Tình hình nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh trong bệnh lý viêm xoang mạn có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy 2017 - 2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 52 TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH LÝ VIÊM XOANG MẠN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 2017 - 2018 Bùi Thế Hưng*, Trần Thị Thanh Nga**, Trần Minh Trường*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tại Mỹ mỗi năm cứ mỗi 8 người lớn sẽ có 1 người chịu hảnh hưởng của bệnh lý viêm mũi xoang, với hơn 30 triệu ca mới mắc được chẩn đoán mỗi năm. Có tới hơn 1/5 số toa thuốc có kê kháng sinh là để điều trị viêm xoang, đưa viêm xoang thành chẩn đoán có sử dụng kháng sinh đứng hàng thứ 5 trên toàn nước này. Việc sử dụng phổ biến kháng sinh đã làm gia tăng nguy cơ xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc. Mục tiêu: Định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm mũi xoang mạn tính người lớn có chỉ định phẫu thuật. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: 95 bệnh nhân bị viêm mũi xoang mạn tính có chỉ định phẫu thuật tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ dịch mủ lòng xoang trong lúc phẫu thuật. Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí dương tính đạt 24,2%. Loại vi khuẩn hay gặp nhất là Staphylococcus aureus chiếm 30,4%, tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa (17,4%) và Staphylococcus epidermidis (13%). Kết quả kháng sinh đồ cho thấy, mỗi loại vi khuẩn khác nhau có sự đề kháng với thuốc kháng sinh rất khác nhau, riêng đối với tụ cầu vàng đã kháng rất nhiều với hầu hết kháng sinh nhóm beta-lactam với tỉ lệ kháng là 100% đối với Benzylpenicillin, 85,7% đối với Cefoxitine. Các kháng sinh Ciprofloxacin, Erythromycin, Clindamycin cũng đều bị kháng với tỉ lệ cao là 71,4%. Kết luận: Vi khuẩn hiếu khí gặp trong viêm mũi xoang mạn tính với tỉ lệ thấp nhưng nếu có thì hầu hết có tỉ lệ đề kháng cao với các kháng sinh thông thường hay dùng. Từ khóa: viêm mũi xoang mạn, vi khuẩn, kháng sinh đồ, đề kháng kháng sinh ABSTRACT CHARACTERISTIC OF BACTERIA AND ANTIBIOTICS RESISTANCE IN CHRONIC SINUSITIS WITH SURGICAL INDICATION AT CHO RAY HOSPITAL 2017 -2018 Bui The Hung, Tran Thi Thanh Nga, Tran Minh Truong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 52-57 Backgrounds: Rhinosinusitis affects about 1 in 8 adults in the US, resulting in over 30 million annual diagnoses. More than 1 in 5 antibiotics prescribed in adults are for sinusitis, making it the fifth most common diagnosis responsible for antibiotic therapy. Using antibiotics frequently increases the risk of the appearance of many antibiotic resistant bacteria strains. Objective: To describe the characteristics of bacteriology and antibiotic resistance in adult chronic rhinosinusitis with surgical indication. Methods: 95 patients diagnosed with chronic rhinosinusitis with surgical indication at the Otorhinolaryngology Department of Cho Ray Hospital. Bacteria were isolated and cultured from fluid or pus in the sinuses during surgery. A descriptive study was conducted. *BM Tai Mũi Họng khóa 2015-2018 **Khoa Vi Sinh, Bệnh viện Chợ Rẫy ***Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Trần Minh Trường ĐT: 0903726280 Email: tranminhtruong@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 53 Results: There was 24.2% positive cultures in patients, in which 78.3% was Gram-positive bacteria. The predominant isolates were Staphylococcus aureus (30.4%), Pseudomonas aeruginosa (17.4%) and Staphylococcus epidermidis (13%). Staphylococcus aureus were highly resistant to many antibiotics in the beta- lactam group such as Benzylpenicillin (100%), Cefoxitine (85.7%). It