Tình hình klebsiella pneumoniae mang gen kháng carbapenem trên bệnh nhân nhi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 281 TÌNH HÌNH KLEBSIELLA PNEUMONIAE MANG GEN KHÁNG CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN NHI Bùi Thế Trung*, Trần Thiện Trung**, Nguyễn Tuấn Anh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem của Klebsiella pneumoniae ngày càng tăng. Nguyên nhân chủ yếu là do vi khuẩn này tiết men carbapenemase. Hai trong số các gen phổ biến và quan trọng của men carbapenemase là Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) và New Delhi metallo-β-lactamase (NDM). Mục tiêu: Xác định tỷ lệ Klebsiella pneumoniae đề kháng kháng sinh mang gen KPC, NDM và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng khác. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: Trong 89 mẫu bệnh phẩm (không lặp lại) dương tính với Klebsiella pneumoniae có biểu hiện kháng trung gian hoặc kháng với một trong các kháng sinh thuộc họ carbapenem, tỷ lệ gen NDM và KPC lần lượt là 37,1% (33/89) và 4,5% (4/89). Không có chủng nào mang cả 2 gen KPC và NDM. Tỷ lệ Klebsiella pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM nhiều nhất là 64,9% (24/37) ở bệnh phẩm có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới. Không có bệnh phẩm nước tiểu nào phân lập được Klebsiella pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM. 100% (37/37) chủng Klebsiella pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM sinh men ESBL và đồng thời đề kháng ertapenem, imipenem hoặc meropenem. Kết luận: Tỷ lệ Klebsiella pneumoniae mang gen NDM và KPC lần lượt là 37,1% và 4,5%. Có mối liên hệ giữa tỷ lệ Klebsiella pneumoniae mang gen KPC và NDM với khả năng sinh ESBL và sự đề kháng ertapenem, imipenem hoặc meropenem. Từ khóa: Klebsiella pneumoniae, carbapenemase, gene kháng carbapenem, KPC, NDM. ABSTRACT EMERGENCE OF CARBAPENEM RESISTANT KLEBSIELLA PNEUMONIAE POSSESSING KPC AND NDM GENES IN HOSPITALIZED PEDIATRIC PATIENTS Bui The Trung, Tran Thien Trung, Nguyen Tuan Anh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 281 – 289 Background: Rate of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae is increasing mainly due to the production of carbapenemase enzymes. Two of the most common and important carbapenemase genes are Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) and New Delhi metallo- β-lactamase (NDM). Obiectives: To determine the rate of antimicrobial resistant Klebsiella pneumoniae possessing KPC and NDM genes and their relationship with other clinical characteristics. Methods: A cross-sectional study was carried out. Results: In non-duplicated 89 specimens positive with carbapenem non-susceptible Klebsiella pneumoniae, the rate of NDM and KPC genes was 37.1% (33/89) and 4.5% (4/89) alternately. There was no isolate carrying both KPC and NDM genes. The highest rate of KPC or NDM producing Klebsiella pneumoniae isolated from the lower respiratory tract was 64.9% (24/37). There was no urine specimen positive with Klebsiella pneumoniae * Khoa Vi Sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 2,** Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: CN. Bùi Thế Trung, ĐT: 0909080511, Email: buithetrung0919@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 282 owing KPC or NDM gene. 100% (37/37) of KPC or NDM producing Klebsiella pneumoniae isolates showed positive ESBL and also resistant to ertapenem, imipenem or meropenem. Conclusions: The rate of Klebsiella pneumoniae producing NDM and KPC was 37.1% and 4.5% correspondingly. There was a correlation between Klebsiella pneumoniae bearing KPC and NDM with ESBL production and the ability of resistance to ertapenem, imipenem or meropenem. Keywords: Klebsiella pneumoniae, carbapenemase, carbapenem resistant gene, KPC, NDM. ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam nói riêng cũng như trên toàn thế giới nói chung, nhiễm khuẩn do tác nhân trực khuẩn Gram âm đa kháng đang là vấn đề được quan tâm đặc biệt. Theo một nghiên cứu tại khoa điều trị tích cực tại bệnh viện Bạch Mai(16), nhiều kháng sinh chỉ còn nhạy cảm dưới 10% đối với Acinetobacter baumannii, kể cả các kháng sinh carbapenem hay aminoglycoside; còn với Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae), tỷ lệ đề kháng với carbapenem khoảng 60%. Năm 2015-2016, tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ đề kháng của các chủng vi khuẩn Gram với các kháng sinh họ carbapenem nhóm 2 như sau: Acinetobacter baumannii (> 85%), Pseudomonas aeruginosa (> 60%), K. pneumoniae (> 30%), Escherichia coli (> 10%)(23). Mỗi năm tại Hoa Kỳ, ước tính khoảng 140.000 trường hợp nhiễm khuẩn do Enterobacteriaceae; 9,300 trong số này được gây ra do Enterobacteriaceae đề kháng carbapenem, chủ yếu là hai loài Klebsiella spp. và Escherichia coli(24). Cũng theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ, từ năm 1998 đến năm 2010, K. pneumoniae có sự gia tăng tỷ lệ đề kháng các kháng sinh như sau: imipenem từ 0% lên 4,3%, aztreonam từ 7,7% lên 22,2%, ceftazidime từ 5,5% lên 17,2%, ciprofloxacin từ 5,5% lên 16,8%(18). Theo tác giả Zhang(25) với nghiên cứu tại Trung Quốc, tỷ lệ K. pneumoniae đề kháng có sự gia tăng từ năm 2005 đến năm 2011 như sau: imipenem từ 0% lên 30%, meropenem từ 0% lên 35,5%. Việc sử dụng kháng sinh không đúng liệu pháp, liều lượng, thời gian, tác nhân cũng như sự biến đổi di truyền nhanh chóng của các chủng vi khuẩn làm cho tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng trở lên phức tạp. Việc đề kháng kháng sinh đóng vai trò chịu trách nhiệm lớn trong việc tăng gánh nặng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Một trong những tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn hàng đầu hiện nay là K. pneumoniae. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của K. pneumoniae ngày càng tăng, ngay cả nhóm kháng sinh được xem là “sự lựa chọn cuối cùng” như carbapenem cũng giảm dần về hiệu quả. Nguyên nhân chủ yếu là do vi khuẩn này tiết men carbapenemase, hai trong số các gen phổ biến và quan trọng của men carbapenemase là K. pneumoniae carbapenemase (KPC) và New Delhi metallo-β- lactamase (NDM)(18). Vì sự chậm trễ trong việc điều trị kháng sinh thích hợp cho những trường hợp nhiễm khuẩn nặng do K. pneumoniae mang gen KPC và NDM có thể dẫn đến tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao, việc phát hiện nhanh chóng các chủng kháng carbapenem là điều cần thiết để quản lý nhiễm khuẩn hiệu quả(5,7). Có nhiều phương pháp khác nhau để xác định K. pneumoniae mang gen KPC và NDM gồm: multiplex PCR, real- time PCR, DNA microarray, phân tích phổ Raman, giải trình tự cả bộ gen khuẩn lạc đơn, khối phổ MALDI-TOF, phương pháp nhân bản đẳng nhiệt thông qua cấu trúc vòng (LAMP), Carba NP sử dụng môi trường chromogenic và một thử nghiệm kiểu hình mới được gọi là phương pháp bất hoạt carbapenem. Một trong những phương pháp có độ chính xác cao và thời gian cho kết quả nhanh là multiplex real-time PCR(12). Năm 2017, tại bệnh viện Nhi Đồng 2, K. pneumoniae là tác nhân gây nhiễm trùng nhiều nhất, với 1534 chủng (chiếm 15,3% trên tổng số vi sinh vật phân lập được), tỷ lệ đề kháng imipenem 51,7%, meropenem 45,4%(2). Hiện nay, đã có một số nghiên cứu tại Việt Nam nhằm phát hiện K. pneumoniae mang gen kháng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 283 carbapenem, nhưng trên đối tượng trẻ em thì vẫn chưa có nghiên cứu nào. Vậy tỷ lệ K. pneumoniae mang gen KPC và NDM