Tình hình sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2010 đến 2014

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 79 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ NĂM 2010 ĐẾN 2014 Lê Thị Thùy Linh* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả tình hình sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn ở bệnh nhi bị rắn cắn tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ năm 2010-2014. Phương pháp: Mô tả hồi cứu hàng loạt ca có phân tích Kết quả:Từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2014 có 87 ca bị rắn cắn tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Đa số là nam 63%, số tuổi bị rắn cắn nhiều nhất là 6 - 11 tuổi 43,7%, vùng Đông Nam Bộ là chủ yếu trong đó Bình Dương nhiều nhất 27,6%. Rắn lục chiếm đa số 59,8%. Có 57% trường hợp được xử trí trước nhập viện, nhưng trong đó có 37,9% trường hợp xử trí sai: garrot, chích rạch, hút nọc, đắp thuốc. Đa số các bé bị cắn ở chân (58,6%), có 35,6% các bé có triệu chứng nhiễm độc khu trú. Vấn đề sử dụng HTKNR: tỉ lệ sử dụng HTKNR là 55,2%, có 3 ca (3,4%) gặp tác dụng phụ là nổi sẩn hồng ban. Đa số bệnh nhân được chỉ định sử dụng kịp thời HTKNR theo hướng dẫn của WHO 2010, tuy nhiên vẫn có 22,9 % chỉ định HTKNR chưa kịp thời, có 24,1% các ca cần truyền máu và các sản phẩm của máu. Thời gian nằm viện trung bình là 8,14 ngày, khỏi bệnh là 95,2%. Kết luận: huyết thanh kháng nọc rắn được sử dụng trên bệnh nhi bị rắn cắn tại bệnh viện Nhi Đồng 2 chiếm 55,2 %, đa số được chỉ định kịp thời theo hướng dẫn của WHO năm 2010. Từ khóa: rắn cắn, huyết thanh kháng nọc rắn ABSTRACT SITUATION OF USING ANTIVENOM AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 2 Le Thi Thuy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 79 - 86 Objective: To describe the using of antivenom at Children’s hospital 2 from 2010- 2014. Methods: Retrospective, cross- sectional description. Result: From January 2010 to December 2014, there were 87 patients with sinke bite at Children’s Hospital 2. The male was 63%, the most age 6 - 11 years old 43.7%, the South East is primarily and Binh Duong province was 27.6%. Viper majority of 59.8%, with 57% of cases were admitted to hospital management before, but 37.9% including case management wrong: garrot, puncture incision, sucking the venom, apply tranditional medicine. The most part was bitten is the leg (58.6%). 35.6% of babies with symptoms of localized contamination. The use of antivenom: rate used is 55.2%, with 3 cases (3.4%) experiencing side effects are rash. Most patients use antivenom timely under the guidance of the WHO in 2010, but still 22.9% of patients were not use timely antivenom. 24.1% of cases need blood transfusions and blood products. Days of hospitalization were 8.14. Conclusion: snake antivenom serum is used on patients in Children’s hospital 2 make up 55.2%, most timely appointed under the guidance of the WHO in 2010. Keywords: snake bite, antivenom ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn độc cắn là một tai nạn chết người, có thể gây tử vong một cách nhanh chóng hoặc để lại di chứng nặng nề. