Tiên lượng thiếu máu não cục bộ muộn ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện bằng thang điểm vasograde

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 108 TIÊN LƯỢNG THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ MUỘN Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN BẰNG THANG ĐIỂM VASOGRADE Nguyễn Văn Thảo*, Vũ Anh Nhị** TÓM TẮT Mở đầu: Xuất huyết dưới nhện có nhiều biến chứng nguy hiểm đặc biệt là co thắt mạch máu não, là nguyên nhân chính có thể dẫn đến tử vong và tàn phế. Để tiên lượng vấn đề này, chúng ta có thể sử dụng thang điểm VASOGRADE. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thang điểm VASOGRADE của bệnh nhân XHDN, đánh giá mối tương quan giữa vị trí phình mạch và thiếu máu não cục bộ muộn sau XHDN với thang điểm VASOGRADE. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, mẫu nghiên cứu gồm những bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết dưới nhện không do chấn thương điều trị nội trú tại khoa Nội Thần kinh và Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 12/2015 đến tháng 05/2016. Kết quả: Nhóm nghiên cứu gồm có 63 bệnh nhân nữ và 57 bệnh nhân nam, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 52,9, nhóm tuổi từ 45-54 chiếm tỷ lệ cao nhất (34,2%). Những triệu chứng lâm sàng nổi bật gồm: Đau đầu (100%), dấu hiệu màng não (95,8%), nôn và buồn nôn (77,5%), kích thích vật vả (75%), rối loạn ý thức (40,8%). Phình mạch ở vị trí thông sau và thiếu máu não cục bộ muộn có tương quan với VASOGRADE. Kết luận: Thang điểm VASOGRADE có giá trị tiên lượng và phân tầng nguy cơ thiếu máu não cục bộ muộn sau xuất huyết dưới nhện. Nó có thể giúp chọn lựa, cảnh báo những bệnh nhân có nguy cơ cao thiếu máu não cục bộ muộn sau xuất huyết dưới nhện. Từ khóa: thiếu máu não cục bộ muộn, thang điểm VASOGRADE, xuất huyết dưới nhện ABSTRACT TO PREDICT DELAYED CEREBRAL ISCHEMIA IN PATIENTS WITH SUBARACHNOID HEMORRHAGE BY USING VASOGRADE SCALE Nguyen Van Thao, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 108 - 113 Background: Subarachnoid hemorrhage has a lot of dangerous complications especially cerebrovascular vasospasm which are the major cause of death and disability. To predict this problem, we may use VASOGRADE scale. Objective: Study clinical characteristics, subclinical characteristics, to use VASOGRADE in patients with SAH, and to assess the correlation between aneurysm positions and delayed cerebral ischemia after SAH by VASOGRADE scale. Methods: Case series, in patients diagnosed non-traumatic SAH at the department of neurosurgery and neurology of Cho Ray hospital from December 2015 to may 2016. All patients in this study will be seen twice (when admission and on the 10th day of the illness or the onset of focal neurological signs). The information is recorded in the data-collecting table to classify VASOGRADE. The data is processed by SPSS 20 software. Results: There were 63 females and 57 males with average age of 52.9, age ranged from 45 to 54 accounted for the highest proportion (34.2%). Typical clinical features were: headache (100%), meningeal syndrome * Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang, ** Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Thảo ĐT: 0949529689 Email: bsngvthao@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 109 (95.8%), nausea and/or vomiting (77.5%), depression of consciousness (40.8%). Aneurysm in the posterior communicating artery and delayed cerebral ischemia are correlated with VASOGRADE. Conclusion: VASOGRADE is helpful to predict and stratify the risk of delayed cerebral ischemia after SAH. It maybe useful to choose and warn patients of high-risk delayed cerebral ischemia after SAH. Keywords: delayed cerebral ischemia, VASOGRADE, subarachnoid hemorrhage ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết dưới nhện (XHDN), một thể của TBMMN, là tình trạng vỡ mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện chiếm 5-10%. XHDN là một tai họa đối với bệnh nhân bởi tỷ lệ tử vong cao và thường để lại di chứng nặng nề. Bệnh có tỷ lệ tử vong 35 - 50%, di chứng 18-25%(7) và chỉ khoảng 30% bệnh nhân có kết quả khá đến tốt hay trở lại hoạt động chức năng bình thường sau XHDN. XHDN có nhiều biến chứng nguy hiểm, trong số đó biến chứng thiếu máu não cục bộ muộn (DCI) thứ phát sau XHDN là biến chứng hay gặp. Để dự đoán trường hợp nào có thể tiến triển thành DCI và trường hợp nào không tiến triển thành DCI, tác giả Rooij và cộng sự(4) và Crobeddu và cộng sự(2) đã xây dựng thang điểm VASOGRADE dựa trên nền tảng kết hợp phân loại WFNS(9) và thang điểm Fisher bổ sung(1,5). Thang điểm này nhằm mục đích giúp cho bác sĩ lâm sàng tự tin hơn khi quyết định chế độ theo dõi tích cực, đề ra chiến lược điều trị kịp thời và chính xác nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế cho bệnh nhân. Ở Việt Nam, hiện chưa ghi nhận sự ứng dụng thang điểm VASOGRADE để đánh giá tình trạng thiếu máu não cục bộ muộn sau XHDN. Vì vậy chúng tôi chọn đề tài “Tiên lượng thiếu máu não cục bộ muộn ở bệnh nhân XHDN bằng thang điểm VASOGRADE” để nghiên cứu với các mục tiêu sau: -Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thang điểm VASOGRADE của bệnh nhân XHDN. -Đánh giá mối tương quan giữa vị trí phình mạch với thang điểm VASOGRADE. -Tìm mối tương quan giữa thiếu máu não cục bộ muộn sau XHDN với thang điểm VASOGRADE. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân có độ tuổi từ 18 trở lên điều trị nội trú trong thời gian từ tháng 12 năm 2015 đến hết tháng 05 năm 2016 tại Khoa Nội và Ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện không do chấn thương dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng và không có biến chứng co thắt mạch máu não trước đó. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được khám 2 lần (lần đầu lúc nhập viện và lần 2 vào ngày thứ 10 của bệnh hoặc khi xuất hiện dấu thần kinh khu trú). Các thông tin của bệnh nhân được ghi theo bảng thu thập số liệu và tiến hành phân loại VASOGRADE lúc nhập viện. Các số liệu sau khi thu thập sẽ được xử lí bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 20. KẾT QUẢ Đặc điểm về tuổi và giới Mẫu nghiên cứu gồm 120 bệnh nhân, trong đó có 57 nam, chiếm 47,5% và 63 nữ, chiếm 52,5%. Tuổi nhỏ nhất 27 tuổi, tuổi lớn nhất 84 tuổi, tuổi trung bình 52,9 ± 11,15. Mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi 45-54 chiếm tỷ lệ 34,2% và nhóm tuổi từ 27-44 nam ưu thế hơn nữ và nhóm tuổi từ 45-84 thì nữ ưu thế hơn nam. Hoàn cảnh khởi phát