tại bệnh viện Nhi Đồng 2 là bao nhiêu? Đó là lý do để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ tháng 03/2018 đến tháng 05/2018 tại khoa Vi Sinh – Bệnh viện Nhi Đồng 2 và Bộ môn Xét nghiệm – Khoa Điều dưỡng kỹ thuật y học – Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng 2, có chỉ định xét nghiệm và có kết quả nuôi cấy ra Klebsiella pneumoniae trung gian hoặc kháng với một trong các kháng sinh carbapenem gồm ertapenem, imipenem hoặc meropenem Phương pháp tiến hành Định danh Klebsiella pneumoniae và thực hiện kháng sinh đồ bằng máy Phoenix 100. Xác định Klebsiella pneumoniae trung gian hoặc kháng carbapenem bằng máy Phoenix 100. Xác định gen KPC và NDM bằng multiplex real-time PCR với chất nhuộm EvaGreen đã được tối ưu hóa. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 01/03/2018 đến 31/05/2018 tại bệnh viện Nhi Đồng 2, chúng tôi đã thu thập được 89 chủng vi khuẩn thuộc 89 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu. Đặc điểm về giới và nhóm tuổi Bảng 1. Đặc điểm về giới và nhóm tuổi Đặc điểm Tần số (n=89) Tỷ lệ % Giới Nam 54 60,7 Nữ 35 39,3 Nhóm tuổi < 1 tháng 14 15,7 1 tháng - < 3 tháng 21 23,6 3 tháng - < 2 tuổi 38 42,7 2 tuổi - < 16 tuổi 16 18 Tỷ lệ nam chiếm 60,7% (54/89) cao hơn so với 39,3% (35/89) của nữ. Tuổi trung vị của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 4 tháng tuổi, thấp nhất là 2 ngày tuổi, cao nhất là 15 tuổi. Nhóm tuổi 3 tháng đến < 2 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,7% (38/89), tiếp theo là 1 tháng đến < 3 tháng với 23,6% (21/89), 2 tuổi đến < 16 tuổi với 18% (16/89)) và nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là < 1 tháng với 15,7% (14/89). Đặc điểm về loại bệnh phẩm Bảng 2. Đặc điểm về loại bệnh phẩm Bệnh phẩm Tần số Tỷ lệ % Hô hấp dưới 60 67,4 Máu 14 15,8 Dịch vô trùng 1 1,1 Mủ 3 3,4 Nước tiểu 4 4,5 Đầu nội khí quản 6 6,7 Catheter 1 1,1 Tổng 89 100 Bệnh phẩm chiếm tỷ lệ cao nhất là hô hấp dưới với 67,4% (60/89), tiếp theo là máu với 15,8% (14/89) và bệnh phẩm chiếm tỷ lệ thấp nhất là catheter và dịch vô trùng với 1,1% (1/89). Đặc điểm về khả năng sinh ESBL Tỷ lệ K. pneumoniae sinh ESBL là 76,4% (68/89) cao hơn so với K. pneumoniae không sinh ESBL là 23,6% (21/89). Tỷ lệ K. pneumoniae mang gen KPC và NDM Tỷ lệ K. pneumoniae mang gen NDM là 37,1% (33/89) cao hơn so với K. pneumoniae mang gen KPC là 4,5% (4/89), không có chủng nào mang cả 2 gen KPC và NDM. Trong khi tỷ lệ K. pneumoniae không mang gen KPC và NDM là 58,4% (52/89). Mối liên quan giữa K. pneumoniae mang gen KPC và NDM với loại bệnh phẩm Tỷ lệ K. pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM nhiều nhất 64,9% (24/37) ở loại bệnh phẩm hô hấp dưới, thấp nhất là 0% ở bệnh phẩm nước tiểu. Không có sự khác biệt về tỷ lệ gen KPC và NDM giữa các loại bệnh phẩm khác nhau với p = 0,181 > 0,05 (Bảng 3). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 284 Mối liên quan giữa K. pneumoniae mang gen KPC và NDM với khả năng sinh ESBL 100% (37/37) chủng K. pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM chỉ khi sinh men ESBL, trong khi không có trường hợp nào mang gen KPC hoặc NDM khi ESBL âm tính. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) (Bảng 4). Bảng 3. Mối liên quan giữa K. pneumoniae mang gen KPC và NDM với loại bệnh phẩm Bệnh phẩm Gen KPC hoặc NDM n (%) NDM n (%) KPC n (%) Âm tính n (%) p* Hô hấp dưới 24 (64,9) 22 (36,7) 2 (3,3) 36 (60) 0,181 Máu 5 (13,5) 4 (28,6) 1 (7,1) 9 (64,3) Dịch vô trùng 1 (2,7) 1 (100) 0 0 Mủ 1 (2,7) 1 (33,3) 0 2 (66,7) Nước tiểu 0 0 0 4 (100) Đầu nội khí quản 5 (13,5) 4 (66,6) 1 (16,7) 1 (16,7) Catheter 1 (2,7) 1 (100) 0 0 Tổng 37 (100) 33 4 52 * Kiểm định Fisher. Bảng 4. Mối liên quan giữa K. pneumoniae mang gen KPC và NDM với khả năng sinh ESBL ESBL Gen KPC hoặc NDM n (%) NDM n (%) KPC n (%) Âm tính n (%) p* Dương tính 37 (100) 33 (48,5) 4 (5,9) 31 (45,6) < 0,001 Âm tính 0 0 0 21 (100) Tổng 37 (100) 33 4 52 * Kiểm định Fisher. Mối liên quan giữa K. pneumoniae mang gen KPC và NDM với mức đề kháng ertapenem, imipenem hoặc meropenem Tỷ lệ K. pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM là 100% (37/37) đều đề kháng ertapenem, imipenem hoặc meropenem. Không có trường hợp vi khuẩn nhạy và trung gian với ertapenem, imipenem hoặc meropenem lại mang gen KPC hoặc NDM. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Tỷ lệ đề kháng kháng sinh giữa nhóm K. pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM so với nhóm không mang gen KPC và NDM Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở các chủng K. pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM cao hơn hẳn các chủng K. pneumoniae không mang gen KPC và NDM (Biểu đồ 1). Đối với các chủng mang gen KPC hoặc NDM, có rất nhiều kháng sinh có tỷ lệ đề kháng lên đến 100% (37/37) như ertapenem, imipenem, meropenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefazolin, cefepime, ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam và chỉ có một kháng sinh có tỷ lệ đề kháng 0% (0/37) là tigecycline, một kháng sinh khác có tỷ lệ kháng thấp ở nhóm này là amikacin với 16,2% (6/37). Ngược lại, ở nhóm K. pneumoniae không mang gen KPC và NDM, tỷ lệ đề kháng của các kháng sinh thấp hơn, chỉ có 1 kháng sinh đề kháng 100% (52/52) là ampicillin- sulbactam và kháng sinh có tỷ lệ đề kháng thấp là amikacin 0% (0/52), tigecycline 5,8% (3/52). Có 2 kháng sinh ở nhóm K. pneumoniae không mang gen KPC và NDM có tỷ lệ đề kháng cao hơn nhóm K. pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM là tigecycline (5,8% so với 0%) và trimethoprim-sulfamethoxazole (84,6% so với 54,1%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 285 Biểu đồ 1. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh giữa nhóm K. pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM so với nhóm không mang gen KPC và NDM. KPC hoặc NDM dương tính (n=37); KPC và NDM âm tính (n=52) Ampi-sul: ampicillin-sulbactam; Trime-sulfa: trimethoprim-sulfamethoxazole; Pipe-tazo: piperacillin-tazobactam. BÀN LUẬN Đặc điểm về giới và nhóm tuổi Ở nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam chiếm 60,7% (54/89) cao hơn so với 39,3% (35/89) của nữ. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Ling(14) có tỷ lệ nam 55,7% (113/203), nữ 44,3% (60/203) và cũng phù hợp với tác giả Legese(13) với tỷ lệ nam chiếm 53,4% (172/322), nữ 46,6% (150/322). Năm 2012, nghiên cứu của tác giả Logan(15) trên đối tượng trẻ em khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi về giới với 67% (42/63) nam và 33% (21/63) nữ. Tuổi trung vị của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 4 tháng tuổi, thấp nhất là 2 ngày tuổi, cao nhất là 15 tuổi. Nhóm tuổi 3 tháng đến < 2 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,6%, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là < 1 tháng với 15,7%. Nghiên cứu của chúng tôi không phù hợp với tác giả Ling(14), tuổi trung bình của nghiên cứu là 64,3 ± 16 tuổi, đây là nghiên cứu trên đối tượng người lớn. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với Legese(13) nghiên cứu trên đối tượng trẻ em ở Ethiopia có tuổi trung bình 3,22 tuổi và cũng phù hợp với một nghiên cứu đa quốc gia của Logan(15) có tuổi trung bình là 1 tuổi (0 - 17 tuổi). Đặc điểm về loại bệnh phẩm Theo nghiên cứu của chúng tôi, bệnh phẩm chiếm tỷ lệ cao nhất của đường hô hấp dưới là 67,4% (60/89), tiếp theo là máu 15,8% (14/89) và tỷ lệ thấp nhất là catheter và dịch vô trùng 1,1% (1/89). Tác giả Chiu(3) nghiên cứu “K. pneumoniae không nhạy carbapenem tại Đài Loan: sự phổ biến và gia tăng đề kháng ở các chủng sinh carbapenemase từ 2012 đến 2015”, bệnh phẩm nước tiểu chiếm tỷ lệ cao nhất 35,6%, tiếp theo hô hấp dưới là 31,6%. Trong nghiên cứu của Spyropoulou(20) tại Hy Lạp, bệnh phẩm nước tiểu cũng chiếm tỷ lệ cao nhất 47%, máu 18%. Theo Singh-Moodley(19) tại Nam Phi, bệnh phẩm máu chiếm tỷ lệ cao nhất 32%, tiếp theo là nước tiểu 21%, hô hấp dưới 3%. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác với nghiên cứu của chúng tôi có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ em, bệnh 0 20 40 60 80 100 48.1 65.4 42.3 0 82.7 51.9 80.8 96.2 67.3 90.4 55.8 36.5 100 84.6 5.8 61.5 100 100 100 16.2 100 81.1 100 100 100 94.6 67.6 73 100 54.1 0 100 KPC và NDM âm tính KPC hoặc NDM dương tính Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 286 phổ biến nhất ở trẻ em là bệnh đường hô hấp, và nhiều trẻ em khi nhập viện thường diễn tiến nặng cần phải đặt nội khí quản hoặc NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi), đây là điều kiện để gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có K. pneumoniae mang gen kháng carbapenem(18). Đặc điểm về khả năng sinh ESBL Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ K. pneumoniae sinh ESBL là 76,4% (68/89). Tỷ lệ này cao hơn một nghiên cứu đa quốc gia gồm Hoa Kỳ, Ấn Độ, Israel, Tây Ban Nha và Hy Lạp của tác giả Logan(15) đã xác định tỷ lệ ESBL là 38,7% (24/62). Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi lại khá phù hợp với một nghiên cứu tại Đài Loan từ năm 2010 đến 2012 có tỷ lệ ESBL là 82,7% (287/347)(4). Tỷ lệ K. pneumoniae mang gen KPC và NDM Với tỷ lệ K. pneumoniae mang gen NDM 37,1% (33/89) lớn hơn KPC 4,5% (4/89), nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Logan(15) về tỷ lệ gen NDM là 37,1% so với 36% (23/64), tương đồng về tỷ lệ gen KPC với nghiên cứu của Aseem(1) là 3,7% (2/54). Theo tác giả Laolerd(10), tỷ lệ K. pneumoniae mang gen NDM là 69,6% (117/168) gần tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ gen NDM và KPC trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương đồng với tác giả Singh-Moodley(19) có NDM 56% (325/580) và KPC 1,2% (7/580). Một nghiên cứu tại khu vực thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Tada(21) tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 cũng có tỷ lệ K. pneumoniae mang gen NDM và KPC lần lượt là 25,9% (7/27) và 3,7% (1/27) khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, tỷ lệ K. pneumoniae mang gen NDM trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn cả 2 nghiên cứu của Chiu(3,4), đều cho kết quả giống nhau về tỷ lệ gen NDM 0,3% và tác giả Trần Huy Hoàng(22) 14,58% (35/240). Một nghiên cứu tại Mumbai - Ấn Độ(9) được công bố năm 2014 có tỷ lệ K. pneumoniae mang gen NDM 93,5% (43/46) lại cao hơn tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi rất nhiều. Tỷ lệ K. pneumoniae mang gen KPC cũng khác biệt như sau: nghiên cứu này 4,5%, trong khi nghiên cứu của Đoàn Mai Phương là 16,4% (10/61), Logan(15) 34%, Chiu(3,4) 11,8% (2013) và 24,1 (2018). Điều này có thể được lý giải do các gen đề kháng carbapenem được phân bố theo từng vùng dịch tễ. Vùng lan truyền đặc hữu của K. pneumoniae mang gen KPC là ở Hoa Kỳ, Trung Quốc, Ý, Ba Lan, Hy Lạp, Israel, Brazil, Argentina, Colombia và Đài Loan(12). Theo một nghiên cứu của Lee vào năm 2016(12), tại Việt Nam không ghi nhận K. pneumoniae mang gen KPC nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi đã ghi nhận được sự hiện diện của gen này với tỷ lệ thấp 4,5%. Năm 2016, vùng lan truyền đặc hữu của K. pneumoniae mang gen NDM là Ấn Độ, Pakistan và Bangladesh, tại Việt Nam có tỷ lệ thấp nhưng chúng tôi đã phát hiện tỷ lệ khá