also showed resistance to other common antibiotics like Ciprofloxacin, Clindamycin and Erythromycin with high resistant rate of 71.4%. Conclusions: Aerobacteria are not commonly seen in chronic rhinosinusitis but if they are, they are highly resistant to many common antibiotics. Keywords: chronic rhinosinusitis, bacteriology, microbiology, antibiotic resistance ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang nhiễm khuẩn là tình trạng viêm một xoang hay nhiều xoang cạnh mũi do vi khuẩn gây ra. Tình trạng viêm mũi xoang kéo dài trên 12 tuần được gọi là viêm mũi xoang mạn tính(8). Theo thống kê tại Mỹ cứ mỗi 8 người lớn sẽ có 1 người chịu ảnh hưởng của bệnh lý viêm mũi xoang, đưa tỉ lệ viêm mũi xoang ở nước này lên tới 13-16% trong dân số, với hơn 30 triệu ca mới được chẩn đoán hàng năm. Tại Mỹ có tới hơn một phần năm số toa thuốc có kê kháng sinh là điều trị viêm xoang, đưa viêm xoang thành chẩn đoán có sử dụng kháng sinh đứng hàng thứ 5 trên toàn nước này(9). Chính việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý, tràn lan, lạm dụng đã dẫn đến tính trạng đề kháng kháng sinh, một số loại vi khuẩn sinh màng biofilm làm việc điều trị bệnh lý viêm mũi xoang thất bại và ngày càng gặp nhiều khó khăn(3). Việt Nam đã và đang là một trong những nước trong khu vực có tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất thế giới. Vì vậy, việc nhận biết được vi khuẩn gây bệnh trong bệnh lý viêm mũi xoang và điều trị sớm theo kháng sinh đồ sẽ góp phần không nhỏ vào sự thành công trong công tác điều trị và giảm thiểu được tình trạng đề kháng kháng sinh trong giai đoạn hiện nay. Xuất phát từ những thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình hình nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh trong bệnh lý viêm xoang mạn có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2017 đến 2018” với các mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính người lớn có chỉ định phẫu thuật. Xác định mối liên quan giữa vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm mũi xoang mạn tính người lớn có chỉ định phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là viêm mũi xoang mạn tính có chỉ định phẫu thuật được phẫu thuật mũi xoang lấy bệnh phẩm từ lòng xoang hàm (dịch, mủ) làm xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 11/2017 đến 06/2018. Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân được lựa chọn có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính người lớn theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của AAO-HNS 2015, gồm: Thời gian: Các triệu chứng kéo dài > 12 tuần. Triệu chứng cơ năng gồm có: ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau: Chảy dịch mũi (trước, sau hoặc cả hai). Nghẹt mũi. Đau nhức nặng mặt. Giảm hoặc mất mùi. Và ít nhất một trong các dấu hiệu của hiện tượng viêm gồm: Dịch mủ hoặc phù nề khe giữa hoặc vùng sàng trước. Polyp hốc mũi hoặc khe giữa. Hình ảnh học cho thấy hiện tượng viêm các xoang cạnh mũi. Có chỉ định phẫu thuật như: có bất thường cấu trúc giải phẫu, nấm xoang, điều trị nội khoa 4 tuần không thuyên giảm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 54 Tuổi: ≥15 tuổi, chọn ngẫu nhiên không phân biệt về giới tính. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn Trong số 95 bệnh nhân nghiên cứu được lấy bệnh phẩm dịch mủ từ các xoang nuôi cấy vi khuẩn, có 23/95 mẫu cấy dương tính chiếm 24,2%. Bảng 1. Tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính Kết quả nuôi cấy n % Dương tính 23 24,2 Âm tính 72 75,8 N 95 100 Trong 23 trường hợp nuôi cấy có vi khuẩn mọc thì vi khuẩn gặp nhiều nhất là S. aureus có 7/23 mẫu chiếm 30,4%, tiếp đó là P. aeruginosa có 4/23 mẫu chiếm 17,4%. Bảng 2. Tỉ lệ các loại vi khuẩn phân lập được trong nhóm nghiên cứu Vi khuẩn n % Staphylococcus aureus 7 30,4 Pseudomonas aeruginosa 4 17,4 Staphyloccocus epidermidis 3 13,0 Staphyloccocus haemolyticus 2 8,7 Streptoccocus mitis 2 8,7 Vi khuẩn n % Streptoccocus constellatus 2 8,7 Streptoccocus pneumoniae 1 4,3 Escherichia coli 1 4,3 Streptoccocus sanguinis 1 4,3 N 23 100 Kết quả kháng sinh đồ S. aureus kháng rất nhiều với kháng sinh nhóm β-lactam, đặc biệt với Benzylpenicillin tỉ lệ kháng là 100%, 2 kháng sinh Cefoxitine và Oxaccillin tỉ lệ kháng là 85,7% (Bảng 3). Trong nhóm nghiên cứu độ nhạy cảm đối với kháng sinh của vi khuẩn tập trung chủ yếu ở một số kháng sinh thuộc nhóm β – lactam, nhóm Carbapenem, Oxazolidione. Các cephalosporin thế hệ thứ 3 vẫn còn độ nhạy cảm cao như Cefotaxim chiếm 85,7%, Ceftriaxone chiếm 83,3%. Nhóm Macrolides và lân cận đều có độ nhạy cảm với vi khuẩn thấp, như Azithromycin và Erythromycin đều chiếm 16,7%, Clindamycin chiếm 22,2%. Nhóm Fluoroquinolones: Levofloxacin còn độ nhạy cảm cao với vi khuẩn chiếm 54,5%, Ciprofloxacin có độ nhạy cảm thấp là 29,4% (Bảng 4). Bảng 3. Độ nhạy cảm với kháng sinh của S. aureus Loại KS KS Nhạy cảm (S) Trung gian (I) Kháng (R) SL Tỷ lệ % SL Tỷ lệ % SL Tỷ lệ % β - lactam Cefoxitine 1 14,3 0 - 6 85,7 Benzylpenicillin 0 - 0 - 7 100,0 Oxacillin 1 14,3 0 - 6 85,7 Aminoglycosides Gentamicin 2 28,6 1 14,3 4 57,1 Fluoroquinolones Ciprofloxacin 2 28,6 0 - 5 71,4 Moxifloxacin 2 28,6 1 14,3 4 57,1 Macrolides Erythromycin 1 14,3 1 14,3 5 71,4 Lincosamide Clindamycin 1 14,3 1 14,3 5 71,4 Oxazolidinone Linezolide 7 100,0 0 - 0 - Glycopeptid Vancomycin 7 100,0 0 - 0 - Teicoplanin 7 100,0 0 - 0 - Tetracyclines Tetracycline 7 100,0 0 - 0 - Tigecycline 7 100,0 0 - 0 - Fusidic Acid 7 100,0 0 - 0 - Rifamycin Rifampicin 6 85,7 1 14,3 0 - Sulfonamides Trimethoprim/ Sulfamethoxazole 7 100,0 0 - 0 - Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 55 Bảng 4. Độ nhạy cảm của kháng sinh đối với vi khuẩn Nhóm KS Tên KS n N % β - lactam Ampicillin 2 6 33,3 Benzylpenicillin 2 18 11,1 Oxacillin 1 12 8,3 Cefotaxim 6 7 85,7 Ceftriaxone 5 6 83,3 Cefuroxime 0 1 - Cefpodoxim 0 1 - Ceftazidim 4 5 80,0 Cefoperazone/Sulbactam 5 5 100,0 Cefepime 4 4 100,0 Piperacillin 3 6 50,0 Piperacillin/Tazobactam 4 5 80,0 Ticarcillin 2 4 50,0 Ticarcillin/Clavulanic acid 2 4 50,0 Vancomycin 16 16 100,0 Teicoplanin 10 10 100,0 Aztreonam 2 4 50,0 Carbepenem Imipenem 4 5 80,0 Ertapenem 1 1 100,0 Meropenem 4 5 80,0 Lincosamide Clindamycin 4 18 22,2 Macrolides Erythromycin 3 18 16,7 Azithromycin 1 6 16,7 Aminoglycosides Gentamicin 9 16 56,3 Amikacin 4 5 80,0 Tobramycin 3 4 75,0 Fluoroquinolones Ciprofloxacin 5 17 29,4 Moxifloxacin 2 13 15,4 Levofloxacin 6 11 54,5 Oxazolidione Linezolid 18 18 100,0 Tetracyclines Tigecycline 13 13 100,0 Tetracycline 12 18 66,7 Doxycycline 1 4 25,0 Fusidic acid 10 12 83,3 Rifampicin 10 12 83,3 Trimethoprim/ Sulfamethoxazole 8 14 57,1 Polymyxin Colistin 4 4 100,0 BÀN LUẬN Kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn Từ kết quả nghiên cứu có thể thấy qua nhiều năm vai trò của vi khuẩn trong bệnh lý viêm mũi xoang mạn đã có sự thay đổi đáng kể. Vai trò gây bệnh của của vi khuẩn tụ cầu vàng S.aureus càng ngày càng trở nên quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh lý viêm mũi xoang mạn. Bảng 5. Vi khuẩn có tỉ lệ định danh cao nhất của các tác giả khác Tác giả (năm) Vi khuẩn hay gặp nhất Tỉ lệ Lê Công Định (1993) ( 4 ) S. pneumoniae 37,5% Phạm Quang Thiện (2001) ( 7 ) H. influenzae 28,8% Debra (2001) ( 1 ) H. influenzae 44,0% Nguyễn Thị Bích Hường (2011) ( 6 ) S. aureus 36,0% Dương Thị Chung (2016) ( 2 ) S. aureus 27,4% Nguyễn Văn Hòa (2016) ( 5 ) S. aureus 44,0% S. aureus và P. aeruginosa là 2 vi khuẩn