Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ đối với hiện tượng bỏ trị của bệnh nhi mắc lao tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm 2011-2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 85 TÌM HIỂU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI HIỆN TƯỢNG BỎ TRỊ CỦA BỆNH NHI MẮC LAO TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH TRONG 2 NĂM 2011-2012 Đỗ Châu Giang*, Nguyễn Thị Ngọc Hương*, Nguyễn Thị Bích Phượng*, Cao Thị Bích Phượng, Hồ Thị Nhân**, Đỗ Kim Dung**, Nguyễn Thị Hạnh**, Maxine Caws**,*** TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ nào tác động đến việc không tuân thủ điều trị ở bệnh nhi mắc lao được thu dung điều trị tại khoa nhi- bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm 2011-2012. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu bệnh-chứng từ tháng 8/2013 đến tháng 5/2014 và đưa vào nghiên cứu 185 bệnh nhi bao gồm: 85 trường hợp bỏ trị/trốn viện/ mất dấu (nhóm bệnh) và 100 trường hợp hoàn thành điều trị (nhóm chứng). Khi một trường hợp bỏ trị được xác định trong sổ được đưa vào nhóm bệnh, thì một ca hoàn thành điều trị hoặc lành liền kế đó sẽ được chọn để đưa vào nhóm chứng. Kết quả: Tất cả bệnh nhi đều là lao mới mắc, xấp xỉ 2/3 số trẻ (61,2% đối với nhóm bệnh và 59% đối với nhóm chứng) thuộc nhóm tuổi 0-4 (Bảng 2), nữ chiếm từ 40% (nhóm chứng) đến 47% (nhóm bệnh). 74% trẻ thuộc nhóm chứng so với 33% trẻ thuộc nhóm bệnh hiện đang sống tại Tp.HCM. Lao phổi chiếm từ 47% (nhóm bệnh) đến 58% (nhóm chứng). Bệnh nhi sống ở Tp.HCM ít có nguy cơ bỏ trị (OR=0,17 [95% CI 0,09; 0,32], P<0,001), trong khi nhà bệnh nhi càng xa cơ sở y tế bao nhiêu thì nguy cơ bỏ trị càng cao bấy nhiêu (OR=17,14 [95% CI 5,76; 51,0], P<0,001). Trình độ học vấn của cha mẹ càng cao, thì nguy cơ bỏ trị của bệnh nhi càng thấp (OR=0,42 [95% CI 0,01; 0,86], P=0,018). Tương tự, tổng thu nhập của gia đình từ 2 triệu đồng/tháng trở lên sẽ góp phần làm giảm nguy cơ bỏ trị của bệnh nhi (OR=0,37 [95% CI 0,18; 0,79], P=0,010). Thời gian điều trị càng kéo dài thì nguy cơ bỏ trị của bệnh nhi càng lớn (OR=2,63 [95% CI 1,14; 6,03], P=0,022). Số thành viên người lớn sống chung với bệnh nhi càng nhiều thì nguy cơ bỏ trị của bệnh nhi càng thấp (OR=0,18 [95% CI 0,39; 0,82], P=0,027). Chỉ riêng trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi thấy có đến 29,4% số bệnh nhi bỏ trị đã tử vong hoặc vẫn còn vật vã với căn bệnh Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy bệnh nhi mà cha mẹ có trình độ học vấn thấp cùng với thu nhập không cao hoặc sống ở vùng nông thôn, vùng núi chính là đối tượng nguy cơ của tình trạng bỏ trị. Rất cần có các giải pháp hỗ trợ về kinh tế-xã hội nhắm đến các đối tượng này để làm gia tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị của LTE tại Việt nam và những nơi có điều kiện tương đồng như Việt Nam trên thế giới. Từ khóa: Tuân thủ điều trị, lao. ABSTRACT RISK FACTORS FOR TREATMENT DEFAULT IN PEDIATRIC TUBERCULOSIS CASES AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL OVER 2 YEARS 2011-2012 Do Chau Giang, Nguyen Thi Ngoc Huong, Nguyen Thi Bich Phuong, Cao Thi Bich Phuong, Ho Thi Nhan, Do Kim Dung, Nguyen Thi Hanh, Maxine Caws * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 85 - 94 Objective: Identify risk factors for incomplete treatment in pediatric cases admitted to the Pediatric Ward- Pham Ngoc Thach (PNT) hospital in two years 2011-2012. * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. **Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại Học Oxford. *** Liverpool School of Tropical Medicine, Pembroke Place, L3 5QA, UK Tác giả liên lạc: TS. BS Đỗ Châu Giang ĐT: 0977058061, Email: giangdc@oucru.org Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Chuyên Đề Nhi Khoa 86 Methods: We conducted a questionnaire-based, case-control study between August 2013 and May 2014. 