Bệnh nhân chủ yếu khởi phát trong lúc nghỉ ngơi và sinh hoạt bình thường 66,7%, trong và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 110 sau khi gắng sức 15%, sau khi uống rượu bia 11,7%, lúc đang ngủ 6,6%. Triệu chứng giai đoạn khởi phát Đau đầu là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất (100%), nôn và buồn nôn, rối loạn ý thức, kích thích, vật vã cũng thường gặp trong giai đoạn này chiếm tỷ lệ lần lượt là 77,5%, 40,8% và 75%. Co giật và rối loạn cơ tròn chiếm tỷ lệ ít hơn lần lượt là 6,7% và 12,5%. Kết quả khảo sát hình ảnh học sọ não Bệnh nhân được khảo sát hình ảnh học sọ não là 100%, phân độ theo Fisher bổ sung như sau: cao nhất là độ 3 chiếm tỷ lệ 52,5%, độ 4 chiếm tỷ lệ 34,2%, độ 1 chiếm tỷ lệ 11,7%, và thấp nhất là độ 0 và độ 2 chiếm tỷ lệ 0,8%. Đặc điểm VASOGRADE lúc nhập viện Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 120 trường hợp xuất huyết dưới nhện có phân loại Vasograde lúc nhập viện như sau: Vasograde vàng chiếm tỷ lệ cao nhất 76,7%, Vasograde xanh 13,3% và Vasograde đỏ 10%. Mối tương quan giữa vị trí phình mạch với thang điểm VASOGRADE. -Không có sự liên quan giữa phình mạch não trước, não giữa, não sau, thông trước, cảnh trong, thân nền, tiểu não sau dưới và phình mạch đốt sống với thang điểm Vasograde. -Có sự liên quan giữa vị trí phình mạch thông sau với thang điểm Vasograde vàng và không có liên quan với Vasograde xanh và Vasograde đỏ. Mối tương quan giữa thiếu máu não cục bộ muộn với thang điểm VASOGRADE. Những bệnh nhân có phân loại VASOGRADE xanh có tỷ lệ thiếu máu não cục bộ muộn thấp và những bệnh nhân có phân loại VASOGRADE vàng, đỏ có tỷ lệ thiếu máu não cục bộ muộn cao, và cao nhất ở nhóm VASOGRADE đỏ. Xét giá trị cảnh báo của thang điểm VASOGRADE (độ nhạy) Thang điểm VASOGRADE dùng để đánh giá, cảnh báo khả năng DCI cho bác sĩ lâm sàng, do đó chúng tôi quan tâm đến độ nhạy của giá trị VASOGRADE được trình bày trong bảng 2x2 sau: Bảng 1: Xét độ nhạy và độ chuyên thang điểm VASOGRADE. Co thắt mạch Không co thắt mạch Tổng Vasograde(vàng+đỏ) 10 94 104 Vasograde xanh 0 16 16 Tổng 10 110 120 Từ bảng 1 ta tính được độ nhạy như sau: Độ nhạy = số dương tính thật/(số dương tính thật+ số âm tính giả) = 10/(10+0)=1 Độ chuyên = số âm tính thật/(số âm tính thật+ số dương tính giả) = 16/(16+94)=0,145 Như vậy khi phân loại xanh, vàng, đỏ của thang điểm VASOGRADE để cảnh báo thiếu máu não cục bộ muộn sau xuất huyết dưới nhện thì thì sự cảnh báo này có độ nhạy 100%. Tuy nhiên độ chuyên chỉ khoảng 14,5%. BÀN LUẬN Đặc điểm về tuổi và giới Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam và nữ xấp xỉ ngang nhau, nữ chiếm 52,5%, nam chiếm 47,5%, tỷ lệ nữ/nam = 1,1. Tuổi trung bình 52,9; nhóm tuổi từ 27 đến 44 tuổi nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, và tuổi từ 45 đến 84 tuổi nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, kết quả này phù hợp với các nghiên cứu lâm sàng XHDN ở Việt Nam: của Lê Văn Thính(6), Trần Văn Tích(10), và cũng phù hợp với các tác giả nghiên cứu về dịch tễ học của chảy máu dưới nhện trên thế giới thì tỷ lệ nữ cao hơn nam (nữ chiếm khoảng 60%). Nghiên cứu “The Across Group” Australia và New Zealand từ năm 1995-1998 trên 2,8 triệu dân cho thấy 62% bệnh nhân là nữ, tỷ lệ mới mắc 