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, mỗi năm có khoảng 30.000-40.000 người chết do rắn độc cắn, chủ yếu gặp ở Châu Á * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: Bs Lê Thị Thùy Linh ĐT: 0989764977 Email: linhepios@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Chuyên Đề Nhi Khoa 80 25.000-35.000(9). Ước tính, Việt Nam có khoảng 30.000 bệnh nhân rắn cắn trong một năm, số trường hợp tử vong cũng khá cao(7). Tuy nhiên con số này còn thấp hơn nhiều so với con số thực tế vì chưa thống kê số người chết do rắn cắn trước khi đến bệnh viện. Đặc điểm của bệnh lý rắn cắn là triệu chứng rất đa dạng tùy thuộc vào loại rắn cắn có thể gây rối loạn đông máu, yếu liệu chi, suy hô hấp Không phải lúc nào chẩn đoán loại rắn cắn và điều trị cũng thuận lợi. Việc điều trị rắn cắn ngoài hỗ trợ hô hấp, điều chỉnh rối loạn đông máu việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn là một điều trị đặc hiệu rất quan trọng. Bản chất huyết thanh kháng nọc rắn là một globulin miễn dịch, được tinh chế từ huyết thanh hoặc huyết tương của ngựa hoặc cừu đã được miễn dịch bằng nọc của một hay nhiều loại rắn. Do đó, khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn, bao giờ cũng phải theo dõi liên tục người bệnh vì các phản ứng phụ có thể xảy ra, nhất là sốc phản vệ. Do có tác dụng phụ khi sử dụng nên chỉ sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn theo đúng chỉ định(7). Trên thế giới, cũng như ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn, tuy nhiên nghiên cứu ở trẻ em không nhiều. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tình hình sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn ở bệnh nhi bị rắn cắn tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ 2010-2014” nhằm đánh giá tình hình sử dụng cũng như hiệu quả của việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn ở trẻ em. Từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế tỷ lệ tử vong và các di chứng. Mục tiêu nghiên cứu Tỉ lệ trẻ bị rắn cắn sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ 01/01/2010 đến 31/12/2014. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ trẻ bị rắn cắn được sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2010 đến 31/12/2014. Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng trẻ bị rắn cắn được sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2010 đến 31/12/2014. Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng trẻ bị rắn cắn được sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2010 đến 31/12/2014. Tỉ lệ trẻ được chỉ định HTKNR theo đúng hướng dẫn của WHO 2010. So sánh giữa 2 nhóm được chỉ định đúng và không đúng theo hướng dẫn của WHO 2010 về thời gian nằm viện, số lượng HTKNR cần truyền, chế phẩm máu sử dụng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả hồi cứu hàng loạt ca có phân tích KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ học Phân bố theo giới Nam 63%, nữ 37%. Tỉ lệ bệnh nhi nam/nữ : 1,7/1. Phân bố theo tuổi Tuổi trung bình (6,9 tuổi): Bệnh nhi 6 -11 tuổi chiếm gần 1/2 tổng số trường hợp < 2 tuổi 16,1%, từ 2 - < 6 tuổi 25,3%, từ 6- <11 tuổi 43,7%, trên 11 tuổi 14,9% Phân bố theo địa phương Bảng 1: Phân bố theo địa phương Địa phương Số ca Tỉ lệ % TP Hồ Chí minh 18 20,7 Đông Nam Bộ 47 54,1 Bình Dương 24 27,6 Bình Phước 8 9,2 Đồng Nai 10 11,5 Tây Ninh 2 2,3 Vũng Tàu 3 3,4 Nam Trung Bộ 10 11.5 Bình Thuận 9 10,3 Quãng Ngãi 1 1,1 Tây Nam Bộ 1 1.1 Cần Thơ Tây Nguyên 11 12.6 Đak Nông 9 10,3 Đăk lăk 2 2,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 81 Nhận xét: 1/5 trường hợp rắn cắn ở TP Hồ Chí Minh; 1/2 trường hợp rắn cắn ở Đông Nam Bộ. Loại rắn Rắn lục 59,8%, rắn chàm quạp 9,2%, hổ mèo 13,8%, hổ hành 1,1%, không rõ loại 16,1% Thời gian từ lúc bị cắn đến lúc nhập viện: Thời gian trẻ bị rắn cắn