Tình hình đái tháo đường sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 344 TÌNH HÌNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Hoàng Khắc Chuẩn*, Trần Anh Vũ*, Nguyễn Duy Điền*, Quách Đô La*, Thái Kinh Luân**, Vũ Đức Huy*, Nguyễn Trọng Hiền*, Dư Thi Ngọc Thu*, Phạm Đình Thi Phong*, Bùi Đức Cẩm Hồng*, Nguyễn Thị Băng Châu*, Thái Minh Sâm*, Trần Ngọc Sinh** TÓM TẮT Mở đầu: Đái tháo đường sau ghép (NODAT) là một biến chứng nguy hiểm có liên quan đến tỉ lệ tử vong, bệnh tim mạch cũng như suy chức năng thận ghép sau ghép thận. Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỉ lệ đái tháo đường sau ghép và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân được ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân (BN) ghép thận từ người hiến sống tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2008 đến 6/2018. Đái tháo đường sau ghép được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2018. Kết quả: Có 43 bệnh nhân mắc đái tháo đường sau ghép, chiếm tỉ lệ 8,7% trong tổng số 529 bệnh nhân được ghép thận từ người hiến sống. Tuổi trung bình bệnh nhân ghép thận mắc đái tháo đường sau ghép trung bình 48,8 8,5. Thời điểm khởi phát đái tháo đường sau ghép chủ yếu xảy ra trong năm đầu tiên sau ghép, 34/43 (79%) trường hợp, trong đó ở 3 tháng đầu tiên có 16/43 (37,2%) trường hợp. Trung vị thời gian để phát hiện NODAT là 4 (0,5-96) tháng sau khi ghép thận. Thời gian theo dõi trung bình ở bệnh nhân NODAT là 57 30,8 tháng (4 - 119 tháng). Các yếu tố có liên quan đến tình trạng đái tháo đường sau ghép bao gồm: tuổi lớn hơn 50 (OR= 7,6; 95%CI =3,9-14,9), thải ghép cấp (OR=3,5; 95%CI=1,32-9,24), bệnh thận đa nang (OR= 11,2; 95%CI=2,2-57,3), tình trạng tiền đái tháo đường trước ghép của người nhận (OR=6,5; 95%CI=2,27-18,53), thuốc ức chế miễn dịch Tacrolimus (OR=5,3; 95%CI=2,7-10,56), và CsA (OR=0,15; 95%CI=0,08-0,3); p<0,05. Kết luận: Đái tháo đường sau ghép thận là biến chứng thường gặp. Phát hiện và điều chỉnh sớm các yếu tố nguy cơ có liên quan có thể giúp ngăn ngừa tình trạng này để giảm thiểu sự tiến triển đến NODAT và các biến chứng nghiêm trọng tiềm ẩn của nó. Từ khoá: đái tháo đường sau ghép, ghép thận ABSTRACT NEW-ONSET DIABETES AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION AT CHO RAY HOSPITAL Hoang Khac Chuan, Tran Anh Vu, Nguyen Duy Dien, Quach Do La, Thai Kinh Luan, Vu Duc Huy, Nguyen Trong Hien, Du Thi Ngoc Thu, Pham Dinh Thi Phong, Bui Duc Cam Hong, Nguyen Thi Bang Chau, Thai Minh Sam, Tran Ngoc Sinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 344 – 350 Objective: New-onset diabetes after kidney transplantation (NODAT), a severe complication, is associated with mortality, cardiovascular disease and renal allograft failure. The aim of this study was to define the prevalence of NODAT after living-donor kidney transplantation at Cho Ray hospital and to identify the risk factors of NODAT. Materials and Methods: Recipients who were not diabetic before transplant and underwent living-donor *Khoa Ngoại Tiết Niệu, BV Chợ Rẫy **Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Hoàng Khắc Chuẩn ĐT: 0913846817 Email: hoangkhacchuan@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 345 kidney transplantation between January 2008 and June 2018 at Cho Ray hospital were reviewed. Diagnosis of NODAT was defined according to the American Diabetes Association criteria 2018. Results: There were 43 patients (8.7%) diagnosed NODAT among 529 living-donor kidney transplant recipients at Cho Ray hospital. The average age of patients was 48.8 8.5 years. The