Tình hình điều trị các bệnh lý huyết học ác tính tại Bệnh viện huyết học truyền máu Cần Thơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 166 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ HUYẾT HỌC ÁC TÍNH TẠI BỆNH VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU CẦN THƠ Phạm Văn Nghĩa*, Trần Ngọc Châu*, Lê Thị Như Ái*, Nguyễn Xuân Việt* TÓM TẮT Mục tiêu: Bệnh lý huyết học ác tính tuy không phải là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các bệnh ung thư nhưng diễn biến nặng nề, chi phí điều trị rất cao, khả năng lui bệnh thấp và hay tái phát nên làm cho bệnh nhân rất bi quan và thường không muốn hóa trị. Là bệnh viện duy nhất tại đồng bằng sông Cửu Long triển khai hóa trị các bệnh máu ác tính, chúng tôi bước đầu đánh giá tình hình điều trị các bệnh lý huyết học ác tính để làm cơ sở cho việc phát triển điều trị tiếp theo cho các bệnh nhân trong khu vực được tốt hơn. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu hồ sơ bệnh án dựa vào phiếu thu thập số liệu tất cả bệnh nhân huyết học ác tính điều trị tại bệnh viện Huyết học – Truyền máu Cần Thơ từ tháng 1/2014 đến 9/2017. Kết quả: Các bệnh ác tính gặp nhiều ở nam, tuổi lớn. Bạch cầu cấp là bệnh gặp nhiều nhất trong các bệnh máu ác tính (56,3%). Phần lớn bệnh nhân không đồng ý điều trị hóa chất (52,0%) và những bệnh nhân điều trị hóa chất lựa chọn phác đồ giảm nhẹ (81,6%). Bệnh nhân điều trị hóa chất sử dụng nhiều chế phẩm máu hơn (15,5 so với 6 khối hồng cầu, 27,5 so với 8 khối tiểu cầu), sử dụng nhiều đợt kháng sinh hơn nhóm không điều trị hóa chất (3 đợt so với 1 đợt). Tuy nhiên, thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh dài hơn rõ rệt so với nhóm không điều trị hóa chất (9,1/10,2/18,5 tháng so với 2,0/1,0/1,6 tháng tương ứng bạch cầu cấp tủy/bạch cầu cấp lympho/đa u tủy). Kết luận: Bệnh máu ác tính vẫn còn là nỗi sợ và gánh nặng điều trị cho các bệnh nhân. Mặc dù hóa trị có cải thiện thời gian sống còn nhưng nhìn chung tỷ lệ điều trị thành công chưa cao, chi phí điều trị lớn là những trở ngại trong việc hóa trị giúp kéo dài thời gian sống và chất lượng cuộc sống cho các bệnh nhân huyết học ác tính. Từ khóa: bệnh lý huyết học ác tính ABSTRACT TREATMENT OF MALIGNANT HEMATOLOGIC DISEASES AT CAN THO HEMATOLOGY AND BLOOD TRANSFUSION HOSPITAL Pham Van Nghia, Tran Ngoc Chau, Le Thi Nhu Ai, Nguyen Xuan Viet * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 166 – 171 Objective: Although malignant hematologic diseases are not common, they are aggressive, high cost- treatment, low rate response and relapse diseases. These make patients not willing to join a chemotherapy(Error! Reference source not found.). Being the first hospital in Mekong Delta river had chemotherapy for leukemia, we would like to review what we have been doing to improve our treatment in the future. Method: Retrospective study of all malignant patients addmited in the hospital via a data collection form from January 2014 to September 2017. Results: Prevalence is higher in male and aged population. Leukemia is the most common disease (56.3%). Most of patients did not decide to join a chemotherapy (52.0%). Among the patients who chose