cao gen này ở thời điểm hiện tại. Mối liên quan giữa K. pneumoniae mang gen KPC và NDM với loại bệnh phẩm Theo nghiên cứu của chúng tôi, không có sự liên quan giữa K. pneumoniae mang gen KPC và NDM với các loại bệnh phẩm khác nhau. Tỷ lệ mang gen KPC hoặc NDM nhiều nhất là hô hấp dưới 64,9% (24/37), tiếp theo là máu và đầu nội khí quản 13,5% (5/37), không có mẫu nước tiểu nào mang gen. Theo Singh-Moodley(19), cũng không có sự liên quan giữa loại bệnh phẩm và loại gen carbapenemase. Trong các loại bệnh phẩm có vi khuẩn mang gen kháng carbapenem thì mẫu bệnh phẩm chiếm tỷ lệ nhiều nhất là máu 32% (82/257), kế đến là nước tiểu 21% (54/257) và chỉ 3% (8/257) là bệnh phẩm đường hô hấp dưới. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Singh-Moodley vì không có sự liên quan giữa loại bệnh phẩm và khả năng mang gen kháng carbapenem nhưng không phù hợp ở tỷ lệ các loại bệnh phẩm mà vi khuẩn mang gen. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự khác biệt với nghiên cứu của tác giả Kaiser(6) với tỷ lệ mang gen KPC nhiều nhất ở bệnh phẩm máu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 287 67% (76/113), tiếp theo là bệnh phẩm đường hô hấp 19% (21/113), mủ 12% (14/113) và cuối cùng là nước tiểu 2% (2/113). Mối liên quan giữa K. pneumoniae mang gen KPC và NDM với khả năng sinh ESBL Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% (37/37) các chủng K. pneumoniae mang gen KPC và NDM đều khi vi khuẩn sinh ESBL. Điều này khác với nghiên cứu của Lascols(11) chỉ có 67,3% (74/110) các chủng K. pneumoniae mang gen kháng carbapenem sinh men ESBL. Mối liên quan giữa K. pneumoniae mang gen KPC và NDM với mức đề kháng ertapenem, imipenem, meropenem Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ K. pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM là 100% (37/37) đều kháng ertapenem, imipenem, meropenem, không có trường hợp nào vi khuẩn nhạy và trung gian với ertapenem, imipenem, meropenem lại mang gen KPC hoặc NDM. Theo tác giả Karlowsky(8), các chủng Enterobacteriaceae nhạy imipenem có tỷ lệ mang gen carbapenemase rất hiếm, chiếm 0,1%, trong đó gen chiếm tỷ lệ cao nhất là OXA-48 chiếm 78,7% (111/141). Có 6,8% (47/682) chủng K. pneumoniae mang gen KPC có imipenem nhạy hoặc trung gian, trong khi đối với gen NDM là 0% (0/169). Cũng trong nghiên cứu của tác giả này, trong tổng số 1.493 chủng Enterobacteriaceae mang gen carbapenemase thì có 1.485 chủng không nhạy ertapenem, chỉ có 8 chủng nhạy ertapenem nhưng có ESBL dương tính. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi vì nghiên cứu của chúng tôi chỉ phát hiện gen KPC và NDM. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở các chủng K. pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM tương tự như nghiên cứu của tác giả Chiu(3) với ertapenem 99,8%, imipenem 100%, meropenem 98%, amikacin 21,2%, trimethoprim-sulfamethoxazole 70,9%, tigecycline 11,4% và piperacillin – tazobactam 98,2%. Nhưng không nhiều kháng sinh có tỷ lệ đề kháng 100% như nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, ở nhóm không mang gen KPC và NDM thì tỷ lệ đề kháng kháng sinh của nghiên cứu này lại thấp hơn của tác giả Chiu(3) với ertapenem 93,7%, imipenem 97,9%, meropenem 71,2%, amikacin 31,1%, trimethoprim- sulfamethoxazole 88,9%, tigecycline 12,8% và piperacillin – tazobactam 96,1%. Theo nghiên cứu của chúng tôi, đối với K. pneumoniae mang gen KPC và NDM, kháng sinh có tỷ lệ đề kháng thấp nhất là tigecycline (0%) và amikacin (16,2%). Điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Sanchez(18), những chủng K. pneumoniae đề kháng imipenem thì kháng sinh có tỷ lệ đề kháng thấp nhất là tigecycline (19,9%) và amikacin (36,8%). Các tetracycline thế hệ sau có thể hữu ích