Tình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 35 TÌNH HÌNH LẤY SỎI THẬN VÀ NIỆU QUẢN QUA DA CHO 398 BỆNH NHÂN Vũ Văn Ty*, Nguyễn Văn Hiệp*, Vũ Lê Chuyên*, Đào Quang Oánh*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Vĩnh Tuấn*, Lê Sỹ Hùng*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Đạo Thuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Lấy sỏi thận qua da ngày càng trở thành một trong những phương pháp điều trị sỏi thường qui. Nghiên cứu nhằm mục tiêu 1. Đánh giá tỷ lệ thành công trong thời gian qua so sánh với bước đầu thực hiện. (2) Đánh giá biến chứng đã xảy ra để chọn ra phương pháp phòng ngừa. Phương pháp: Trong thời gian từ tháng 6 năm 2000 đến tháng 6 năm 2003, chúng tôi đã thực hiện được 337 trường hợp lấy sỏi thận và 61 trường hợp lấy sỏi niệu quản lưng qua da tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh. Kết quả: Trong số 398 bệnh nhân có 225 nam và 173 nữ. Tuổi trung bình 41,65 tuổi (thay đổi từ 18 đến 78 tuổi). Ngày nằm viện trung bình là 6,2 ngày. Sỏi thận: Thành công 287 trường hợp đạt tỷ lệ 85,16%. Chuyển mổ hở 50 trường hợp, tỷ lệ 14,84%. Chảy máu khi đặt Amplatz hoặc tán sỏi 27 trường hợp, tỷ lệ 8,01%. Chọc dò thất bại 13 trường hợp, tỷ lệ 3,86%. Không đặt được ống thông niệu quản 5 trường hợp, tỷ lệ 1,48%. 1 trường hợp thận chướng nước nhiễm trùng phải mở thận ra da. Sỏi niệu quản: Thành công 47 trường hợp, đạt tỷ lệ 77,05%. Chuyển mổ hở 14 trường hợp, tỷ lệ 22,95%. Biến chứng sau lấy sỏi thận qua da: Chảy máu thứ phát 4 trường hợp. Mổ lại để may cầm máu 2 trường hợp. 1 trường hợp cắt bán phần thận do chảy máu không cầm lại được. 1 trường hợp điều trị bảo tồn. Tràn máu màng phổi trái 1 trường hợp, phải dẫn lưu màng phổi. Tổn thương đại tràng phải 1 trường hợp, được điều trị bảo tồn. Nhiễm trùng huyết 2 trường hợp được điều trị nội khoa. Kết luận : Tuy cũng còn nhiều biến chứng, ngày nằm viện chưa ngắn hơn mổ hở nhưng tỷ lệ thành công của phương pháp lấy sỏi thận qua da chứng tỏ đây là một phương pháp hiệu quả có thể áp dụng được để điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản lưng. Ngoài ra còn có những lợi ích cho bệnh nhân so sánh với mổ hở như vấn đề thẩm mỹ vết mổ, hậu phẫu ít đau hơn, không bị tê vết mổ kéo dài đã khiến chúng ta nên phát triển rộng rãi phương pháp lấy sỏi thận qua da như là một trong những phương pháp chính để điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản lưng. SUMMARY PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: REMOVAL OF RENAL AND URETERAL STONES IN 398 PATIENTS Vu Van Ty, Nguyen Van Hiep, Vu Le Chuyen, Đao Quang Oanh, Nguyen Tuan Vinh, Vinh Tuan, Le Sy Hung, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Đao Thuan* Y Hoc TP. Ho Chi Minh Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 244 – 249 Objectives Percutaneous nephrolithotomy (PNL) has recently been applied as the treatment for large renal and upper ureteral calculi. Our objective was two fold: To evaluate the success rate in compare to the past time. * ** Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 244 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học To devise a strategy for prevention of the complications. Methods Between June 2000 and June 2003, 398 percutaneous renal procedures have been performed at the Department of Urology A and B, Binh Dan hospital, Ho Chi Minh city. Results There have been 225 males and 173 females (average age 41,65 years). Mean hospitalized time: 6,2 days. Renal stone: Percutaneous surgery for renal stone was successful in 287 patients (85,16%). Open nephrolithotomy in 50 patients (14,84%). Of these patients, 27 had hemorrhages. Failure of renal puncture in 13 patients. Failure to place the ureteral stent in 5 patients. 