majority of patients 34/43 (79%) developed NODAT within the first year of transplantation, and 16/43 (37.2%) of the patients developed NODAT in the first 3 months. The median time to diagnosis was 4 months (0.5-96 months) after transplantation. The median follow-up time was 57 30,8 months (4-119 months). Kidney transplant patients had higher odds of NODAT when they had old age (OR=7.6; 95%CI =3.9-14.9), acute rejection (OR=3.5; 95%CI=1.32-9.24), polycystic kidney disease (OR= 11.2; 95%CI=2.2-57.3), prediabetes before transplantation (OR=6.5; 95%CI=2.27-18.53), tacrolimus (OR=5.3; 95%CI=2.7-10.56), CsA (OR=0.15; 95%CI=0.08-0.3), p<0.05 for all. Conclusion: NODAT is a frequent complication of kidney transplantation. Recognition of the associated factors may help to prevent this condition and minimize progression to NODAT and its potentially severe complications. Keywords: New-onset diabetes after transplant; Kidney transplantation ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là một trong các phương pháp điều trị thay thế thận có hiệu quả ở bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Cho đến nay, mặc dù tỷ lệ sống còn của thận ghép và bệnh nhân ghép thận đã được cải thiện đáng kể, song, một số biến chứng vẫn tiếp tục ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân này, trong đó có đái tháo đường khởi phát sau ghép thận (New-Onset Diabetes After Kidney Transplantation – NODAT). Đây là một biến chứng thường gặp, làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, biến chứng nhiễm trùng, gia tăng mất mảnh ghép và làm giảm khả năng sống còn của bệnh nhân(19). Một số yếu tố nguy cơ khởi phát NODAT bao gồm: chỉ số khối cơ thể cao (body mass index: BMI), chủng tộc, lối sống ít vận động, tuổi già, tiền sử gia đình đái tháo đường và tiền sử bản thân rối loạn chuyển hoá, béo phì, viêm gan siêu vi C, nhiễm cytomegalovirus, bệnh thận đa nang, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch(17). Tuy nhiên, nếu các yếu tố nguy cơ được phát hiện và can thiệp sớm có thể làm giảm tỉ lệ mắc NODAT và ngăn chặn biến chứng của đái tháo đường trên các bệnh nhân này. Hiện chưa có dữ liệu về tỉ lệ NODAT cũng như các yếu tố nguy cơ của bệnh lý này ở bệnh nhân ghép thận tại Việt Nam. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Tình hình đái tháo đường mới khởi phát sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy với mục tiêu xác định tỉ lệ đái tháo đường mới khởi phát ở các bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy và đánh giá các yếu tố nguy cơ của NODAT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 529 bệnh nhân sau ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Chợ Rẫy, đã và đang được theo dõi, điều trị ngoại trú tại phòng khám ghép thận, khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2008 đến 6/2018. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân sau ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Chợ Rẫy, không có đái tháo đường type 1 và type 2 trước ghép, đã và đang được theo dõi, điều trị ngoại trú tại phòng khám ghép thận, khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy ít nhất 3 tháng, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân dưới 18 tuổi, bệnh nhân đái tháo đường trước ghép, bệnh nhân ghép thận từ các trung tâm khác trong và ngoài nước, hoặc bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy nhưng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 346 không theo dõi định kỳ tại phòng khám ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy, thiếu thông tin (ví dụ: tình trạng tiền đái tháo đường trước ghép....), thời gian theo dõi sau ghép thận dưới 3 tháng, bệnh nhân tử vong hoặc mất thận ghép trong năm đầu tiên. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, cắt ngang mô tả. Các bước tiến hành Các đối tượng nghiên cứu được tái khám theo lịch sau mổ ghép thận: mỗi tuần trong tháng đầu tiên, mỗi 2 tuần trong 3 tháng, mỗi tháng sau đó hoặc khi có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ, bao gồm: khám tổng quát, đánh giá huyết áp, cân nặng, chiều cao, các xét nghiệm sinh hoá về đường huyết, lipoprotein máu, chức năng thận. Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2018(1), có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: Đường huyết lúc đói (sau ăn 8 giờ) ≥126mg/dL (hay 7 mmol/L). Đường huyết ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết ≥200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). HbA1c ≥6,5%. Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân) kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥200mg/dL. Trong trường hợp không rõ ràng tăng đường huyết, kết quả sẽ được xác nhận bằng cách kiểm tra lặp lại. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Các biến số được đánh giá trong nghiên cứu bao gồm: + Đường huyết, creatinin huyết thanh, độ lọc cầu thận, tại các thời điểm bình thường sau ghép thận, khi bắt đầu đái tháo đường, khi đường huyết trở về bình thường và thời điểm hiện tại. + Tuổi trung bình mắc đái tháo đường sau ghép và thời điểm xuất hiện đái tháo đường sau ghép. + Theo dõi sống còn của thận ghép và của bệnh nhân. + Xác định tỉ lệ hoặc giá trị trung bình các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN. + Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với đái tháo đường sau ghép: Dữ liệu về đặc điểm nhân trắc học bao gồm: tuổi lúc ghép, giới tính, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử tiền đái tháo đường (bao gồm IFG (impaired fasting glucose) gọi là rối loạn đường huyết lúc đói khi đường huyết lúc đói từ 100- 125mg/dL và IGT (impaired glucose tolerance) gọi là rối loạn dung nạp glucose khi đường huyết sau 2 giờ thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose từ 140-199mg/dL), viêm gan siêu vi C hoặc nhiễm CMV (Cytomegalovirus), các đợt thải ghép cấp tính, các loại thuốc ức chế miễn dịch (bao gồm CsA và FK506). Tất cả các bệnh nhân được điều trị thuốc ức chế miễn dịch dẫn nhập basiliximab/ATG Thuốc ức chế miễn dịch duy trì với ciclosporin/ tacrolimus, mycophenolate mofetil/ mycophenolate sodium và corticosteroid. Các xét nghiệm sinh hóa được thực hiện tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn; trung vị, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất nếu không có phân phối chuẩn. Đánh giá sự khác biệt giữa hai biến định tính dùng test 2 (có hiệu chỉnh theo Fisher’s Exact Test trong trường hợp bảng 2x2 có ít nhất một ô có giá trị kỳ vọng <5). Đối với biến định lượng có phân phối chuẩn dùng T-Test để so sánh trung Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 347 bình của hai nhóm. Tỉ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% được sử dụng khi so sánh hai tỉ lệ, áp dụng cho bảng 2x2. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 529 trường hợp từ tháng 1/2008 đến tháng 6/2018, với thời gian theo dõi trung bình là 47,8 33 tháng, chúng tôi loại trừ 15 trường hợp không tiếp tục theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy, 20 trường hợp tử vong trong quá trình theo dõi trong năm đầu sau ghép, còn lại 494 bệnh nhân (Bảng 1). Chúng tôi ghi nhận có 43 trường hợp đái tháo đường, chiếm tỉ lệ 8,7%. Thời điểm khởi phát đái tháo đường sau ghép chủ yếu xảy ra trong năm đầu tiên sau ghép chiếm 34/43 trường hợp (79%); Trong đó ở 3 tháng đầu tiên có 16/43 (37,2%) trường hợp NODAT. Trung vị thời gian để phát hiện NODAT là 4 (0,5-96) tháng sau khi ghép thận. Không có bệnh nhân NODAT nào mất chức năng thận ghép hay tử vong trong 1 năm, 3 năm và 5 năm đầu tiên sau ghép. Hầu hết bệnh nhân NODAT trong nghiên cứu của chúng tôi đáp ứng với thuốc hạ đường huyết dạng uống (19/43 trường hợp), hoặc insulin (21/43 trường hợp), và ít khi phải yêu cầu điều trị kết hợp insulin và thuốc hạ đường huyết dạng uống (2 trường hợp). Về thuốc ức chế miễn dịch, trong số 43 bệnh nhân có 33 trường hợp không thay đổi thuốc thuốc ức chế miễn dịch, 5 trường hợp ngưng prednison, 5 trường hợp còn lại chuyển đổi FK506 sang CsA (trong đó 1 trường hợp không cần sử dụng thuốc hạ đường huyết sau khi chuyển đổi thuốc. Bảng 1: Tình hình đái tháo đường sau ghép thận từ 2008-2018 tại bệnh viên Chợ Rẫy 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 15,4% (2/13) 3,8% (1/26) 21,4% (5/23) 10,7% (3/27) 7% (3/21) 5,5% (2/39) 11,8% (6/50) 15,4% (10/64) 7% (6/84) 2,2% (2/88) 8,2% (4/49) 1TĐTĐ 1TĐN 1 TG 1TĐTĐ 1CMV 1TĐTĐ 1CMV 1TĐN 2 TG 2TĐTĐ 1CMV 2TG 2ĐTĐ 1CMV 1 TG 2TĐTĐ 1CMV 3TĐTĐ TĐTĐ: tiền đái tháo đường; TĐN: thận đa nang; CMV: cytomegalovirus; TG: thải ghép Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân Non-NODAT và NODAT Bảng 2: Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân Non-NODAT và NODAT Đặc điểm Non-NODAT NODAT p Tuổi 34,5 9,9 48,8 8,5 <0,001 Giới tính nam (%) 78,7 65,1 0,041 Cân nặng (kg) 56,7 8,4 53,3 8,9 0,77 Chiều cao (cm) 162,84 6,6 161,2 6,4 0,115 BMI trước ghép (kg/m 2 ) Bình thường BMI <23 (%) Thừa cân BMI 23-24,9 (%) Béo phì BMI 25 (%) 21,3 2,3 78 15,7 6,2 21,6 2,8 69,8 18,6 11,6 0,379 0,321 Cân nặng (kg) sau ghép 56,4 8,1 53,5 8,2 0,72 BMI sau ghép (kg/m2) 21,21 2,34 21,7 2,7 0,113 Huyết áp tâm thu (mmHg) 117,7 9,5 132,7 14 <0,001 Huyết áp tâm trương (mmHg) 67,8 8,4 79,5 15,7 <0,001 Thải ghép cấp 4,4% (20/451) 14% (6/43) 0,008 Bệnh thận đa nang 0,7% (3/451) 7% (3/43) <0,001 Nhiễm CMV 9,1% (41/451) 14% (6/43) 0,273 Nhiễm HCV 3,7% (17/451) 4,7% (2/43) 0,77 Đường huyết 85,7 9,2 96 12 <0,001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 348 Đặc điểm Non-NODAT NODAT p IFG (%) 2,4% (11/451) 11,6% (5/43) 0,001 IGT (%) 2,4% (11/451) 7% (3/43) 0,087 Creatinin huyết thanh 1,13 0,24 1,26 0,35 0,01 eGFR (ml/phút/1,73m 2 ) 74 16,6 70,46 17 0,19 Tarcrolimus (%) 30,2% 37,2% <0,001 CsA (%) 79,2% 37,2% <0,001 Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 47 33 57 30,8 0,053 NODAT: đái tháo đường mới khởi phát sau ghép; Non-NODAT: không mắc đái tháo đường khởi phát sau ghép BMI: chỉ số khối cơ thể; IFG: impaired fasting glucose; IGT: impaired glucose tolerance eGFR: độ lọc cầu thận ước đoán; CsA: Cyclosporin A Một số yếu tố liên quan đến NODAT Bảng 3. Một số yếu tố liên quan đến NODAT Đặc điểm OR 95%CI P Tuổi >50 7,6 3,9-14,9 <0,001 Giới tính (nam) 0,51 0,26-0,98 0,041 Thải ghép cấp 3,5 1,32-9,24 0,008 Bệnh thận đa nang 11,2 2,2-57,3 <0,001 Nhiễm CMV 1,66 0,66-4,2 <0,27 Nhiễm HCV 1,245 0,28-5,6 0,77 Tiền đái tháo đường trước ghép (IFG+IGT) 6,5 2,27-18,53 <0,001 FK506 5,345 2,705-10,563 <0,001 CsA 0,156 0,081-0,302 <0,001 Thừa cân 1,54 0,774-3,065 0,215 Béo phì 1,98 0,726-5,445 0,174 BÀN LUẬN Tỉ lệ mắc đái tháo đường khởi phát sau ghép thận Đái tháo đường mới khởi phát sau ghép tạng (NODAT) là một biến chứng thường gặp. Tỷ lệ tăng đường huyết cấp có thể lên tới 90% ở người nhận thận trong