185 childhood TB patients were enrolled into the study: 85 cases (patients identified as loss-to-follow-up or self- discharged) and 100 controls (patients recorded as successfully completing therapy). When a case was identified the next chronological paediatric patient who completed treatment would be selected as the control. Results: All patients were new TB patients, approximately two-thirds of these children (61.2% for cases and 59% for controls) were between 0 - 4 years old, female accounted from 40% (controls) to 47% (cases), 74% of controls vs. 33% of cases are living in HCMC. Pulmonary TB form accounted from 47% (cases) to 58% (controls).Geographic location or the distance from patient’s house to health facilities is a really risk factor for loss- to-follow-up among paediatric TB patients (OR: 17.14; [95% CI: 5.76-51.0]; P<0.001) and children who had high- education-level and high-income parents were less often defaulted compared with children who had low-education- level and low-income parents (OR=0.42 [95% CI 0.01; 0.86], P=0.018 and OR=0.37 [95% CI 0.18; 0.79], P=0.010, respectively). Long treatment durations were a risk for default (OR=2.63 [95% CI 1.14; 6.03], P=0.022). Larger households of more than five people appeared to be protective with a lower risk of default (OR=0.18 [95% CI 0.39; 0.82], P=0.027). Especially, in our study, 29.4% of loss-to-follow-up patients died or unrecovered. Conclusion: Paediatric TB patients who had low-education-level and low-income parents or who living in mountain/remote or rural area are particularly at risk for loss-to-follow-up from TB treatment. Socioeconomic supports targeting the most at-risk groups may help to increase treatment adherence in Vietnam and similar areas of high pediatric TB burden. Keywords: Incomplete treatment, pediatric cases admitted. ĐẶT VẤN ĐỀ WHO ước tính khoảng 9,6 triệu trường hợp lao mới và 1,5 triệu người chết do lao trên khắp thế giới trong năm 2014. Trở ngại lớn nhất trong việc kiểm soát bệnh lao là làm sao để tuân thủ điều trị trong suốt 6 tháng (hoặc hơn) điều trị. Đối với lao trẻ em (LTE), đo lường việc tuân thủ điều trị là rất khó và theo WHO, nếu bệnh nhân gián đoạn điều trị từ 2 tháng liên tiếp trở lên thì được gọi là bỏ trị. Số liệu về tuân thủ điều trị ở LTE tại Việt Nam hầu như không có. Một phân tích hồi cứu lao trẻ em tại Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch (PNT) trong 5 năm (2005-2009) cho thấy số trẻ mắc lao bỏ trị, trốn viện hoặc chuyển về địa phương tiếp tục điều trị nhưng không có phản hồi xấp xỉ 50 trường hợp mỗi năm, chiếm 10% số LTE các thể nhập viện. Lý do bỏ trị ở LTE không rõ ràng nhưng có liên quan đến các yếu tố kinh tế xã hội, sự thiếu hiểu biết. Những biến cố bất lợi khi dùng thuốc hay những khó khăn trong việc tuân thủ điều trị ở trẻ cũng có thể đóng vai trò không nhỏ. Do đó, tìm ra những nguyên nhân gây bỏ trị ở LTE và kiểm soát chúng là nhiệm vụ rất quan trọng cho hoạt động kiểm soát lao tại Việt Nam. Bảo đảm tất cả LTE được uống thuốc đầy đủ theo chiến lược DOT là bắt buộc để điều trị thành công(8). Những nỗ lực gần đây của CTCLQG khi đưa LTE vào trong các ấn bản “Hướng dẫn thực hiện CTCLQG” mới cũng như cung cấp các khóa huấn luyện và trợ giúp kỹ thuật về LTE, thúc đẩy việc tích hợp quản lý LTE vào trong chương trình chăm sóc-bảo vệ sức khỏe trẻ em hiện có, là một bước đi đúng đắn. Theo báo cáo tổng kết của CTCLQG, đến cuối năm 2014, chỉ mới có 10/63 tỉnh thành trong cả nước có triển khai một số hoạt động quản lý LTE với sự hổ trợ tài chính từ Quỹ Toàn Cầu và hổ trợ kỹ thuật từ Trung Tâm phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC- USA. Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày kết quả của nghiên cứu hồi cứu về các yếu tố nguy cơ đối với hiện tượng bỏ trị của bệnh nhi mắc lao dựa trên việc truy tìm, phỏng vấn trực tiếp bệnh nhi và người chăm sóc trẻ, có đối chiếu các thông tin mà chúng tôi có được từ Khoa Nhi. Mục tiêu nghiên cứu Xác định các yếu tố nguy cơ dẫn tới hiện tượng bỏ trị hoặc mất dấu trong số bệnh nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 87 nhập viện điều trị lao tại Khoa Nhi tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm 2011-2012. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu xác định nhóm chứng (hoàn thành điều trị) và nhóm bệnh (bỏ trị, trốn viện, chuyển về địa phương tiếp tục điều trị mà không có phản hồi) và mời họ tham gia nghiên cứu. Đối với trẻ >12 tuổi, bên cạnh sự đồng ý của cha mẹ, chúng tôi cũng dành riêng một tờ thông tin và phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu cho những trẻ này. Nếu đồng ý tham gia, nghiên cứu viên sử dụng một bộ câu hỏi để thu thập thông tin. Tính toán cỡ mẫu Theo kết quả nghiên cứu hồi cứu LTE 2005- 2009, khoảng 20% số trẻ bỏ trị/trốn viện/mất dấu hàng năm. Nếu khả năng bỏ trị ở trẻ có yếu tố nguy cơ, cao gấp 2 lần so với trẻ không có yếu tố nguy cơ thì sẽ cần 134 trẻ cho mỗi nhóm (bệnh & chứng) để phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 80% độ mạnh và 95% độ chính xác. Phân tích số liệu Phân tích đơn biến và đa biến trên phần mềm R, phiên bản 3.1.0. Giá trị p <0,05 2 bên được xem như có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Quần thể nghiên cứu Thông tin thu thập từ Khoa Nhi , trong 2 năm 2011 và 2012 có 134 trường hợp bệnh nhi bỏ trị/trốn viện/ mất dấu được đưa vào nhóm bệnh. Dựa trên số bệnh nhi được coi là bỏ trị này, chúng tôi có được 134 trường hợp hoàn thành điều trị kèm với 6 bệnh nhi khác do sống chung nhà nên được đưa luôn vào nhóm chứng. Từ tháng 8/2013 đến tháng 5/2014, chúng tôi đã truy tìm và đưa vào nghiên cứu 185 bệnh nhi bao gồm: 85 trường hợp bỏ trị/trốn viện/ mất dấu và 100 trường hợp hoàn thành điều trị (Hình 1). Có đến 25,6% các trường hợp (70/274) không thể truy ra tung tích và 7% (19/274) bệnh nhi từ chối tham gia nghiên cứu. Ít nhất có đến 17,3% (18/104) các trường hợp được ghi nhận là bỏ trị ở khoa nhi-PNT nhưng thực tế là đã được điều trị lành tại Tổ chống lao (TCL) địa phương. Nhóm bệnh (a) Nhóm chứng (b) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Chuyên Đề Nhi Khoa 88 Hình 1: Lưu đồ truy tìm và thu nhận bệnh đối với (a) số bệnh nhi bỏ trị (nhóm bệnh) và (b) số bệnh nhi hoàn thành điều trị (nhóm chứng). Đặc tính dân số-xã hội học của người chăm sóc trẻ Đối với người chăm sóc trẻ, nói chung, tuổi trung vị ở nhóm bệnh và nhóm chứng lần lượt là 37 [31,43] và 36 [30,40] (Bảng 1). Nữ chiếm từ 62% (nhóm bệnh) đến 69% (nhóm chứng), gần 90% người chăm sóc (89,3% ở nhóm bệnh so với 91% ở nhóm chứng) là cha mẹ ruột của bệnh nhi. Trong khi chỉ có 13,2% cha mẹ trong nhóm chứng có trình độ học vấn từ cấp I trở xuống, tỷ lệ này ở cha mẹ trong nhóm bệnh là 35,6%. Tương tự, trong khi chỉ có 1,1% cha mẹ trong nhóm chứng có thu nhập bình quân hàng tháng ≤ 2.000.000 đồng, tỷ lệ này ở nhóm bệnh là 23,8%. Rất ít cha mẹ trong nhóm bệnh có thu nhập > 10.000.000 đồng/tháng (n= 6/76, 7,8%) trong khi có đến 52,7% cha mẹ trong nhóm chứng đạt được mức thu nhập này. Khoảng cách địa lý là lý do phổ biến dẫn tới bỏ trị, hầu hết bệnh nhi thuộc nhóm chứng (97%) sống ở vùng nội ô nơi các cơ sở y tế khá gần nhà, trong khi chỉ có 58,3% bệnh nhi thuộc nhóm bệnh có sự thuận lợi này. Thực tế cho thấy các gia đình trong nghiên cứu này thuộc cái gọi là “gia đình hạt nhân”, số người lớn trong gia đình dao động từ 2 [2,5] đến 3 [1,9] và do tác động của chính sách “Mỗi gia đình chỉ nên có từ 1 đến 2 con”, số trẻ/gia đình cũng chỉ có 2 [1,3] Tình trạng hôn nhân, tình trạng sức khoẻ và nghề nghiệp của cha mẹ có vẻ không có khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ phần trăm cha mẹ trong nhóm bệnh bị nhiễm HIV cao hơn hẳn so với cha mẹ trong nhóm chứng (13,1% so với 4,4%, p=0,079). Bảng 1: So sánh đặc tính dân số-xã hội học của người chăm sóc trẻ Đặc tính 85 Bệnh (N, %) 100 Chứng (N, %) P value Tuổi (Median, [IQR]) 37 [31,43] 36 [30,40] Nữ 52/84, 62 69/100 0,3929 Tình trạng hôn nhân: 84* 100 Độc thân 00 02/100, 02 0,5555 Có gia đình 