1 patient was placed the nephrostomy tube because of the infectious hydronephrosis. Ureteral stone: PNL for ureteral stone was successful in 47 patients (77,05%). Open ureterolithotomy in 14 patients (22,95%). The complications of PNL: 4 patients involving hemorrhages: 2 were required surgical exploration. 1 was performed nephrectomy because of profuse bleeding. 1 was successfully managed conservatively. Left hemothorax in 1 patient was placed a chest tube for drainage. Right colon injury in 1 patient was successfully managed conservatively. septicemia in 2 patients were received the medical treatment. Conclusions Although there are still some complications, the hospitalized time is not shorter than open surgery but the outcome of PNL has proved that it’s an effective procedure to manage the renal and upper ureteral stones. Besides, there are many advantages in compare to open surgery such as the incision scarring, post-operative pain, long-lasting numbness of the incision. Those advantages encourage us to develop the percutaneous renal surgery as the main procedure for management of the renal and upper ureteral stones. MỤC TIÊU Thời gian gần đây, với những tiến bộvề dụng cụ nội soi đã làm thay đổi phương pháp điều trị trong niệu khoa, trong số đó lấy sỏi thận và niệu quản đoạn trên qua da đã ngày càng trở thành phổ biến, thay thế cho mổ hở lấy sỏi vẫn áp dụng từ trước đến nay. Năm 1941 Rupel và Brown đã lấy sỏi thận nhỏ bằng một máy soi bàng quang qua lỗ mở thận ra da. Năm 1955 Goodwin và cộng sự đã mô tả kỹ thuật mở thận ra da trực tiếp. Năm 1976 Fernstrošm kết hợp cả 2 phương pháp trên để lấy sỏi thận ra mà không phải mổ hở. Sự phát triển từng bước góp phần hoàn thiện lấy sỏi với Gušnther và Barbaric (1979) sáng chế ra bộ mở thận ra da; Pedersen (1976), Stables và Johnson (1979) dùng siêu âm hướng dẫn chọc dò vào thận; Kurth (1977) dùng máy tán sỏi siêu âm và thủy động lực; Marberger (1981) dùng máy soi thận với 2 dòng chảy và Alken (1981) sáng chế ra bộ nong đường vào thận; Wickham và Miller (1983) đã phát triển lấy sỏi qua da 1 thì(10). Sự phát triển về dụng cụ nội soi đã giúp các bác sĩ phẫu thuật có thể nhìn thấy trực tiếp sỏi và gắp ra xuyên qua một đường ống từ bể thận ra ngoài da. Vấn đề đặt ra với những sỏi kích thước lớn, tuy nhiên với sự phát minh ra nhiều loại dụng cụ tán sỏi đã giúp giải quyết tán vỡ những viên sỏi lớn thành những mảnh nhỏ để có thể gắp ra ngoài xuyên qua ống Amplatzvới kích thước cỡ 28-30F (khoảng 1cm đường kính). Với kết quả thành công cao của các tác giả, khoảng 90% sỏi thận và 70% đối với sỏi niệu quản đoạn trên(8), hầu hết sỏi thận đều có thể lấy qua da được với thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian phục hồi sau mổ cũng ngắn đi so với mổ hở, phương pháp lấy sỏi qua da ngày nay đã trở thành phương pháp Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 