9,7/100.000 dân/năm, nam chiếm tỷ lệ 38%, tỷ lệ mới mắc 6,5/100.000 dân/năm. Của Linn FHH tỷ lệ mắc bệnh ở nữ gấp 1,6 lần nam, của Grieve JP tỷ lệ nữ/nam bằng 1,8. Qua nghiên cứu chúng tôi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 111 còn thấy rằng tỷ lệ giới tính nữ có xu hướng tăng lên khi tuổi cao. Hoàn cảnh bị bệnh Khởi phát bệnh hầu hết đột ngột, bệnh xảy ra bất kỳ lúc nào, khi đang làm việc bình thường, lúc nghỉ ngơi, kể cả lúc đang ngủ. Phần lớn khởi phát bệnh lúc nghỉ ngơi 66,7%, xuất hiện sau gắng sức 15%, xuất hiện lúc đang ngủ là 6,6%. Triệu chứng giai đoạn toàn phát Trong giai đoạn toàn phát, bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có nhiều triệu chứng nhưng triệu chứng nổi bật và thường gặp nhất là đau đầu. Đau đầu thường xảy ra đột ngột, dữ dội, lúc đầu có thể chỉ khu trú sau đó lan nhanh ra khắp đầu, bệnh nhân không chịu nổi, đau nhiều làm cho bệnh nhân kích thích vật vã. Đau đầu nhiều dùng thuốc giảm đau thông thường ít hiệu quả. Trong nghiên cứu chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê Văn Thính(6). Nhức đầu chiếm 100%. Dấu hiệu màng não: gồm gáy cứng chiếm tỷ lệ 95,8% và Kernig 58,3%. Nôn và buồn nôn chiếm 77,5%%, rối loạn ý thức 40,8%. Khảo sát hình ảnh học Trong nghiên cứu của chúng tôi 120 bệnh nhân, có 118 bệnh nhân được chụp CT Scan sọ não lúc nhập viện chiếm 98,3%, 2 bệnh nhân chụp MRI sọ não chiếm 1,7% và 1 bệnh nhân chọc dò tủy sống chiếm 0,8%. Phân chia mức độ xuất huyết dưới nhện theo phân loại của Fisher bổ sung, thấy phần lớn bệnh nhân ở độ III chiếm tỷ lệ 52,5%, tiếp theo là độ IV chiếm tỷ lệ 34,2%, độ I chiếm tỷ lệ 11,7%, độ 0 và độ II chiếm tỷ lệ thấp nhất và ngang nhau là 0,8%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phân loại theo Fisher bổ sung độ 1 và độ 2 là 12,5%; độ III, và độ IV gặp nhiều nhất (86,7%). Kết quả này thấp hơn của tác giả Emanuela Crobeddu độ 1 và độ 2 là 24,1%(2). Vị trí phình mạch và thang điểm VASOGRADE Trong nghiên cứu của chúng tôi phình động mạch não có 82 trường hợp, trong đó phình động mạch não ở tuần hoàn trước có 76 trường hợp chiếm 92,8% và phình động mạch não ở tuần hoàn sau có 6 trường hợp chiếm 7,2%. Kết quả này cũng gần tương tự với Vũ Ðăng Lưu(12), vị trí phình mạch não thuộc tuần hoàn não trước là 93,9%, của hệ sống nền là 6,1%. Theo các tác giả khác như: Lê Văn Thính(6), Stephan A. Mayer(8) là 80% và của Emanuela Crobeddu là 63,4%(2) và cũng tương tự trong nghiên cứu ISAT và đa số các nghiên cứu trên thế giới được tổng kết trong các tài liệu Jose I, Joshua B Bederson, Pearse Morris, Wanke I. Qua phân tích kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy không có sự liên quan giữa phình mạch não trước với Vasograde (p=1,0; Fisher), não giữa với Vasograde (p=0,77; Fisher), não sau với Vasograde (p=1,0; Fisher), thông trước với Vasograde (p=0,6; Fisher), động mạch đốt sống với Vasograde (p=1,0; phép kiểm Fisher), động mạch cảnh trong với Vasograde (p=1,0; phép kiểm Fisher), động mạch thân nền với Vasograde (p=1,0; phép kiểm Fisher), động mạch tiểu não sau dưới với Vasograde (p=1,0; phép kiểm Fisher). Có sự liên quan giữa phình mạch thông sau với Vasograde vàng (p=0,015; phép kiểm Fisher) và không có sự liên quan giữa phình mạch thông sau với Vasograde