đến lúc nhập viện trung bình là 13,56 giờ, sớm nhất là 1 giờ, trễ nhất là 99 giờ. ½ trường hợp trẻ bị rắn cắn đến sớm trước 6 giờ (48,3%) Đặc điểm lâm sàng Xử trí trước vào viện Có xử trí trước nhập viện là 76% Xử trí cụ thể Bảng 2: Xử trí cụ thể Xử trí Xử trí cụ thể Số BN % Được khuyến cáo Điều trị CSYT trước 56 84,85 Rửa vết thương 7 10,6 Băng ép 9 13,63 Không được khuyến cáo Garo 6 9,09 Chích-rạch-hút nọc 9 13,63 Đắp thuốc 10 15,15 Vị trí bị cắn 3/5 trường hợp bị rắn cắn ở chân Tay 37,9%, chân 58,6%, thân mình 2,3%, đầu mặt cổ 1,2% Triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng TCLS SL % Tại chỗ 87 100 Nhiễm độc khu trú 31 35,6 Chảy máu 7 8,1 Thần kinh 3 3,5 Sốc 3 3,5 Tiểu đỏ 3 3,4 Sốt 15 17,2 Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm máu Bảng 4: Xét nghiệm máu Xét nghiệm Thời điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tiểu cầu giảm Nhập viện 5 5,7 Sau 6h 2 2,3 Sau 12h 2 2,3 Xét nghiệm Thời điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ % Giảm fibrinogen Nhập viện 23 26,4 Sau 6h 16 18,4 Sau 12h 13 14,9 TQ kéo dài Nhập viện 16 18,4 Sau 6h 39 44,8 Sau 12h 23 26,4 TCK kéo dài Nhập viện 11 12,6 Sau 6h 36 41,4 Sau 12h 22 25,3 DIC (+) 3 3,4 Hemoglobin lúc nhập viện < 8 g/dl 2 2,3 Nhận xét: có 3/87 bệnh nhân (3,4%) có biến chứng đông máu nội mạch lan tỏa, 2 trường hợp giảm hemoglobin <8 g/dl. Xét nghiệm nước tiểu Bảng 5: Xét nghiệm nước tiểu Chỉ định Số bệnh nhân Tỉ lệ % TPTNT 38/87 43,7 Máu trong NT 8/38 21 Myoglobin niệu 2/38 5,3 Nhận xét: có 38 bệnh nhân được chỉ định làm TPTNT, có 2/38 ca tiểu Myoglobin. Điều trị và kết quả điều trị Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn Bảng 6: Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn Sử dụng HTKNR Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Không 39 44,8 Có 48 55,2 Tổng 87 100 Số lần sử dụng HTKNR Bảng 7: Số lần sử dụng HTKNR Số lần Số bệnh nhân Tỉ lệ % Dùng 1 lần 39 81,3 Dùng 2 lần 9 18,7 Tổng 48 100 Tác dụng phụ khi truyền huyết thanh kháng nọc rắn Có 3/48 ca (6,25%) có tác dụng phụ là nổi sẩn hồng ban. Chỉ định kịp thời sử dụng HTKNR Bảng 8: Chỉ định kịp thời sử dụng HTKNR Chỉ định kịp thời Có Không Lúc nhập viện 41 7 Sau 6 giờ 47 1 Sau 12 giờ 45 3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Chuyên Đề Nhi Khoa 82 Sử dụng chế phẩm máu (21 ca) Chỉ định kịp thời sử dụng HTKNR Bảng 9: Chỉ định kịp thời sử dụng HTKNR Chế phẩm máu Số bệnh nhân Tỉ lệ % Kết tủa lạnh 15/87 17,2 Huyết tương tươi đông lạnh 11/87 12,6 Tiểu cầu 3/87 3,4 Hồng cầu lắng 5/87 5,7 Thời gian nằm viện Trung bình 8,14 ngày. Bảng 10: Thời gian nằm viện Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ % ≤ 7 ngày 60 69 8- 14 ngày 18 20,7 > 14 ngày 9 10,3 Tổng 87 100 Tỷ lệ tử vong Không có trường hợp tử vong tại bệnh viện, khỏi là 95,4%, nặng xin về là 4,6%. So sánh 2 nhóm được sử dụng đúng và không đúng HTKNR theo hướng dẫn của WHO năm 2010 Bảng 11: So sánh 2 nhóm được sử dụng đúng và không đúng HTKNR Sử dụng kịp thời (n= 37 ca) Sử dụng chưa kịp thời (n= 11 ca) Tổng Ý nghĩa Thời gian nằm viện (trung bình) 9,02 5,7 P=0,0003 Số lượng HTKNR 6,8 6,6 P=0,18 Cần truyền chế phẩm máu 14 4 18 ca Không thực hiện được phép kiểm Nhận xét: có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,0003) về thời gian nằm viện trung bình giữa 2 nhóm sử dụng kịp thời và không kịp thời HTKNR, những trường hợp sử dụng HTKNR chưa kịp thời có số ngày nhập viện ngắn hơn có thể do những trường hợp này bệnh nhân thường có chỉ định truyền HTKNR chưa rõ ràng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,18) về số lượng HTKNR cần truyền giữa 2 nhóm. Số lượng các ca cần truyền chế phẩm máu ít nên không thực hiện được phép kiểm. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Phân bố theo giới Trong thời gian nghiên cứu 4 năm có 87 trường hợp bệnh nhi bị rắn cắn nhập viện và điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Trong đó, tỉ lệ nam/nữ là 1,7/1 tương tự nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (2009) trong 5 năm BV Bạch Mai có 405 trường hợp rắn cắn, tỉ lệ nam/nữ là 2/1, tác giả Nguyễn Trung Nguyên tại BV Chợ Rẫy (2008) có 126 trường hợp thì tỉ lệ nam/nữ là 2,2/1, nghiên cứu của tác giả Trần Đình Điệp về rắn chàm quạp trong 5 năm tại BV Nhi Đồng 1 tỉ lệ nam/nữ là 2,6/1. Trẻ nam bị rắn cắn cao hơn nữ có thể do bé trai thường hiếu động hơn bé gái. Phân bố theo tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình bị rắn cắn là 6,9 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 10 tháng, tương tự như nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Liên, tuổi nhỏ nhất là 11 tháng. Trẻ bị rắn cắn ở nhóm tuổi 6 - <11 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 43,7%, tương tự như nghiên cứu của tác giả Trần Thị Ngọc Liên (2013) tại BV Nhi Đồng 2, Trần Đình Điệp bệnh viện Nhi Đồng 1 với kết quả lần lượt là 36,7% và 37,5%. Trẻ ở độ tuổi đi học bị rắn cắn chiếm tỉ lệ cao có thể do trẻ bắt đầu tiếp xúc với môi trường bên ngoài, thích tìm hiểu môi trường xung quanh nhưng chưa nhận thức được sự nguy hiểm. Phân bố theo địa phương Về đặc điểm địa lý, tỉ lệ trẻ bị rắn cắn ớ các tỉnh Đông Nam Bộ chiếm tỉ lệ cao nhất 54,1%, tương tự như nghiên cứu của tác giả Trần Thị Ngọc Liên (2013) với tỉ lệ 56,7%. Các tỉnh Đông Nam Bộ chiếm tỉ lệ cao là do bệnh viện Nhi Đồng 2 thường nhận bệnh chuyển tuyến từ các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 83 tỉnh Đông Nam Bộ, và các tỉnh Đông Nam Bộ là khu vực họ rắn lục tập trung cao. Loại rắn Trong nghiên cứu, rắn lục chiếm số lượng nhiều nhất 52 trường hợp chiếm 59,8%, thứ 2 là rắn hổ mèo với 12 trường hợp (13,8), rắn chàm quạp chiếm tỉ lệ 9,2 %. Tỉ lệ rắn lục chiếm tỉ lệ cao 59,8% tương tự nghiên cứu BS Lê Khắc Quyến BV Chợ Rẫy rắn lục chiếm tỉ lệ cao nhất 77/131 trường hợp (58,8%), tác giả Trịnh Xuân Kiếm, miền nam Việt Nam trong 8 năm tại BV Chợ Rẫy tỉ lệ rắn cắn thuộc họ rắn lục là 1253/1997 trường hợp (62,7%). Trẻ bị rắn lục cắn chiếm tỉ lệ cao là do phân bố địa lý vùng Đông Nam Bộ rắn lục chiếm đa số. Thời gian từ lúc bị rắn cắn đến lúc nhập viện Trong nghiên cứu của chúng tôi có 82,7% trẻ bị rắn cắn nhập viện trước 24 giờ, tương tự như nghiên cứu của Trần Đình Điệp, Trần Văn Cường tại bệnh viện Nhi Đồng 1 lần lượt là 82,9%, 85%. Riêng thời điểm từ 0-6 giờ, trong nghiên cứu của chúng tôi có 48,3% trường hợp nhập viện sớm trước 6 giờ có thể do đa số các ca là do họ rắn lục cắn với triệu chứng tại chỗ nổi bật. Một trường hợp ghi nhận bé bị rắn hổ cắn, sau hơn 3 ngày em mới được đưa đến bệnh viện trong tình trang sốc và rối loạn tri giác là do không có sự quan tâm của thân nhân và triệu chứng lâm sàng khi bị rắn hổ cắn chủ yếu là biểu hiện yếu liệt, triệu chứng tại chỗ không rầm rộ. Đặc điểm lâm sàng Xử trí trước vào viện Trong 87 trường hợp nhập viện có 66 trường hợp (75,9 %) được xử trí trước vào đến BV Nhi Đồng 2. Các xử trí trước nhập viện rất đa dạng, một số cơ sở y tế làm chậm hấp thu nọc