245 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 điều trị hàng đầu để điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn trên(3). Chúng tôi xin trình bày kinh nghiệm qua 398 bệnh nhân đã được điều trị lấy sỏi qua da tại 2 khoa Niệu A và Niệu B bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh. PHƯƠNG PHÁP Trong thời gian từ tháng 6 năm 2000 đến tháng 6 năm 2003 chúng tôi đã thực hiện được 337 trường hợp lấy sỏi thận và 61 trường hợp lấy sỏi niệu quản đoạn trên qua da. Dụng cụ Máy soi thận hiệu Karl Stortz 26F. Máy X quang với màn hình tăng sáng. Bộ nong Amplatz hoặc Alkens. Dây dẫn. Máy tán sỏi Swiss-Lithoclast. Kẹp gắp sỏi Kỹ thuật Gồm 2 giai đoạn: giai đoạn chọc dò thận và giai đoạn nong đường vào thận. Chọc dò đài thận Để giảm thiểu nguy hiểm chọc trúng mạch máu liên thùy, chúng tôi chọc dò đáy của đài thận xuyên qua chủ mô thận. Vấn đề chọn đài thận tùy thuộc vào vị trí của sỏi, tuy nhiên chúng tôi thường chọn đài thận dưới để tránh tổn thương màng phổi thường gặp khi chọc dò đài thận trên, mặc dù khi chọn vào đài thận trên, người ta có thể gắp được sỏi đài thận trên, bể thận, đài thận dưới và niệu quản. Trong loạt nghiên cứu này, chúng tôi đã chọc dò đài thận dưới 95% trường hợp. 5% chúng tôi chọc dò đài thận trên mục đích để gắp được sỏi rải rác ở đài thận trên, đài thận dưới và niệu quản. Trước tiên bệnh nhân được nằm thế sản phụ, soi bàng quang đặt ống thông niệu quản lên thận có sỏi. Sau đó bệnh nhân được đặt nằm sấp, vùng thận được độn bằng gối hơi cao lên. Chúng tôi bơm thuốc cản quang qua ống thông niệu quản để chọn lựa đài thận thích hợp cho chọc dò. Dùng máy X quang có màn hình tăng sáng để hướng dẫn chọc dò, dùng kim số 14G hoặc 18G đâm xuyên qua một điểm ở đường nách sau hướng về đài thận. Sau khi kim đã chọc vào trong đài thận, kiểm tra có nước tiểu chảy ra, chúng tôi đặt dây dẫn vào trong đài và bể thận. Nong đường vào thận Chúng tôi dùng bộ nong kim loại Alkens luồn vào dây dẫn với kích thước tăng dần đến số 30F dưới sự hướng dẫn của X quang đến khi đầu ống nong nằm trong đài hoặc bể thận. Cuối cùng thay bộ nong bằng ống thao tác Amplatz số 28 hoặc 30F đủ để cho máy soi thận số 26F vào. Chúng tôi cũng đặt thêm một dây dẫn an toàn vì sợ máy soi và ống Amplatz tuột ra khỏi thận. Soi thận và gắp sỏi Dùng máy soi thận quan sát đài và bể thận dưới sự ròng rửa của nước muối 0,9%,áp lực nước được điều chỉnh vừa phải và quan sát nước ra. Chúng tôi đánh giá kích thước của sỏi để có thể gắp ngay ra được. Nếu kích thước sỏi lớn, chúng tôi dùng máy tán sỏi cơ học Swiss-Lithoclast tán vỡ sỏi và gắp ra từng mảnh vụn (chúng tôi không có máy tán sỏi siêu âm hoặc thuỷ động lực nên không có kinh nghiệm về khả năng tán sỏi của các loại máy này). Sau khi gắp hết sỏi, kiểm tra lại bằng X quang, bệnh nhân được đặt 1 ống thông mở thận ra da xuyên qua ống Amplatz. Ống thông thận ra da giúp tránh thấm nước tiểu ra quanh thận tạo nên khối máu tụ lẫn nước tiểu dễ gây nhiễm trùng. Mặt khác ống thông giúp tạo đường hầm thận ra da để nếu cần, bệnh nhân có thể được soi lại sau 3, 4 ngày để gắp sỏi còn sót lại. Thông thường nếu tình trạng bệnh nhân ổn, hết chảy máu, có thể rút thông thận ra da từ ngày thứ 3 trở đi và bệnh nhân có thể xuất viện từ ngày thứ 4 trở đi. Một vài trường hợp do sỏi vụn gây tắc nghẽn niệu quản làm nước tiểu dò qua đường thận ra da, chúng tôi cho bệnh nhân đặt thông JJ lên niệu quản-bể thận, bệnh nhân xuất viện và trở lại 1 tháng sau để rút thông JJ. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 246 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Trong số 337 trường hợp sỏi thận, 287 trường hợp đã được lấy hết sỏi đạt tỷ lệ 85,16%. Tuy nhiên trong số đó có 12 bệnh nhân chúng tôi phải soi thận lần thứ 2 sau 1 tuần để gắp sỏi còn sót. Chuyển mổ hở 50 trường hợp tỷ lệ 14,84% vì nhiều lý do. - Chảy máu khi đặt Amplatz hoặc tán sỏi: 27 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,01%. Máy tán sỏi cơ học Swiss-Lithoclast làm vỡ vụn sỏi, mảnh vụn sỏi chấn động vào thành sau bể thận gây chảy máu. Chúng tôi không dùng các loại tán sỏi khác như siêu âm, thuỷ động lực... - Chọc dò thất bại trong 14 trường hợp, tỷ lệ 3,86%. Với điều kiện chỉ có 1 máy X quang điều chỉnh cho 2 mặt cắt thẳng và nghiêng nên nhiều khi chúng tôi gặp khó khăn trong vấn đề định vị đài thận cho chính xác. - Không đặt được ống thông lên niệu quản trong 5 trường hợp, tỷ lệ 1,48%. Những trường hợp miệng niệu quản xoay ngang hoặc do vị trí miệng niệu quản không thích hợp khi đặt ống thông. - 1 trường hợp thận chướng nước nhiễm trùng, chúng tôi chỉ mở thận ra da. Trong số 61 trường hợp sỏi niệu quản trên, chúng tôi đã lấy được sỏi cho 47 bệnh nhân đạt tỷ lệ 77,05%. Chuyển mổ hở 14 trường hợp tỷ lệ 22,95%. Đa số trường hợp thất bại của sỏi niệu quản là không đẩy sỏi vào bể thận được hoặc không đặt dây dẫn qua sỏi được do sỏi kẹt lâu ngày tại chỗ sinh ra nhiều polype bám quanh sỏi. Vấn đề sót sỏi trong lấy sỏi qua da dễ gặp hơn trong mổ hở vì khi tán sỏi các mảnh vụn sỏi văng ra và có thể di chuyển vào một đài thận mà góc độ tạo nên với máy soi thận không cho phép gắp được sỏi. Trong những trường hợp này chúng tôi chờ sau 1 tuần cho đường hầm thận ra da được tạo nên và chúng tôi soi thận lại lần 2 để gắp sỏi. Nếu lần 2 vẫn không lấy được sỏi, một thời gian sau chúng tôi chuyển bệnh nhân sang tán sỏi ngoài cơ thể. Vấn đề sẽ trở nên dễ dàng hơn khi chúng ta có máy soi thận mềm. Biến chứng sau lấy sỏi thận qua da - Chảy máu thứ phát 4 trường hợp, sau khi rút ống thông thận ra da. Chúng tôi đã mổ lại 3 trường hợp: 2 trường hợp may cầm máu vết lấy sỏi, 1 trường hợp cắt bán phần thận và 1 trường hợp được điều trị bảo tồn, vết mổ tự cầm máu được. - Tràn máu màng phổi trái 1 trường hợp, bệnh nhân được đặt dẫn lưu màng phổi và tình trạng khó thở cải thiện. Một tuần sau bệnh nhân được rút ống dẫn lưu màng phổi. - Tổn thương đại tràng phải 1 trường hợp. Bệnh nhân được đặt ống thông dẫn lưu trực tiếp ra da, thay ống thông nhỏ dần và cuối cùng rút hẳn, vết thương tự lành mà không cần can thiệp phẫu thuật. Bệnh nhân được nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch và dùng kháng sinh phổ rộng. Sau 12 ngày điều trị bệnh nhân được bình phục. - 2 bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết được điều trị tại khoa hồi sức trong 5 ngày. Bệnh nhân được điều trị bằng dịch truyền, kháng sinh đặc hiệu. Sau 5 ngày bệnh nhân hết sốt được chuyển về khoa. BÀN LUẬN Phương pháp lấy sỏi thận và niệu quản trên qua da ngày nay đã trở thành phương pháp hàng đầu để điều trị sỏi thận lớn mà không thể tán sỏi ngoài cơ thể