67/84, 79,7 88/100, 88 0,1853 Ly dị 05/84, 6 06/100, 06 1 Ly thân 03/84, 3,6 00 0,1865 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 89 Đặc tính 85 Bệnh (N, %) 100 Chứng (N, %) P value Goá 09/84, 10,7 04/100, 04 0,1384 Quan hệ với bệnh nhi: 84 100 Cha mẹ ruột 75/84, 89,3 91/100, 91 0,888 Ông bà 07/84, 8,3 06/100, 06 0,7441 Anh chị ruột 00 01/100,01 1 Cha me nuôi/Họ hàng 01/84, 1,2 01/100, 01 0,8788 Cơ sở từ thiện 01/84, 1,2 01/100, 01 1 Trình độ học vấn: 76** 91 Mù chữ 02/76, 2,8 00 0,3995 Có thể đọc viết 03/76, 3,9 02/91, 2.2 0,8378 Tiểu học 22/76, 28,9 10/91, 11 0,006 Trung học 39/76, 51,3 60/91, 66 0,078 Cao đẳng/Đại học 10/76, 13,1 19/91, 20,8 0,2685 Tình trạng việc làm: 76 91 Thất nghiệp 02/76, 2,8 02/91, 2,2 1 Nội trợ 26/76, 34,2 25/91, 27 0,7416 Có việc làm 45/76, 59,1 53/91, 58,3 0,5907 Làm nông 03/76, 3,9 02/91, 2,2 0,9312 Không trả lời 00/76 09/91, 10,3 Thu nhập bình quân hàng tháng 76 91 <1.000.000 đồng 01/76, 1,4 00 0,9279 1.000.000 - 2.000.000 đồng 17/76, 22,4 01/91, 1,1 <0,001 >2.000.000 - 10.000.000 đồng 52/76, 68,4 42/91, 46,2 0,006 > 10.000.000 đồng 06/76, 7,8 48/91, 52,7 <0,001 Số người lớn sống chung nhà (median, IQR) 2 [2,5] 3 [1,9] Số trẻ em đang sống chung nhà (median, IQR) 2 [1,3] 2 [1,3] Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế gần nhất 84 100 kilometers 49/84, 58,3 97/100, 97 <0,001 11-20 kilometers 17/84, 20,2 1/100, 1 <0,001 21-30 kilometers 03/84, 3,7 1/100, 1 0,494 > 30 kilometers 15/84, 17,8 1/100, 1 <0,001 Tình trạng sức khoẻ hiện nay 76 91 Khoẻ mạnh 72/76, 95 89/91, 97,8 0,5206 Tình trạng nhiễm HIV 76 91 Dương tính 10/76, 13,1 04/91, 4,4 0,0793 Âm tính 18/76, 23,8 59/91, 64,8 <0,001 Không biết 48/76, 63,1 28/91, 30,8 <0,001 Đặc tính dân số-xã hội học của trẻ mắc lao Đối với bệnh nhi, tất cả đều là lao mới, xấp xỉ 2/3 số trẻ (61,2%/nhóm bệnh và 59%/ nhóm chứng) thuộc nhóm tuổi 0-4 (Bảng 2), nữ chiếm từ 40% (nhóm chứng) đến 47% (nhóm bệnh). 74% trẻ nhóm chứng so với 33% trẻ nhóm bệnh sống tại Tp.HCM. Lao phổi chiếm từ 47% (bệnh) đến 58% (chứng). Dù có đến 82,35% phụ huynh thuộc nhóm bệnh cho rằng con họ uống thuốc đều đặn nhưng có đến 20% (17/85) lại nói rằng “Con tôi ngưng thuốc sau khi xuất viện. Tôi không biết tôi có thể nhận thuốc ở đâu sau khi về nhà”, 70,6% (60/85) bỏ trị sau 2 tháng điều trị, còn lại (8/85, 9,4%) không nhớ rỏ thời điểm con họ ngưng thuốc khi nào (số liệu không trình bày trong báo cáo). Khi vãng gia, chúng tôi phát hiện có 10 bệnh nhi (11,7%, n= 10/85) thuộc nhóm bệnh đã tử vong và 15 bệnh nhi khác vẫn chưa hồi phục. Những cháu này và thân nhân đều được được khuyến khích quay trở lại khám và điều trị tiếp tại TCL địa phương. Tỷ lệ trẻ nhóm bệnh nhiễm HIV cao hơn hẳn so với trẻ trong nhóm chứng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Chuyên Đề Nhi Khoa 90 (11,8% so với 4%) nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Bảng 2: So sánh một số đặc điểm giữa bệnh nhi 2 nhóm bệnh và chứng Đặc tính Bệnh (N, %) Chứng (N,%) P Đặc tính dân số xã hội 85, 100 100, 100 Tuổi 0-≤5 tuổi 52, 61,2 59/100 0,8803 >5-15 tuổi 33, 38,8 41/100 0,8803 Nữ 40, 47,06 40/100 0,414 Học vấn (trẻ > 5 tuổi) Tiểu học 18, 54,5 23, 56,1 1 Trung học 15, 45,5 18, 43,9 1 Nơi cư trú Tp.HCM 28, 33 74/100 <0,001 Bệnh lý và sức khoẻ hiện nay 85 100 Lao phổi 40, 47,06 58/100 0,1809 Phân loại bệnh Lao mới 85, 100 100/100 NA Tuân thủ Uống thuốc đều (cha mẹ tự nhận xét) 70, 82,35 100/100 <0,001 Lý do bỏ trị theo ý kiến của người chăm sóc trẻ Theo kết quả phỏng vấn (Bảng 3), lý do phổ biến nhất đưa đến việc bỏ trị là “ Con tôi đã khoẻ và tôi nghĩ không cần phải điều trị nữa” (64,3%) “thái độ không thân thiện của nhân viên y tề” (48,8%), “không tin thuốc nhà nước có thể chữa hết bệnh” (44%), “tác dụng phụ của thuốc” (39,2%), “phiền phức vì thuốc phải bẻ nhỏ để uống” và “không được hướng dẫn rõ ràng phải trị như thế nào” (32,1%). Những lý do khác dẫn đến việc bỏ trị là nợ nần và thuốc khó sử dụng cho trẻ nhỏ (31%), mất việc và gia đình gặp sự cố (29,7%), Tổ lao cách nhà quá xa và không biết rỏ về bệnh tình (27,4%), thay đổi chổ ở (26,2%). Một vài yếu tố khác cũng tác động đến quyết định có tiếp tục điều trị nữa hay không của con em họ là giờ làm việc của TLQ không thuận tiện, cần giữ bí mật việc điều trị lao, nghe theo tư vấn của phòng mạch tư (25%), không quan tâm đến chẩn đoán khi ra viện (22,6%).