vài tuần đầu sau ghép(16). Đa số bệnh nhân ghép thận cải thiện tình trạng tăng đường huyết sau khi giảm liều các thuốc ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, tăng đường huyết sớm là một yếu tố tiên lượng cho NODAT. Tỷ lệ NODAT được báo cáo dao động rất nhiều giữa các nghiên cứu, có thể do sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán, mức độ sàng lọc, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và thời gian theo dõi khác nhau. Các nghiên cứu gần đây sử dụng tiêu chí WHO/ADA cho thấy 7 - 30% người trước nhận thận ghép không đái tháo đường, đã khởi phát NODAT trong năm thứ nhất sau khi ghép thận(16). Nghiên cứu của Matas AJ lại cho thấy tỷ lệ NODAT trong một năm sau khi ghép dường như đã giảm từ 12% năm 2005 xuống còn khoảng 5% vào năm 2012(13). Một nghiên cứu trên dân số ghép Nhật Bản của Okumi (2017) chỉ ra tỉ lệ mắc mới NODAT tại thời điểm 5 năm là 15,1%, sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, béo phì, thuốc UCMD thì tỉ lệ này là 9,4%, đồng thời cũng cho thấy tỉ lệ mắc NODAT cộng dồn ở các thời điểm 6 tháng, 1 năm, 3 năm và 5 năm tương ứng là 12%, 13%, 14,4% và 15,1%(15). Song Yu et al (2016) nghiên cứu trên 418 BN sau ghép tại Hàn Quốc cho thấy tỉ lệ NODAT cao hơn hẳn là 20,4% tại thời điểm 1 năm sau ghép, trong đó 84% là xuất hiện trong 3 tháng đầu tiên(20). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 43 (8,7%) bệnh nhân được chẩn đoán NODAT. Trong đó, tương tự các nghiên cứu trên, thời điểm khởi phát đái tháo đường sau ghép chủ yếu xảy ra trong năm đầu tiên sau ghép, 34/43 (79%) trường hợp. Trung vị thời gian để phát hiện NODAT là 4 (0,5-96) tháng sau khi ghép thận, với đa số bệnh nhân (37,2%) phát triển NODAT trong 3 tháng đầu sau ghép, cũng phù hợp với y văn. Tuy nhiên, tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với tỷ lệ đái tháo đường ở nhóm tuổi từ 18-69 của người Việt Nam là 4,1%(3). Các yếu tố liên quan đến đái tháo đường khởi phát sau ghép thận Theo Pham PT (2011) có nhiều yếu tố nguy cơ tham gia vào cơ chế bệnh sinh khởi phát NODAT. Nghiên cứu Rodrigo (2006) cho rằng tuổi là yếu tố nguy cơ liên quan nhiều nhất đến NODAT(18). Cosio FG (2005) tương tự ghi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 349 nhận ở những bệnh nhân có tuổi trên 45 tuổi có nguy cơ NODAT với OR= 2,2. Yu et al (2016) cho thấybệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ NODAT với OR = 1,05; (95%CI: 1,01–1,08)(20). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm NODAT cao hơn nhóm bệnh nhân không NODAT (48,8 tuổi so với 34,5 tuổi) có ý nghĩa thống kê, và NODAT có khả năng xảy ra cao gấp 7,6 lần ở những bệnh nhân trên 50 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, rối loạn đường huyết lúc đói và rối loạn dung nạp đường trước ghép là những yếu tố nguy cơ của NODAT (OR= 6,5; 95%CI 27-18,53; p<0,001). Theo Cosio et al (2005), tình trạng rối loạn đường huyết lúc đói có nguy cơ gây NODAT cao gấp 7,9 lần trong năm đầu sau ghép thận, 70% có tăng đường huyết trong năm đầu sau ghép (IFG 43% và NODAT 27%)(5). Một yếu tố nguy cơ độc lập khác đối với NODAT là tình trạng béo phì hoặc thừa cân với nguy cơ tương đối với NODAT cho bệnh nhân BMI từ 25 -30 kg/m2 và > 30 kg/ m2 lần lượt là 1,4 và 1,8(10). Đây là yếu tố có khả năng thay đổi, do đó cần giáo dục người nhận thận sớm thay đổi lối sống nhằm cải thiện tình trạng béo phì. Tiền sử thải ghép cấp và vấn đề sử dụng thuốc ức chế miễn dịch cũng liên quan đến nguy cơ NODAT(10), có thể do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nhiều hơn, điều trị methylprednisolone liều cao làm tăng tỷ lệ mắc NODAT. Hơn nữa, Cosio cho rằng chính NODAT có thể làm tăng nguy cơ thải ghép(4). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bệnh nhân có tiền sử thải ghép cấp có nguy cơ NODAT cao hơn gấp 3,5 lần có ý nghĩa thống kê với p=0,008. Thuốc ức chế miễn dịch góp phần gây NODAT bao gồm: glucocorticoids, thuốc ức chế calcineurin và mTOR. Sử dụng liều cao glucocorticoids ở bệnh nhân ghép thận có liên quan đến khởi phát của NODAT với nguy cơ khởi phát NODAT tăng 5% mỗi 0,01 mg/kg/ngày khi tăng liều prednison. Việc giảm dần liều glucocorticoid hàng ngày có thể giải thích tỷ lệ NODAT thấp hơn đáng kể so với những báo cáo vài thập kỷ trước (46% vào năm 1979)(8). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ nghiên cứu ảnh hưởng của tacrolimus và cyclosporine lên khởi phát NODAT. Theo Johnson C, nguy cơ NODAT tăng lên khi dùng tacrolimus so với cyclosporine. Nồng độ tacrolimus lớn hơn 15 ng/mL có liên quan đáng kể đến sự rối loạn dung nạp đường huyết và NODAT sau một năm(11). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sử dụng Tacrolimus làm tăng nguy cơ NODAT trong khi CsA có tác dụng ngược lại. Một số nghiên cứu ghi nhận nhiễm viêm gan siêu vi C và nhiễm CMV cũng liên quan đến NODAT. Theo Fabrizi F và Martin P, bệnh nhân viêm gan siêu vi C có khả năng mắc NODAT cao hơn gần bốn lần so với những người không bị nhiễm bệnh(7). Viêm gan siêu vi C gây ra đề kháng insulin khi có rối loạn chức năng gan, bất thường trong chuyển hóa glucose(12). Tuy nhiên, nhiễm HCV là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với NODAT vì điều trị viêm gan siêu vi C trước khi ghép có thể làm giảm tỷ lệ mắc NODAT. Ngược lại, sử dụng tacrolimus ở bệnh nhân ghép thận bị nhiễm HCV có thể làm tăng thêm nguy cơ NODAT(2). Tương tự, nhiễm CMV ghi nhận có ảnh hưởng đến chức năng tế bào  tuyến tuỵ, làm tăng nguy cơ NODAT gấp bốn lần(9). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi chưa ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa NODAT với tình trạng nhiễm HCV và CMV. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh thận đa nang có thể làm tăng nguy cơ NODAT gấp 3,5 lần tương tự nghiên cứu của De Mattos là 3 lần(6). Ảnh hưởng của NODAT lên sống còn của bệnh nhân và của mảnh ghép NODAT có ảnh hưởng xấu đến sự sống còn của mảnh ghép và của bệnh nhân(14). Theo Miles AM, tỷ lệ sống còn mảnh ghép sau 12 năm lần lượt là 48% và 70% ở những người có và không có NODAT(14). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sống còn của mảnh ghép và của bệnh nhân sau 1 năm, 3 năm và 5 năm đều Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 350 100%. Đồng thời, chúng tôi cũng ghi nhận chức năng ghép thận tốt ở cả hai nhóm, eGFR sau khi ghép thận không khác nhau ở nhóm NODAT và nhóm không có NODAT (74 16,6 và 70,46 17/ml/phút/1,73m2; p>0,05). Sự khác biệt này so với các nghiên cứu khác có lẽ do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được phát hiện NODAT sớm và thời gian theo dõi sau ghép còn ngắn. KẾT LUẬN Đái tháo đường sau ghép thận trong nghiên cứu của chúng tôi là biến chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 8,4%. Phát hiện và điều chỉnh sớm các yếu tố nguy cơ có thể giúp ngăn ngừa tình trạng này để giảm thiểu sự tiến triển đến NODAT và các biến chứng nghiêm trọng tiềm ẩn của nó. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Diabetes Association (2018). Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care;41 (Suppl. 