có độ kháng thuốc cao, thường gặp trong các nhiễm khuẩn bệnh viện. S. aureus là loại vi khuẩn đã được nghiên cứu rất nhiều về vai trò sinh bệnh của chúng trong bệnh lý viêm mũi xoang mạn tính. Nghiên cứu cho thấy S. aureus có thể tạo ra rất nhiều siêu kháng nguyên. Siêu kháng nguyên có khả năng đặc biệt làm hoạt hóa quần thể tế bào lympho T cao gấp 500 tới 3000 lần so với các kháng nguyên thông thường. Khác với các kháng nguyên thông thường, sự hoạt hóa tế bào T đối với siêu kháng nguyên có thể xảy ra mà không cần có sự hiện diện của các thụ thể antigen – peptide đặc hiệu, nhờ vào sự liên kết chéo của phần bên ngoài của Phức hợp phù hợp tổ chức chính nhóm II (MHC II) trên tế bào biểu hiện kháng nguyên cũng như thụ thể của tế bào T ở phần tùy biến beta của nó. Hiện tượng viêm xảy ra qua trung gian tế bào T là rất mạnh và có tính lan rộng cao dưới sự hoạt hóa của các siêu kháng nguyên của vi khuẩn mà không cần có kháng nguyên đặc hiệu phụ trách, đồng thời nó còn liên quan tới sự gia tăng của eosinophil, IL-5 và PGE2 đều là những hóa chất trung gian đóng vai trò quan trọng trong hiện tượng viêm(10). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 56 Hình 1. Cơ chế hoạt hóa tế bào lympho T của siêu kháng nguyên Độ nhạy – kháng của vi khuẩn đối với kháng sinh Staphylococcus aureus ( Tụ cầu vàng) Trong nhóm β – lactam, S. aureus đã kháng với hầu hết các loại kháng sinh trong nhóm, đặc biệt đối với Benzylpenicillin đã kháng hoàn toàn với tỉ lệ 100%. Tỉ lệ đề kháng với hai kháng sinh khác trong nhóm là Oxacillin và Cefoxitin này đều rất cao lên tới 85,7%. Sự tồn tại của men β - lactamase thủy phân các kháng sinh thuộc nhóm β – lactam là nguyên nhân của việc vi khuẩn tụ cầu vàng đề kháng với các kháng sinh này. Các tỉ lệ kháng thuốc này đều cao hơn nghiên cứu của Dương Thị Chung với tỉ lệ kháng Penicillin là 66,7%(1) và Nguyễn Văn Hòa với tỉ lệ kháng Cefoxitin là 63,6%(5). Trong nhóm Macrolides và lân cận, S. aureus cũng kháng với tỉ lệ rất cao. Đối với Erythromycin và Clindamycin, tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn S. aureus đều cùng lên tới 71,4%, gần tương đương với kết quả của Dương Thị Chung với 2 tỉ lệ này là 66,7%(2). Độ nhạy cảm của S. aureus cũng không cao đối với nhóm Fluoroquinolones, tỉ lệ đề kháng với Ciprofloxacin lên tới 71,4%. Kháng sinh mới hơn trong nhóm Fluoroquinolones là Moxifloxacin nhưng cũng có tỉ lệ đề kháng cao là 57,1%, gần tương tự với nghiên cứu của Dương Thị Chung là 66,7%. Dù xuất hiện muộn hơn so với các nhóm kháng sinh khác thì tỉ lệ đề kháng với Fluroquinolones vẫn rất cao, chứng tỏ tốc độ kháng thuốc của vi khuẩn càng ngày càng nhanh hon và có diễn biến phức tạp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, S. aureus vẫn còn nhạy cảm cao với các kháng sinh như Vancomycin, Teicoplanin, Linezolide, Sulfonamides và Tetracyclines đều có tỉ lệ nhaỵ cảm là 100%. Độ nhạy – kháng của kháng sinh đối với vi khuẩn Độ nhạy cảm của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh VMXMT trong nghiên cứu Sau khi tổng hợp các kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn trong nghiên cứu chúng tôi cho thấy độ nhạy cảm đối với kháng sinh của vi khuẩn trong nghiên cứu tập trung hầu hết ở một số kháng sinh nhóm β – lactam, kháng sinh Linezolide, nhóm Carbapenem. Đối với các kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ 3 cho thấy vi khuẩn vẫn còn độ nhạy cao như Cefotaxime, Ceftriaxone và Ceftazidim với các tỉ lệ tương ứng là 85,7%, 83,3% và 80%. Cephalosporin thế hệ thứ 4 có độ nhạy tuyệt đối 100%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Dương Thị Chung, các kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ 3 và thứ 4 vẫn còn độ nhạy cao với các vi khuẩn