“Tổ lao quá đông”, “Thời gian chờ đợi quá lâu” (6%) và “Thủ tục hành chánh phức tạp” (4,7%) mặc dù có được nhắc đến nhưng có lẽ không phải là lý do phổ biến khiến bệnh nhi bỏ trị. Bảng 3: Lý do bệnh nhi bỏ trị (theo ý kiến của người chăm sóc trẻ). Liên quan đến TCL và CTCLQG Tần số % Thái độ không thân thiện của nhân viên y tế 41/84 48,8 Không tin thuốc nhà nước có thể chữa hết bệnh 37/84 44 Tác dụng phụ của thuốc 33/84 39,2 Phiền phức vì thuốc phải bẻ nhỏ để uống 27/84 32,1 Không được hướng dẫn rỏ ràng phải trị như thế nào 27/84 32,1 Thuốc khó sử dụng cho trẻ nhỏ 26/84 31 Tổ lao cách nhà quá xa 23/84 27,4 Không biết rỏ về bệnh tình 23/84 27,4 Giờ làm việc của Tổ Lao không thuận tiện 21/84 25 Cần giữ bí mật việc điều trị lao 21/84 25 Tổ lao quá đông 5/84 6 Thời gian chờ đợi quá lâu 5/84 6 Thủ tục hành chánh phức tạp 4/84 4,7 Liên quan đến kiến thức, thái độ Con tôi đã khoẻ và tôi nghĩ không cần phải điều trị nữa 54/84 64,3 Không quan tâm đến chẩn đoán khi ra viện 19/84 22,6 Các lý do khác Nợ nần 26/84 31 Thất nghiệp 25/84 29,7 Biến cố gia đình 25/84 29,7 Thay đổi chổ ở 22/84 26,2 Nghe theo tư vấn của phòng mạch tư 21/84 25 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến việc bỏ trị của bệnh nhi Kết quả phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến việc bỏ trị của trẻ được trình bày trong bảng 4. Theo đó, khi phân tích đơn biến chúng tôi thấy có 6 yếu tố nguy cơ có liên quan mật thiết tới bỏ trị ở LTE: Hai yếu tố đầu liên quan đến nơi cư trú và khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế (CSYT). Trẻ sống ở TP.HCM ít có nguy cơ bỏ trị (OR=0,17 [95% CI 0,09; 0,32], p<0,001), trong khi nhà bệnh nhi càng xa CSYT bao nhiêu thì nguy cơ bỏ trị càng cao bấy nhiêu (OR=17,14 [95% CI 5,76; 51,0], p<0,001). Các yếu tố còn lại có liên quan tới bỏ trị của LTE là học vấn của cha mẹ, thu nhập gia đình, thời gian điều trị kéo dài và số người lớn sống chung nhà. Trình độ học vấn của cha mẹ càng cao thì nguy cơ bỏ trị của trẻ càng thấp (OR=0,42 [95% CI 0,01; 0,86], p=0,018). Tương tự, tổng thu nhập của gia đình từ 2 triệu đồng/tháng trở lên sẽ góp phần làm giảm nguy cơ bỏ trị của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 91 trẻ (OR=0,37 [95% CI 0,18; 0,79], p=0,010). Điều trị càng kéo dài thì nguy cơ bỏ trị của trẻ càng lớn (OR=2,63 [95% CI 1,14; 6,03], p=0,022). Số người lớn sống chung với trẻ càng nhiều thì nguy cơ bỏ trị của trẻ càng thấp (OR=0,18 [95% CI 0,39; 0,82], p=0,027). Đây có thể do trong những gia đình như thế, trẻ có nhiều cơ hội được chăm sóc hơn, trẻ dễ nhận được sự giúp đỡ của người nhà để tuân thủ điều trị đến nơi đến chốn. Bảng 4: Các yếu tố nguy cơ đối với hiện tượng bỏ trị ở Lao trẻ em Yếu tố nguy cơ OR 95% CI P OR 95% CI P Tuổi <5 1,35 0,75; 2,41 0,320 0,66 0,28; 1,59 0,358 Nam 0,77 0,43; 1,38 0,381 0,55 0,24; 1,25 0,153 Cha mẹ HIV (+) 2,57 0,84; 7,85 0,098 0,84 1,30; 5,48 0,859 Cha mẹ đau ốm 2,94 0,74; 11,74 0,127 1,40 0,13; 15,06 0,783 Sống ở HCMC 0,17 0,09; 0,32 <0,001 0,21 0,09; 0,47 <0,001 Xa CSYT 17,14 5,76; 51,0 <0,001 19,13 4,86;75,31 <0,001 Học vấn cha mẹ 0,42 0,01;0,86 0,018 1,02 0,68; 1,53 0,914 Thu nhập > 2 triệu/ tháng 0,37 0,18; 0,79 0,010 0,48 0,11;2,05 0,322 Thời gian điều trị > 6 tháng 2,63 1,14; 6,03 0,022 2,17 0,68;6,89 0,189 Người lớn 0,18 0,39; 0,82 0,027 0,08 0,003;1,73 0,107 BÀN LUẬN Đối với mọi CTCLQG, việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân lao luôn là thách thức lớn. Trong nghiện cứu này, chúng tôi cố gắng xác định các yếu tố nguy cơ góp phần vào tình trạng bỏ trị của LTE tại Khoa Nhi bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm 2011-2012 bằng cách tiếp cận thông tin từ cả 2 phía: cha mẹ bệnh nhi/bệnh nhi và bác sĩ điều trị. Hậu quả nặng nề nhất của việc bỏ trị lao giữa chừng là gì ? Chỉ riêng trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi thấy có đến 29,4% số bệnh nhi bỏ trị đã tử vong hoặc vẫn còn vật vã với căn bệnh mà lẽ ra các cháu đã được chữa lành nếu tuân thủ điều trị. Sự quan tâm đến gánh nặng bệnh lao ở trẻ em tại các vùng dịch lao lưu hành đang gia tăng, nhưng mối quan tâm này vẫn chưa biến thành sự cải thiện cụ thể trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe(1). Chiến Lược Ngăn Chặn Bệnh Lao đã đưa ra mục tiêu “Phải điều trị cho tất cả bệnh nhân lao, cho dù có lây hay không lây, người lớn hay trẻ em, có nhiễm hay không nhiễm HIV, có kháng thuốc hay không kháng thuốc”. Chủ trương này giống như một chất xúc tác để TCYTTG biên soạn quyển hướng dẫn đầu tiên về quản lý LTE vào năm 2006; nó cũng yêu cầu các quốc gia phải đưa các số liệu về LTE, đặc biệt là trẻ thuộc nhóm tuổi 0-4 và 5-14 tuổi, vào trong các báo cáo thường quy trong tương lai(5). Hầu hết các trường hợp bỏ trị là do hiện nay chúng ta đang thiếu một cơ chế phản hồi từ các Tổ lao địa phương và như một số cha mẹ bệnh nhi cho biết “Con tôi ngưng thuốc sau khi xuất viện. Tôi không biết có thể nhận thuốc ở đâu sau khi về nhà” (20%). Khoảng cách địa lý chính là lý do thường gặp nhất cho việc không tuân thủ điều trị khi trong nghiên cứu này có đến 70,6% (60/85) trẻ bỏ trị sau 2 tháng điều trị tấn công vì “Tổ lao cách nhà quá xa”. Giờ làm việc hiện nay của các Tổ lao địa phương cũng được xem là một trong các trở ngại cho việc tuân thủ điều trị ở LTE (25%). Điều này cũng không dễ điều chỉnh khi toàn bộ mạng lưới chống lao đang phục vụ người dân theo giờ hành chánh. Những yếu tố nguy cơ đối với hiện tượng bỏ trị bao gồm tình trạng vô gia cư, thu nhập thấp, thất học(11). Nghiên cứu cho thấy bệnh nhi mà cha mẹ có trình độ học vấn thấp cùng với thu nhập không cao thì thường dễ bỏ trị hơn là bệnh nhi mà cha mẹ có trình độ học vấn và thu nhập cao. Kiến thức về bệnh lao của người chăm sóc trẻ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc tuân thủ điều trị của trẻ, thiếu kiến thức về việc chăm sóc, theo dõi, điều trị lao của cha mẹ sẽ làm gia tăng nguy cơ bỏ trị của LTE. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Chuyên Đề Nhi Khoa 92 Nhiều chuyên gia y tế tin rằng giáo dục sức khỏe cho người bệnh/cha mẹ bệnh nhi và cho cộng đồng là tất cả những điều cần làm để đảm bảo bệnh nhân lao sẽ làm theo mọi hướng dẫn y tế(9). Tuy nhiên, kinh nghiệm thực tiễn đã chỉ ra rằng những nỗ lực như thế, kể cả việc chỉ dẫn tỉ mỉ của thầy thuốc, nói chung là không đủ để khích lệ bệnh nhân uống thuốc đều đặn theo phác đồ định sẵn bởi vì cha mẹ các cháu tin rằng, một khi các triệu chứng thuyên giảm và khi con họ khỏe lại thì điều trị thêm là không cần thiết. Họ không bao giờ chấp nhận rằng con họ sẽ gặp nguy hiểm nếu ngưng dùng thuốc đột ngột, ngay cả khi họ đã được các bác sĩ căn dặn như thế. Qua phỏng vấn, chúng tôi thấy có đến 64,3% các bậc cha mẹ cho rằng một khi con họ đã khoẻ lên thì không cần phải tiếp tục điều trị nữa. Từ lâu, CTCLQG đã tiến hành các hoạt động Tán trợ-truyền thông và Huy động xã hội (ACSM) nhắm đến 4 mục tiêu: Tăng cường phát hiện và tuân thủ điều trị, Loại trừ phân biệt đối xử, Động viên người bệnh tham gia tích cực vào quá trình điều trị, và cuối cùng nhưng quan trọng nhất, đó là huy động mọi nguồn lực cần thiết và cam kết chính trị cho việc kiểm soát bệnh lao. Nguyên tắc “Truyền thông để tác động hành vi” COMBI (Communication for Behavioural Impact) trong ACSM đã được áp dụng cho nhiều cộng đồng địa phương. Tuy nhiên, do kinh phí hạn chế, các hoạt động này chưa đủ sức tác động đến các đối tượng như người nghèo, phụ nữ, trẻ em và dân tộc ít người ở vùng sâu vùng xa. Hơn thế nữa, tỷ lệ tuân thủ điều trị lao kém ở trẻ có thể giải thích một phần là do không