trong điều trị các nhiễm khuẩn liên quan đến K. pneumoniae đề kháng carbapenem do hoạt tính kháng khuẩn, sự thâm nhập mô được cải thiện và giảm phát triển kháng thuốc so với các thế hệ cũ. Tigecycline, một tác nhân kháng khuẩn glycylcycline có cấu trúc tương tự như tetracycline, đã được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến K. pneumoniae đề kháng carbapenem và thường hoạt động tốt để chống lại K. pneumoniae sinh carbapenemase(18). KẾT LUẬN Tần suất phát hiện gen NDM là 37,1% (33/89), gen KPC là 4,5% (4/89), không có chủng nào mang cả 2 gen KPC và NDM. Không có sự khác biệt về sự mang gen KPC và NDM giữa các loại bệnh phẩm khác nhau. Có sự khác biệt về sự mang gen KPC và NDM giữa các nhóm sinh và không sinh ESBL, chỉ có K. pneumoniae có ESBL dương mới mang gen NDM, KPC và ngược lại, K. pneumoniae có ESBL âm không mang gen KPC và NDM. Có sự khác biệt về sự mang gen KPC và NDM giữa sự đề kháng và không đề kháng ở các kháng sinh ertapenem, imipenem, meropenem. K. pneumoniae chỉ mang gen KPC Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 288 và NDM khi ertapenem hoặc imipenem hoặc meropenem đề kháng. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở các chủng K. pneumoniae mang gen KPC hoặc NDM cao hơn hẳn các chủng không mang gen KPC và NDM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aseem R, Shenoy S, Mala SS, Baliga S, Ashish A (2016). Approach to carbapenemase detection in Klebsiella pneumoniae in routine diagnostic laboratories. J Clin Diagn Res, 10: DC24- DC27. 2. Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2017). Bảng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp năm 2017. 3. Chiu SK, Ma L, Chan MC, Lin YT, Fung CP, Wu TL, Chuang YC, Lu PL, Wang JT, Lin JC, Yeh KM (2018). Carbapenem nonsusceptible Klebsiella pneumoniae in Taiwan: dissemination and increasing resistance of carbapenemase producers during 2012-2015. Scien Re, 8: 8468. 4. Chiu SK, Wu TL, Chuang YC, Lin JC, Fung CP, Lu PL, Wang JT, Wang LS, Siu LK, Yeh KM (2013). National surveillance study on carbapenem non-susceptible Klebsiella pneumoniae in Taiwan: the emergence and rapid dissemination of KPC-2 carbapenemase. PLoS One, 8: e69428. 5. Jager DP, Chirwa T, Naidoo S, Perovic O, Thomas J (2015). Nosocomial outbreak of new delhi metallo-beta-lactamase-1- producing Gram-negative bacteria in South Africa: a case- control study. PLoS One, 10: e0123337. 6. Kaiser RM, Castanheira M, Jones RN, Tenover F, Lynfield R (2013). Trends in Klebsiella pneumoniae carbapenemase-positive K. pneumoniae in US hospitals: report from the 2007-2009 SENTRY antimicrobial surveillance program. Diagn Microbiol Infect Dis, 76: 356-60. 7. Karaiskos I, Giamarellou H (2014). Multidrug-resistant and extensively drug-resistant Gram-negative pathogens: current and emerging therapeutic approaches. Expert Opin Pharmacother, 15: 1351-70. 8. Karlowsky J, Lob SH, Kazmierczak KM, Badal RE, Young K, Motyl MR, Sahm DF (2017). In vitro activity of imipenem against carbapenemase-positive Enterobacteriaceae isolates collected by the smart global surveillance program from 2008 to 2014. J Clin Microbiol, 55: 1638-1649. 9. Kazi M, Drego L, Nikam C, Ajbani K, Soman R, Shetty A, Rodrigues C (2015). Molecular characterization of carbapenem- resistant Enterobacteriaceae at a tertiary care laboratory in Mumbai. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 34: 467-472. 10. Laolerd W, Akeda Y, Preeyanon L, Ratthawongjirakul P, Santanirand P (2018). Carbapenemase-producing carbapenem- resistant Enterobacteriaceae from Bangkok, Thailand, and their detection by the carba np and modified carbapenem inactivation method tests. Microb Drug Resist. 