độc bằng các biện pháp như rửa vết thương, bất động, băng ép. Tuy nhiên vẫn có những xử trí của thân nhân như garrot, chích, rạch, hút nọc, đắp thuốc lên vị trí rắn cắn (25/66 ca chiếm 37,9 %), làm ảnh hưởng đến việc chậm trễ chuyển đến bệnh viện, ảnh hưởng đến tính mạng, để lại các di chứng cho bệnh nhân. Tỉ lệ này gần với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Kim Liên về việc sơ cứu và xử trí ban đầu trẻ bị rắn cắn tại BV Nhi Đồng 2 (7/30 ca, chiếm 23,3 %). Trong nghiên cứu trên bệnh nhi bị rắn chàm quạp cắn tai BV Nhi Đồng 1 tác giả Trần Đình Diệp thì tỉ lệ xử trí không thích hợp gồm rạch da, hút nọc, garrot, đắp thuốc nam khá cao (lần lượt là 27,5%, 25%, 47,5%, 45%). Vị trí rắn cắn Trong nghiên cứu của chúng tôi có 58,6% trường hợp trẻ bị rắn cắn ở chân tương tự như nghiên cứu của Trần Đình Điệp, Frank G. Walter và cộng sự lần lượt là 72,5%, 58%. Một bé trai 4 tuổi bị cắn ở vị trí mũi do bé cúi mặt vào thùng đồ chơi có 1 con rắn hổ mèo trong thùng. Vị trí vết cắn tùy thuộc vào nơi sinh sống của các loại rắn và hoàn cảnh bị cắn. Bệnh nhân trong nghiên cứu là trẻ em đa số do vô tình giẫm phải rắn nên bị cắn ở chi dưới nhiều hơn. Triệu chứng lâm sàng Sau khi bị rắn cắn, bệnh nhân bị triệu chứng tại chỗ như sưng đau, phù nề lan rộng, đau hạch lympho cùng lân cận, có thể có xuất huyết dưới da, trong cơ và chèn ép khoang. Các triệu chứng toàn thân có thể có chóng mặt, lo lắng, rối loạn tri giác, rối loạn đông máu, sốc, suy thận tuy nhiên tùy vào các yếu tố: chủng loại rắn, kích cỡ con rắn, mức độ vết thương, số răng độc xuyên qua da, số nhát cắn mà các triệu chứng lâm sàng khác nhau. Trong nghiên cứu, đa số các trường hợp là bị rắn lục cắn, tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng tại chỗ, đa số các trường hợp là bị rắn lục cắn nên tỉ lệ tổn thương tại chỗ và chảy máu cao, bên cạnh đó cũng ghi nhận các trường hợp có triệu chứng về thần kinh, tim mạch và thận (tỉ lệ mỗi nhóm này là 3/87 chiếm 3,4%). Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm máu Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận xét nghiệm các thời điểm lúc nhập viện, sau 6 giờ và sau 12 giờ nhập viện. Tại thời điểm nhập viện, có 5,7% ca giảm tiểu cầu, 26,3% ca có fibrinogen <1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Chuyên Đề Nhi Khoa 84 g/l, 18,4% ca TQ kéo dài, 12,6% ca có TCK kéo dài. Có 3,4% bệnh nhân có tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa gặp ở bệnh nhân bị rắn chàm quạp cắn và bệnh nhân bị rắn hổ cắn được đưa đến bệnh viện trễ trong tình trạng nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm nhập viện ghi nhận 2 bệnh nhân (2,3%) thiếu máu nặng (Hemoglobin là 5,1 g/dl và 7,05 g/dl), giá trị trung bình Hemoglobin của bệnh nhân trong lô nghiên cứu là 12,7 g/l (5,1-16,4). Xét nghiệm nước tiểu Có 38 bệnh nhân (43,7%) được chỉ định làm tổng phân tích nước tiểu, tìm máu, myoglobin trong nước tiểu, có 2,3% bệnh nhân (2 ca) ghi nhận có Myoglobin trong nước tiểu do tình trạng ly giải cơ. Xét nghiệm nước tiểu là một xét nghiệm nhanh chóng đánh giá tình trạng tiểu máu trên những bệnh nhân có nghi ngờ. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp ghi nhận có Myoglobin trong nước tiểu do đây là xét nghiệm gửi ngoài, chỉ chỉ định cho trường hợp rất nặng và một số bệnh nhân được chỉ định nhưng không có điều kiện làm. Điều trị Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn Chỉ định điều trị huyết thanh kháng nọc rắn theo WHO 2010 : -Nhiễm độc toàn thân: + Bất thường hệ cầm máu: chảy máu hệ thống, tự phát (lâm sàng), rối loạn đông máu hoăc giảm tiểu cầu (xét nghiệm đông máu toàn bộ 20 phút hoặc xét nghiệm khác), tiểu cầu < 100.109 /l + Dấu hiệu thần kinh: sụp mi, liệt cơ vận nhãn ngoài, liệt toàn thể (lâm sàng) + Dấu hiệu tim mạch: tăng huyết áp, loạn nhịp tim, shock (lâm sàng, ECG bất thường) + Suy thận cấp: thiểu niệu, vô niệu (lâm sàng), tăng creatinin, ure máu (xét nghiệm) + Tiểu nâu sậm (lâm sàng), bằng chứng về tan máu trong lòng mạch và vỡ cơ toàn thân. + Bằng chứng xác định hỗ trợ xác định nhiễm độc toàn thân. - Nhiễm độc tại chỗ: + Sưng nề hơn ½ chi bị cắn (không phải do garrot). + Sưng nề sau bị cắn tới ngón chân, đặc biệt là tới ngón tay. + Sưng nề lan rộng nhanh. + Sưng nề, đau hạch lympho dọc chi bị cắn. Trong số 87 trường hợp nhập viện thì có 48 trường hợp (55,2%) được sử dụng HTKNR, HTKNR chứa kháng thể sẽ trung hòa nọc độc rắn, tuy nhiên việc sử dụng phải cân nhắc mức độ cần thiết, phản ứng phụ, đây cũng là một loại thuốc khá đắt tiền và việc cung cấp giới hạn về số lượng và chủng loại. Tại thành phố Hồ Chí Minh có các loại huyết thanh: hổ đất, hổ chúa, chàm quạp và rắn lục.Tỉ lệ sử dụng HTKNR trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,2% thấp hơn nghiên cứu của tác giả Trần Đình Diệp, tỉ lệ sử dụng HTKNR chàm quạp là 70%. Số lần sử dụng HTKNR Trong số 48 trường hợp thì có 9 trường hợp (18,8 %) phải sử dụng đến lần thứ 2 HTKNR do tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân không cải thiện, trong đó có 8 trường hợp ghi nhận bất thường đông máu trên xét nghiệm, chức năng đông máu vẫn diễn tiến sau 6 giờ, 1 trường hợp do nhiễm độc khu trú tăng nhiều. Tác dụng phụ khi truyền huyết thanh kháng nọc rắn Trong các ca truyền HTKNR thì có 3/48 (6,25 %) ca có tác dụng phụ là nổi sẩn hồng ban, cải thiện sau khi ngưng truyền và sử dụng kháng histamine. Chỉ định kịp thời sử dụng HTKNR Trong 48 ca được sử dụng HTKNR có 37/48 (77,1 %) ca được sử dụng HTKNR theo hướng dẫn của WHO năm 2010, 11(22,9 %) ca chỉ định không kịp thời. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 85 Sử dụng chế phẩm máu (21 ca) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 bệnh nhân (24,1 %) được chỉ định truyền các chế phẩm máu, trong đó kết tủa lạnh là nhiều nhất, do trong nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân bị rắn lục cắn nhiều, đặc điểm của rắn lục là gây rối loạn đông máu. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình là 8,14 ngày (từ 1- 50 ngày). Kết quả này tương tự nghiên cứu của tác giả Trần Đình Diệp (8,17 ngày) và tác giả Weber R.A và cộng sự (8 ngày). Nghiên cứu cũng cho thấy đa số các bệnh nhân nằm viện trong thời gian ≤ 7 ngày (69%), lâu nhất là 50 ngày do bé bị rắn cắn nặng ở tay, phải điều trị oxy cao áp và cắt lọc, ghép da nên theo dõi dài ngày. Tỷ lệ tử vong Số ca khỏi 83/87 ca (95,4%), có 4 (4,6%) trường hợp nặng xin về trong đó có 1 trường hợp do rắn chàm quạp cắn đã truyền HTKNR nhưng lâm sàng chưa cải thiện. Còn lại 3 trường hợp ghi nhận bệnh nhân bị rắn hổ mèo cắn, tình trang nhiễm độc khu trú nặng, tăng dần: có 1 trường hợp bị chỉ định đoạn tay, 2 trường hợp có chỉ định cắt lọc da, dẫn lưu vết thương nhưng thân nhân bệnh nhân không đồng ý, không ghi nhận trường hợp tử vong tại bệnh viện. Với việc sử dụng HTKNR sớm, xem xét chỉ định sử dụng lần 2 cộng với các biện pháp chăm sóc vết thương, cắt lọc, oxy cao áp, truyền máu và các chế phẩm máu