử dụng kháng sinh Thời gian chủ yếu là 5-7 ngày (64,6%) (Hình 2). BÀN LUẬN Độ tuổi non tháng chiếm đa số trong nhóm nghi nhiễm trùng, điều này phù hợp vì đặc thù ở BV Mỹ Đức là thai thụ tinh ống nghiệm và đa thai nên tỷ lệ sinh non tháng là khá cao, mà non tháng là một yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng sơ sinh sớm(1,5,9). Yếu tố nguy cơ từ mẹ thường gặp nhất trong nghiên cứu là mẹ có GBS. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, GBS(+) chỉ 4,2% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Simonsen KA (20%)(11). Viêm màng ối và vỡ ối >18h không gặp ca nào, tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Simonsen KA (12%). Điều này cũng chứng tỏ các sản phụ được quản lý thai tốt, nếu có tình huống vỡ ối thì được phát hiện và xử trí chấm dứt thai kỳ kịp thời. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là suy hô hấp (65%) so với tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 46,4%. Như vậy, có một tỷ lệ bệnh nhân (18,6%) có suy hô hấp, có thể phải thở CPAP nhưng bằng đánh giá lâm sàng kết hợp cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ nên đã không sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân. Với các triệu chứng như ọc sữa (15%) và chướng bụng (11,4%) chúng tôi đã loại trừ bệnh lý tắc nghẽn đường tiêu hoá trước khi nghĩ đến nhiễm trùng sơ sinh sớm đơn thuần. Điểm số huyết học với giá trị xác định nhiễm trùng có tỷ lệ (0,7%), CRP tăng (16,4%). Chúng ta biết CRP tăng trong các trường hợp: nhiễm khuẩn, tắc mạch, viêm ruột, bệnh cơ tim, viêm tuỵ. Đối với chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh hiện nay thì CRP >15 mg/L là mức có ý nghĩa và nó còn có giá trị đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cả điểm số huyết học và CRP đều thấp. Kết quả này bước đầu định hướng cho thấy vai trò của đánh giá lâm sàng là quan trọng(4,8). Xét trong nhóm phải sử dụng kháng sinh, thông qua tỷ lệ của triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ cho thấy, việc sử dụng kháng sinh của chúng tôi chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, tương đồng với quan điểm của các tác giả Cantoni L, Ottolini MC(3,10). Sử dụng 2 kháng sinh (ampicillin và gentamycin) chiếm 83,1%. Kết quả này phù hợp với khuyến cáo của WHO, Bộ Y tế và các tác giả Nguyễn Kiến Mậu, Aline Fuchs(2,4,9). Thời gian điều trị chủ yếu là 5-7 ngày (64,6%), chỉ có 10,8% có thời gian điều trị >7 ngày. KẾT LUẬN Quá trình sử dụng kháng sinh trong điều trị tại Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Mỹ Đức là có kiểm soát, phù hợp với các khuyến cáo hiện tại. Lâm sàng 83, 1 GBS(+) 3% 7% 3% 26,1 CRP Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 189 Bước đầu chúng tôi đã làm nổi bật được vai trò quan trọng của triệu chứng lâm sàng và việc kết hợp với triệu chứng cận lâm sàng khi quyết định sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh nhân theo dõi nhiễm trùng sơ sinh sớm. KIẾN NGHỊ Cần kiểm soát chặt hơn việc sử dụng kháng sinh cho những bệnh nhi chỉ có triệu chứng thở nhanh mà kết quả XQ và xét nghiệm khác bình thường. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berardi A, Buffagni AM, Rossi C, Vaccina E (2016). “Serial physical examinations, a simple and reliable tool for managing neonates at risk for early-onset sepsis”. World J Clin Pediatr, 5(4):358–364. 2. Bộ Y Tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Quyết định số708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015, pp.24, pp.283. 3. Cantoni L, Ronfani L, Riol RD, Demarini S (2013). “Physical examination instead of laboratory tests for most infants born to mothers colonized with group B Streptococcus: support for the Centers for Disease Control and Prevention’s 2010 recommendations”. J Pediatr, 163(2):568–573. 4. Fuchs A, Bielicki J, Mathur S (2016). "Antibiotic Use for Sepsis in Neonates and Children: 2016 Evidence Update”. WHO Reviews, pp.3-4. 5. Kuzniewicz MW, Walsh EM, et al (2016). “Development and Implementation of an Early-Onset Sepsis Calculator to Guide Antibiotic Management in Late Preterm and Term Neonates”. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 42(5):232– 239. 6. Magdesian KG (2017). “Antimicrobial Pharmacology for the Neonatal Foal”. Veterinary Clinics of North America Equine Practice, 33(1):47-65. 7. Mukhopadhyay S, Puopolo KM (2015). “Neonatal Early-Onset Sepsis: Epidemiology and Risk Assessment”. NeoReviews, 16(4):e221-230. 8. Narasimha A, Kumar MLH (2011). “Significance of Hematological Scoring System (HSS) in Early Diagnosis of Neonatal Sepsis”. Indian J Hematol Blood Transfus, 27(1):14–17. 9. Nguyễn Kiến Mậu (2013). “Nhiễm trùng huyết sơ sinh”, Phác đồ điều trị sơ sinh. NXB Y học TP Hồ Chí Minh, pp.325-327. 10. Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ, Cason S, Ottolini MG (2003). “Utility of complete blood count and blood culture screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at risk newborn”. Pediatr Infect Dis J, 22(5):430–434. 11. Simonsen KA, Anderson-Berry AL, et al (2015). “Early-Onset Neonatal Sepsis”. Clin Microbiol Rev, 27(1):21–47. Ngày nhận bài báo: 20/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/07/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2019