đỏ (p=0,09; phép kiểm Fisher) và Vasograde xanh (p=0,14; phép kiểm Fisher). Thiếu máu não cục bộ muộn và thang điểm VASOGRAED Co thắt mạch não thứ phát sau chảy máu dưới nhện là biến chứng hay gặp, thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 21 và đỉnh cao là ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 sau đột quị. Biến chứng này thường để lại di chứng nặng cho bệnh nhân, trường hợp nặng có thể tử vong do đó việc phát hiện sớm, xử trí trước khi tổn thương không hồi phục là rất cần thiết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng co thắt mạch não thứ phát sau chảy máu dưới nhện có 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,3%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Văn Thính, tỷ lệ co thắt mạch não thứ phát là 47%(6), của Võ Hồng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 112 Khôi, tỷ lệ co thắt mạch não thứ phát là 36,7%(11), Cathy cho rằng tỷ lệ co thắt mạch não thứ phát là 30%. Tuy nhiên, tỷ lệ này còn phụ thuộc vào kinh nghiệm, lượng máu ở khoang dưới nhện (độ Fisher), thời gian vào viện của bệnh nhân, phác đồ điều trị, nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện. Mặt khác, chúng tôi chẩn đoán co thắt mạch máu não muộn thứ phát sau xuất huyết dưới nhện dựa vào dấu thần kinh khu trú trên lâm sàng và trên hình ảnh có tổn thương nhồi máu não, trong khi phần lớn các nghiên cứu khác thì dựa vào siêu âm Doppler xuyên sọ hoặc chụp DSA theo dõi nên phát hiện rất sớm tình trạng co thắt mạch máu não. Trong nghiên cứu của chúng tôi (n= 120), Vasograde xanh có 16 trường hợp chiếm 13,3%, Vasograde vàng có 92 trường hợp chiếm 76,7% và Vasograde đỏ có 12 trường hợp chiếm 10%. Tỷ lệ thiếu máu não cục bộ muộn tương ứng là Vasograde xanh không có trường hợp nào, Vasograde vàng 4,3% và Vasograde đỏ cao nhất chiếm 50%, theo tác giả Airton Leonardo de Oliveira Manoel và cộng sự, tỷ lệ co thiếu máu não cục bộ tương ứng là Vasograde xanh 15%, Vasograde vàng 19% và Vasograde đỏ 37%(3). Qua phân tích kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy không có sự liên quan giữa thiếu máu não cục bộ muộn với thang điểm Vasograde xanh (p=0,355, phép kiểm Fisher), và có sự liên quan giữa thiếu máu não cục bộ muộn với thang điểm Vasograde vàng (p=0,01, phép kiểm Fisher) và Vasograde đỏ (p=0,00, phép kiểm Fisher). Những bệnh nhân được xếp vào nhóm VASOGRADE xanh thì nguy cơ thiếu máu não cục bộ muộn thấp hơn nhóm VASOGRADE vàng và đỏ hay nói cách khác, tỷ lệ thiếu máu não cục bộ muộn ở nhóm VASOGRADE đỏ nhiều hơn các nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy tuổi trung bình của chảy máu dưới nhện là 52,9; nhóm tuổi từ 45-54 chiếm tỷ lệ cao nhất (34,2%). Những triệu chứng lâm sàng nổi bật là: nhức đầu 100%, gáy cứng 95,8%, dấu hiệu Kernig 58,3%, nôn và buồn nôn 77,5%, rối loạn ý thức 40,8%. Cận lâm sàng: Kết quả khảo sát hình ảnh học sọ não cho thấy mức độ chảy máu dưới nhện trên hình ảnh học theo phân loại của Fisher bổ sung; mức độ 0 (0,8%), mức độ I (11,7%), mức độ II (0,8%), mức độ III (52,5%), mức độ IV (34,2%). Mức độ 0 là không nhìn thấy tỷ trọng máu trên hình ảnh sọ não (bình thường) chiếm tỷ lệ thấp nhất 0,8%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy phình động mạch não chiếm tỷ lệ cao