chemotherapy, 75% selected reduced intensity regimen (81.6%). Patients with chemotherapy got more blood products, more antibiotic periods than those without chemotherapy. However, overal survival (OS) and disease free-survival * Bệnh viện Huyết học Truyền máu Cần Thơ Tác giả liên lạc: ThS.BS. Phạm Văn Nghĩa ĐT: 0946121424 Email: drnghiact@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 167 (DFS) time are higher in patient underwent chemotherapy. Conclusion: Leukemia have been being a fear and burden for most patients. Although chemotherapy has improved survival time, in general, the low rate of response and the high cost treatment are still obstacles to improve survival and quality of life with chemotherapy. Keyword: malignant hematologic diseases MỤC TIÊU Bệnh lý huyết học ác tính thường gặp trong các bệnh lý huyết học nói chung. Biểu hiện bởi sự tăng sinh các tế bào tạo máu bất thường gây chèn ép tủy xương, làm giảm các tế bào máu bình thường; xâm lấn các cơ quan và dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu không điều trị kịp thời (3,6). Điều trị ung thư máu tốn kém rất nhiều nhưng hiệu quả điều trị tương đối thấp, bệnh dễ tái phát nên phần lớn bệnh nhân không muốn điều trị. Là bệnh viện chuyên khoa đầu tiên vùng đồng bằng sông Cửu Long triển khai hóa trị các bệnh máu ác tính, chúng tôi muốn bước đầu nghiên cứu tình hình điều trị các bệnh máu các tính để đút kết kinh nghiệm cho hướng điều trị trong thời gian tới với các mục tiêu cụ thể: Khảo sát đặc điểm chung các bệnh huyết học ác tính tại bệnh viện. Khảo sát lượng chế phẩm máu cần truyền và số đợt điều trị kháng sinh tĩnh mạch ở mỗi nhóm trong bệnh bạch cầu cấp, đa u tủy. Khảo sát thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh ở mỗi nhóm trên bệnh nhân bạch cầu cấp, đa u tủy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đã điều trị tại Bệnh viện Huyết học-Truyền máu Cần Thơ từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2017, được chẩn đoán bệnh lý huyết học ác tính có hồ sơ bệnh án đầy đủ, không có các bệnh khác kèm theo làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Phương pháp nghiên cứu So sánh lượng chế phẩm máu, số đợt sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị trên nhóm bệnh nhân bạch cầu cấp tủy, bạch cầu cấp lympho và đa u tủy. Đối với bạch cầu cấp tủy gồm có các phác đồ: AML-I: daunorubicine 3 ngày/cytarabine liên tục 7 ngày, tăng cường 3 đợt bằng cytarabin liều cao, Phác đồ AML-II: cytarabine 7 ngày/6-mercaptapurin 10 ngày sau đó duy trì hàng tháng. Đối với bạch cầu lympho gồm phác đồ ALL cho người lớn, FRALLE 2000 cho trẻ em và phác đồ giảm nhẹ VP. Đối với đa u tủy: gồm phác đồ VMP (velcade-melphalan-prednison) và MPT (melphalan-prednison-thalidomide). Tiêu chuẩn chẩn đoán theo các phác đồ của Bộ Y tế(2). KẾT QUẢ Đặc điểm chung của bệnh nhân mắc các bệnh lý ác tính huyết học Chúng tôi khảo sát 948 bệnh nhân, nam nhiều hơn nữ (52,5% so với 47,5%). Trẻ em (<16 tuổi) chiếm 8,5%. Có 51,8% bệnh nhân chọn không điều trị hóa chất. Bảng 1. Lý do vào viện Lý do vào viện Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Thiếu máu 564 59,5 Nhiễm trùng 234 24,7 Xuất huyết 132 13,9 Khác 