đã cải thiện rất tốt tình trạng bệnh nhân bị rắn cắn. So sánh 2 nhóm được sử dụng đúng và không đúng HTKNR theo hướng dẫn của WHO năm 2010 Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các bệnh nhân được chỉ định sử dụng HTKNR kịp thời, tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ không nhỏ 22,9% (11 ca) chỉ định chưa kịp thời, 7 trường hợp bị chỉ định chưa kịp thời tại thời điểm nhập viện, sau 6 giờ là 1 ca, sau 12 giờ là 3 ca. Đa số các ca chỉ định chưa kịp thời do tình trạng bệnh nhân không quá nặng, chỉ định HTKNR chưa rõ ràng, có 5 ca (10,4%) bất thường chức năng đông máu, 2 ca được chỉ định truyền các chế phẩm của máu trước, 6 ca (12,5%) tình trạng nhiễm độc khu trú đủ điều kiện để truyền HTKNR. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 87 bệnh nhân bị rắn cắn nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2010 đến năm 2014, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng: Đa số là nam (55,6%), số tuổi bị rắn cắn nhiều nhất là 6- 11 tuổi (43,7%), vùng Đông Nam Bộ là chủ yếu trong đó Bình Dương nhiều nhất (27,6%). Rắn lục chiếm đa số (59,8%), 48,3 % đến bệnh viện sớm trước 6 giờ. Về đặc điểm lâm sàng: có 57% trường hợp được xử trí trước nhập viện, nhưng trong đó có 37,9 trường hợp xử trí sai: garrot, chích rạch, hút nọc, đắp thuốc. Đa số các bé bị cắn ở chân (58,6%), có 35,6% các bé có triệu chứng nhiễm độc khu trú. Rối loạn đông máu nội mạch có 3 ca (3,4%). Vấn đề sử dụng HTKNR: tỉ lệ sử dụng HTKNR là 55,2%, có 3 ca (3,4%) gặp tác dụng phụ là nổi sẩn hồng ban. Đa số bệnh nhân được chỉ định sử dụng kịp thời HTKNR, tuy nhiên vẫn có 22,9 % chỉ định HTKNR chưa kịp thời. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0003) về số ngày nằm viện giữa 2 nhóm chỉ định HTKNR kịp thời và không kịp thời. Điều trị: bên cạnh sử dụng HTKNR, có 24,1% các ca cần truyền máu và các sản phẩm của máu, thời gian nằm viện trung bình là 8,14 ngày, khỏi bệnh là 95,2%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bon C, Choumet V, Nguyễn Lê Trang, Nguyễn Thị Nguyệt Thu (1998), "Tổng quan về miễn dịch trị liệu nạn nhân rắn cắn ở Việt Nam", Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, Bệnh viện Chợ Rẫy - TP. Hồ Chí Minh 1998, trang. 45. 2. Bùi Quốc Thắng (2007), “Rắn Cắn”, Bài giảng bệnh học Nhi Khoa, nhà xuất bản Y học,trang.463 - 477. 3. Chippaux JP. (1998), "Snake - bistes, appraisal of the global situation", Buillentin of the world Health Organization, 1998, pp. 75. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Chuyên Đề Nhi Khoa 86 4. Fischbach FRN et al (2004), A manual of laboratory and diagnostic tests, edition8, Lippicott- William and Wilkins, pp.164, 176:180. 5. Jame R., Roberts (1992), "The diagnosis and treatment of snaketite", In George R. Schwartz's Priciples and Practice of Emergency Medecine, Third edition, Publishad dy lea & Febiger America, trang 2762 – 2779. 6. Kathleen DP (2011) Mosby’s Diadnostic and laboratory test reference, Elsevier Mosby, Missouri, 464, 732, 800, 1044, 322, 326. 7. Warrell DA và Trịnh Xuân Kiếm (2000), “Xử trí lâm sàng của rắn cắn tại khu vực Đông Nam Á”. 8. White J (2004), "Overview of venomous snakes of the world", Medical Toxicology, Richard. Dart, 3rd Edition, pp. 1543 - 1591. 9. World Health Organization 2010,”Guidelines for the management of snake bite” Ngày nhận bài báo: 31/3/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/5/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/7/2016