nhất 68,3% vị trí các túi phình động mạch chủ yếu thuộc đa giác Willis và không tìm thấy nguyên nhân 31,2%. Mối liên quan giữa vị trí phình mạch và thang điểm Vasograde Đa số phình mạch xảy ra ở tuần hoàn trước chiếm 92,8%, phình động mạch não ở tuần hoàn sau chiếm 7,2%. Qua phân tích kết quả trên ta thấy không có sự liên quan giữa phình mạch não trước, não giữa, não sau, thông trước, cảnh trong, thân nền, tiểu não sau dưới và động mạch đốt sống với thang điểm Vasograde, chỉ riêng phình mạch thông sau có liên quan với thang điểm Vasograde. Và sự liên quan này đặc biệt với Vasograde vàng, không có liên quan với Vasograde đỏ và Vasograde xanh. Mối liên quan giữa co thắt mạch máu não muộn với thang điểm Vasograde Qua phân tích kết quả ta thấy không có sự liên quan giữa thiếu máu não muộn với thang điểm Vasograde xanh. Và có sự liên quan giữa thiếu máu não cục bộ muộn với thang điểm Vasograde vàng và Vasograde đỏ. Thang điểm VASOGRADE có giá trị cảnh báo thiếu máu não cục bộ muộn sau xuất huyết dưới nhện rất cao với độ nhạy 100%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Claassen J, Bernardini GL, et al (2001). Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke (32), pp.2012-2020. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 113 2. Crobeddu E, Mittal MK, et al (2012). Predicting the lack of development of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke (43), pp.697-701. 3. De Oliveira Manoel AL, Jaja BN, Germans MR et al (2015). The VASOGRADE A Simple Grading Scale for Prediction of Delayed Cerebral Ischemia after Subarachnoid Hemorrhage. Stroke (46), pp.00-00. 4. De Rooij NK, Greving JP, et al (2013). Early Prediction of Delayed Cerebral Ischemia after Subarachnoid Hemorrhage Development and Validation of a Practical Risk Chart. Stroke (44), pp.1288-1294. 5. Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM et al (2006). Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified fisher scale. Neurosurgery (59), pp.21-27. 6. Lê Văn Thính (2002). Chảy máu dưới nhện chẩn đoán và điều trị. Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai (2), tr.300- 309. 7. Lin YJ, Chang WN, Chang HW, et al (2008). Risk factors and outcome of seizures after spontaneous aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Eur J Neurol (5), pp.451-457. 8. Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA (2010). Subarachnoid Hemorrhage. Merritt’s Neurology. 12th Edition (Chapter 47). 9. Teasdale GM, Drake CG, et al (1988). A universal subarachnoid hemorrhage scale: report of a committee of the World Federation of Neurosurgical Societies. J Neurol Neurosurg Psychiatry (51), pp.1457. 10. Trần Văn Tích (2007). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và nguyên nhân ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai. Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 11. Võ Hồng Khôi, Lê Văn Thính, Nguyễn Chương (2015). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và hướng xử trí một số biến chứng của chảy máu dưới nhện. Tạp chí thần kinh học, 11. 12. Vũ Ðăng Lưu, Phạm Minh Thông (2008). Kết quả và kinh nghiệm điều trị phình động mạch não tại Bệnh Viện Bạch Mai. Tạp chí Y học Việt Nam. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017