được(3). Kết hợp với tán sỏi bằng siêu âm, thuỷ động lực hay cơ học giúp tán vỡ sỏi ra thành từng mảnh nhỏ để có thể gắp được qua ống Amplatz có đường kính 1cm, phương pháp lấy sỏi qua da đã chứng minh được hiệu quả qua tỷ lệ thành công cao của các tác giả từ 85-95% đến gần 100%(6) với tỷ lệ tổn thương dưới 10%(8). Lợi điểm của phương pháp này là giảm đau đớn trong thời gian hậu phẫu, nhờ vậy bệnh nhân có thể trở lại làm việc sớm hơn, bệnh nhân không chịu vết mổ hở mà sau này sẽ gây cảm giác tê rần khó chịu kéo dài và còn vấn đề thẩm mỹ vết mổ. Mặt khác phương pháp lấy sỏi qua da còn tỏ ra trội hẳn so với Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 mổ hở trong trường hợp sỏi thận tái phát, vì đối với lấy sỏi qua da sỏi mổ lần đầu hay tái phát không khác nhau như mổ hở, sỏi tái phát sẽ khó khăn hơn nhiều. Tuy nhiên ngày nằm viện của bệnh nhân trong loạt nghiên cứu này chưa ngắn hơn mổ hở (trung bình 6 ngày so với của các tác giả khác trung bình 4 ngày) có thể do kinh nghiệm tích lũy chưa nhiều bằng các tác giả, sỏi niệu ở Việt Nam tỏ ra cứng hơn so với bệnh nhân các nơi trên thế giới, phương tiện phẫu thuật cũng không đầy đủ và nhất là ngày nằm viện của các trường hợp biến chứng đã đưa tỷ lệ ngày nằm viện kéo dài ra. Những sỏi nằm ở đài giữa và đài trên gây khó khăn cho PNL và đòi hỏi nhiều phương tiện dụng cụ hơn như máy soi thận mềm. Sỏi niệu quản lưng đòi hỏi phải có máy soi thận mềm để có thể gắp được sỏi ra. Việc áp dụng PNL cho những sỏi san hô làm gia tăng tỷ lệ sỏi sót, tuy nhiên nếu kết hợp với tán sỏi ngoài cơ thể sẽ đưa tỷ lệ thành công lên hơn 90%(11). Chống chỉ định duy nhất của lấy sỏi thận qua da là bệnh lý rối loạn đông máu. Bệnh nhân dùng những loại thuốc làm thay đổi sự đông máu phải ngưng thuốc trong một thời gian trước, như vậy mới có thể tránh được biến chứng chảy máu do lấy sỏi thận qua da. Nguy cơ chảy máu có thể xảy đến trong lúc chọc dò thận, trong quá trình tán sỏi. Trong trường hợp trước, chọc dò làm tổn thương mạch máu lớn của cuống thận do định vị hướng chọc dò không chính xác. Còn chảy máu trong khi tán sỏi thường do sỏi cứng, chấn động của mảnh sỏi vụn làm rách chủ mô thận và chảy máu. Trong trường hợp chảy máu do tổn thương mạch máu liên thùy hay mạch máu gần cuống thận trong lúc nong đường vào thận thường gây chảy máu ồ ạt, nếu có thể chụp động mạch thận làm thuyên tắc nhánh mạch máu tổn thương, còn khi chuyển mổ hở may cầm máu hoặc đôi khi phải cắt bán phần hoặc toàn phần thận. Vì thế chúng tôi thường chọn điểm chọc dò ở bờ ngoài thận nơi mạch máu đã chia nhỏ, ít nguy cơ chảy máu hơn(1). Mặt khác chọn đường vào từ cực dưới cũng ít mạch máu hơn so với cực trên. Theo F. J. B. Sampaio, tỷ lệ tổn thương mạch máu khi chọc dò đài thận trên là 26%, đối với đài thận giữa là 23% và đài thận dưới là 13%(5). Tổn thương màng phổi thường gặp phải khi điểm chọc dò trên xương sườn 12 để đi vào đài thận trên(4), Young và cộng sự đã thực hiện 115 trường hợp lấy sỏi thận qua da qua đường trên xương sườn 12 và ghi nhận biến chứng 8,7% tràn dịch màng phổi(4). Để tránh tổn thương màng phổi, chúng tôi chọc dò dưới xương sườn 12 với sự trợ giúp của bác sĩ gây mê bóp bóng cho thận xuống thấp để có thể đi vào đài thận trên được, hoặc chúng tôi dùng kỹ thuật chọc dò trực tiếp đài trên với tia X thẳng trục