18 1,9 Tổng 948 100 Tỉ lệ nhập viện vì thiếu máu chiếm 59,5%, nhiễm trùng chiếm 24,7% (Bảng 1). Bạch cầu cấp tủy và bạch cầu cấp lympho là 2 bệnh chiếm nhiều nhất (hơn 56%) (Bảng 2). Phần lớn bệnh nhân chọn phác đồ hóa trị giảm nhẹ (78,3% đối với bạch cầu cấp tủy, 88,4% đối với bạch cầu cấp lympho, 74,6% đối với đa u tủy) (Bảng 3). Sử dụng kháng sinh, chế phẩm máu Nhóm có điều trị hóa chất có số lượng khối Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 168 hồng cầu, tiểu cầu và số đợt sử dụng kháng sinh tĩnh mạch cao hơn nhiều so với nhóm không điều trị hóa chất (Bảng 4). Bảng 2. Phân bố các bệnh lý ác tính huyết học Bệnh lý Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Bạch cầu cấp dòng tủy 330 34,8 Bạch cầu cấp dòng lympho 204 21,5 Đa u tủy 69 7,3 Bạch cầu mạn dòng tủy 132 13,9 Bạch cầu mạn dòng lympho 27 2,8 Đa hồng cầu nguyên phát 36 3,8 Tăng tiểu cầu tiên phát 39 4,1 Loạn sản tủy 105 11,1 Tổng 948 100 Bảng 3. Phác đồ được sử dụng trong điều trị bạch cầu cấp dòng tủy Nhóm bệnh Bạch cầu cấp tủy Bạch cầu cấp lympho Đa u tủy Phác đồ AML-1 AML-2 ALL/FRALLE VP VMP MPT N 30 108 15 114 14 40 Tỉ lệ (%) 21,7 78,3 11,6 88,4 25,9 74,6 Tổng (%) 100,0 100,0 100,0 Bảng 4. Tình hình sử dụng chế phẩm máu và kháng sinh tĩnh mạch ở bệnh nhân bạch cầu cấp Điều trị hóa chất Không điều trị hóa chất P Hồng cầu (khối) 15,5 6 p<0,001 Tiểu cầu (khối) 27,5 8 p<0,001 Kháng sinh tĩnh mạch (đợt) 3 1 p<0,05 Thời gian sống còn của bệnh nhân Thời gian sống toàn bộ ở bệnh nhân bạch cầu cấp tủy trung bình là 9,1 tháng ở nhóm điều trị hóa chất và 2,0 tháng ở nhóm không điều trị hóa chất (p <0,001). Thời gian sống toàn bộ ở bệnh nhân bạch cầu cấp lympho của nhóm điều trị hóa chất trung bình là 10,2 tháng và nhóm không điều trị hóa chất là 1,0 tháng (p <0,001 (Hình 1). Thời gian sống không bệnh ở bệnh nhân điều trị hóa chất trung bình là 4 tháng đối với bạch cầu cấp tủy, 7,1 tháng đối với bạch cầu cấp lympho. Ở nhóm không điều trị thì không có thời gian sống không bệnh (Hình 2). Nhóm điều trị hóa chất có thời gian sống toàn bộ trung bình là 18,5 tháng và nhóm không điều trị hóa chất là 1,6 tháng (p <0,001). Thời gian sống không bệnh của nhóm điều trị hóa chất trung bình là 4,0 tháng và nhóm không điều trị hóa chất không có thời gian sống không bệnh (Hình 3). BÀN LUẬN Đặc điểm chung của bệnh nhân huyết học ác tính tại bệnh viện. Lý do vào viện của các bệnh các bệnh lý ác tính nhiều nhất là thiếu máu và nhiễm trùng và kế đến là xuất huyết. Điều này phù hợp với y văn cũng như các báo cáo khảo sát trước đó vì bệnh huyết học ác tính ảnh hưởng trực tiếp và nhiều nhất đến biểu hiện các dòng tế bào máu. Tình trạng tăng sinh các tế bào non đầu dòng gây chèn ép sự tạo máu bình thường. Kết quả là gây giảm hồng cầu nên bệnh nhân thiếu máu, giảm tiểu cầu gây xuất huyết và giảm bạch cầu hạt bình thường làm cho bệnh nhân dễ mắc bệnh nhiễm trùng(3,6,Error! Reference source not found.). Hình1. Thời gian sống toàn bộ của bệnh nhân bạch cầu cấp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 169 Hình 2. Thời gian sống không bệnh ở bệnh nhân bạch cầu cấp Hình 3. Thời gian sống toàn bộ và sống không bệnh trên bệnh nhân đa u tủy Bệnh lý huyết học ác tính chiếm nhiều nhất là bạch cầu cấp (khoảng trên 55,0%, bao gồm bạch cầu cấp dòng tủy và bạch cầu cấp dòng lympho). Các bệnh ác tính khác như bạch cầu mạn dòng tủy, loạn sản tủy, đa u tủy cũng thường gặp tại bệnh viện. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với báo cáo của Bạch Quốc Khánh tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương(1) và Trần Thị Minh Hương tại bệnh viện Bạch Mai năm 2002(8). Sử dụng chế phẩm máu và kháng sinh trong quá trình điều trị Khi so sánh sử dụng chế phẩm hồng cầu, tiểu cầu, số đợt sử dụng kháng sinh ở 2 nhóm điều trị và không điều trị hoá chất chúng tôi ghi nhận có sử khác biệt rất lớn. Ở nhóm điều trị hóa chất sử dụng các chế phẩm máu nhiều hơn, số đợt sử dụng kháng sinh nhiều hơn so với nhóm không điều trị hóa chất. Điều này là do khi không điều trị hóa chất thì người bệnh có thời gian sống rất ngắn nên ít có cơ hội sử dụng chế phẩm máu và không nằm viện nhiều đợt. Chúng tôi không có những nghiên cứu tương đồng để so sánh. Tuy nhiên số khối hồng cầu chúng tôi sử dụng nhiều hơn, số khối tiểu cầu ít hơn so với nghiên cứu của Huỳnh Văn Mẫn khi báo cáo số lượng chế phẩm máu sử dụng trong giai đoạn tấn công của bệnh trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 170 khi chúng tôi thống kê cả quả trình điều trị(4). Thời gian sống còn của bệnh nhân Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi theo dõi gộp thời gian sống của bệnh nhân đến thời điểm nghiên cứu. Trong đó có những ca còn sống khỏe mạnh và có những ca đã tử vong. Do phần lớn bệnh nhân không điều trị phác đồ chuẩn mà chỉ điều trị phác đồ giảm nhẹ nên chúng tôi không đánh giá tỷ lệ lui bệnh sau khi tấn công. Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm có điều trị và không điều trị hóa chất về thời gian sống còn của bệnh nhân ở các nhóm. Trên những bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy, thời gian sống toàn bộ ở nhóm điều trị hóa chất trung bình là 9,1 tháng so với 2 tháng ở nhóm không điều trị. Và thời gian sống không bệnh ở nhóm điều trị hóa chất là 4 tháng trong khi ở nhóm không điều trị hóa chất không có thời gian sống không bệnh và bệnh nhân phải chịu đựng các triệu chứng của bệnh đến khi tử vong. Thời gian sống không bệnh phản ánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Như vậy, bệnh nhân không điều trị hóa chất chẳng những thời gian sống rất ngắn mà còn chất lượng cuộc sống thấp. Tương tự bạch cầu cấp dòng tủy, bệnh nhân bạch cầu cấp lympho có thời gian sống toàn bộ của nhóm điều trị hóa chất trung bình là 10,2 tháng so với không điều trị hóa chất là 1,0 tháng. Thời gian sống không bệnh ở nhóm điều trị hóa chất là 7,1 tháng và ở nhóm không điều trị thì bệnh nhân cũng không có thời gian sống không bệnh. So với nghiên cứu của Huỳnh Văn Mẫn tại TP. Hồ Chí Minh trên bệnh nhân bạch cầu cấp lympho thì thời gian sống không bệnh và toàn bộ tương ứng là 34 và 36 tháng. Sự khác này là do tác giả sử dụng phác đồ đặc hiệu GRALLE và có thời gian theo dõi dài hơn(5). Đối với nhóm bệnh nhân đa u tủy thì sự khác biệt còn lớn hơn rất nhiều. Thời gian sống toàn bộ của nhóm điều trị hóa chất trung bình là 18,5 tháng trong khi nhóm không điều trị