có các loại thuốc thân thiện với trẻ em (dạng huyền dịch, syrup) cả cho điều tri bệnh và điều trị dự phòng. Hầu hết các CTCLQG hiện nay trên thế giới đều sử dụng thuốc lao dạng viên và nhân viên y tế thông qua vãng gia sẽ phỏng vấn và kiểm tra thuốc uống của bệnh nhân để đánh giá việc tuân thủ điều trị, nhưng giá trị của cách thức này còn nhiều hạn chế nếu nhân viên y tế chỉ thực hiện vảng gia định kỳ, nhất là với trẻ em. Kết quả điều tra của nghiên cứu này cho thấy phiền phức vì thuốc phải bẻ nhỏ để uống và thuốc khó sử dụng cho trẻ nhỏ chiếm xấp xỉ 30% lý do bỏ trị. Điều này rất cần CTCLQG xem xét nghiêm túc trong chiến lược quản lý diều trị LTE thời gian tới. Bên cạnh đó, khá nhiều bậc cha mẹ đã không cho con họ tiếp tục điều trị chỉ vì thái độ không thân thiện của nhân viên y tế (48,8%). Đây là một cảnh báo đáng lo ngại đối với việc thực hiện quản lý điều trị LTE tại tuyến cơ sở. Việc họ không được hướng dẫn đầy đủ về bệnh tình cũng như cách thức điều trị cho con họ cũng là vấn đề đáng quan tâm liên quan đến thái độ, hành vi của nhân viên y tế. Nhiều bậc cha mẹ cũng không cho con họ tiếp tục điều trị khi họ gặp phải những vấn đề nghiêm trọng khác trong cuộc sống, thí dụ như nợ nần, mất việc hoặc buộc phải di chuyển chổ ở. Điều này một phần nào cho thấy, trong khi nền kinh tế quốc gia đạt được rất nhiều thành tựu ấn tượng trong suốt 30 năm qua thì tình trạng bất bình đẳng trong thu nhập cũng gia tăng nhanh chóng, sự bất bình đẳng này thể hiện rất rõ giữa nông thôn và thành thị, giữa các vùng miền và giới tính. Rõ ràng để làm sao phát triển bền vững và đồng đều chính là thách thức không nhỏ hiện nay và trong tương lai. Người ta ước tính chỉ riêng khu vực Đông Nam Á, Y tế tư đã chẩn đoán và điều trị cho 50% số bệnh nhân lao được phát hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù không nhiều bệnh nhi chữa trị lao ngoài Tổ lao sau khi bỏ trị, nhưng một khi quyết định tìm nơi điều trị khác thì phòng mạch tư luôn là lựa chọn số một. Thái độ thân thiện, khoảng cách thuận lợi, thủ tục khám bệnh đơn giản – linh hoạt và giờ làm việc thuận tiện của các phòng mạch tư chính là những đặc điểm tác động mạnh đến việc chọn lựa của người dân(10). Dù vậy, kết quả điều trị LTE tại Y tế tư vẫn còn là một dấu hỏi lớn. Ai cũng biết việc điều trị lao không mang lại lợi ích tức thời cho người bệnh, nhất là khi họ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 93 thấy các triệu chứng thuyên giảm sau một thời gian điều trị, nhưng lại có thể gây cho họ những cảm giác không dễ chịu chút nào do các biến cố bất lợi của thuốc(5). Không có thuốc nào là không có biến cố bất lợi khi sử dụng. Người ta đã phân chia ra làm 4 loại biến cố bất lợi khi dùng thuốc(2): ngộ độc, đặc ứng, phản ứng quá mẫn và các tác dụng ngoại ý khác(4). Trong nghiên cứu này, ít nhất 39% người chăm sóc trẻ cho rằng “tác dụng phụ của thuốc” là lý do khiến con họ bỏ trị. Năm loại thuốc lao chủ yếu có tác dụng trên M.tuberculosis là INH, RIF, PZA, EMB và SM. Khi sử dụng 5 loại thuốc này cho việc điều trị LTE, rõ ràng có một thách thức không nhỏ trong việc kiểm soát các biến cố bất lợi, vì thế gần đây, các biến cố bất lợi thường xảy ra bởi 5 loại thuốc này ở trẻ em đã được rà soát lại. Nhưng nói chung, việc dung nạp thuốc lao ở trẻ em vẫn tốt hơn khả năng dung nạp ở người lớn, điều này phản ánh có sự khác biệt về độ lưu hành các yếu tố nguy cơ khác như việc uống rượu hay có những bệnh lý gan mật tiềm ẩn và/hoặc có sự khác biệt về dược động học như khi sử dụng cùng một liều lượng thuốc lao theo số mg/kg cân nặng thì nồng độ thuốc trong huyết thanh ở trẻ luôn thấp hơn nồng độ thuốc trong huyết thanh ở người lớn(6,7). Bỏ trị được xem như là một vấn đề nan giải khi thực hiện hóa trị liệu lao. Thẳng thắn mà nói thì chúng ta rất dễ xác định nguyên nhân gây ra bỏ trị, nhưng thật khó mà tìm ra biện pháp khả thi để giải quyết chúng. Điều này chủ yếu là do các nguyên nhân gây ra bỏ trị có khá nhiều gốc rể xuất phát bên