với kim chọc dò(8). Xử trí tổn thương này cũng với dẫn lưu màng phổi. Tổn thương đại tràng dễ gặp phải khi điểm chọc dò bên ngoài đường nách sau. Tuy nhiên với tổn thương này, thường là tổn thương đại tràng sau phúc mạc, chúng tôi điều trị bảo tồn, dẫn lưu tổn thương, nuôi ăn bằng dịch truyền. Sau 5-7 ngày vết thương đại tràng sẽ lành mà không cần phải mổ hở(7). Theo Leduc(9) tổn thương đại tràng có thể tránh được khi điều khiển trục dò tìm đài thận cạnh đại tràng. Có thể dùng siêu âm khảo sát xem có đại tràng nằm chen vào trên đường chọc dò. KẾT LUẬN Ngày nay, với sự phát triển của các kỹ thuật nội soi, lấy sỏi qua da trở thành phương pháp hàng đầu trong việc điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản lưng(3) nhất là khi kết hợp với tán sỏi ngoài cơ thể giúp cho tỷ lệ hết sỏi lên tới 100%(6). Theo E. M. Mc Dougall tất cả các bác sĩ niệu khoa đều phải nắm vững kỹ thuật này(4). Như vậy, sau này với thêm những dụng cụ mới như máy soi thận mềm, chúng ta hy vọng công việc điều trị cho bệnh nhân sỏi niệu sẽ dùng những phương pháp nội soi ít xấm lấn và giảm thiểu phương pháp mổ hở. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atony T. Young. Percutaneous Nephrostomy: Puncture Techniques. In: Atlas of Endourology Eds. Kurt Amplatz-Paul H. Lange. Year Book Medical Publishers, Inc. Ch. 6, p.55, 1986. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 248 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 7. Jill M. Gerspach, Gary C. Bellman, Marshall L. Stoller and Peter Fugelso. Conservative management of colon injury following percutaneous renal surgery. In: Urology 49, 831-836, 1997. 2. Brian S. Niles, Arthurn D. Smith. Technique of Antegrade Nephrostomy. In: Atlas of Uro. Clin. North Am. vol 4, No 1, 1996. 3. E. James Seidmon. Percutaneous Nephrostolithotomy and the application of ultrasonic Lithotripsy and electro hydraulic Lithotripsy. In Current Urologic Therapy 3. Ed. E. J. Seidmon. p.178, W. B. Saunders 3rd ed. 1994. 8. Keith N. Van Arsdalen and Jay B. Levy. Urolithiasis. In: Clinical Manual of Urology. Eds. Philip M. Hanno and Alan J. Wein. Ch. 9, p. 229- 245 Mc Graw Hill Inc. 2nd ed. 1994. 4. Elspeth M. Mc Dougall, Evangelos N. Liatsikos, Caner Z. Dinlenc and Arthur D. Smith: Percutaneous approaches to the upper urinary tract. In Campbell’s Urology. Eds. Walsh, Retik, Vaughan and Wein. Ch.98, p.3320-3357. Saunders 8th ed. 2002. 9. Leduc (A.), Carion (G.), Cortesse (A.), Teillac (P.). La chirurgie rénale percutanée. Analyse de cent cas de néphrolithotomies percutanées. Ann. Urol., 18, 381- 383, 1984. 10. M. Marberger. Percutaneous stone manipulation. In: Stone Surgery Eds. M. Marberger, J. M. Fitzpatrick, A. D. Jenkins anf C. Y. C. Pak. ch. 5, p.51. Churchill Livingstone, 1990 5. Francisco J. B. Sampaio. Renal anatomy. Endourologic Considerations. In: Urol. Clin. North Am. vol 27, No 4, 2000. 6. J. Patrict Spirnak and Martin I. Resnick. Stone treatment. Ch.16, p. 695-741. In Aldult and Pediatric Urology. Eds. J. Y. Gillenwater, J. T. Grayhach, S. S. Howard J. W. Duckett. Mosby 3rd ed. 1996 11. Ph. Ballanger. Résultats de l’extraction percutanée des calculs du rein et de l’uretère. A propos de 124 cas. J. d’Urologie. No 1, P. 11-16, 92,1986. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 249