hóa chất chỉ có thời gian sống trung bình là 1,6 tháng. Tương tự thời gian sống không bệnh nhóm đa u tủy từ sau khi kết thúc tấn công đến khi bệnh tái phát là 4 tháng (thời gian sống không bệnh) và ở nhóm không điều trị không có thời gian sống không bệnh. Trong đa u tủy, ngoài việc chèn ép sự tạo máu còn có hậu quả của các tương bào phá hủy xương, suy thận do tăng canxi và các kháng thể tiết ra một cách quá mức. Do vậy, việc điều trị nâng đỡ như truyền chế phẩm máu không giúp ích được nhiều cho bệnh nhân nhưng khi điều trị đặc hiệu thì thời gian sống còn của bệnh nhân tăng lên đáng kể. Tuy không tương đồng về kết quả nhưng nhìn chung đa u tủy đáp ứng rất tốt với phác đồ có bortezomid (velcade) như ghi nhận trong báo cáo của Lê Hoàng Anh và CS tại bệnh viện Chợ Rẫy với 88,0% bệnh nhân sống sau 12 tháng(7). KẾT LUẬN Sau khi khảo sát 948 bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Huyết học - Truyền máu Cần Thơ, chúng tôi đưa ra những kết luận sau: Tỷ lệ mắc các bệnh huyết học ác tính giống như trong báo cáo các y văn là nhiều hơn ở nam giới, tuổi càng cao có xu hướng mắc càng nhiều. Lý do bệnh nhân đến khám nhiều nhất là thiếu máu (59,5%), nhiễm trùng (24,7%), xuất huyết (13,9%). Phần lớn bệnh nhân không đồng ý điều trị hóa chất (51,8%) và chỉ chọn phác đồ hóa chất giảm nhẹ (81,6%). Bệnh nhân tham gia điều trị hóa chất sử dụng khối hồng cầu, tiểu cầu và có số đợt sử dụng kháng sinh nhiều hơn nhóm không tham gia điều trị hóa chất. Thời gian sống toàn bộ, sống không bệnh ở nhóm điều trị hóa chất của bạch cầu cấp tủy, bạch cầu cấp lympho, đa u tủy đều dài hơn so với nhóm không tham gia điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Quốc Khánh và CS (2012). Tình hình bệnh lý huyết học tại viện huyết học - truyền máu Trung Ương từ 7/2010 – 6/2012. Y học Việt Nam, 96:578-585. 2. Bộ Y tế (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. NXB Y học, pp.6-33. 3. Đỗ Trung Phấn (2014). Bài Giảng Huyết Học-Truyền Máu Sau Đại Học. Nhà Xuất Bản Y học Hà Nội, pp.128-138. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 171 4. Huỳnh Văn Mẫn (2003). Điều Trị Bệnh Bạch Cầu Cấp Dòng Tủy Giai Đoạn Tấn Công Với Phác Đồ 7-3-5, Nghiên cứu y học. Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 1: 61-265. 5. Huỳnh Văn Mẫn, Nguyễn Tấn Bỉnh (2011). Điều Trị Bạch Cầu Cấp Dòng Lympho Người Lớn Giai Đoạn Tấn Công Với Phác Đồ GRAALL 2005. Nghiên cứu Y học. Y học Thực hành 15(4): 109-113. 6. Kaushansky K, Lichtman M, Prchal J, et al (2016). Williams Hematology, 9edition, chapter 88: acute myelogenic leukemia, chapter 91: acute l ymphoblastic leukemia. McGraw-Hill, New York. 7. Lê Hoàng Anh và CS (2008). Kết quả điều trị đa u tủy bằng Bortezomib kết hợp MP tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y học Việt Nam, 2:119-125. 8. Trần Thị Minh Hương, Đỗ Trung Phấn (2002). Tình hình bệnh máu tại Viện Huyết học truyền máu, bệnh viện Bạch Mai. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Huyết học Truyền máu 1999-2000, 15-24. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Ngày nhận bài báo: 15/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 04/09/2019 Ngày bài báo được đăng: 15/10/2019