ngoài hệ thống y tế, chúng ăn sâu bám rễ trong các truyền thống văn hóa, cấu trúc xã hội và thói quen trong các hoạt động đời thường khác nhau của người dân. Thông qua việc truy tìm và vãng gia, chúng tôi phát hiện có đến 15 cháu vẫn còn mắc bệnh. Chúng tôi đã đề nghị các cháu và người nhà trở lại điều trị tại TCL, rất tiếc chỉ có 2 cháu là được gia đình đồng ý tới TCL điều trị tiếp. Chúng tôi tự biết rằng nghiên cứu này còn nhiều hạn chế. Chúng tôi chỉ có thể phỏng vấn được bệnh nhi và người chăm sóc trẻ, những người mà chúng tôi có thể truy tìm được, cho nên kết quả mà chúng tôi có được không thể đại diện cho tất cả LTE bỏ trị tại Việt Nam. Trong khi phỏng vấn, nhiều thông tin do cha mẹ bệnh nhi cung cấp, thường là ý kiến chủ quan, có một phần ý muốn biện hộ cho quyết định trước đây của mình cho nên rất có thể không nói hết được lý do thật khiến con cái họ bỏ trị cũng như không muốn cung cấp thông tin điều trị bên ngoài hệ thống y tế công lập sau khi bỏ trị. Cuối cùng, do sử dụng địa chỉ nơi ở hiện tại của bệnh nhân cho nên rất có thể chúng tôi đã không ước tính chính xác được khoảng cách địa lý từ nhà bệnh nhi tới cơ sở y tế gần nhất. KẾT LUẬN Tình trạng bỏ trị ở LTE vẫn còn là một rào cản lớn cho việc chữa lành và kiểm soát dịch lao (dù không chủ yếu như ở lao người lớn). Nghiên cứu này cho thấy bệnh nhi mà cha mẹ có trình độ học vấn thấp cùng với thu nhập không cao hoặc sống ở vùng nông thôn, vùng núi chính là đối tượng nguy cơ của tình trạng bỏ trị. Rất cần có các giải pháp hỗ trợ về kinh tế-xã hội nhắm đến các đối tượng này để làm gia tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị của LTE tại Việt Nam và những nơi có điều kiện tương đồng như Việt Nam trên thế giới. Cho dù việc quản lý điều trị ngoại trú là khả thi và tốt cho trẻ trong dài hạn, nhưng việc chuyển từ hình thức điều trị nội trú sang điều trị ngoài cộng đồng trong điều kiện hiện nay khi mà nhân viên y tế cơ sở chưa được trang bị đầy đủ kỹ năng, kiến thức để chăm sóc, điều trị, quản lý LTE thì đây cũng là vấn đề nên cân nhắc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ben J (2010), Childhood Tuberculosis: An Emerging and Previously Neglected Problem. Infect Dis Clin N Am, 24: p. 727-749. 2. Goldman, AL, Braman SS (1972). Isoniazid: a review with emphasis on adverse effects. Chest, 1972. 62(1): p. 71-7. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Chuyên Đề Nhi Khoa 94 3. Graham SM, Nyirongo S (2006), Low levels of PZA and EMB in children with TB and impact of age, nutritional status and HIV infection. Antimicrob Agents chemother. 50: p. 407-413. 4. Knowles S, Uetrecht J, Shear NH (2000), Idiosyncratic drug reaction: the reactive metabolite syndromes. Lancet, (356): p. 1587-91. 5. Marais Ben J (2009). Screening and Preventive Therapy for tuberculosis. Clin Chest Med, 30: p. 827-846. 6. Mcllleron H, Werely CJ (2009) , Isoniazid plasma concentration in a cohort of South Africa children with tuberculosis: implications for international pediatric dosing guidelines. Clin Infect Dis. 48: p. 1547-1553. 7. Schaff H, Cilliers K (2009), Rifampin pharmacokinetics in children, with and without HIV infection, hospitalized for the management of severe forms of tuberculosis. BMC Med .7 (1): p. 19. 8. Starke JR (1999), Directly observed therapy for tuberculosis in children. Pediatr Pulmonol Suppl, 18: p. 131-5. 9. Toczek A (2013) Strategies for reducing treatment default in drug-resistant tuberculosis: systematic review and meta- analysis. Int J Tuberc Lung Dis, 17(3): p. 299-307. 10. Uplekar M (1998). Tuberculosis patients and practitioners in private clinics in India. Int J Tuberc Lung Dis, 2(4): p. 324-9. 11. Vijay S (2010). Risk factors associated with default among new smear positive TB patients treated under DOTS in India. PLoS One, 5(4): p. e10043. Ngày nhận bài báo: 21/06/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/07/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2016