1); S13–S27. https://doi.org/10.2337/dc18-S002 2. Bloom RD, Rao V, Weng F et al (2002). Association of hepatitis C with posttransplant diabetes in renal transplant patients on tacrolimus. J Am Soc Nephrol;13(5):1374. 3. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2. Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 4. Cosio FG, Kudva Y, van der Velde M et al (2005). New onset hyperglycemia and diabetes are associated with increased cardiovascular risk after kidney transplantation. Kidney Int; 67:2415-2421 5. Cosio FG, Pesavento TE, Osei K, Henry ML, Ferguson RM (2001). Post- transplant diabetes mellitus: increasing incidence in renal allograft recipients transplanted in recent years. Kidney Int; 59:732-737 6. De Mattos AM, Olyaei AJ, Prather JC et al (2005). Autosomal- dominant polycystic kidney disease as a risk factor for diabetes mellitus following renal transplantation. Kidney Int; 67(2):714. 7. Fabrizi F, Martin P, Dixit V, Bunnapradist S, Kanwal F, Dulai G (2005). Post-transplant diabetes mellitus and HCV seropositive status after renal transplantation: meta-analysis of clinical studies. Am J Transplant; 5(10):2433. 8. Hjelmesaeth J, Hartmann A, Kofstad J, Stenstrøm J et al (1997). Glucose intolerance after renal transplantation depends upon prednisolone dose and recipient age. Transplantation; 64(7):979. 9. Hjelmesaeth J, Sagedal S, Hartmann A et al (2004). Asymptomatic cytomegalovirus infection is associated with increased risk of new-onset diabetes mellitus and impaired insulin release after renal transplantation. Diabetologia; 47(9):1550. 10. Kesiraju S, Paritala P, Rao Ch UM, Sahariah S (2014). New onset of diabetes after transplantation - an overview of epidemiology, mechanism of development and diagnosis. Transpl Immunol; 30: 52-58 11. Maes BD, Kuypers D, Messiaen T et al (2001). Posttransplantation diabetes mellitus in FK-506-treated renal transplant recipients: analysis of incidence and risk factors. Transplantation; 72(10):1655. 12. Markell M (2004). New-onset diabetes mellitus in transplant patients: pathogenesis, complications, and management. Am J Kidney Dis; 43(6):953. 13. Matas AJ, Smith, JM, Skeans MA et al (2015). OPTN/SRTR 2013 Annual Data Report: Kidney. American Journal of Transplantation; 15(S2):1–34. 14. Miles AM, Sumrani N, Horowitz R et al (1998). Diabetes mellitus after renal transplantation: as deleterious as non- transplant-associated diabetes? Transplantation; 65(3):380. 15. Okumi M, Unagami K, Hirai T et al (2017). Diabetes mellitus after kidney transplantation in Japanese patients:The Japan Academic Consortium of Kidney Transplantation study. International Journal of Urology. Int. J. Urol. 24:197–204. 16. Patel S, Gohel K, Patel B (2016). Incidences and risk factor for new onset diabetes after transplantation in live donor kidney transplantation: a prospective single centre study. Int J Pharm Pharm Sci; 8:230-233. 17. Pham PT, Pham PM, Pham SV, Pham PA, Pham PC (2011). New onset diabetes after transplantation (NODAT): an overview. Diabetes Metab Syndr Obes; 4:175-186. 18. Rodrigo E, Fernández-Fresnedo G, Valero R et al (2006). New- onset diabetes after kidney transplantation: risk factors. J Am Soc Nephrol; 17:S291-S295. 19. Shivaswamy V, Boerner B, Larsen J (2016). Post-Transplant Diabetes Mellitus: Causes, Treatment, and Impact on Outcomes. Endocr Rev; 37:37-61. 20. Yu H, Kim H, Baek CH, Baek SD, Jeung S, Han DJ, Park SK (2016). Risk factors for new-onset diabetes mellitus after living donor kidney transplantation in Korea - a retrospective single center study. BMC Nephrol; 17:106. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019