11. Lascols C, Peirano G, Hackel M, Laupland KB, Pitout JD (2013). Surveillance and molecular epidemiology of Klebsiella pneumoniae isolates that produce carbapenemases: first report of OXA-48-like enzymes in North America. Antimicrob Agents Chemother, 57: 130-6. 12. Lee CR, Lee JH, Park KS, Kim YB, Jeong BC, Lee SH (2016). Global dissemination of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae: Epidemiology, genetic context, treatment options, and detection methods. Front Microbiol, 7: 895. 13. Legese MH, Weldearegay GM, Asrat D (2017). Extended- spectrum beta-lactamase- and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae among Ethiopian children. Infect Drug Resist, 10: 27-34. 14. Ling ML, Tee YM, Tan SG, Amin IM, How KB, Tan KY, Lee LC (2015). Risk factors for acquisition of carbapenem resistant Enterobacteriaceae in an acute tertiary care hospital in Singapore. Antimicrob Resist Infect Control, 4: 26. 15. Logan LK (2012). Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: an emerging problem in children. Clin Infect Dis, 55: 852-859. 16. Phạm Hồng Nhung, Đào Xuân Cơ, Bùi Thị Hảo (2017). Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các trực khuẩn Gram âm phân lập tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí nghiên cứu y học, 109. 17. Phạm Thị Hoài An, Vũ Lê Ngọc Lan, Uông Nguyễn Đức Ninh, Phan Ngọc Thảo, Cao Hữu Nghĩa (2014). Khảo sát sự kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae trên bệnh phẩm phân lập được tại viện Pasteur, Tp Hồ Chí Minh. Tạp chí khoa học ĐHSP Thành Phố Hồ Chí Minh, 61: 146-152. 18. Sanchez GV, Master RN, Clark RB, Fyyaz M, Duvvuri P, Ekta G, Bordon J (2013). Klebsiella pneumoniae antimicrobial drug resistance, United States, 1998-2010. Emerg Infect Dis, 19: 133-6. 19. Singh-Moodley A, Perovic O (2016). Antimicrobial susceptibility testing in predicting the presence of carbapenemase genes in Enterobacteriaceae in South Africa. BMC Infect Dis, 16: 536. 20. Spyropoulou A, Papadimitriou-Olivgeris M, Bartzavali C, Vamvakopoulou S, Marangos M, Spiliopoulou I, Anastassiou ED, Christofidou M (2016). A ten-year surveillance study of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in a tertiary care Greek university hospital: predominance of KPC- over VIM- or NDM-producing isolates. J Med Microbiol, 65: 240-246. 21. Tada T, Tsuchiya M, Shimada K, Nga TTT, Thu LTA, Phu TT, Ohmagari N, Kirikae T (2017). Dissemination of carbapenem- resistant Klebsiella pneumoniae clinical isolates with various combinations of Carbapenemases (KPC-2, NDM-1, NDM-4, and OXA-48) and 16S rRNA Methylases (RmtB and RmtC) in Vietnam. BMC Infect Dis, 17: 467. 22. Trần Huy Hoàng, Wertheim Heiman, Trần Như Dương, Nguyễn Bình Minh, Trần Vân Phương, Trịnh Hồng Sơn, Đặng Đức Anh (2013). Vi khuẩn gram âm mang gen New Delhi- Metallo-Betalactamase (NDM-1) kháng carbapenem phân lập trong môi trường bệnh viện. Tạp chí nghiên cứu y học, 85. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 289 23. Trần Thị Thanh Nga, Trương Thiên Phú, Nguyễn Văn Khôi, Lê Phương Mai, Ngô Minh Quân, Đặng Anh Tuấn (2017). Đặc điểm vi khuẩn và đề kháng kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện – viêm phổi thở máy tại bệnh viện Chợ Rẫy 2015 – 2016. Nội san tháng 12/2017 - hội nghị đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện lần thứ 4. 24. Ventola CL (2015). The antibiotic resistance crisis. P & T, 40: 277- 283. 25. Zhang X, Gu B, Mei Y, Wen Y, Xia W (2015). Increasing resistance rate to carbapenem among blood culture isolates of Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in a university-affiliated hospital in China, 2004- 2011. J Antibiot (Tokyo), 68: 115-20. Ngày nhận bài báo: 31/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018